CARLOS EDUARDO VIEIRAMARCELO GURGEL JULIANA ......ESTTICA ODONTOLICA ole clnica O INÍCIO DO...
Transcript of CARLOS EDUARDO VIEIRAMARCELO GURGEL JULIANA ......ESTTICA ODONTOLICA ole clnica O INÍCIO DO...
CARLOS EDUARDO VIEIRA
MARCELO GURGEL
JULIANA SOUTO M
AIOR PR
A indicação de trabalhos livres de metal tornou-
se mais comum. Alguns fatores contribuíram para
isso, como o acesso à informação do cirurgião-
dentista, que começou a entender mais sobre
cerâmicas odontológicas, a trabalhar melhor com
este material, como também o desenvolvimento
de novos sistemas cerâmicos, que permite ao
profissional trabalhar com maior segurança, o que
na atualidade significa não ter tanto medo de fra-
turas ou propagação de trincas quando a coroa
cerâmica é submetida a uma carga mastigatória.
O sucesso em Odontologia restauradora está vin-
culado a uma tríade: função, estética e longevi-
dade. As coroas livres de metal, principalmente
para pacientes com bons hábitos de higiene bu-
cal, e não possuidores de hábitos parafuncionais,
além da estética e função, podem promover uma
excelente longevidade, até maior que as coroas
com infraestrutura metálica, visto que com o pas-
sar dos anos, a cinta metálica que envolve as
coroas convencionais pode ficar mais nítida devi-
do à corrosão do metal e recessão gengival.
PROCEDIMENTOS METAL-FREE EM DENTES ANTERIORES PR
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
Inegavelmente, a escolha de um trabalho metal-
-free, principalmente para a região de dentes
anteriores, envolve, além da funcionalidade, o
componente estético. Para a reabilitação com
porcelanas, seja de forma parcial ou total, em
fragmentos, coroas totais, ou sobre implantes,
utilizam-se vários tipos de cerâmicas.
No momento, a presença da zircônia no merca-
do é importante pela junção da resistência me-
cânica à naturalidade deste material. A zircônia
é indicada tanto para trabalhos unitários, quan-
to para pontes extensas com até dois pônticos,
minimizando, assim, as limitações de trabalhos
extensos com cerâmicas, em dentes anteriores
e posteriores.
As cerâmicas de zircônia apresentam a dureza
transformacional como propriedade física. Com
o uso de aditivos, como o óxido ítrio, o zircônio
pode ser feito em uma estrutura de cristal tetrago-
nal à temperatura ambiente. Quando a incidência
de uma fonte de energia externa, como o estresse
na extremidade de uma rachadura, é aplicada ao
material, inicia-se uma estrutura de cristal mono-
clínica. Esta forma monoclínica de cristal zircônio
é cerca de 4% maior em volume que a forma tetra-
gonal. Este processo é de maior importância em
situações de fadiga, como aqueles causados por
forças de mastigação sobre a restauração.
Resumindo: As zircônias são mais resistentes e
apresentam propriedades ópticas compatíveis
e aprimoradas relacionando-as com outros sis-
temas cerâmicos.
039Fig. 01 | Cerâmica a base de zircônia: naturalidade e resistência associadas para a estética do sorriso do paciente.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
O INÍCIO DO TRATAMENTO
Trabalhar com próteses fixas, sobre dente ou
sobre implante, em dentes anteriores, exige dos
profissionais envolvidos uma congruência no ra-
ciocínio para a elaboração do trabalho. A comu-
nicação entre você e o seu ceramista deverá ser
através de um diálogo bem espontâneo e aberto,
em que o ceramista explique bem o que fará com
as cores e as caracterizações superficiais que
você indicar. A troca de ideias entre um cirurgião-
-dentista especialista e dominante da técnica, e
um técnico em prótese dentária com as mesmas
características, é um momento rico em aprendiza-
do para ambos, desde que os dois profissionais
tenham a humildade em perceber onde começa e
onde termina o conhecimento do outro. Portanto, a
escolha de um bom laboratório de prótese é muito
importante para o resultado final do tratamento.
