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CardiovascularUpdate

Vol.2, NO.4, 2000 ISSN 1229-5272

심장과혈관

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주제: 심장판막증

2 Cardiovascular Update

편집위원장

정남식

연세 학교 의과 학

편집위원 (가나다순)

고재기

전북 학교 의과 학

김재형

가톨릭 의과 학

노 무

고려 학교 의과 학

박승정

울산 학교 의과 학

손 원

서울 학교 의과 학

유규형

한림 학교 의과 학

이재우

고신 학교 의과 학

전재은

경북 학교 의과 학

조정관

전남 학교 의과 학

우리나라에서 최근의 심장판막질환

의 경향은 과거에 비해 매우 현저한

변화를 보이고 있습니다. 류마치스성

판막질환의 빈도는 매우 현저히 감소

하 으며,이는 우리나라의 경제사회

적인 발전과 주거 환경 및 국민의 건

강상태의 호전과 접한 관계가 있다고 여겨집니다.

그러나 아직도 류마치스성 판막질환으로 고생하고 있는 환자가

많으며 이들이 인공판막 치술을 받더라도 지속적인 추적관리

가 필요한 상으로 남아있습니다.

반면 최근 점차 증가하고 있는 퇴행성 판막질환에 의한 동맥판

협착증과 승모판폐쇄부전증은 우리에게 하나의 새로운 도전으로

받아들여지고 있습니다.

이번호에서는 이러한 여러 가지 다양한 판막질환에 해서 내과

적인 진단치료 그리고 수술적 처치 및 수술후 관리에 관하여 매

우 심도있는 내용이 수록되어 있으며 이 내용이 독자여러분의 판

막질환에 한 이해를 증진시키고 아울러 환자 진료에 도움이 되

었으면 하는 바램입니다.

편집위원장 정 남식

“심장과 혈관”은 한국화이자제약의 후원으로 제작됩니다.

Cardiovascular Update 3

Topics

1. 한국인에서의 심장판막질환의 변화 / 서정돈 (삼성서울병원 순환기내과 ).....................4

2. 승모판 협착증 / 김 조 ( 남 학교 의료원 순환기내과)..........................................9

3. 승모판 폐쇄부전 / 송재관 (서울중앙병원 심장내과)...............................................17

4. 동맥판 협착증 / 김원호 (전북 학교 의료원 순환기내과).....................................27

5. 동맥 폐쇄부전 / 심완주 (고려의 안암병원 순환기 내과)....................................33

6. 심장판막질환의 수술과 수술 후 환자관리

/ 장병철 (연세의 세브란스병원 심장혈관센터 심장∙혈관 외과).......38

“심장과 혈관”은 한국화이자제약(주)의 후원과 메디메디아 코리아(주)의 제작으로 새로운 임상적 지식, 증례를

통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는 분야의 임상적 주제를 다루는 잡지로서 개원의사나 전공

의의 교육에 도움이 되고자 발간되는 의학정보지입니다. “심장과 혈관”은 매호 주요 심혈관 질환을 주제로 그에

따른 세부 토픽별로 국내 전문의가 직접 집필하고, 다음 10명의 순환기 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를

거쳐 발행됩니다. 따라서“심장과 혈관”은 최신정보를 정기적으로 전달함으로써 지속적인 의학교육

(Continuing Medical Education)에 이바지하고 정보교류를 통한 심혈관 질환 환자의 진료와 처치에 향상을

기하고자 합니다.

“심장과 혈관”은 무료로 배포되고 있습니다. 본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 제작사인

메디메디아 코리아(주)로 연락을 주시기 바랍니다.

전화 : 02-522-6100 팩스 : 02-522-4344 E-mail:[email protected]

CC OO NN TT EE NN TT SSC O N T E N T SVol.2, NO.4 , 2000 ISSN 1229-5272

S E C T I O N T O P I C 1


심장의 박동에 따라서 완전히 열리고 닫

혀야 할 판막에 이상이 생기게 되면 판

막을 통한 혈액의 흐름이 저하되는 협착증이

생기거나 판막이 완전히 닫히지 못하여 혈액이

역류하는 폐쇄부전증이 생기게 된다. 판막질환

은 과거 선천성 심장질환과 함께 가장 흔한 심

장 질환의 하나 으나 최근에는 감소하는 양상

을 보이고 있다. 한국 심장재단의 통계에 의하

면, 1996년에는 후천성 심장질환의 수술 가운

데 48%가 판막질환으로 수위를 차지하 으나

1999년에는 38.6%로 감소하 고, 그 등위도

관상동맥질환에 이어 2위로 한 단계 낮아졌다.

판막질환에 한 심장수술이라고 하나 그 중에

는 과거에 시행한 판막치환술 후의 경과 중 인

공판막에 문제가 발생하여 시행하는 재수술례

가 상당히 포함되어 있음을 고려하면 1차 수술

례는 더 적을 것으로 생각된다. 그러나 심장판

막질환은 여전히 우리 나라에서는 중요한 심장

질환으로 자리 매김하고 있으며 최근에 증가하

고 있는 허혈성 심질환의 합병증이나 심근질환

으로 인한 판막질환은 증가추세에 있다.

원인적인 면에서 판막질환의 가장 흔한 원인으

로는 류마티스열의 후유증으로 심장 판막이 손

상되어 질병이 발생하는 경우이다. 그러나 최

근에는 생활환경의 개선과 보건의료의 향상으

로 인하여 류마티스열의 발생빈도가 많이 떨어

졌고, 따라서 이로 인한 심장판막질환의 발생

빈도도 떨어지고 있다. 두 번째로는 노령화에

따른 판막의 퇴행성 변화에 의한 것이다. 사람

들의 평균수명이 연장됨에 따라 판막의 퇴행성

변화도 더욱 잘 일어나게 되므로 이로 인한 판

막 질환의 발생빈도도 증가하고 있다고 생각된

다. 셋째로는 앞서 언급한 바와 같이 최근 급증

하고 있는 동맥경화로 인하여 발생하는 협심증

이나 심근경색증과 같은 허혈성 심질환 환자에

서 그 합병증으로 이차적으로 판막손상이 생기

는 경우이다. 즉 심근경색증이나 협심증 등으

로 국소적인 심근 운동의 이상이 발생하면 유

두근의 기능이 떨어지고 따라서 승모판의 교합

이상을 초래하게 되어 승모판 폐쇄부전을 일으

킨다. 식생활 습관의 변화와 흡연인구의 증가

등으로 인하여 허혈성 심질환의 발생빈도가 증

가하고 있으므로, 이로 인한 판막질환의 발생

빈도도 증가하고 있어 새롭게 판막질환의 주요

원인이 되고 있다. 허혈성 심질환이 아니더라

도 심근자체에 문제가 있는 경우에도 이차적으

로 판막질환이 생기는 경우가 있으며 그밖에

말판증후군(Marfan syndrome)과 같은 결체

조직 이상의 경우에도 생길 수 있고, 선천성 심

장병도 여전히 심장판막질환의 주요한 원인이

되고 있다. 증상 면에서도 과거 심장판막수술이

보편화되기 전에는 심한 증상을 보이는 환자가

많았으니 근래는 현저히 감소된 상태이다.

의학의 기술적인 진보에 따라 진단 면에서도

많은 발전이 있어왔다. 청진소견과 단순흉부촬

에 의존하던 심판막 질환의 진단에 심도자

검사가 우리 나라에서 이용되기 시작한 것은

1950년 후반부터 으며, 1960년 말부터

서 정 돈삼성서울병원 순환기 내과

한국 심장재단의 통계에 의하면

1996년에는 후천성 심장질환의

수술 가운데 48%가 판막질환으

로 수위를 차지하 으나 1999

년에는 38.6%로 감소하 고,

그 등위도 관상동맥질환에 이어

2위로 한 단계 낮아졌다. 그러나

심장판막질환은 우리나라의 중

요한 심장질환으로 자리매김하

고 있으며 최근에 증가하고 있는

허혈성심질환의 합병증이나 심

근질환으로 인한 판막질환은 증

가추세에 있다.

한국인에서의심장판막질환의 변화

심혈관조 검사가 시행되기 시작하며 심장판막

질환의 정확한 진단 및 중증도 판단에 정확성

이 한층 높아지게 되었다. 그러나, 심도자 및

심혈관조 검사는 침습적인 검사로 그에 따른

부작용도 피할 수 없고 환자의 불편감도 매우

크다. 1970년 초반 김삼수 교수에 의하여 우

리 나라에 M-mode 심초음파 검사가 소개되며

심장판막질환의 진단에 비침습적 검사가 도입

되었다. 이후 배종화 교수에 의하여 2-

dimensional 심초음파 검사가 소개되는 등 전

자산업의 진보에 힘입은 심초음파 검사의 급속

한 발달은 심도자 검사를 시행하지 않고도 환

자의 혈역학적 변화에 관한 정보를 정확히 얻

을 수 있게 하 다(그림1). 따라서 최근에는 환

자의 진단과 치료방침의 결정에 있어 심초음파

검사까지만 시행하는 것이 보편화되고 있다.

더욱이 경식도(transesophageal) 심초음파 검

사의 발달로 인하여 경흉(transthoracic) 심초

음파 검사로서는 관찰하기 어려운 심장내 구조

물까지도 정확히 평가할 수 있게 되었다. 따라

서 앞으로는 판막질환의 진단과 치료방침의 결

정에 있어 심초음파 검사가 보다 중요하게 사

용되리라 생각되며, 심도자 검사는 점점 더 제

한적으로 사용되리라 예상된다. 다만, 심초음

파 검사의 발달, 특히 도플러 검사법의 발달로

인하여 경정도의 판막폐쇄부전을 관찰하는 경

우가 많아졌다. 이로 인하여 실제로 임상적으

로 아무런 증상이 없는 경우에도 심초음파 검

사상 판막의 역류소견을 보여서 약물을 투여할

것인지 혹은 심내막염의 예방적 조치를 취해야

할 것인지를 고민하게 되는 경우가 간혹 있다.

