Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses,...
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Cas cliniqueJeudi 2 janvier 2012
Bénézit François, interneService de maladies infectieuses, Pontchaillou
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Mr S, homme de 52 ans
ATCD Zona ophtalmique juin 2011 Dermite séborrhéique
MdV Chauffeur routier Divorcé, 3 enfants Pas de contage, pas d’animaux Voyage : Europe (Espagne)
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Histoire récente VIH découvert en octobre 2011, sérotype
non B, pneumocystose pulmonaire CV 5.35 log, CD4 61/mm3 (16%) 22/11/11 : Initiation Truvada Reyataz Norvir
avec participation au protocole OPTIMAL (essai contrôlé randomisé contre placebo en double aveugle sur l’intérêt de l’adjonction initiale du maraviroc)
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Motif
Hospitalisé à J15 (6/12/11) des ARVs pour AEG fébrile
-5kg en 8 jours, Asthénie, Pneumopathie base gauche Absence d’adénopathies Absence de sueurs nocturnes
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Évolution / Complications Bonne évolution de la pneumopathie
sous amoxicilline 7j
14/12/11 : J21 des ARVs : Deux épisodes d ’AVC à 24 heures
d ’intervalles dans des territoires différents et bilatéraux (aphasie de Broca+déficit moteur droit brachio-céphalique puis hémiplégie gauche prédominant au membre inférieur)
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Imagerie
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Imagerie
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Bilan étiologique ECG régulier sinusal Endocardite éliminée Sténoses carotidiennes également Ponction lombaire :
Eau de roche, non hypertendue, 36 éléments nuclées/mm3, lymphocytaire ( 76%), Protéinorachie 2.46 g/L, glycorachie 3.35mmol/L (ratio 0.67), Bactériologie standard négative, PCR herpes viridae consensus négative, PCR JC virus négative, Antigénémie cryptocoque négative, encre de Chine également, Recherche de BAAR négative, PCR BK négative, Charge virale VIH indétectable, Immunophénotypage LCR (et sang) normaux
pANCA positifs à anti-BPI (aspécifique) Pas d’argument d’imputabilité médicamenteuse
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Vascularite cérébrale
Vascularite sur IRIS (chronologie)
Vascularite à VIH (caractère ectasiant)
Vascularite tuberculeuse (complication hémorragique)
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Vascularite cérébrale
Vascularite sur IRIS=> Corticothérapie 1mg/kg Vascularite à VIH=> Maintien ARVs Vascularite tuberculeuse=> Quadrithérapie anti-BK
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Évolution Pas de récidive
neurologique (amélioration progressive avec des fluctuations)
Reprise de poids (+8kg en 1mois1/2)
Régression du syndrome inflammatoire : CRP<0.6g/L
protéinorachie 1,04g/L Elispot négatif sous 365
CD4/mm3 Efficacité des ARVs
CV(log)
ΔCV (log)
CD4 (/mm3)
J0 5,94 - 21 (6%)
M1 2,97 -2,97 135(23%)
M1,5 2,73 -0,24 365(23%)
M2 2,46 -0,25 243(26%)
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Une association remarquée
Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus.
Calabrese LH. , Ohio, E.URheum Dis Clin North Am. 1991
Vasculitides associated with HIV infection.Chetty R.J Clin Pathol. 2001 Apr
Vasculitides in the context of HIV infection.Loic Guillevin, Hôpital CochinAIDS 2008
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Avec beaucoup d ’incertitudes Rare, incidence <1%
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Avec beaucoup d ’incertitudes Rare, incidence <1%
Imputabilité du VIH difficile
VIH Vascularite
Infections opportunist
estoxicomani
eHémopathie
s
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Quelques généralités
Une classification spécifique par Chetty
Candidose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose, trépanosomiase
Vascularite des hémopathies, SAPL
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Quelques généralités
Raisonnement par analogie (Guillevin)
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Quelques généralités
Raisonnement par analogie (Guillevin)
Prévalence de 6%
Case reports
ANCA+ mais Faux positifs liés au VIH
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Quelques généralités
Raisonnement par analogie (Guillevin)
Des entités à part
Angéite Primitive cérébrale
•Rare
•Céphalée, troubles cognitifs
•Granulomateuses
(attention tuberculose)
•Mortalité >50%
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Quelques généralités
Raisonnement par analogie (Guillevin)
Des entités à part
Angéite Primitive cérébraleVascularite
non nécrosante
•Atteinte rétinienne et cognitive
•Sous diagnostiquée (prévalence de 30%)
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Quelques généralités
Raisonnement par analogie (Guillevin)
Angéite Primitive cérébraleVascularite
non nécrosante
HTAPAthérosclérose
(part des ARVs?)
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Primary Vasculitis of the Central Nervous System in Patients Infected With HIV-1 in the HAART EraGiovanna Melica, Hôpital Mondor, Paris,Journal of Medical Virology, 2009
[2002-2009] Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4
Âge 31 46 30 40
Sexe F F M M
Tableau Confusion fébrile
Hémiparésie Hémiparésie, aphasie
Confusion
CD4 (/mm3) 1 10 7 15
CV (cop/mm3) >5.105 5.105 2,3.105 1,2.105
Topographie Prox et distal Prox Prox Prox
HAART Non Oui(3 mois)
Non Oui (4mois)
Steroides Non Oui Oui (3+4 mois)
oui
Décès Oui (17 mois) Oui (12 mois) Non PdV (2 mois)
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Vascularite cérébrale et IRIS Cerebral vasculitis after
initiation antiretroviral therapy
van der Ven, Maastricht, Allemagne
AIDS, 2002
Case report, 1er cas rapporté en contexte
d’IRIS et unique à ce jour Biopsie : vascularite
lymphocytaire des petits vaisseaux, activation microglie, absence de macrophages ni hémorragies.
Mais Mycob. Chelonae + en PCR
Âge 30
Sexe M
Tableau Dysarthrie,Dysphagie,hémiparésie
CD4 (/mm3) 441
CV (cop/mm3) 1011
Topographie Frontopariétale et LCR (prot élevée)
HAART Oui (9 semaines)
Stéroides 1gx3 IV40mg PO 2SDécroissance 8S
Suivi Rechute à 1S, ajout autres IS
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Conclusion :vascularite cérébrale et VIH
Pas de réels preuves scientifiques, Une nosologie floue, Éliminer les infections
opportunistes et hémopathies+++ Faible valeur diagnostique des
ANCA Probable intérêt des corticoïdes