CARTELLA INFERMIERISTICA - asp.rg.it · VALUTAZIONE INFERMIERISTICA ALL'INGRESSO nella norma...
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CA RTELLA INFERMIERIST ICA
Cartel la n. __________
Data di ingresso ........................................ ora ...........................
Tipo di ricovero ❏ Urgente ❏ Programmato ❏ Trasferimento (da ............................. )
Ricoveri precedenti ❏No ❏Si ..................................................................................................................................................................................................................................................................
(Specificare Ospedale e U.O.)
Diagnosi clinica all’ingresso ..................................................................................................
ALLERGIE ❏Non riferite ❏Riferite .....................................
DIABETE ❏Non riferito ❏Riferito (tipo) .....................................
IPERTENSIONE ❏Non riferita ❏In trattamento
CARDIOPATIA ❏Non riferita ❏Pace maker ❏Riferita .....................
PROTESI E DISPOSITIVI ❏SI _________________________ ❏ NO
POSITIVITA' SIEROLOGICA ❏HBV ❏HCV ❏HIV ❏Non riferita
GRUPPO SANGUIGNO
❏Non noto ❏A ❏B ❏0 ❏AB Fattore RH ❏Positivo ❏Negativo
Data __________________ Firma _____________________________
REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria
Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO
Cognome ................................................. Nome .......................................... Sesso: M F
Nato il ……/……/…… a……………………….. Cittadinanza……………………………………
Residenza / Domicilio ……………………………….. Via ……………………………………….......
Recapito telefonico ………………………………… Cellulare …………………………………….....
Tutor/Caregiver………………………………… Tel. ………………… Parentela….……………...
Nome …………………………………………… Tel. ………………… Parentela….………………
Nome …………………………………………… Tel. ………………… Parentela….………………
Stato civile ❏coniugato/a ❏ vedovo/a Modalità di vita ❏in famiglia ❏da solo/a
❏celibe ❏ nubile ❏ altro ❏casa protetta❏altro
❏Professione ............................................ ...........................................
❏pensionato/a Lingua Parlata ❏Italiano ❏altra lingua
................................................
❏Mediatore culturale ❏Contatto con servizi sociali ...................................................
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA ALL'INGRESSO
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
NPT ❏ NE ❏❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare
LESIONI DA DECUBITO ❏
TROCANTERE DX ❏ SX ❏
Grado (G) 1° 2° 3° 4° G 1° 2° 3° 4°
Edema‐ sede(E)
FIRMA INFERMIERE
SCALA BRADEN 4 3 2 1 Data Data Data ORA 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere
Sigla InfermiereLegenda= I° grado‐ Arrossamento senza lesione; II° grado ‐ lesione superficiale che coinvolge epidermide e derma (abrasione e vescicole); III° grado ‐ Ulcera che coinvolge il tessutosottocutaneo con necrosi; IV° grado ‐ ulcera profonda con interessamento delle strutture muscolari ed ossee.
Stipsi ❏ Diarrea ❏ Incontinenza ❏ Alvo (+) Stomia____________________________________________Aiuto nella gestione Si ❏ No ❏
Sigla infermiere
Dispnea (SPO2 < 92%) ❏ Tachipnea ❏ Bradipnea ❏
Respirazione ❏ nella norma ❏ controllare
1° giorno
COGNOME___________________________NOME______________________ DATA DI NASCITA___________________________
Peso____________Altezza_________Superfice Corporea_______________
Nausea ❏ Vomito ❏
2° giorno 3° giorno 4° giorno 5° giorno
Indicare le variazioni Indicare le variazioniIndicare le variazioni
6° giorno
Indicare le variazioni
Sede Sede
Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________
SedeSede
Trattamento
Sede
Trattamento
Mucosite (M)
Mobilizzazione e Igiene ❏ nella norma ❏controllare
Tracheostomia ❏ Medicazione_____________________
Sede
Area cognitiva ❏ nella norma ❏ controllare
Area relazionale ❏ nella norma ❏ controllare
Problemi di comprensione ❏ Difficoltà di espressione ❏ Afasia ❏ Disfasia ❏ Altro__________________________________________________________
Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________Si alza con aiuto ❏ In bagno accompagnato ❏ Necessita di ausili ❏ Allettato collaborante ❏
Allettato non collaborante ❏ Altro__________________________
Indicare le variazioni
Disorientato ❏ Soporoso ❏ Comatoso ❏ Ansioso ❏ Agitato ❏ Depresso ❏ Aggressivo ❏ Insonnia ❏
Altro___________________________________
Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________
G 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°
Arrossamento‐sede (A)
Sede Sede
(G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°
Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________
Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________
Sede
(G) 1° 2° 3° 4°
Trattamento
Sede
(G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°
Sede
Trattamento
Sede Sede
Ritenzione ❏ Incontinenza ❏ CV ❏ posizionato il ______________________ Stomia____________________________________________Aiuto nella gestione Si ❏ No ❏
(G) 1° 2° 3° 4°
TALLONE DX ❏ SX ❏
Cute ‐ Mucose ❏ nella norma ❏ controllare
Alimentazione ❏ nella norma ❏ controllare
Postura Ortopnoica ❏
Postura Semiortopnoica ❏
G 1° 2° 3° 4°
Sede
Eliminazione intestinale ❏ nella norma ❏ controllare
Medicazione (Sede:…………………..……………………………Trattamento………………………………………………………………………………………….…….……..………………….Ora………………………….)