Tratamentos em dentes anteriores devem ser bas-
tante discutidos e conversados no início com o
próprio paciente. É muito importante escutar e ter
o feeling de absorver as expectativas de uma pes-
soa que está ali para um tratamento, e que este
pode ser um motivador para uma mudança radical
na autoestima e no convívio social e profissional
desta pessoa. A ideia de realizar um tratamento
dentário fixo na região dos anteriores, na maioria
dos casos, está associada a uma melhoria funcio-
nal da mastigação e da fonética, bem como, o pro-
pósito deste tratamento, carrega uma motivação
emocional desencadeada por familiares, como
filhos e parceiros, e ainda o recomeçar de uma
nova vida afetiva, de uma nova vida profissional,
são características bastante evidentes em quem
procura este tipo de alternativa de tratamento.
Outro tipo de diálogo de fundamental importância
entre você e o paciente é a escolha da pigmen-
tação dos futuros dentes de cerâmica. Devido o
apelo da grande mídia, onde se veem constante-
mente artistas, chefes de estado, apresentadores
de telejornais, todos com sorrisos perfeitos e bem
brancos, é inevitável que o seu paciente chegue
ao consultório desejando um sorriso com estas
características. Por mais que o apelo da mídia
seja intenso, seria bom alertar o paciente sobre
as cores que são mais adequados ao seu perfil
facial e a sua idade. Todavia, analisando critica-
mente o momento de evolução dos seres huma-
nos, vemos a medicina, a indústria farmacêutica e
a nutrição, através de seus conhecimentos, fazem
com que o indivíduo envelheça com qualidade de
vida e com aspecto de jovialidade mais aguçado,
o que nos leva a observar os nossos conceitos
sobre cores de dentes, onde se diz que o padrão
de cor do dente do brasileiro é A2 (escala vita), o
que realmente é, desde que ele não tenha o dente
clareado. Caso o paciente procure um tratamento
dentário, com perfil etário até 60 anos de idade, o
desejo dele é ter um dente mais branco, de carac-
terística A1 (escala vita), com uma tonalidade A2
na cervical ou esmalte amarelado.
COMO INFORMAR AO SEU PACIENTE AS VANTA-GENS DE INSTALAR UMA COROA METAL-FREE?
� Mostre fotos de trabalhos semelhantes.
� Diga o quanto é importante para seu paciente
escolher o melhor trabalho.
� Demonstre ao paciente que ele receberá a ga-
rantia e a longevidade de um bom trabalho.
� É importante informar aos pacientes que as co-
roas livres de metal, quando bem executadas e
indicadas, podem apresentar uma maior longevi-
dade quando comparadas às metalocerâmicas.
� Informe aos pacientes as vantagens e desvan-
tagens de cada material, e depois que o mes-
mo tiver certeza da escolha, repasse o valor do
investimento do tratamento.
041Fig. 02A-C | Aspecto imediato do dente 21, com aspecto gengival inflamado devido a restauração com sobre contorno e excesso de material na região cervi-cal. Com o provisório com novo perfil de emergência e polimento adequado, após 48 horas a gengiva voltará ao aspecto de normalidade.
