DECLARACION JURADA

Yo, HECTOR TAMAYO YAEZ, identificado (a) con DNI N 00439039, RUC N 10004390399y con domicilio en AVENIDA INDUSTRIAL NRO.485 - TACNA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD

No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el Decreto Supremo N 019-02-PCM(1)

NEPOTISMO

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional de Tacna, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales.

PROHIBICION DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO

Que no percibo remuneracin o pensin de otra institucin pblica, retribucin, emolumento o cualquier tipo de ingresos, as como declaro que tengo conocimiento de la Ley N 28175 en su Art. 3 PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCION DE INGRESOS.

Tacna, 11 de Junio del 2015. FIRMA.

Huella Digital

Nota:(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Tacna, 11 de Junio del 2015

CARTA NRO.001-2015-HTY

SEOR

:ING. GUIDO CRUZ AQUINO

JEFE DE LA UNIDAD DE EQUIPO MECANICO

ASUNTO

:SERVICIOS REALIZADOS

Es grato dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente y asimismo informarle que se realiz el SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REPARACION: DE DISCOS DE EMBRAGUE PARA VOLQUETE MARCA VOLVO MODELO F7 PLACA WK-2826, de acuerdo a la Orden de Servicio Nro.001025-2015 y a sus trminos de referencia, en nuestras instalaciones.

Por tal motivo, recurro a su despacho para que realice los trmites para el pago del servicio realizado, por la suma de S/.340.00 (Trescientos Cuarenta con 00/100 Nuevos Soles), para lo cual adjunto la FACTURA NRO.002-00049 (10.06.2015).

Sin otro particular, le agradezco anticipadamente su atencin.

Atentamente,

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HECTOR TAMAYO YAEZ

DNI.00439039