Sede
(G) 1° 2° 3° 4°
Ferite‐sede (F)
Dieta___________________________________
Non si alimenta ❏ Solo con assistenza ❏ Disfagia ❏
ALTRO……………………………………………………………
Eliminazione urinaria ❏ nella norma ❏ controllare
Attività frequente
Umidità Raramente
Trattamento
SACRO ❏
Indice Braden
Frizione e scivolamento Assente
39°
Valutazione rischio lesioni decubito >20 = assenza di rischio; 16‐20 = basso rischio; 11‐15 = alto rischio; < 10 = rischio elevato
Occasionale in poltrona
37°
36°
35°
Leggermente limitata
40°Costante
38°
Molto limitata Tot. limitata
Occasionale Spesso
41°
Nutrizione Adeguata
Mobilità Senza limiti
Non limitata
Potenziale Presente
Parz. Adeguata InadeguataEccelente
Percezione sensoriale
allettato
Parz. Limitata Molto limitata Assente
FASCIA ORARIA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pressione Arteriosa mmHg
Frequenza Cardiaca bpm
Pulsossimetria SpO2 %
Ossigenoterapia F i O2 %
Glicemia (alle ore:…………………………………...…) mg/dl
ml
valore
ml E U E U E U E U E U E U
Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R
sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla
Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R
sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla
P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED
sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla
sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla
P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED
sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla
Casa Assume più di 4 farmaci (1) (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO
Ospedale Debolezza alle anche (2) (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO
Altra struttura Equilibrio instabile (3) (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0
totale
COGNOME NOME DATA DI NASCITA
T
Sigla Infermiere
Bilancio Idrico E (entrate) U (uscite) T (totale)
T T T T
3° giorno 4° giorno
P R
sigla sigla sigla sigla sigla sigla
Tipo e calibro
❏camera sz ostacoli
Valutazione
Integrativa
quotidiana
SEDE
SEDE
DOLORE SCALA 0-10 apporre X
Ora…………….Sede…………………….
❏rimuovere ostacoli
Catetere Venoso S (Sede) P (Posizionato) R (Rimosso) MED (Medicato)
Sigla Infermiere
Sigla Infermiere
Sondino Naso Gastrico P (Posizionato) R (Rimosso)
Se indice di Conley >= 2 - Diagnosi infermieristica: paziente a rischio caduta
Tipo e calibro
1° giorno
Tipo e calibro
SEDE
Tipo e calibro P R P R P R
T
SEDE
P R
2° giorno
Tipo e calibro
SEDE
ULTERIORI
ADEMPIMENTI
❏letto vicino bagno
Strumenti preventivi
SEDESEDE
Ora…………….Sede…………………….
Ora…………….Sede…………………….Ora…………….Sede…………………….
SEDE
Valutazione
Integrativa
quotidiana
ULTERIORI
ADEMPIMENTI
ULTERIORI
ADEMPIMENTIValutazione
Integrativa
quotidiana
SEDE
Catetere Arterioso S (sede) P (Posizionato) R (Rimosso) MED (Medicato)
Emogasanalisi (sigla )
Sigla Infermiere
Catetere Vescicale T (tipo es. foley 16 ) P (Posizionato) R (Rimosso)P R
Ora…………….Sede…………………….
ml
SEDE
Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede…………………….
5° giorno
SEDE
6° giorno
Strumenti preventivi
❏spondine letto
Strumenti preventivi Strumenti preventivi
❏spondine letto
❏letto vicino bagno
❏educazione preventiva
❏letto vicino bagno
Valutazione
Integrativa
quotidiana
ULTERIORI
ADEMPIMENTI
C6 - Deterioramento capacità di giudizio/mancanza senso di pericolo
C5 - Agitato
C2 - Ha mai avuto verigini o capogiri? (ultimi 3 mesi)
C1 - E' caduto negli ultimi 3 mesi?
Se positiva una delle variabili compilare la scala di
Conley, in caso contrario rivalutare ogni 72 ore.