OS DENTES PROVISÓRIOS
Outro fator muito importante para trabalhos es-
téticos em dentes anteriores são os dentes pro-
visórios. É fundamental que o paciente, após
a instalação dos dentes provisórios, melhore o
seu aspecto emocional e o convívio social, ge-
rando uma expectativa positiva daquele instan-
te até o fim do tratamento, facilitando as outras
manobras clínicas que estão por vir. Quando se
gera uma expectativa positiva através de dentes
provisórios, alterando a cor, a estética, sem pre-
juízo fonético e funcional, e conversando com o
paciente sobre o controle das expectativas para
o fim do tratamento, é notável que a confiança
aumentará e menos questionamentos surgirão,
pois está tudo dentro do esperado, de acordo
com o planejamento. Fora isso, é perceptível
que o paciente modifica seus hábitos de higie-
nização, cuidando mais da boca e, consequen-
temente, teremos uma gengiva mais saudável
para trabalhar no momento da moldagem. Por-
tanto, o provisório deverá ser quase uma réplica
da coroa final.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
OS PREPAROS DENTAIS
Esta etapa é considerada por vários colegas
como crítica, contudo, consideramos que é uma
etapa técnica, ou seja, quanto mais se pratica a
habilidade manual, maior precisão na execução
do preparo protético haverá.
O intuito do preparo do dente para uma coroa de
cerâmica pura é dar suporte para a restauração
com uma espessura de porcelana mais uniforme
possível. Um volume excessivo de porcelana cau-
sada pelo desgaste desnecessário tem um efeito
adverso na resistência porque não é o volume que
torna a coroa mais resistente, mas sim o suporte
dado pelo preparo e a precisão da adaptação.
Para determinar o comprimento do preparo,
em relação à superfície oclusal e das bordas
incisais, deve-se respeitar um espaço de 2mm:
1mm para o coping e 1mm para a cerâmica de
revestimento.
2,0mm
A
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Fig. 03 A-C | Desgaste vestibular de 1,5mm, desgaste incisal de 1,5 a 2mm e chanfro largo: este é o tipo de preparo ideal para coroas livres de metal.
B
C
1.0mm a 1.5mm
Redução facial
1.0mm a 1.5mm
Redução gengival
1.0mm a 1.5mm
Redução gengival
1.0mm a 1.5mm
Redução oclusal
1.0mm a 2.0mm
Redução incisal
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
No término cervical, acreditava-se que o om-
bro reto bem definido em 90 graus seria a me-
lhor opção. Contudo, verificou-se que quan-
do esse ângulo era preparado em relação ao
sentido longitudinal do dente, havia uma ten-
são no momento da cimentação e, com isso,
o risco de fratura era eminente. Então, a pre-
ferência é um término em forma de chanfro,
ou ombro arredondado, bem similar ao que é
utilizado nas coroas metalocerâmicas, só que
um pouco mais largo. Por isso, alguns autores
podem também denominar esse término como
chanfro largo.
O desgaste vestibular deve ser o mínimo aceitável
para trabalharmos com as cerâmicas, podendo
variar de 0,7mm a 1,2mm. A espessura da porce-
lana na face palatina deve ser de 1mm a 1,3mm
e deve-se evitar espaços entre a coroa e ângulos
vivos do preparo. É importante observar que o
desgaste da parede palatina deve ser realizado em
dois planos: concavidade palatina e parede axial.
Fig. 04 | Desgaste vestibular de 1,5mm, desgaste incisal de 1,5 a 2mm e chanfro largo: este é o tipo de preparo ideal para coroas livres de metal.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
Todas as etapas que compreendem a reabilita-
ção dentária desde o planejamento até a cimen-
tação final, passando pelo preparo da estrutura
dentária, são extremamente importantes no es-
tabelecimento de um resultado clínico positivo
e duradouro.
O preparo dental baseia-se em princípios mecâ-
nicos que permitem a resistência e a retenção do
material restaurador escolhido e proporcionam a
estabilidade da peça protética frente às forças
mecânicas intraorais, e princípios biológicos, rela-
tivos à preservação da estrutura dental e dos teci-
dos de suporte. Essa etapa é considerada por vá-
rios colegas como crítica. Contudo, consideramos
que é uma etapa técnica, ou seja, quanto mais se
pratica a habilidade manual, maior precisão será
alcançada na execução do preparo protético.