아직까지 완전히 정립된 방침은 없으나 그간의

추적관찰 연구결과를 볼 때, 판막의 구조적 이

상이 동반되지 않으면, 부분 문제를 일으키

지 않으므로 지나친 치료는 피하는 것이 옳으

리라 본다.

심장판막질환의 치료방법으로는 크게 내과적

치료와 외과적 치료로 나눌 수 있는데, 두 방법

모두 최근에 들어서 매우 많은 발전을 보이고

있다. 이전에는 판막질환에 한 일반적인 내

과적 치료방법으로 이뇨제나 강심제, 혈관확장

제, 항부정맥제 등을 사용하는 약물요법이

부분이었으나, 1980년 후반부터 심도자술의

발전에 힘입어 판막협착 질환의 경우 심도자

검사를 통한 풍선확장술이 널리 쓰이고 있다

(그림2). 특히 폐동맥협착증이나 승모판협착증

의 경우에는 심초음파 검사상 심장내 혈전이

없고, 판막의 구조적 이상이 심하지 않을 경우

에 우선적으로 선택되는 치료법이다. 동맥판


우리나라에서 청진소견과 단순

흉부촬 에 의존하던 심판막질

환의 진단에 하여 심도자검사

가 이용되기 시작한 것은 1950

넌 후반부터 으며, 1960년

말부터 심혈관조 검사가 시

행되기 시작하면서 심장판막질

환의 정확한 진단 및 중증도 판

단에 정확성을 한층 높일 수 있

었다.

그림 1. 판막질환의 심초음파 검사소견A. 승모판협착증 환자의 이면성 심초음파검사 소견으로 승모판구가 fish mouth 모양을 보여주고 있다.B. 동맥판 협착 및 폐쇄부전증 환자의 연속파형 도플러 검사 소견으로 수축기시 혈류속도(약 4.0m/s)의

증가와 이완기시 역류되는 혈류를 보여주고 있다.



폐쇄부전증의 내과적 치료에 있

어서는 여전히 약물요법이 중심

이 되고 있는데, 최근에는 전환

효소 억제제나 혈관확장제의 사

용이 강조되고 있다. 이러한 치

료는 판막 자체의 손상을 막을

수는 없으나 좌심실 기능의 보존

에 유리하다고 생각되고 있다.

외과적인 치료측면에서 협착질

환의 경우에는 수술적 판막확장

술이나 판막치환술이 시행되어

왔으나 최근에는 가능하면 풍선

판막성형술로 치하는 경향이

있으며 실제로 외과적 치료로는

판막치환술을 시행하는 경우가

부분이다.

협착증의 경우에는 풍선확장술 후 재발의 빈도

가 높아 일차적으로 선택되는 치료법은 아니

다. 그러나 좌심실의 기능이 저하되어 개심술

을 견뎌내기 어렵다고 생각되는 경우나, 수술

하기 전에 좌심실 기능의 일시적 개선을 위해

서, 또는 환자의 전반적인 상태가 개심술을 시

행 받기에 적합하지 않은 경우와 같이 제한된

범위에서 고려할 수 있다. 이러한 치료법의 발

달은 특히 임신한 여성에서 심한 판막협착증이

발견된 경우에 도움이 된다. 일반적으로 임신

이 되면 혈액량이 늘어나는데, 판막질환의 경

우에는 협착증의 경우가 폐쇄부전증의 경우보

다 견디기 어렵다. 따라서 심한 판막협착증을

동반한 경우 이전 같으면 수술하지 않으면 임

신을 성공적으로 유지시키기 어려웠지만, 최근

에는 태아를 방사선으로부터 완벽하게 차폐하

고 심도자술을 통한 풍선확장술을 시행하여

좋은 결과를 얻은 경우가 자주 보고되고 있다.

폐쇄부전증의 내과적 치료에 있어서는 여전히

약물요법이 중심이 되고 있는데, 최근에는 ACE

inhibitor나 혈관확장제의 사용이 강조되고 있

다. 이러한 치료는 판막 자체의 손상을 막을 수

는 없으나 좌심실 기능의 보존에 유리하다고

생각되고 있다. 외과적인 치료측면에서 협착질

환의 경우에는 수술적 판막확장술이나 판막치

환술이 시행되어 왔으나 최근에는 가능하면 풍

선 판막성형술로 치하는 경향이 있으며 실제

로 외과적 치료로는 판막치환술을 시행하는 경

우가 부분이다. 폐쇄부전증의 경우에는 판막

의 손상이 심하지 않을 경우에 판막성형술을

통하여 원래의 판막을 보존하는 수술이 급속히

발달하고 있다. 그 이유는, 판막치환술의 경우

조직판막의 경우에는 내구성이 문제가 되고 금

속판막의 경우에는 수술 후 평생동안 항응고제

를 투약해야 되는 결정적인 약점이 있는데 반

해 판막 성형술은 치료성적이 금속판막 치환술

의 경우에 못지 않으면서 항응고제는 짧은 기

간만 사용하면 되기 때문이다. 특히 승모판 폐

쇄부전증의 경우 승모판륜을 줄여줄 수 있는

링(ring)을 사용하면서 판막 성형술의 수술이

쉬워지고 수술 결과도 획기적으로 개선되었다.

수술시기를 결정하는데 있어 과거에는 앞서 언

급한 판막 치환술의 파할 제한점으로 인하여

심장의 기능이 보존되는 한 판막질환의 수술시

기를 가능하면 늦추는 경향이 있었으나, 최근

에는 판막성형술을 고려할 경우에 오히려 성공

적인 수술결과를 위해서 수술시기를 앞당기는

것을 권유하는 경향도 있다. 판막치환술을 하

게되는 경우에도, 과거에는 판막하 구조물

(subvalvular structure)을 전부 제거하고 인

그림 2. 승모판 협착증 환자에서의 풍선확장술 모습A. 풍선이 승모판에 걸쳐있고 아직 확장이 되지 않아 가운데 오목한 허리가 보인다. 이곳이 협착된 승모판이다.B. 풍선이 부풀려져 협착된 승모판이 넓어져 오목했던 허리가 더 이상 관찰되지 않는다.

공판막을 삽입하는 수술이 시행되었으나, 최근

에는 좌심실의 수축력을 강화하기 위해 판막하

구조물을 보존하는 수술이 많이 시행되고 있

다. 이는 인공판막 자체의 발달과도 관련이 있

는데, 과거에는 ball cage valve와 같이 덩치가

큰 판막을 사용하 으나, 최근에는 점점 소형

의 인공판막들이 개발되고 있기 때문이기도 하

다. 금속판막으로는 크게 이엽성 판막과 단엽

성 판막이 있는데, 점점 더 심장내 혈전의 빈도

를 낮추고 혈역학적으로 우수한 판막들이 나오

고 있다.

조직판막의 경우에는 과거 소나 돼지의 조직을

이용하여 만든 이종판막(xenograft valve)이

사용되었으나, 최근에는 냉동보관기술의 발달

로, 다른 사람의 심장에서 떼어낸 판막을 냉동

보관 하 다가 필요시 이식하는 동종판막

(homograft valve)도 사용되고 있다. 이 수술

의 성적 또한 수술 기법의 발달과 판막의 저장

기술이 발달함에 따라 점점 개선되고 있어 사

용빈도가 증가하고 있다. 이밖에, 기존의 조직

판막을 사용할 경우 판막의 지지 (stent)로

인하여 삽입된 조직판막의 유효 판구면적

(effective valvular orifice)이 적어지는 단점

이 있었으나 최근에는 지지 가 없는

(stentless) 조직판막이 개발되어 유효 판구면

적을 좀 더 넓힐 수 있게 되었다(그림 3). 또한

급속도로 발전하는 유전공학 기술의 미래를 고

려할 때, 유전자 조작 동물을 이용한다면 앞으

로는 조직판막 치환술에 있어 이종이식, 그러

나 유전적으로는 동종이식에 해당하는 판막의

출현도 예고되고 있다.

결론

심장판막질환은 우리나라에서도 감소추세에 있

기는 하나 그 원인 질환의 성격이 변화하고 있

고, 일반적으로 한번의 치료로 완치되는 질병

이 아니므로 이 질환에 한 관심은 지속적으

로 필요하다. 또한 이전에는 진단과 치료에 있

어 비교적 선택의 폭이 좁았으나, 최근에는 진

단과 치료분야 모두 새로운 방법들이 개발되고

발전하고 있으며 진단과 치료의 원칙이 지속적

으로 변화하고 있다.

참고문헌

1. 이원로편저. 임상심장학. 1판. 서울: 고려의학;1998


판막치환술의 경우, 과거에는 판

막하구조물을 전부 제거하고 인

공판막을 삽입하는 수술이 시행

되었으나, 최근에는 좌심실의 수

축력을 강화하기 위해 판막하구

조물을 보존하는 수술이 많이 시

행되고 있다. 이는 인공판막 자

체의 발달과도 관련이 있는데,

과거에는 ball cage valve와

같이 덩치가 큰 판막을 사용하

으나, 최근에는 점점 소형의 인

공판막들이 개발되고 있기 때문

이기도 하다.

그림 3. 지지 없는(stentless) 조직판막A. 판막의 모식도로 판막 주위에 지지 가 없음을 알 수 있다.B. 실제 판막이 동맥판으로 삽입되어 고정되고 있다.

A B



2. 한국심장재단 홈페이지. www.heart.or.kr

3. Braunwald E. Heart Disease: A textbook of

cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia:

W.B. Saunders Co.; 1997

4. Soler-Soler J. Galve E. Worldwide perspective

of valve disease. Heart. 83:721-5,2000

5. Ribeiro PA. Fawzy ME. Awad M. Dunn B.

Duran CG. Balloon valvotomy for pregnant

patients with severe pliable mitral stenosis

using the Inoue technique with total

abdominal and pelvic shielding. Am Heart J.

