Caroline Del Castanhel Lucas H. Vieira Lucas V. Pazinato Marília P. Bonow.
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Caroline Del CastanhelLucas H. Vieira
Lucas V. PazinatoMarília P. Bonow
TRATAMENTO PARA METÁSTASE DE CÂNCER DE
PRÓSTATA
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2ª neoplasia mais comum nos homens
Previsão deste ano é de 50. 000 novos casos
Adenocarcinoma é o tipo histológico responsável por mais de 95 por cento dos tumores malignos.
O sistema TNM (tumor, linfonodos e metástase) é geralmente usado para estadiar homens com câncer de próstata e é importante para guiar na terapia inicial. O estadiamento T clínico é baseado nos resultados do toque retal, estudos de imagem, e biopsia guiada por ultrasom transretal.
Câncer de próstata...
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Localmente avançado
Extensão localizada
Metástase a distância
Tumor não mais restrito ao órgãoT3A - extensão unilateral ou bilateral através da cápsula prostática T3B - inclui aqueles com invasão da vesícula seminal.
T4- Extensão para os tecidos adjacentes-Esfíncter externo -Reto-Bexiga-Músculo elevador do ânus-Parede pélvica
Osso é o local mais comumente envolvido. Há também a possiblidade de disseminação para órgãos parenquimatosos com pulmão e fígado, lifonodos não regionais, e há casos registrados de metástase para pele.
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Localmente avançado
Extensão localizada
Metástase a distância
Cirurgias conservadora - Radical Terapia de restrição hormonal (ADT)
Radioterapia
Braquiterapia
Crioterapia
Observação
Cirurgia
Terapia hormonal
Terapia hormonal secundária
Quimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Terapia hormonal
Terapias de restrição
hormonal (ADT)↓
Terapia hormonal secundária
↓Quimioterapia
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Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Prostatectomia simples
Alívio a curto prazo dos sintomas do trato urinário inferior
Idosos, pessoas com comorbidades substanciais ou uma expectativa de vida limitada.
Controle local da doença prolongada é improvável.
Estas abordagens não devem ser empregadas se o tratamento definitivo é o objetivo terapêutico.
Cirurgia conservadora
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Prostatectomia: via retropúbica, perineal, laparoscópica ou com auxílio de robôs
Não existem evidências científicas que demonstrem superioridade de uma técnica
Preocupações antigas: retirada incompleta do tumor, micrometástases ocultas presentes e cirurgia associada a morbidade significativa
Hoje: controle do câncer por longa duração em cerca de metade dos casos e uma causa específica de sobrevivência de 15 anos em cerca de 80% dos pacientes.
Cirurgia radical
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Vantagens:maior familiaridade com a via de acessopossibilidade de efetuar a linfadenectomia
concomitanteeste acesso dispensa a utilização de
instrumentos especiais e o longo treinamento que é necessário para efetuar a intervenção por via laparoscópica
palpação e uma melhor decisão sobre a quantidade necessária a ser dissecada
Prostatectomia: via retropúbica
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Orquiectomia bilateral é um procedimento relativamente simples, eficiente e de baixo custo
Quando é necessário uma queda brusca da testosterona
Após a cirurgia os níveis de testosterona caem rapidamente, isso é usualmente associado com a melhora das dores ósseas e outros sintomas.
Impacto psicológico
Orquiectomia
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Indicado em pacientes com tumor da próstata localmente avançado
Complicações mais comuns: sintomas miccionais irritativos (disúria, urgência, polaciúria, noctúria) e proctite em 70% a 80%. Melhoram em média após dois meses
Retenção urinária está associada a próstata de maior volume, sendo, às vezes, necessária ressecção endoscópica
Disfunção erétil 24% dos pacientes submetidos à braquiterapia 40% em braquiterapia associada com radioterapia 45% em radioterapia isolada.
Radioterapia
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Braquiterapia Estágios iniciais e doença de baixo volume. Abordagem menos invasiva (comparada com cirurgia) Menor tempo de tratamento convalescença quando comparado à radioterapia
externa.
Contra-Indicações relativas RTU próstata prévia Expectativa de vida < 5 anos Próstata > 60 g Estreitamento anoretal Discrasia sanguínea Uropatia obstrutiva significativa Arco púbico Deformidades ósseas.
Não existe trabalho que indique a superioridade da braquiterapia sobre outro tratamento para câncer de próstata localizado.
As complicações são: retenção urinária aguda, incontinência urinária, cistite, estreitamento de uretra e proctite.
Radioterapia
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Novas técnicas Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT) Doses mais elevadas com um volume reduzido de irradiação em
relação a bexiga e ao reto com relação a radioterapia externa convencional.
Com altas doses de radiação é possível melhorar o resultado oncológico em homens, sendo então preferível a radioterapia convencional.
Radioterapia de intensidade modulada é um aperfeiçoamento da conformada e pode criar uma distribuição de dose em torno de um objeto de volume irregular e complexo. Possui menos efeitos colaterais em doses mais elevadas do que a 3D-CRT
Crioterapia Ainda não temos trabalhos com metodologia adequada e com
seguimento de longo prazo que permitam que a crioterapia seja utilizada como terapia de primeira escolha
Radioterapia
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Maioria dos pacientes com câncer de próstata localmente avançado é tratada com radioterapia.
Resultados similares à cirurgia, porém com uma morbidade menor.