RISCHIO CADUTEPrecedenti Cadute (SI,NO) Valutazione integrativa (SI,NO)
ULTERIORI
ADEMPIMENTI
❏camera sz ostacoli
❏letto abbassato
❏spondine letto ❏spondine letto
❏letto vicino bagno
❏letto abbassato ❏letto abbassato❏letto abbassato
Valutazione
Integrativa
quotidiana
Valutazione
Integrativa
quotidiana
❏letto vicino bagno
Strumenti preventivi Strumenti preventivi
❏letto vicino bagno
ULTERIORI
ADEMPIMENTI
C3 - Perde feci o urine mentre si reca al bagno (ultimi 3 mesi)
❏spondine letto
❏educazione preventiva❏educazione preventiva
❏spondine letto
❏letto abbassato
Deteriomento cognitivo (osservazione Infermieristica) ❏camera sz ostacoli ❏camera sz ostacoli ❏camera sz ostacoli
❏ausili mobili ❏ausili mobili
Precedenti Cadute (domande al paziente o cargiver)
❏adeguata postura❏adeguata postura❏adeguata postura
❏ausili mobili
❏educazione preventivaC4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, marcia instabile
Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede…………………….
❏adeguata postura
❏aiuto caregiver❏aiuto caregiver
Firma Infermiere
❏aiuto caregiver
❏adeguata postura
❏ausili mobili ❏ausili mobili
❏aiuto caregiver ❏aiuto caregiver
❏educazione preventiva
❏adeguata postura
❏ausili mobili
❏educazione preventiva
❏aiuto caregiver
Ora…………….Sede…………………….
SEDE
Tipo e calibro
1: 6-10 2: 11-14 3: 15-20 4: 21-24
Intensita dolore: 2= Lieve 4= Moderato 6= Intenso 8= Molto intenso 10= Insopportabile
Diuresi
❏letto abbassato
Drenaggio………………………… P (Posizionato) R (Rimosso) ml
Multistix Urine Legenda : G (glucosio); B (bilirubina); K (chetoni); PS (peso specifico); S (sangue); P (proteine);
U (Urobilogeno); N (Nitriti); L (leucociti); A (albumina); C (creatinuria)
ESAME PRENOTATO IL ESEGUITO IL
ESAMI DIAGNOSTICO - STRUMENTALI
DATA / ORA DIAGNOSI INFERMIERISTICA INTERVENTO VALUTAZIONE
PIANO ASSISTENZA
DATA DIARIO INFERMIERISTICO FIRMA
7.________________________________________________________________________________________________
Specificare il ruolo Firma
Care giver _______________________________ ______________________________ Specificare il ruolo Firma
grado di parentela Firma
ricoverato il_____________________ all ore ________________ presso il nostro ospedale
1.________________________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________________________________
5.________________________________________________________________________________________________
6.________________________________________________________________________________________________
Si constata che il paziente ______________________________________________________
OGGETTI PERSONALI
Ha consegnato in data____________________ alle ore __________________ al familiare
gli oggetti sopracitati
Ha informato in data______________________ alle ore __________________ il familiare
che il paziente non è in possesso di oggetti di valore
(________________________________) _______________________________________
E' in possesso dei seguenti oggetti personali
Non possiede nessun oggetto
Il dipendente _______________________________ ______________________________
Il paziente _______________________________ Firma
Cognome …………………………………………… Nome ….………………………………………..
nato il ……/……/…… a……………………….. Cittadinanza…………………………………….
Dimesso il……/……/…… Trasferito il……/……/…… presso……………………………………….
Situazione familiare: ❏da solo/a ❏in famiglia ❏casa protetta ❏altro……………………...
(*) S = sostituito R= rimosso M= medicato (**) GRADO LESIONE: I°= ERITEMA II°= DISTRUZIONE EPIDERMIDE III°= FERITA A TUTTO SPESSORE IV°= DISTRUZIONE TESSUTI/NECROSI
❏al paziente
❏al caregiver / tutor
INFORMAZIONE ISTRUZIONE
APPRENDIMENTO CONSEGNA SCHEDA INFORMATIVA
Regime alimentare ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No
Catetere vescicale ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No
Terapia farmacologica ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No
Lesioni da decubito ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No
❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No
Sono stati consegnati:
Farmaci _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ per giorni___________ Documenti__________________________________________________________________________ Schede informative___________________________________________________________________ Effetti personali (vedi modulo allegato) Firma per consegna L’Infermiere
PRESIDI – DRENAGGI – ACCESSI VENOSI TIPO/SEDE n. POSIZIONATO S /R / M (*) INDICAZIONI / PROBLEMI
NPT NPP SNG CVC CVP CATETERE VESCICALE STOMIA (sede) DRENAGGIO (sede) DRENAGGIO (sede)
LESIONI DA DECUBITO
S E D E Sacro Trocantere()dx ()sx Tallone()dx ()sx Altro................. GRADO (**) I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV°
DOLORE
S E D E INTENSITA’ 2 - 4 - 6 - 8 - 10
SSCCHHEEDDAA DDII TTRRAASSFFEERRIIMMEENNTTOO // DDIIMMIISSSSIIOONNEE