124:1558-62,1992

승모판협착증은 부분 류마티스열의 합

병증으로 발병하므로 사회경제적 상태

가 비교적 열악한 후진국이나 개발도상국가에

서 많이 발생된다. 그러나 초기발병과 임상증

상의 발현기간이 수십년의 경과를 가지므로 우

리나라에는 아직도 많은 수의 승모판협착증 환

자가 있고, 최근에는 내성을 가진 Streptococcus

균주가 출현하여 앞으로는 이러한 발병 분포가

바뀔 가능성도 있다. 또한 과거의 전형적인 승

모판협착증에서와는 달리 그 발병연령이 높아

타 순환기질환, 혹은 타 질환이 동반되어 나타

나는 경우가 많다. 최근 심초음파진단법과 심

도자술의 발전으로 진단과 치료에 한 개념도

바뀌었다. 본 장에서는 승모판협착증의 진단과

치료에 중점을 두어 언급하고자 한다.

1. 원인

성인에서 발견되는 승모판협착증의 가장 큰 원

인은 Streptococcus 감염이나 류마티스열에

의한 승모판손상이다. 60%의 류마티스성 판막

질환자에서 류마티스열이나 Streptococcus 감

염증을 가지고 있다. 그 외에 전신성 카르시노

이드, 전신성 홍반성낭창, 류마티스관절염, 아

로이드침착 등의 원인도 있다. Cortriatrium

이나 좌심방점액종은 승모판협착증과 유사한

증상을 유발하므로 감별진단해야 한다. 노인인

구의 증가로 퇴행성 판막질환이 증가되고 있어

승모판협착증의 원인이 되고 있다. 이러한 경

우는 개 증상이 경하며, 승모판 주위조직에

석회화 침착이 주된 병변이다.

2. 병리 및 병태생리

류마티스열에 의해 승모판막 구조물에 염증이

생긴 후 승모판막이나 판막하 구조물은 비후,

석회화되며 교련이 융합되어 판막개구면적이

좁아져 승모판을 통한 좌심실충만에 장애를 가

져오게 된다. 정상적인 승모판 개구면적은 4-

6cm2이며, 1.5cm2 이상일 경우 휴식기에는 증

상이 없으나 노작성 호흡곤란이 나타난다. 그

러나 승모판을 통한 혈류의 증가나 좌심실 이

완기가 짧아지면 이보다 큰 승모판 개구면적하

에서도 증상이 나타날 수 있다. 즉 운동, 정신

적인 스트레스, 감염, 임신, 빠른 심실박동을

가진 심방세동 등에서는 좌심실충만압과 좌심

방압을 증가시켜 호흡곤란을 유발한다. 승모판

개구면적이 1.0cm2 이하일 때는 심한 승모판협

착증을 가진 것으로 생각하며 거의 모든 환자

가 증상을 호소한다. 폐성고혈압이 발생하는

경우 원인은 좌심방의 압력증가로 인한 수동성

압력증가로 생각되나 endothelin 등과 같은 혈

액신경물질의 증가로 인한 혈관수축이나 해부

학적 혈관벽 비후도 원인이 될 수 있다.

3. 자연경과

승모판협착증은 진행성 질환으로 류마티스열이

있은 후부터 증상이 발현되기 까지는 10-30년

의 잠복기를 거친다(그림 1). 치료를 하지 않을


성인에서 발견되는 승모판협착

증의 가장 큰 원인은 연쇄상구균

에 의한 감염이나 류마티스열에

의한 승모판손상이다. 60%의

류마티스성 판막질환자가 류마

티스열이나 연쇄상구균 감염증

을 가지고 있다.

김 조남 학교 의료원 순환기 내과

승모판 협착증



경우 승모판협착증의 10년 생존율은 50-60%

이나, 증상이 없거나 경미한 경우는 80% 정도

로 양호하다. 그러나 class III나 IV의 증상이

있는 경우 10년 생존율은 15%미만으로 불량

하다. 또한 심방세동의 동반여부에 따라 그 예

후에 차이가 많다(심방세동 동반시 10년 생존

율 25%, 정상동조율 10년 생존율 46%). 치료

를 받지 못한 환자의 사망원인은 심부전 60-

70%, 전신색전증 20-30%, 폐색전증 10%,

그리고 감염 1-5% 등이다.

4. 임상적 소견

11)) 증증상상

① 호흡곤란: 주증상은 호흡곤란으로 협착정도

에 따라 노작성 야간호흡곤란, 기좌호흡, 노작

성 호흡곤란, 휴식기 호흡곤란으로 나눌 수 있

다. 운동, 정신적 스트레스, 호흡기감염, 고열,

성행위, 임신, 심방세동 등이 증상을 악화시키

거나 또는 유발할 수 있다.

② 피로 및 운동능력 감소: 비교적 흔한 증상으

로 심박출량의 감소로 인해 쉽게 피로하고 운동

능력이 감소한다. 피로감이 심한 환자는 호흡곤

란 등 좌심실 기능부전으로 인한 증상은 감소되

어 승모판협착 정도의 완화로 오인할 수 있는

데, 이는 폐모세혈관수축으로 폐성고혈압이 생

겨 폐정맥압이 급격히 상승되는 것을 막기 때문

이다.

③ 심방세동: 무증상 승모판협착증 환자의 30-

40%에서 발견되고, 환자의 연령, 좌심방 크기

와 관련이 깊다. 증상이 없던 환자가 심방세동

이 생기면서 심방수축이 소실되고 빠른 심박수

로 인해 좌심실이완기가 단축되면서 심부전이

발생할 수 있다.

④ 혈전색전증: 10-20%의 환자에서 전신색전

증(뇌 75%, 말초 33%, 내장 6%)을 경험하는

데 고령, 심방세동이 있는 환자, 과거 혈전색전

증의 병력이 있는 환자에서 위험도가 높다. 경

식도 심초음파에서 좌심방내 자연에코조

(spontaneous echo contrast)이 관찰되면 좌

심방내 혈전이 존재할 가능성이 높고 혈전색전

증이 높다.

⑤ 기타 증상 : 객혈, 흉통, 심내막염

22)) 진진찰찰 소소견견

중등도 이상의 승모판협착증 환자에서 전신소

견으로 말초에 청색증, 안면홍조를 관찰할 수

있다. 우심부전으로 인해 간종 , 복수, 경정맥

확장 및 말초부종이 관찰된다.

청진소견으로 제1심음이 증가되고 승모판개방

음이 청진되는데, 승모판 석회화 정도나 운동성

에 따라 변한다. 심첨부에서 이완기 윤전양 심

잡음이 관찰되는데 운동을 하는 경우 등에 증가

하고, 심잡음의 기간은 승모판협착증의 중증도

와 관계 있다(그림 2). 승모판유연성 판정은 치

료에 있어 중요하다. 따라서 청진상 제1심음의

증가, 승모판개방음의 청진, 수축기전 심잡음의

강화 등이 있으면 승모판에 유연성이 있다고 할

수 있다. 이완기심잡음은 승모판협착증이 없어

도 나타날 수 있다. 삼첨판협착증, 좌우단락이

있는 선천성심장병, 동막판부전증 등에서 청

진되며, 또한 환자의 심장에 비해 작은 기계판

막으로 교체하 을 경우에는 정상 작동상태라

비교적 흔한 증상으로 심박출량

의 감소로 인해 쉽게 피로하고

운동능력이 감소한다. 피로감이

심한 환자는 호흡곤란 등 좌심

실 기능부전으로 인한 증상은

감소되어 승모판협착 정도의 완

화로 오인할 수 있는데, 이는

폐모세혈관수축으로 폐성고혈

압이 생겨 폐정맥압이 급격히

상승되는 것을 막기 때문이다.

그림 1. 류마티스열 발생 후 승모판협착증으로의 진행과정

도 청진된다. 임상적 소견은 승모판협착증의

진단과 질환의 정도를 판정하는데 매우 중요하

다. 간단한 임상적 소견병력, 진찰 소견, 심전

도, 흉부방사선사진만으로도 진단에 한 예민

도 86%, 특이도 87%이며, 승모판 협착정도를

판정하는 정확도는 92%로 보고되고 있다.

5. 진단

승모판협착증의 진단은 다른 질환과 마찬가지로

정확한 병력, 진찰소견, 흉부 X-선 검사, 심전도

등에 근거하며 심초음파검사로 확진된다.

11)) 심심전전도도 소소견견

진단에는 비교적 예민하지 못하지만 혈역학적

인 변화에 따라 다양한 변화가 관찰된다. 비교

적 진행된 승모판협착증 환자에서 좌심방확장,

우심실비 , 심방세동이 관찰된다.

22)) 흉흉부부 XX--선선 소소견견

좌심방이 확장됨에 따라 심장 좌측경계면이 직

선화되며 폐동맥이 확장된다. 초기에는 폐상엽

에 혈류가 재분포되나 진행된 경우에는 폐부

종, 늑막삼출 소견이 보인다. Kerley-B선은 좌

심방압력이 20mmHg 이상 증가된 환자의

70%에서 관찰된다.

33)) 심심초초음음파파 소소견견

이면성 심초음파검사는 도플러 심초음파검사와

함께 승모판협착증의 일차적 진단법으로 이용

되고 있다. 승모판협착증이 의심되는 모든 환

자에서 반드시 심초음파검사를 시행해야 한다.

승모판막의 두께, 운동성, 석회화 정도, 교련의

융합형태 및 석회화 정도, 판막하 구조물의 형

태를 평가할 수 있어 관혈적치료의 적응증 여

부를 판단하는데 도움을 준다.

흉골좌연장축 상에서 승모판막의 개방이 제한

되고 전엽의 이완기“doming”현상으로“하키

채”모양의 변형을 가져오며 후엽의 운동성이

감소한다. 단축 상에서는“물고기 입모양”의

승모판 개구형태를 관찰할 수 있고 직접 승모

판 개구면적을 측정할 수 있다(그림 3). 승모판

병변 이외에 동반된 동맥판 질환, 좌심방의

확장, 우심의 병변 및 심근이나 심낭질환을 관

찰할 수 있다.

도플러 심초음파검사는 혈역학적 상태를 평가

하는데 유리하며 좌심방-좌심실 압력차, 판막

개구면적, 폐동맥 압력 등을 측정할 수 있다.