A dose de radioterapia aplicada tem correlação direta com o controle da doença. Doses mais altas Melhores
resultadosIncidência de metástases
linfonodais nos pacientes com câncer da próstata localmente avançado pode chegar a 40%.
RADIOTERAPIA – Câncer Localmente Avançado
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Quimioterapia citotóxica era considerada pouco efetiva em homens com câncer de próstata castração-resistenteEstudos iniciais apresentavam resposta de 10 a
20%, com sobrevida média menor que 12 meses
Novos regimes -> bons resultados
Benefícios clínicos a pacientes que não mais respondem às terapias hormonais, e cujo tumor está progredindo rapidamente.
QUIMIOTERAPIA
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- Mitoxantrone: Primeiro citotóxico aprovado
161 homens com câncer prostático metastático e resistente a castração
Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (10mg/dia)
X
Prednisona isolada
Significativo alívio da dor. Não houve diferença significativa nos níveis de PSA e na sobrevivência geral
Atualmente: utilidade como terapia de segunda linha para pacientes após o uso de docetaxel.
Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end pointsJCO Jun 1, 1996:1756-1764
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Docetaxel:
TAX-327: 1006 homens nunca antes submetidos a quimioterapia.
1) Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) 2) Docetaxel (30mg/m2 semanalmente)3) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas).
Todos receberam também prednisona 5mg VO 2X/dia
Permaneceram utilizando terapia de supressão gonadal (exceto anti-andrógenos)
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Após 21 meses: docetaxel + prednisona apresentaram ↓ dor, melhor resposta do PSA e ↓ casos de neutropenia grave
Docetaxel a cada 3 semanas apresentou a ↑ sobreviviência global, o que persistiu após 3,5 anos de seguimento
Estabeleceu-se Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (5mg 2X/dia) como tratamento padrão para homens com câncer de próstata castração-dependente
Outras associações (estramustina; cacitriol; vinorelbine; capecitabina; epirubicin; carboplatin; paclitaxel) => resultados inferiores
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- Cabazitaxel:
Desenvolvido para pacientes com resistência ao docetaxel
Estudo TROPIC: 755 homens que tiveram progressão da doença em uso de docetaxel Prednisona (10mg/dia) + Cabazitaxel (25mg/m2 a cada 3
semanas) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas)
↑ da sobrevivência global no grupo tratado com Cabazitaxel (15,1 meses X 12,7 meses)
Aprovado pelo FDA em Junho de 2010 -> tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático hormônio-refratário, já previamente submetidos a tratamento com docetaxel.Journal of Clinical Oncology, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 28, No 15_suppl (May 20
Supplement), 2010: 4508© 2010 American Society of Clinical Oncology
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- Estramustine: Certa atuação isoladamenteAvaliado em combinação com diversas drogas Apresentou aumento do risco de eventos
tromboembólicos.
Estudo de fase III com 777 homens com câncer de próstata castração-resistente:Estramustine (280mg VO 3X/dia por 5 dias) +
Docetaxel (60mg/m2 a cada 3 semanas) + Varfarina e aspirina (profilaxia)
Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + Prednisona (5mg 2X/dia continuamente)
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Após 32 meses: Docetaxel + Estramustina ↑ sobrevida média e melhores níveis de PSA.
ENTRETANTO... anti-coagulação profilática não protegeu contra
eventos tromboembólicosSobrevivência similar a do docetaxel +
prednisona, o qual é melhor tolerado.
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CaP apresenta diversos antígenos que podem servir de alvo para imunoterapias fosfatase prostática ácida PSA antígeno prostático específico de membrana (PSMA).
Consiste de vacina preparada a partir de células mononucleares do próprio paciente -> recombinadas com proteínas -> estimula e direciona contra o câncer.
Pacientes pouco sintomáticos ou assintomáticos, não submetidos à quimioterapia, com resistência a castração e em tumores de progressão lenta.
Significativo aumento da sobrevida total quando comparado ao placebo, apresentando boa tolerabilidade e segurança.
IMUNOTERAPIA
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O Sipuleucel-T (Provenge®) foi aprovado pelo FDA em Abril de 2010.
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Orquiectomia
Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Antagonistas do GnRH
Antiandrogênios
Estrogênios
Inibidores da enzima citocromo P450
HORMÔNIOTERAPIA
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Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Atuam suprimindo a produção do hormônio luteinizante (LH), e consequentemente a síntese de andrógenos testiculares. Fenômeno “flare”Leuprolide, Goserelin,Triptorelin, Buserelin*
Antagonistas do GnRHSe ligam aos receptores GnRH das
células produtoras de gonadotrofinas da hipófise. Evitam o fenômeno “flare”Degarelix
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AntiandrogêniosSe ligam a receptores androgênicos e
inibem competitivamente sua interação com testosterona e diidrotestosterona.
Flutamida, Bicalutamide, Nilutamide, Acetato de ciproterona
EstrogêniosInibem a liberação de GnRH pelo
hipotálamo, e, consequentemente reduzem a liberação hipofisária de LH e produção testicular de testosterona.
Dietilbestrol Toxicidade cardiovascular
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Inibidores da enzima citocromo P450Podem ser utilizados para impedir a
síntese de androgênios pela glândula supra-renal, (responsáve po 5-10% da testosterona circulante
Cetoconazol, Aminoglutetimida
NOVAS ABORDAGENS HORMONAIS AbirateroneAntagonista do receptor de andrógeno
MDV3100