A finalidade do preparo do dente para uma coroa
de cerâmica pura é dar suporte para a restaura-
ção com uma espessura de porcelana mais unifor-
me possível. Um volume excessivo de porcelana
causada pelo desgaste excessivo tem um efeito
adverso na resistência porque não é o volume que
torna a coroa mais resistente, mas sim o suporte
dado pelo preparo e a precisão da adaptação.
Além de provocar danos à polpa, em dentes com
vitalidade, e resultar em sensibilidade pós-opera-
tória. Porém, quando o desgaste é menor que o
necessário, pode levar à fratura da cerâmica.
O preparo deve apresentar uma forma geomé-
trica preestabelecida para que o desgaste da
estrutura siga corretamente a anatomia dental e
remova apenas a estrutura dentária necessária
para permitir uma maior longevidade da coroa
na cavidade oral.
Inicialmente, deve-se realizar o desgaste da face
vestibular com o auxílio da ponta diamantada
4138, em três planos, seguindo a anatomia desta
face (Figura 03). Ao mesmo tempo em que se faz
o desgaste da face vestibular, pode-se confec-
cionar o término cervical, o qual será abordado
posteriormente. O desgaste vestibular deve ser o
mínimo aceitável para trabalharmos com as cerâ-
micas e pode variar de 0,7mm a 1,2mm.
O próximo passo é promover a redução da borda
incisal, com a mesma ponta diamantada 4138.
O desgaste deve respeitar um espaço de 2mm,
sendo 1mm para o coping cerâmico e 1mm para
a cerâmica de revestimento. A seguir deve-se
promover a separação dental com a utilização
de uma ponta diamantada tronco-cônica, como
a 3203.
Independente da etapa do preparo, é importan-
te proteger o dente vizinho, se houver, com uma
matriz metálica (Figura 05). O desgaste realiza-
do deverá ser mínimo, apenas o suficiente para
separá-los.
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No término cervical, acreditava-se que o ombro
reto bem definido (90 graus) fosse a melhor op-
ção. No entanto, verificou-se que quando o ângu-
lo era preparado em relação ao sentido longitu-
dinal do dente, havia uma tensão nas bordas do
término no momento da cimentação e, com isso,
o risco de fratura era eminente. Então, prefere-se
optar por um término em forma de chanfro, ou
ombro arredondado, bem similar ao que é utili-
zado no preparo para coroa metalocerâmica, só
que um pouco mais largo, com aproximadamen-
te 1mm, por isso, para alguns autores, convém
denominá-lo de chanfro largo. A ponta diaman-
tada 4138 também pode ser utilizada para esta
finalidade devido à conformação arredondada
de sua ponta. Para uma melhor visualização do
término cervical, antes de iniciar a sua confec-
ção, pode-se inserir um fio afastador gengival,
no interior do sulco.
Na face palatina, deve-se observar que o desgaste
deve ser realizado em dois planos: concavidade
palatina (ponta diamantada 3118) e parede axial
(ponta diamantada 4138). A espessura da porce-
lana na face palatina deve ser de 1mm a 1,3mm.
A etapa final do preparo consiste no acabamento
das paredes para remover arestas indesejadas e
asperezas na superfície dentária. Para tanto, po-
dem-se utilizar as mesmas pontas diamantadas
utilizadas no desgaste inicial, só que estas devem
apresentar uma granulação fina ou fina-fina.
Fig. 05 | Proteção proximal com tiras de aço, evitando o contato da ponta diamantada com o dente adjacente ao preparo.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
A MOLDAGEM
Para trabalhos em cerâmica pura, podemos dizer
que o material e a técnica de moldagem preferen-
cial é o silicone de adição com a utilização de fios
afastadores de gengiva, apesar de a técnica de
casquete ser ainda bastante utilizada para coroas
metalocerâmicas, com uma excelente fidelidade
do término cervical.
As infraestruturas livres de metal não permitem
soldas em áreas de pônticos, e o molde feito com
silicone de adição permite que ele seja vazado
vários dias depois (07 dias) de obtido e pode-se
fazer o revazamento do molde, logicamente, res-
Fig. 06A,B | Seleção do material.