6. 승모판 협착정도의 평가

승모판협착증에서 증증도의 평가에는 여러가지

지표가 이용된다(표 1). 협착정도를 정확히 예

측할 수 있는 단일지표는 없으며 증상의 중증

도, 판막개구면적, 혈역학적 지표, 동반질환 등

을 종합하여 판단해야 한다. 지표 중 중요한 것


승모판유연성 판정은 치료에 있

어 중요하다. 따라서 청진상 제1

심음의 증가, 승모판개방음의 청

진, 수축기전 심잡음의 강화 등

이 있으면 승모판에 유연성이 있

다고 할 수 있다.

승모판협착증의 진단은 다른 질

환과 마찬가지로 정확한 병력,

진찰검사, 흉부 X-선 검사, 심전

도 등에 근거하며 심초음파검사

로 확진된다.

그림 2. 승모판협착증의 청진상 특징 그림 3. 심초음파상 흉골좌연장 축 상(왼쪽)과 단축 상(오른쪽), 소견



판막개구면적 산출은 심도자술

로 시행하 으나 현재는 잘 이용

하지 않고 심초음파를 이용한다.

효율적 판막개구면적이 환자의

예후 및 증상에 중요한 향을

미치므로 개구면적산출시 주의

를 요한다.

은 판막개구면적과 혈역학적 지표인 압력차와

폐동맥압력치가 주로 이용되는데, 이 세가지 증

상과, 혹은 세가지 지표사이에 결과치가 일치하

지 않는 경우가 있으므로 협착정도를 판정하는

데 주의를 요한다.

11)) 승승모모판판 압압력력차차 측측정정

Modified Bernouilli equation을 이용하여 쉽

게 측정되나 도플러 조사방향과 혈류흐름의 방

향이 일치하여야 정확한 결과를 얻을 수 있다.

압력차는 R-R 간격의 향을 많이 받는다. 압

력차가 6mmHg인 경우 분당 70회의 심박수를

가진 환자가 분당 100회의 심박수를 가진 환자

보다 심한 협착증을 가진 것으로 판단되므로 압

력차를 기록할 때 심박수도 기록해야 한다. 심

방세동이 있는 경우는 최소한 10개의 cycle을

평균해야 한다.

22)) 판판막막개개구구면면적적 측측정정

판막개구면적 산출은 심도자술로 시행하 으나

현재는 잘 이용하지 않고 심초음파를 이용한다.

유의할 점은 단순히 해부학적인 개구면적만으

로 협착정도를 판정함으로써 잘못된 결과를 나

타낼 수 있으므로 혈역학적 상태를 고려한 효율

적 판막개구면적(Gorlin’s formula를 이용)이

환자의 예후 및 증상에 중요한 향을 미치므로

개구면적 산출시 주의를 요한다.

①① 이이면면성성 심심초초음음파파 검검사사

흉골좌연단축 상에서 면적계를 이용하여 직접

승모판개구면적을 측정할 수 있다. 그러나 석회

화가 심하거나 초음파장이 불량한 경우에는 오

차가 날 수 있으므로 주의해야 하며, 정확한 개

구면적을 얻기 위해서는 이완기에 정확한 승모

판의 첨부의 단면을 얻어야 한다.

②② 도도플플러러 심심초초음음파파 검검사사

ⓐ 압력반감기를 이용한 개구면적 측정

연속파도플러를 이용하여 승모판을 통한 초기

이완기 최고 압력차가 50%까지 감소하는데 걸

리는 시간과 경험적인 상수 220을 이용하여 개

구면적을 구할 수 있다.

승모판 개구면적 = 220/압력반감기(msec)

이 방법은 심박수의 향이 적어 심방세동이 있

는 환자에서 유용하며, 심박출량에 향을 적게

받고 심한 폐동맥고혈압이나 승모판페쇄부전을

동반한 환자에서도 이용할 수 있다. 그러나 좌

심방 혹은 좌심실유순도 이상, 동맥판막폐쇄

부전증을 동반하거나 전에 승모판교련절제술을

받은 경우는 정확한 결과를 얻기 어렵다.

ⓑ Continuity equation을 이용한 개구면적의

측정

좌심실 유출로를 통하는 혈류량과 승모판막을

통하는 혈류량이 같다는 가정하에 다음과 같은

공식을 이용하여 개구면적을 계산할 수 있다.

MVA = (LVOTarea × LVOTTVI

)/MVTVI

MVA: mitral valve area

TVI: time-velocity integral

각 심박에 따라 결과가 다르므로 심방세동이 있

는 경우는 8-10개 cycle의 평균으로 계산하여

야 하며 동맥판막폐쇄부전증 및 승모판막폐

쇄부전증이 있는 경우는 적용이 곤란하다. 따라

서 이 방법은 정확한 혈류용적을 정확하게 산출

하지 못하면 적용하기가 어렵기 때문에 숙련된

검사실에서만 가능하다.

ⓒ Proximal isovelocity surface area

method을 이용한 개구면적측정

협착판막 입구에 형성된 혈액흐름의 모임점에서

A2-OS Valve Pressure

interval(msec) Area(cm2) gradient(mmHg)

Mild >110 >1.5 <5

Moderate 80-110 1-1.5 5-10

Severe <80 <1 >10

표 1. 승모판협착증의 중증도 평가지표

나타나는 color flow image에서 산출하는 것으

로서 연구가 더 필요하나 압력반감기를 이용한

방법이 부정확할 때 이용할 수 있다.

③③ 심심도도자자 검검사사

과거에는 심도자검사가 혈역학적 증증도를 판정

하는 기본적인 검사법으로 이용되었으나, 현재

는 심초음파검사법으로 부분 치되고 풍선도

자를 이용한 치료법이 주로 사용된다. 일반적으

로 폐동맥쐐기압을 이용하여 측정하는 승모판

압력차는 압력전달 지연으로 인해 40-70%정도

과 측정되는 경향이 있고 도플러로 측정된 압

력차보다 정확성이나 재연성이 낮다. 승모판 개

구면적은 Gorlin 방정식을 이용하여 계산된다.

DFP: diastolic filling period

CO: cardiac output

7. 치료의 접근

11)) 무무증증상상환환자자

증상이 없는 환자에서 치료방법의 결정은 심초

음파검사상 협착의 경중에 따른다. 만약 증상이

없으면서 승모판 개구면적이 1.5cm2이상 이고

평균 압력차가 5mmHg이하일 경우는 수년동안

안정된 상태를 지속하므로 더 이상의 검사는 필

요하지 않다. 개구면적이 1.5cm2 이하이거나 압

력차가 5mmHg 이상일 경우는 판막의 형태나

폐동맥압에 따라 경피적 승모판교련절제술을 실

시하거나 약물치료를 시행하는데, 휴식기 폐동

맥압력이 50mmHg 이상이면 경피적 승모판 교

련절제술을 시행한다. 활동이 경하여 증상이 별

로 없는 경우 운동부하 심도플러 검사를 시행하

여 압력차가 15mmHg 이상이거나 폐동맥압이

60mmHg 이상 상승되는 경우 역시 적용된다.

22)) 경경증증의의 증증상상을을 가가진진 환환자자((표표 22))

경증의 증상이 있는 환자에서 심초음파 검사를

시행하여 협착의 정도가 경미할 경우는 운동부

하 심초음파검사를 시행하여 혈역학적 악화가

나타나지 않으면 약물치료를 시행하며, 판막개

구면적이 1.5cm2 이하일 때는 경피적승모판교

련절제술을 시행한다.

33)) 중중등등도도 이이상상의의 증증상상을을 가가진진 환환자자((표표 33))

중등도 이상의 증상이 있는 환자는 심초음파

검사상 협착의 정도가 경미하면 운동부하 심초

음파검사를 시행하여 혈역학적 악화가 나타나

지 않으면 다른 원인질환에 한 검사가 필요

하다. 중등도 이상의 협착을 가진 환자에서는

판막의 형태에 따라 경피적승모판교련절제술이

나 판막치환술을 시행한다.


과거에는 심도자검사가 혈역학

적 증증도를 판정하는 기본적인

검사법으로 이용되었으나, 현재

는 심초음파검사법으로 부분

치되고 풍선도자를 이용한 치

료법이 주로 사용된다.

표 2. 경증 증상환자에 한 치료의 접근 표 3. 중등도 이상의 환자에 한 치료의 접근

CO

HR×DFP×37.9승모판 개구면적 = √ΔΡ



경피적 승모판 교련 절제술 고려

시 판막의 두께, 운동성, 석회화,

판막하구조물의 형태 등을 1-4

점으로 분류한 echo score가

흔히 이용된다. Echo score가

8점 이하인 경우에 합병증이 적

고 좋은 결과를 보이지만, 10점

이상인 경우는 합병증의 빈도가

높고 시술성적이 낮으며 높은 재

협착율을 보인다.

8. 치료방법

11)) 약약물물치치료료

①① 일일반반적적인인 약약물물치치료료

증상이 없고 정상 동율동을 가진 경미한 협착증

환자에서는 류마티스열, 심내막염에 한 예방

이외의 약물치료는 필요없다. 최근 10년 내에

류마티스열을 경험했거나 나이가 40세 미만일

경우는 류마티스열 예방을 실시해야 하며,

streptococcus 감염 위험성에 지속적으로 노출

시에는 지속적인 예방요법이 필요하다. 폐울혈

이 있는 환자에서는 염분제한, 소량의 이뇨제가

효과적이며 우심부전이나 좌심부전이 있는 환

자에서는 digoxin이 유용하다. 동율동을 가지

면서 운동으로 증상이 유발될 때는 심박수를 감

소시키기 위해 베타차단제, 칼슘길항제가 효과

적이다.

②② 항항응응고고요요법법

만성 혹은 발작성 심방세동, 과거 혈전색전증의

병력이 있는 모든 환자에서 항응고요법을 시행

해야 한다. 그러나 단순히 좌심방이 큰 경우, 심

한 협착증 환자에서 항응고요법을 시행해야 할

것인가에 해서는 논란이 많으나 이 경우에도

항응고제 투여를 고려해야 할 것이다.

