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23.
DIABETES
1
Dr. Jordi Bellart
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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Repercusión de la Diabetes sobre el feto
Clínica preconcepcional
Screening y diagnóstico de la DGTratamiento de la DG
� Diabetes tipo 1� Diabetes tipo 2� Otros tipos específicos de diabetes
- Defectos funcionales genéticos (cel. Β o Insulina)- Enfermedades del páncreas exocrino- Endocrinopatías - Infecciones- Otras
� Diabetes gestacional
Diabetes pregestacional Diabetes gestacional
Clasificación
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D. pregestacional D. Gestacional
Aborto Hipoglicemia neonatal
Malformaciones congénitas Muerte perinatal
Muerte anteparto
Muerte neonatal
Macrosomia fetal
Trauma obstétrico (madre o RN)
Inducción del parto o cesárea
Morbilidad neonatal transitoria
Obesitat y/o diabetes en etapas posteriores de la vida del niño
Riesgos de la diabetes durante el embarazo
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Primera causa de muerte perinatal
Tipos:
� Defectos cardíacos� Defectos del tubo neural� Regresión caudal� Otras
Relacionados con el controlglucémico en el primer trimestre
Malformaciones
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4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sistema nervióso central
Corazón
Fecha esperada menstruación Semana inicio control
Ojos
Brazos
Piernas
Dientes
Oido
Genitales externos
Paladar
Períodos críticos del desarrollo
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El inicio precoz del control
prenatal no se suficiente
y en muchos casos
es demasiado tarde!
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no CMPG
CMPG
p<0,001
p=0,068
p<0,001
p=0,058
p=0,01
p<0,001
p<0,001
Diabetes y Embarazo (CMPG vs no CMPG)
Embriopatías y fetopatías %
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- Niveles de HbA1c > 10%- Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria> 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control)
- Cardiopatía isquémica- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual- Neuropatia autonómica grave
Contraindicación de la gestación
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1. Evaluación diabetológica
- Retinopatía diabética- Nefropatía diabética- Neuropatía - HTA- Dislipemias- Enfermedades asociadas
Valoración de las complicaciones y
patologías asociadas
Control metabólico de la DM
Suplementos nutricionales
2. Evaluación ginecològica
Seguridad de los tratamientos
IECA, ARAIIEstatinesβ-bloqueantes
Àcido fólico 5 mg/dia
- Gluc. basal 70-95 mg/dl. - Gluc. postprandial 90-140 mg/dl. - Hb A1C < 6.1%- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Método
Programa de Educación Terapéutica adaptado
Autocontrol en sangre frecuente (6-8 det./día)
Dieta adaptada (50-60% CH, 20% prot., 20-30% gras.)
No usar ADO´s
Insulinización a base MDI o CSII
Control preconcepcional
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¿Por qué?
¿A quién?
¿Cómo?
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
¿Por qué?
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¿A quién?
�Universal�Por factores de riesgo
Edad ≥ 35 años,
Obesidad (IMC ≥ 30),
Antecedentes personales de DG,
Malos resultados obstétricos (macrosomia),
Historia de DM en familiares de primer grado.
Edad ≥ 35 años,
Obesidad (IMC ≥ 30),
Antecedentes personales de DG,
Malos resultados obstétricos (macrosomia),
Historia de DM en familiares de primer grado.
Edad < 25 años,
Peso pregestacional normal,
Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de DG,
No Historia de malos resultados obstétricos,
No historia de intolerancia a la glucosa
No historia de DM en familiares de primer grado.
Edad < 25 años,
Peso pregestacional normal,
Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de DG,
No Historia de malos resultados obstétricos,
No historia de intolerancia a la glucosa
No historia de DM en familiares de primer grado.
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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¿Cómo?
¿En un paso?
¿En dos pasos?
¿Que criterios escoger?
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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¿Cómo?
N Engl J Med 2008
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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Criterios de la IADPSG
Incremento de la incidencia de DG: 4-8% 16%
Pros Cons
Simplificación del diagnóstico
Criterios basados en resultados
Basados en criterios efectividad
Método estadístico robusto
Estudio observacional
No ensayos de intervención
Cataloga a las gestantes de alto riesgo
Posible incremento intervencionismo
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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¿Cuál es el mejor valor de corte para el diagnóstico?