Fig. 06C,D | Quantidade suficiente para a moldagem.
TÉCNICA DA DUPLA MOLDAGEM
peitando o período de recuperação elástica de 01
hora, possibilitando ao técnico fazer as áreas de
pônticos unidas aos pilares com um menor risco
de desadaptação.
As técnicas de moldagem com silicone são: du-
pla moldagem, a qual é feita em dois momentos:
primeiramente, há uma moldagem com o ma-
terial denso e, depois de removida da boca do
paciente e de realizados os alívios, insere-se um
material fluido nos espaços dos preparos na mol-
dagem já realizada, e esse conjunto é levado à
boca do paciente.
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Fig. 06E,F | Obtenção da moldagem e Alívio das retenções.
Fig. 06G,H | Alívio interno do preparo.
Fig. 06I,J | Inserção dos dois fios afastadores.
Fig. 06K,L | Moldagem obtida inserindo o Material leve. No detalhe o fio mais fino preso ao material de Moldagem, que não deve ser retirado.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
O segundo método é conhecido como a técnica da
moldagem simultânea, na qual o material fluido e o
denso são levados em um único tempo para a boca
do paciente. Utilizam-se nas duas técnicas, fios
afastadores de gengiva para expor a margem do
término cervical quando esses estão subsulculares.
O afastamento do tecido gengival necessita de uma
atenção especial, devido o risco de provocar reces-
são gengival. Devemos respeitar a fragilidade do
epitélio juncional e a inserção conjuntiva das fibras
acima da crista, durante o afastamento gengival.
a técnica de fio único é a opção mais simples
e menos traumática. ela é indicada quando o
sulco gengival se apresenta com 0,5mm ou me-
nos de profundidade. nessas situações, normal-
mente utiliza-se um fio 0 ou 00, e embebe-se o
fio com sulfato de alumínio. são muito comuns
perguntas como: “qual o momento certo de inse-
rir o fio?” e “quanto tempo ele deve permanecer
dentro do sulco gengival?”. o tempo deve ser o
mínimo possível, algo em torno de 07 minutos, e
o momento correto do afastamento da gengiva
seria previamente ao momento de utilização do
material fluido, ou seja, na técnica da dupla mol-
dagem, será após a moldagem preliminar com o
material denso, e na técnica da moldagem simul-
tânea, será antes da inserção do conjunto silico-
ne denso e silicone fluido.
Fig. 07A-D | Moldagem simultânea: copia o preparo com os dois materiais em conjunto, obtendo detalhamento superficial. Nesta técnica, foi utilizado apenas um fio.
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A técnica do duplo fio é indicada quando há um
sulco gengival mais profundo que 0,5mm. Nor-
malmente, na grande maioria dos casos, utiliza-
-se primeiro um fio mais fino, como o 000 ou
0000 e, em seguida, outro mais espesso, o 00,
por exemplo. Dependendo da profundidade do
sulco, pode-se variar a espessura do fio. O mais
importante é inserir os fios sem traumas e evitar
o rompimento do epitélio juncional, ou seja com
o auxílio de um instrumental adequado, inclina-
do em aproximadamente 45 graus. o primeiro fio
normalmente é adaptado à seco e o segundo,
com o sulfato de alumínio.
A inserção do material fluido deve ser imediata à
remoção do fio; no caso da moldagem com duplo
fio, deve-se manter o primeiro fio no interior do sul-
co e apenas remover o segundo fio.
A qualidade da moldagem normalmente é obser-
vada pelo operador através da cinta de silicone
que fica ao redor do dente. Ela garante ao ope-
rador que toda área cervical do dente foi molda-
da, representando que o material que penetrou
no sulco gengival e, desta forma, o laboratório
terá o término cervical do dente bem evidente,
evitando-se falhas.