22)) 경경피피적적 승승모모판판교교련련절절제제술술

1984년 Inoue 등에 의해 처음 시행된 이후 현

재는 중등도 이상의 승모판협착증 환자에서 일

차적인 치료로 이용되고 있다. 초기에는 이중풍

선을 이용하 으나 풍선이 견고하고 시술이 어

려워 현재는 Inoue 풍선이 보편적으로 이용된

다. 융합된 교련을 풍선을 확장시켜 분리시키는

방법으로(그림 4) 판막의 형태가 시술성적에

많은 향을 주는데 하바드 그룹에 의해 판막의

두께, 운동성, 석회화, 판막하구조물의 형태 등

을 1-4점으로 분류한 echo score가 흔히 이용

된다. Echo score를 결정하고 좌심방이나 좌심

방에 존재하는 혈전유무를 판정하는데는 경식

도초음파가 유용하다. Echo score가 8점 이하

인 경우 합병증이 적고 좋은 결과를 보이지만,

10점 이상인 경우는 합병증의 빈도가 높고 시

술성적이 낮으며 높은 재협착율을 보인다. 특히

교련주위의 석회화는 시술 합병증을 증가시키

고 장기 예후를 악화시킨다. 3도 이상의 승모판

역류, 좌심방내에 혈전이 존재할때는 절 적인

금기사항이다. 그러나 좌심방이의 혈전은 2-3

개월간의 항응고요법을 시행한 후 추적 심초음

파검사를 시행하여 혈전이 소실되면 교련절제

술을 시행할 수 있다. 시술성적은 개흉교련절제

술과 비슷하며 80-95%의 시술성공율을 보인

다. 장기예후는 재시술 없는 5-7년 생존율이

70%이상으로 양호하다.

33)) 수수술술적적 치치료료

개심승모판교련절제술은 등한 시술효과를 보

이는 경피적 교련절제술로 치되고 있다. 그러

나 개심교련절제술은 눈으로 보면서 직접 교련

을 절제할 수 있고 융합된 건삭을 분리할 수 있

으며 침착된 칼슘을 직접 제거할 수 있는 장점

이 있어 일부 환자에서 시행되고 있다. 교련절

제술의 적응증이 되지 않는 환자에서는 승모판

치환술을 시행한다.

참고문헌

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그림 4. 경피적 승모판 교련 절제술에 의한 승모판개구면적 확장


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balloon mitral valvuloplasty in adults:

evaluation by pulsed Doppler echocardio-

graphy. J Am Coll Cardiol 11:257-63, 1988

46세 여자환자가 2년 전부터 발생된 노작성 호흡곤란을 주소로 내원 하 다. 환자는 가벼운 일상생

활에는 별 지장이 없으나 계단이나 언덕을 오르면 호흡곤란을 호소 하 다. 평소 잦은 상기도감염

력이 있었으며 최근 3일 전부터 감기증상이 있은 후 호흡곤란이 심해져 내원 하 다. 평소 흡연과

음주는 하지 않았으며 고혈압, 당뇨병 등의 기왕력도 없었다. 내원당시 혈압 110/80 mmHg, 심박

수 89회, 체온 37oC 다. 이학적 소견상 폐음은 정상 이었고 심첨부에서 제1심음이 항진되었고

이완기 심잡음이 청진 되었다. 환자는 흉부 X-선 검사 (그림 1), 심전도 (그림 2), 경흉부 심초음파

검사(그림 3)를 시행하 다.

증증 례례

그림 2. 내원시 심전도 소견

그림 1 : 내원시 흉부 X-선 소견



문제 1. 이 환자에서 적절한 치료법은 ?

문제 2. 경피적승모판교련절제술을 시행하기 위해 필요한 검사 및 절 적인 금기증은 ?

문제 3. 경피적승모판교련절제술을 시행한 후 추적 심초음파 검사 소견상 승모판개구면적은

2.3 cm2 이었다. 향후 이 환자에서 적절한 약물치료는 ?

<<토토 의의>>

환자는 활동적인 젊은 여성에서 발병된 승모판 협착증이다. 환자의 NYHA 기능분류 2군에 해당하

는 심부전 증상을 가지고 있고 승모판 개구면적이 약 0.91 cm2 정도로 비교적 심한 승모판 협착군

에 해당한다. 그러므로 약물치료 보다는 승모판 개구면적을 확장시키는 치료가 필요하다. 먼저 경

식도 심초음팍 검사를 시행하여 좌심방이나 좌심방이에 혈전이 존재하는지를 판별하고, 승모판막

이나 승모판하 구조물의 구조를 평가하여 echo score를 판정한 후 경피적 승모판 교련절제술의 적

응증이 되는지를 판단한다. 일반적으로 grade 3이상의 승모판 역류가 있거나 좌심방내에 혈전이

존재하는 경우에는 경피적 승모판 교련절제술의 절 적인 금기증이다. 시술후 적절한 승모판 개구

면적을 얻은 후에도 상당수의 환자에서는 약물치료가 필요하다. 증등도 이상의 승모판 협착이 지속

되는 경우에는 항응고요법을 실시해야 하며, 증상에 따라 소량의 이뇨제나 심박수를 조절하기 위한

베타차단제, 칼슘차단제, 디곡신 등의 약물이 투여된다.

그림 3. 내원당시 경흉부 심초음파 소견 (좌 : 흉골좌연 장축 상 우 : 흉골좌연 단축 상)


승모판폐쇄부전의 치료에 있어,

근자에 들어서는 병든 판막을 성

형하여 고쳐 사용하는 수선법이

등장하여 승모판폐쇄부전에서는

판막 치술에 버금가는 양호한

결과를 기 할 수 있게 되었다.

급성 MR은 흉부 방사선 촬 에

서 심비 소견이 별로 없는데도

폐울혈이 심하고 부분 급성병색

을 나타내는 내과적 응급상황으로

임상발현 하는 것이 특징이다.

1. 서론

심장판막질환의 치료 및 진단 역에서의 최근

변화는 승모판 폐쇄부전(MR)에 한 임상적

의사결정에 큰 변화를 초래하고 있다. 1970년

에 들어 인공심폐기과 인공판막을 이용한 판

막 치술이 보편화되기 시작함으로써 술 후 사

망률이나 이환율이 크게 감소되기 시작하 고

이에 따라 환자의 치료방침의 결정에 있어 개흉

술을 선택하는 부담이 줄어들었다. 또한 근자에

들어서는 인공판막이 갖는 제반 문제점들을 개

선하기 위하여 환자의 판막을 포기하고 인공구

조물을 삽입하는 판막 치술보다는 병든 판막

을 성형하여 고쳐 사용하는 수선법(판막성형술

혹은 수선술)이 등장하여 MR에서는 판막 치

술에 버금가는 양호한 결과를 기 할 수 있게

되었다.

진단 역의 변화 중 가장 중요한 것으로 심초

음파기법의 발전을 들 수 있다. 특히 1980년

부터 임상에 도입되기 시작한 도플러 심초음파

검사법을 통하여 이전에 침습적인 심도자술과

조 술로만 얻을 수 있었던 여러 혈역학적 정보

들(협착질환에서의 압력차, 판구면적 및 폐쇄

부전의 정량화)을 예민하고 정확하게 비침습적

으로 평가할 수 있게 되었다. 부분 장기간의

투병기간을 특징으로 하는 판막질환에서 비침

습적인 평가방법의 확립은 반복하여 시행될 수

있는 이론적인 장점이 있어 환자 상태의 추적관

찰을 용이하게 하 다. 또한 1990년 부터 활

발하게 시행된 경식도심초음파(transoesop-

hageal echocardiography)는 판막수선술을

시행하는 경우 수술장에서 간편히 시행될 수 있

어 수선술의 성공여부를 그 자리에서 판단하고

실패한 경우 원인과 책을 제시함으로써 수선

술의 성공률을 높이고 결정적인 후유증을 예방

하는 데에 크게 기여하고 있다.

본 고찰에서는 MR의 수술시기를 중점으로 최

근 변화 양상을 알아보고 이를 고전적인 치료방

침과 비교해 보고자 한다.

2. 원인

11)) 급급성성 승승모모판판 폐폐쇄쇄부부전전증증

MR이 갑작스럽게 발생될 경우 좌심방의 유순

도(compliance =ΔV /ΔP)가 감소되어 있는

관계로 좌심방압의 급격한 상승과 함께 심한 폐

울혈의 소견을 보이게 된다. 흉부 방사선 촬

에서 심비 소견이 별로 없는데도 폐울혈이 심

하고 부분 급성병색을 나타내는 내과적 응급

상황으로 임상발현 하는 것이 특징인 이 질환은

주로 심내막염이나 점액성변성(myxomatous

degeneration)에 의한 건삭의 파열, 혹은 심근

경색과 연관되어 유두근의 파열 혹은 기능이상

이 중요 발생원인이 된다. 갑작스러운 역류가

유순도가 저하된 좌심방으로 일어나므로 원인

질환에 한 처치가(심내막염에서 항생제 치

료, 관동맥 질환에서 재개통술 등) 환자의 상태

를 안정화 시키지 못하고 폐울혈을 해결하기 위

하여 부분 응급에 가까운 개심술을 필요로 하

는 경우가 많다. 드물게 이뇨제나 혈관확장제,

송 재 관아산재단 서울중앙병원 심장내과

승모판 폐쇄부전



최근 만성 MR의 원인으로 류마

티스성질환은 점차 감소하고 점

액성변성에 의한 일탈증 혹은 연

가양승포판엽(건삭의 파열)의

빈도가 점차 증가하고 있다.

동맥내 풍선펌프등으로 급성기를 잘 넘길 수

있는 경우 좌심방의 유순도가 상승되며 폐울혈

상태가 호전되어 만성 승모판 폐쇄부전으로 이

행되는 경우도 있다.