Criterios de O’Sullivany Mahan
105 mg/dl190 mg/dl165 mg/dl145 mg/dl
Criterios de Carpentery Coustan
95 mg/dl180 mg/dl155 mg/dl131 mg/dl
060’120’180’
En 2 pasos: Test de O’Sullivan + TTOG con 100 g
Screening y diagnóstico de la Diabetes gestacional
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Prevalence and clinical outcome of gestational diabetes mellitus detected by NDDG or Carpenter and Coustan plasma glucose thresholds in a large Spanish population. Ricart W, Mozas J, Pericot A. et al.
BMI 23.8 25.2 25.9 p<0.001PIH 1.8% 3.8% 4.2% p<0.001Macrosomia 5.2% 8% 7.4% p<0.006C/S 20% 23% 25% p<0.002
Control C&C. NDDG
Conclusiones: Incremento de un 35% de la prevalencia de DG.El grupo C&C es intermedio en características y resultados maternos. La tasa de macrosomia es similar.
¿Cuál es el mejor valor de corte para el diagnóstico?
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Valoración del riesgo
1ª visita32-35 Sem.
Screening universal
24-28 SGTest O’Sullivan
Alto riesgo1
Test O’SullivanNo alto riesgo
T O’S ≥ 140 mg/dlT O’S ≥ 140 mg/dl
NoNo STOP
SI
TTOG (100 g/ 3 h)Criterios diagnóst.
Ayunas ≤ 105 mg/dl1 hora ≤190 mg/dl2 hora ≤165 mg/dl3 hora ≤145 mg/dl
Si T O’S ≥ 200 mg/dlDeterminar glicemia en ayunas (GlAy)
antes de TTOG (100 g/ 3 h)
Si GlAy < 105 mg/dlrealizar TTOG
Si GlAy ≥ 105 mg/dl
No valores anormales 1 valor anormal 2 valores anormales
Si TTOG antesde las 24 sem.repetir entre24-28 sem.
Si TTOG antesde las 24 sem.repetir entre24-28 sem.
Si TTOG entrelas 24-28 sem.
repetir en3-4 sem.
Diagnóstico de
DIABETES GESTACIONAL
Edad ≥ 35 años,
Obesidad (IMC ≥ 30),
Antecedentes personales de DG,
Malos resultados obstétricos (macrosomia),
Historia de DM en familiares de primer grado.
Edad ≥ 35 años,
Obesidad (IMC ≥ 30),
Antecedentes personales de DG,
Malos resultados obstétricos (macrosomia),
Historia de DM en familiares de primer grado.
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1. Dieta
2. Ejercicio
Modificaciones higiénico-dietéticas
Tratamiento farmacológico
Insulina
Ayunas <95 mg/dl1 h. postpandrial <140 mg/dl2 h. postpandrial <120 mg/dl
Tratamiento de la Diabetes gestacional
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Tipo de Insulina:- Animal
- Humana: Mejor absorción. Mejor control glicémico
- Análogos (Lispro, Aspart, Glargine,...)
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Resistencia a la insulinaProducción hepática de glucosa alterada
Función de las células β insuficiente
Diabetes tipo 2
Antidiabéticos orales
Tratamiento de la Diabetes gestacional
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1. Estimulan la secreción de insulina
2. Disminuyen la resistencia a la insulina
3. Retrasan la absorción de glucosa
� Glibenclamida (no paso transplacentario)
�Metformina (paso trasplacentario)
� Acarbosa (no paso transplacentario)
Tratamiento de la Diabetes gestacional
Antidiabéticos orales
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1. Eficacia y seguridad a corto plazo comparables a la Insulina
2. Buena tolerancia y aceptabilidad
3. No evidencia de teratogenicidad
4. Respuesta subóptima en DG severa (Glibenclamida)
5. Seguridad a largo plazo y alta tasa de fracasos (Metformina)
6. Incremento del parto pretérmino espontaneo (Metformina)
Tratamiento de la Diabetes gestacional
Antidiabéticos orales