Fig. 08A,B | Visualização dos términos cervicais na moldagem com silicones de adição, que são de fácil manipulação e de excelente estabilidade dimensional.
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ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s
TABELA DE FIOS RETRATORES DO MERCADO E INDICAÇOES
Nome comercial Fabricante
Ultrapack Ultradent
Gingi- aidGingi- plainGingi-pak
Gingi-pak
Pro-retract FGM
Retraflex Biodinâmica
Stay Put Wilcos
Gengi-Ret Herpo
ADAPTÇÃO DOS COPINGS
Clinicamente, a adaptação marginal dos copings é checada com o auxílio da sonda ex-
ploradora e de radiografias periapicais. Os copings de ítrio-zircônia têm uma radiopaci-
dade que permite a avaliação radiográfica. Na manobra clínica, com o auxílio da sonda
exploradora, deve-se observar toda a periferia do preparo para que não haja gaps, ou
seja, espaços ou soluções de continuidade entre o dente e o coping.
Fig. 09A,B | Prova dos copings em zircônia.
Tab. 01 | Fios retratores do mercado e indicações.
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PROVA DA CERÂMICA
É uma etapa que gera bastante expectativa, tan-
to no profissional quanto no paciente, e é neste
ponto que se faz necessária a avaliação de vários
tópicos do trabalho, como:
� Pontos de contatos: Deverão ser os primeiros
a serem checados, pois contatos excessivos
poderão gerar desadaptação e dificuldades de
higienização. Com o auxílio de um carbono fino
e pontas diamantadas de granulação fina, des-
gastamos uma proximal por vez até chegamos a
uma situação ideal, ou seja, um ponto de contato
que permita a passagem do fio e não permita o
deslizamento de alimento naquela região.
� Cor: Em reabilitações orais extensas, normal-
mente a cor é escolhida respeitando-se muito a
opinião do paciente, porém, quando a situação
é de uma coroa unitária, em que a dificuldade
é maior para a escolha da cor, devemos passar
todas as informações possíveis para o laborató-
rio, em que muitas vezes há necessidade de to-
madas fotográficas junto com a escala de cores
e, em casos específicos, a visita do paciente ao
laboratório de prótese.
� Forma dos dentes: Com todas as estruturas
unitárias posicionadas, devemos verificar se a
forma da cerâmica corresponde à perspectiva
do paciente. Como dito anteriormente, a neces-
sidade do provisório ser praticamente uma ré-
plica do trabalho final é justamente pela referên-
cia estética no momento do técnico construir
as coroas cerâmicas. Normalmente o paciente
já está habituado com a forma dos dentes, e a
substituição dos provisórios de resina por coro-
as cerâmicas podem ser vista pelo meio social
do paciente como apenas um tratamento cos-
mético, o que psicologicamente é favorável.
� Textura e caracterização: Pacientes mais jo-
vens normalmente precisam de dentes com
mais texturização, ou seja, lóbulos de desenvol-
vimento, periquemáceas e bordas mais trans-
lúcidas. Já nos pacientes mais experientes, os
dentes são discretamente mais amarelados e
com bordas incisais mais retas, e pouca trans-
lucidez, porém, esse padrão deverá ser discu-
tido com o paciente.
� Ajuste oclusal: Essa etapa é fundamental para
manutenção, conforto e função do trabalho. Em
trabalhos de proporção menor, uma a três coro-
as, por exemplo, opta-se por fazer um ajuste em
MIC, com pontos de contatos em cúspides de
trabalho e fundo de fóssula, mas, caso o paciente
tenha sido submetido a um trabalho de maior pro-
porção, deveremos checar todas as guias oclu-
sais e fazer o ajuste em RC e MIC, com contatos
bilaterais e simultâneos, e com a oclusão estabili-
zada, confeccionar-se-á uma placa miorrelaxante
de acrílico para a proteção do trabalho.
ISBN 978-85-60842-39-1