22)) 만만성성 승승모모판판 폐폐쇄쇄부부전전증증

최근 만성 MR의 원인으로 류마치스 질환은 점

차 감소하고 점액성 변성에 의한 일탈증(건삭

의 연장, 그림 1과 2) 혹은 연가양 승모판엽(건

삭의 파열, 그림 3)의 빈도가 점차 증가하고 있

다. 지난 10년간 울산의 서울중앙병원에서

만성 MR로 수술 받은 426예를 분석해 보면 점

액성변성에 의한 일탈증(prolapse)이나 연가양

승모판(flail mitral valve)가 전체의 48%인

206예로 류마티스성 MR의 134예(32%) 보다

더 많음을 알 수 있다 (그림 4). 이로 인하여 판

막 치술보다 수선술이 더 흔하게 시행되고 있

다 (그림 5). 심초음파는 승모판막의 형태를 자

세히 관찰함으로써 MR의 원인과 그 기전에 관

한 정보를 얻을 수 있는 유일한 진단 기법이다.

3. 내과적 치료

만성 승모판 폐쇄부전에서 내과적 치료는 그 한

계점이 분명한 것으로 최근 임상 의사들이 공통

적으로 인정하고 있다. 고혈압이 동반된 경우

혈압조절이 역류량의 감소를 기 할 수 있는 치

료법이며 승모판의 형태학적인 변형 없이 좌심

그림 1. 점액성 변성에 의한 승모판 일탈증의 심초음파 소견. Parasternal long-axis view에서 관찰된 승모판으로 수축기 초기에는(A) 양 엽의 유합(coaptation)이 유지되다가 중기 이후부터(B) 건삭의 연장이 있는 후엽이 좌심방쪽으로 빠지는(화살표) 전형적인 일탈증을 보이며 칼라도플러에서(C) 편심성 승모판역류(eccentric mitral regurgitation)가 기록됨.

그림 2. 정상인과(A) 건삭연장에 의한 승모판일탈증환자(B)에서의 심초음파 소견비교; 수축기 중기에parasternal long-axis view에서 관찰된 승모판엽으로 정상에서는 판막이 점선으로 표시된 판륜(annulus)를 넘어가지 않지만 일탈증 환자에서는 길어진 건삭에의해 후엽이 판륜을 넘어 좌심방쪽으로 려나가는 것을 관찰할 수 있다.

그림 3. 점액성 변성에 의한 또 다른 병변으로 건삭의파열이 발생할 경우 관찰되는 연기양승모판의 심초음파 소견; parasternal long-axis view의 확 에서 파열된 건삭(화살표)이 수축기 시 좌심방 안으로 움직이며 이에 연결된 판엽의 일부가 연가양 운동을 보이며(A) 칼라도플러에서 편심성 승모판역류(eccentricmitral regurgitation)가 기록되고 있음(B).

A B C

A B A BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

실확장으로 인하여 이차적으로 폐쇄부전이 발

생하 을 경우 좌심실 기능부전의 호전을 위해

ACE inhibitor나 경우에 따라서 이용되는 베

타수용체 차단제 등을 이용한 일반적인 심부전

의 치료가 적응이 된다. 하지만 이러한 위험요

소 없이 류마티스성 혹은 점액성 변성에 의한

폐쇄부전인 경우 후부하 감소를 위한 전환효소

억제제의 효능은 동맥판 폐쇄부전과 달리 입

증되지 않았다. 따라서 심한 승모판 폐쇄부전일

경우 구조적인 교정을 위한 수술시기의 결정이

더욱 중요한 임상의사들의 책무라 할 수 있다.

폐쇄부전이 심하지 않고 좌심방 확장으로 인하

여 심방세동이 병발하 을 경우 이의 조절을 위

한 디기탈리스 투여나 색전증 예방을 위한 항응

고제요법은 병행되는 것이 좋다.

4. 수술시기에 관한 고찰

만성 MR 환자들은 비교적 긴 자연병력을 갖게

되므로 폐쇄부전의 교정을 위한 수술시기의 결

정이 과거부터 임상 의사들의 중요한 숙제로

두되어 왔었다.

11)) 과과거거의의 잘잘못못된된 믿믿음음

1970년부터 80년 초까지 MR 환자의 임상

진료에 있어 적용되어왔던 일부 원칙들은 현재

로서는 아무런 근거가 없는 정보들에 바탕을 두

고 있다. MR의 부분의 원인이 류마티스열에

의한 판막병변 이었고 당시 개흉술의 사망률이

10 - 15 % 이었으며 술 후 심부전이나 술후저

박출량증후군(low cardiac output syndrome)

의 빈도 또한 높았으며, 다른 판막 질환들(승모

판 협착증, 동맥판 폐쇄부전증, 동맥판협착

증 등)에 비하여 수술 후 장기생존율이 상 적

으로 낮았었다. 결과적으로 임상의들은 만약 가

능하다면 뉴욕 심장협회의 기능적 분류에 의한

3, 4도의 호흡곤란을 호소하거나 내과적 치료

로 증상을 도저히 조절할 수 없을 때까지 수술

을 연기하게 되었다. 근래에 들어 이러한 수술

연기 원칙과 판막 치수술 중 판막하 구조물인

건삭을 완전히 제거하는 방식이 수술 후 좌심실

기능저하를 포함한 부분의 나쁜 결과들의 원

인이었음이 밝혀졌고, 이에 따라 술 후 좌심실

기능을 예측할 수 있는 임상 지표들에 관한 연

구가 활발해지게 되었다.

22)) 현현재재 상상황황은은 어어떠떠한한가가??

MR의 수술시기에 관한 최근의 일반원칙은 조

기에 수술하는 것이다. 이는 몇 가지 객관적인

자료들에 바탕을 둔 것인데, 첫째는 단독 판막


근래에 들어 1970년 부터 80

년 초까지 MR환자에 적용된

수술 연기 원칙과 판막 치수술

중 판막하 구조물인 건삭을 완전

히 제거하는 방식이 수술 후 좌

심실 기능저하를 포함한 부분

의 나쁜 결과들의 원인이었음이

밝혀졌고, 이에 따라 술 후 좌심

실 기능을 예측할 수 있는 임상

지표들에 관한 연구가 활발해지

게 되었다.

MR의 수술시기에 관한 최근의

일반원칙은 조기에 수술하는 것

이다.

그림 5. 지난 10년간 울산의 서울중앙병원에서 만성 MR환자에 시행된 수술방식(판막 치술 Vs. 수선술)의 변화추이; 1994년 부터 수선술이 70%이상을 차지하고 있다.

그림 4. 지난 10년간(1990~1999) 울산의 서울중앙병원에서 만성 MR로 수술 받은 환자들의 원인



치술의 수술 사망률이 5% 미만이고 둘째는

최근 판막 치술이 아니라 판막수선술의 성공

률이 믿을만한 수준이며 셋째는 수선술을 요하

는 점액성 변성에 의한 폐쇄부전이 류마티스성

판막질환에 비하여 상 적으로 증가하 기 때

문이다. 따라서 현재는 이 질환의 이차적인 후

유증을 막기 위하여 처음 증상이 발현하는 기

점을 중심으로 비가역적인 좌심실 기능부전이

오기 전에 수술을 권유하는 추세이다.

33)) 승승모모판판 수수선선술술과과 판판막막 치치술술의의 비비교교

수선술의 장점은 첫째 술 후 사망률이나 후유

증의 빈도가 적고, 둘째 판막하 구조물인 건삭

과 유두근의 연속성을 유지할 수 있어 좌심실

수축기 기능을 좀 더 잘 보전할 수 있으며, 셋

째 비용이 저렴하고, 넷째 판막 치술에 비해

술 후 장기추적관찰에서 이차수술이나 색전증,

심내막염, 출혈, 사망률 등의 후유증이 더 작은

점을 들 수 있다.

이에 반하여 인공판막은 그것이 조직판막이든

기계판막이든 간에 어느 정도의 상 적인 협착

을 유발하고 있으며 수술 후 좌심실 기능부전

의 위험성이 높을 뿐만 아니라, 항응고제 사용

에 따른 문제점들이 있을 수 있고 심내막염이

발생할 경우 수선술이 시행된 판막에 비해 훨

씬 더 나쁜 결과를 초래함은 잘 알려져 있다.

따라서 판막 치술이 판막질환의 치료가 아니

라 현재 병적 상황을 다른 상황으로 바꾸는 정

도에 불과하 다면 수선술은 진정한 치유를 목

표로 하는 좀 더 적극적인 방편으로 볼 수 있다.

44)) 수수술술시시기기를를 결결정정하하는는 데데에에 있있어어 고고려려해해야야

될될 사사항항

수선술이 가능한 이 시점에서 MR의 수술 결정

을 위하여 고려해야 될 사항은 아래와 같다;

(1) 증상이 얼마나 심한가? (2) 판막질환의 자

연병력 상 얼마나 빨리 진행할 것으로 예측되

는가? (3) 판막질환의 원인이 무엇이고 얼마나

심한가? (4) 좌심실의 크기는 어떻고 기능은

어떠한가? (5) 심방세동이나 폐동맥고혈압과

같은 이차적인 후유증은 없는가? (6) 내과적

치료와 외과적 치료의 상 적 위험성은 어느

정도인가? (7) 판막수선술이 가능한 병변인가

아니면 인공판막 치술을 시행하여야 하는가?

또한 동반된 관동맥질환이 있거나 심비 와 좌

심실 기능부전이 있는 경우, 부정맥이 발병하

거나, 심내막염이 병발하 을 경우 등은 술

후 예후가 나빠질 수 있는 위험인자 들이라는

사실도 염두에 두어야 한다.

이 질환에서 수술을 앞당기자는 주장은 첫째,

좌심실기능부전이 정상적인 구혈율을 보이고

있는 상황에서도 있을 수 있어 실제로 호흡곤

란과 같은 임상증상의 발현에 선행할 수 있으

며, 둘째 일찍 시도될수록 판막수선술의 성공

률이 높아지고, 셋째 수술을 연기하는 동안 원

인질환의 진행과 이에 따른 후유증 - 예를 들어

심내막염이나 색전증에 의한 구적인 손상,

심방세동의 발현, 폐동맥고혈압의 발생 등 - 이

일어날 수 있다는 사실에 기초한다. 하지만 무

작정 수술 시기를 앞당길 수만 없는 이유는 환

자가 증상이 없는 경우 치료 후 그 환자를 더

좋게 느끼게 만들 방법이 없으므로 수술에 따

른 사망률이나 후유증이 정당화 되지 않는다는

점이다. 만약 수술, 특히 수선술의 성공률과 좌

심실 기능에 관해 더욱 객관적으로 평가할 수

있다면 이러한 결정을 내리는 데에 있어 큰 도

움이 될 것이며 심초음파를 이용한 포괄적인

평가가 이를 위해 유용하게 사용될 수 있다.

①① 심심초초음음파파

ⓐ 심초음파는 승모판 수선술의 성공을 예측할

수 있다.

승모판 수선술의 성공여부는 폐쇄부전의 원인,

판막 치술이 판막질환의 치료

가 아니라 현재 병적 상황을 다

른 상황으로 바꾸는 정도에 불과

하 다면 수선술은 진정한 치유

를 목표로 하는 좀 더 적극적인

방편으로 볼 수 있다.

수선술의 성공률과 좌심실 기능

에 관해 더욱 객관적으로 평가할

수 있다면 이러한 결정을 내리는

데에 있어 큰 도움이 될 것이며

심초음파를 이용한 포괄적인 평

가가 이를 위해 유용하게 사용될

수 있다.

병변의 범위 및 위치, 그리고 수술 집도의의 경

험에 달려있다. 일반적으로 점액성 변성에 의

한 폐쇄부전이 수선성공율이 가장 높고 관상동

맥질환에 병발된 폐쇄부전이 다음이며 류마티

스열에 의하거나 선천성 심장병 및 심내막염에

의한 병변은 수선 성공률이 가장 낮게 보고되

어 있다. 하지만 이는 상 적인 것으로 집도의

의 경험여하에 따라서는 류마티스열에 의한 폐

쇄부전의 성공률이 80 % 이상을 상회하는 경

우도 있다; 특히 술전 심초음파로 류마티스열

에 의한 협착 병변이 심하게 동반되지 않고 석

회화나 판막의 비후가 심하지 않은 예를 선택

하여 수선술을 시도할 경우 그 성공률을 크게

높일 수 있다. 점액성 변성에 의한 폐쇄부전에

서는 승모판 후엽의 일탈증 혹은 연가양 승모

판의 경우 90 % 이상의 수선 성공율을 보이고

최근에 도입된 new chordae formation 등의

새로운 수술 기법은 이전에 수술 성공률이 상

적으로 떨어졌던 전엽이나 양엽의 복수 병변

들의 교정도 가능하게 만들었다. 술 전 심초음

파는 건삭의 연장이나 파열이 발생한 부위를

정확히 판단하여 외과의에게 제공하며 수술 직

후 경식도심초음파를 이용하여 수선술의 성공

여부 및 후유증을 재빨리 평가하여 한 번의 개

흉술 하에서 모든 필요한 수술을 끝낼 수 있도

록 도와주고 있다. 심초음파 전문의와 외과의

의 이러한 접한 상호교류가 수선술의 초기

어려움을 극복할 수 있는 유일한 방법이다.

하지만 해결되지 않은 문제점 중의 하나는 심

초음파를 기준으로 한 수선 성공예상에 관한

정보를 토 로 실제 수술시기를 결정할 수 있

을 것인가에 해서는 아직까지 정답이 없다는

점이다. 수선이 쉬운 병변일 경우 일찍 수술을

하는 것이 병변의 진행을 막을 수 있기도 하여

별다른 논란의 여지가 없어 보이지만, 수선이

상 적으로 어려운 병변의 경우 두고 보면 더

욱 빨리 악화될 가능성이 높으므로 수선이 쉬

운 판막보다 더 일찍 수술을 시도해야 한다는

주장도 있을 수 있기 때문이다.

현 시점에서 분명한 것은 의미 있는 승모판 폐

쇄부전이 있는 환자는 심초음파를 통하여 수선

성공 가능성에 관해 평가를 받아야 하고 경험

이 풍부한 병원으로 후송되어야 한다는 점이다.

ⓑ 좌심실 기능을 평가하기 위한 심초음파

MR에서 정상적인 좌심실의 반응은 정상 혹은

그보다 작은 수축기말 용적을 가지며 정상보다

높은 구혈율을 갖게 되는 것이다. MR은 전부

하를 증가 시키고 후부하를 감소시키므로 실제

심근기능보다 좋아 보이는 경향이 있다; 즉,

MR은 좌심실의 후부하를 감소시켜 좌심실의

박출을 증가 시키게 되고 이에 따라 구혈율이

증가하게 된다. 폐쇄부전이 교정되면 좌심실의

후부하가 증가되므로 수술 후에는 거의 모든

예에서 구혈율이 감소됨을 관찰할 수 있다. 좌

심실 기능의 추적 관찰을 위하여 비침습적인

심초음파기법은 가장 이상적인 수단이 된다.

①① 임임상상발발현현이이 안안된된 좌좌심심실실 기기능능부부전전을을 진진

단단하하기기 위위한한 지지표표들들

수술 전 수축기 좌심실 크기나 수축력의 지표

들이 이완기 때의 지표들보다는 더 좋은 것으

로 알려져 있으며 가장 흔히 사용되는 지표로

는 수축기 좌심실 내경과 용적을 들 수 있다.

수축기 내경이 4.5 cm가 넘거나 수축기말 용

적이 50 cc/M2 이 넘으면 심한 좌심실 기능저

하 및 악화된 장기성적을 예측할 수 있다. 심

지어 수축기 내경이 약간 커진 정도인 3.5 -

4.5 cm인 경우에도 술 후 좌심실 기능부전의

위험도가 유의하게 높다고 보고되어있다. 전통

적인 M형 심초음파를 이용한 수술의 기준을

정리하면 다음과 같다(표 1).


승모판 수선술의 성공여부는 폐

쇄부전의 원인, 병변의 범위 및

위치, 그리고 수술 집도의의 경

험에 달려있다. 일반적으로 점액

성 변성에 의한 폐쇄부전이 수선

성공율이 가장 높고 관상동맥질

환에 병발된 폐쇄부전이 다음이

며 류마티스열에 의하거나 선천

성 심장병 및 심내막염에 의한

병변은 수선 성공률이 가장 낮게

보고되어 있다.



심초음파를 이용한 지표들 이외

에 임상 의사들이 직접 구할 수

있는 지표들이 있다. 호흡곤란의

증상이 심할수록, 그리고 폐동맥

고혈압이 높을수록 환자의 예후

가 더욱 나쁘고, 심방세동의 발현

은 갑작스럽게 환자의 자연 경과

를 악화시키는 주 요인이 된다.

②② 폐폐쇄쇄부부전전의의 중중증증도도를를 평평가가하하는는 데데에에 이이

용용되되는는 임임상상 지지표표들들

환자의 장기적인 추적을 통하여 예후를 추정하

고 원인 질환이 더욱 악화되는 지를 알아보기

위하여 심초음파를 이용한 지표들 이외에 임상

의사들이 직접 구할 수 있는 지표들이 있다. 호

흡곤란의 증상이 심할수록, 그리고 폐동맥고혈

압이 높을수록 환자의 예후가 더욱 나쁘고, 심

방세동의 발현은 갑작스럽게 환자의 자연 경과

를 악화시키는 주 요인이 된다. 만약 관동맥우

회술을 요하는 관상동맥질환이 동반되어있다면

수술과 연관된 위험율이 세배이상 증가된다는

보고가 있으며 이들에서는 술 후 좌심실의 확

장에 의해 승모판 폐쇄부전이 재발될 위험성도

높은 것으로 되어있다.

위에서 언급된 다섯 임상 지표들을 이용하여

미국 Cleveland Clinic에서는 MR환자들의 치

료를 위하여 다음과 같은 분류표(표 2)를 이용

하는데 그들은 각 5개 역의 합계점수가 2점

이상이면 수술을 고려하고 1.5점에서 1점 사이

이면 1년에 한번씩 주기적으로 추적하는 것을

권유하고 있다.

하지만 이러한 지침을 따라 별다른 후유증이

없는 심한 승모판 폐쇄부전증 환자들이 수술을

받지않고 무작정 기다리라는 것은 아니며, 증

상의 정도와 개인의 선택에 따라서는 수술을

선택할 수도 있음을 간과해서는 안된다. 특히

최근의 보고에서 연가양승모판의 경우 다른 모

든 임상 조건들이 안정적이더라도 조기 수술을

시도하는 것이 내과적으로 치료하며 수술을 연

기하는 것보다 장기 성적이 좋았음을 염두에

두어야 한다. 위의 제언은 오히려 수술을 연기

하고자 하는 경우 좌심실 기능 부전을 포함한

여러 가지 후유증을 최소화하기 위하여 주기적

으로 점검되어야 될 사항이라는 사실을 잊지

말아야 한다.

5. 폐쇄부전 병변의 정량화; 새로운 시도

역류성 판막질환의 수술 시기 결정에 있어 최

근에 시도되고 있는 폐쇄부전의 정량화가 향후

많은 향을 미칠 가능성이 크다. 전술한 로

여태까지 논의된 주안점은 만성적인 용적과부

하로 좌심실 기능이 호흡곤란과 같은 임상증상

의 발현 이전에 저하될 수 있으므로 이를 사전

에 알아내고자 하는 것이었다. 좌심실 기능저

하가 폐쇄부전에 의한 것임에도 불구하고 폐쇄

부전이 얼마나 심한 것인가를 평가하는 방식은

현재까지 그냥 정성적인 지표만을 사용하고 오

로지 좌심실의 수축기 기능 평가에만 주력하고

있는 것이다. 폐쇄부전의 정도가 좌심실 수축

기 기능 및 더 나아가 이 질환의 자연병력에

향을 끼칠 것이 분명한 사실임을 감안하면 최

근의 정량화에 한 시도들이 갖는 중요성을

인정하게 될 것이다. 협착성 판막질환에서 병

변의 중증도를 평가하는 객관적인 지표들로 그

증상 좌심실 내경 좌심실 구현율 폐동맥 압력 심방부정맥

유의한 이상(1점) 심부전 >45 mm <50% >55 mmHg 만성, 재발

경계구역(0.5점) 경미함 35-45 50-60 35-55 한번 발작

정상소견(0점) 없음 <35 >60 <35 없음

표 2. 승모판 폐쇄부전의 치료전략을 위해 이용되는 임상지표

수축기말 좌심실 내경 치료원칙

< 35mm 내과적 치료, 심초음파를 매 2년마다

35-40mm 내과적 치료, 심초음파 매 1년마다

40-45mm 내과적치료, 심초음파 4-6개월마다

> 45mm 수술, 비록 증상이 없더라도

표 1. M형 심초음파를 이용한 치료원칙

판막을 통한 압력차와 판구면적을 들 수 있듯

이 폐쇄부전 병변에서의 이상적인 지표들로는

역류용적(regurgitant volume)과 유효역류구

멍면적(effective regurgitant orifice area)을

들 수 있다.

11)) 왜왜 정정량량화화가가 필필요요한한가가 ??

첫째 이유는 정성적인 평가가 초래할 수 있는

실수들을 보충하기 위해서이다. 폐쇄부전을 통

한 역류량을 평가하는 간편한 방법은 칼라도플

러를 이용하여 역류가 일어나는 후방부(승모판

막인 경우 좌심방, 동맥판에서는 좌심실)의

제트(distal jet)의 크기를 측정하는 방법으로

현재 임상에서 가장 흔히 사용되고 있다. 제트

의 크기가 크면 클수록 역류량이 많다는 간단

한 원칙이다. 하지만 기껏해야 반정량적인 평가

만이 가능한 이 기법은 여러 연구들에 의해 제

트의 크기가 역류량과는 상관없이 기계조작, 제

트의 방향, 심박동수 등에 의해서도 변화할 수

있다는 심각한 단점들이 지적되고 있다. 또한

제트의 크기는 다음과 같은 임상 상황에 따라

그 정확도의 변화가 큰 것으로 잘 알려져 있다.

① 제트의 크기가 4cm2 미만인 경우는 제트의

운동량이 작고 작은 양의 역류를 의미하므

로 이런 경우 정량화를 할 필요가 없다.

② 주로 일탈증의 승모판 폐쇄부전증에서 자주

관찰되는 4cm2 이상의 편향성 제트는 심방

벽에 의해 제트가 퍼져나가는 것이 제한 받

으므로 역류량이 과소평가될 가능성이 높다.

③ 심근병증이나 좌심실 수축기 부전에 의한

기능적 폐쇄부전에 보이는 4cm2 이상의 중

앙 제트(central jet)는 매우 큰 좌심방으로

퍼져나가는 경향이 있으므로 실제 역류량을

과 평가 하는 경향이 있다. 따라서 4cm2

이상의 제트를 갖는 승모판 폐쇄부전은 그

방향성과 상관없이 정량화를 요한다고 결론

지을 수 있다.

두 번째 이유는 진정한 의미의 연속적인 변수

로서의 정량화가 필요하기 때문이다. 우리가

‘심한 폐쇄부전’이라고 정의할 수 있는 경우 역

류용적은 50 - 300 ml에 해당되는데, 양 극단

에 해당되는 두 경우를 가정하면 동일한 분류

이지만 분명히 다른 임상적인 의미를 갖고 있

으며, 이를 바탕으로 환자의 치료원칙이 다르

게 결정될 수도 있음을 인정하여야 겠다.

22)) 어어떻떻게게 가가능능한한가가??

최근의 심초음파기법은 비침습적으로 폐쇄부전

질환의 정량화가 가능함을 보여주고 있다. 칼

라 도플러의 속도정보를 이용하여 역류가 일어

나는 근위부의 혈류수렴(flow convergence)

지역에서 동일한 혈류 속도를 갖는 지점들을

연결하면 반구형태의 여러 개의 등속각

(isovelocity shell)을 구할 수 있다. 이 때 혈

류량(flow, Q) = 혈류속도(flow velocity)×

면적(area)의 공식을 이용하여 등속각의 표면

적은 칼라 도플러에서 역류유입구에서 등속각

까지의 반지름(r)을 측정해 2πr2 로 구하고 여

기에 혈류속도, 즉 칼라 도플러의 aliasing

velocity를 곱하면 혈류량을 구할 수 있게 된

다. 또한 역류유입구를 통과하는 혈류속도를

연속형 도플러로 얻어 앞서 구한 혈류량을 나

누면 역류유입구 면적(regurgitant orifice

area, ROA)을 구할 수 있다 (그림 6과 7).

실제로 승모판 폐쇄부전에서는 역류용적과 유

효역류구멍면적과 같은 지수들에 해 다음의

수치(표 4)들이 정량화의 기준이 될 것이라는

보고들이 최근에 발표되고 있다.

이면성 및 도플러 기법을 모두 이용하는 이 작


협착성 판막질환에서 병변의 중

증도를 평가하는 객관적인 지표

들로 그 판막을 통한 압력차와

판구면적을 들 수 있듯이 폐쇄부

전 병변에서의 이상적인 지표들

로는 역류용적(regurgitant

volume)과 유효역류구멍면적

(effective regurgitant orifice

area)을 들 수 있다.

폐쇄부전병변의 정량화가 필요한

첫째 이유는 정성적인 평가가 초

래할 수 있는 실수들을 보충하기

위해서이고 두 번째 이유는 진정

한 의미의 연속적인 변수로서의

정량화가 필요하기 때문이다.

협협착착 임임상상적적 의의의의 폐폐쇄쇄부부전전

압력차 과부하 역류용적

판구면적 병변 유효역류구멍면적

표 3. 판막질환의 정량화에 이용되는 지표



MR의 수술시기 결정은 심장내

과 전문의들이 가장 고민하는 문

제 중의 하나이다. 이 역에 있

어 1990년 에 들어 큰 변화가

있었는데 두드러진 경향은 개심

술의 위험도가 낮아지고, 판막수

선술이 발달되며 수술 전 후 경

식도초음파의 도입으로 수선술

의 성공률이 높아졌을 뿐만 아니

라 이면성 및 도플러 심초음파기

법을 이용하여 MR의 정확한 정

량화가 가능해 짐으로써 조기 수

술이 시행되고 있다는 점이다.

업은 아직 해결되어야 할 기법상의 문제점들이

없는 것은 아니지만 마치 우리가 현재 협착판

막 질환을 거론할 때 압력차나 판구면적을 논

하는 것이 일상화 되듯이 향후 더욱 높은 정확

도를 갖는 지수로 등장할 가능성이 많다.

33)) 어어떤떤 의의미미를를 갖갖나나??

현재 이러한 정량적인 지표들을 이용하여 자연

경과를 연구하거나 수술시기 결정에 이용하고

자 하는 노력들이 있다. 최근의 보고에 의하면

건삭의 파열에 의해 연가양 승모판막을 갖게

된 경우 좌심실 수축기 기능을 추적검사하며

고식적인 지침(좌심실 내경이나 구혈율)을 기

준으로 수술을 연기하여 실시하게 되면 이 질

환군의 예상수명에 비해 예후가 훨씬 나쁘다는

보고가 있다. 이는 이 질환의 장기성적에 있어

좌심실 기능보다도 병변의 중등도를 기준으로

치료원칙을 결정하는 것이 더 중요할 수 있음

을 일깨워주고, 따라서 진정한 의미의 정량화

지표가 임상에 필요함을 보여준 좋은 예가 된

다 하겠다.

6. 맺음말

MR의 수술시기 결정은 심장내과 전문의들이

가장 고민하는 문제 중의 하나이다. 이 역에

있어 1990년 에 들어 큰 변화가 있었는데 이

를 요약하면 다음의 표 5와 같다.

두드러진 경향은 개심술의 위험도가 낮아지고,

판막수선술이 발달되며 수술 전 후 경식도초음

파의 도입으로 수선술의 성공률이 높아졌을 뿐

만 아니라 이면성 및 도플러 심초음파기법을

이용하여 MR의 정확한 정량화가 가능해 짐으

로써 조기 수술이 시행되고 있다는 점이다. 임

상의 모든 의사결정이 그러하듯이 각각의 증례

가 갖고 있는 다양한 임상상의 파악을 위하여

등급 역류용적 유효역류구멍면적

1 <30mL <20mm2

2 30-444mL 20-29mm2

3 45-59mL 30--39mm2

4 >60mL >40mm2

표 4. MR의 정량화에 이용될 수 있는 지표

시 19970-1990년 초 1990년 중반

수술기법 인공판막 치술 판막수선술

수술의문제점 좌심실 기능부전 판막 치수술

전략 되도록 연기 조기수술

해결책좌심실 기능부전의

심초음파술전 진단을 위한 지표

표 5. 승모판폐쇄부전에있어수술전략의시 적변천

그림 7. PISA를 이용한 역류유입구면적(regurgitant orifice area, ROA)과 역류용적(RV)측정의 예. 확 된 칼라도플러에서(A) baselineshift를 이용하여 aliasing velocity를 낮추게 되는데이 예에서는 30cm/sec가 되고(화살표) 이 때의PISA 반지름이 0.6cm로 측정이 되었다. 혈류량=

면적×혈류속도=2πr2×aliasing velocity=2π×(0.6)2×30=68mL/sec가 된다. CW Doppler에서 (B) MR jet의 Vmax=415cm/sec, time-velocity integral(TVI)=113cm로 ROA=flowrate/Vmax=68/415=0.16cm2이 되고 RV=ROA×TVI=0.16×113=18mL로 계산된다.

그림 6. 칼라 도플러의 혈류속도 정보를 이용한 역류혈류량 및 유효 역류구멍 면적 측정의 모식도.

환자를 포괄적으로 평가하여야 함은 수술시기

결정을 위하여 가장 기본적으로 진행되어야 할

과정이다. 이 질환에서 수술 후 장기성적을 결

정하는 가장 중요한 지표인 좌심실 기능을 예

측하기 위해 고식적으로 적용되어 오던 지표

외에 심초음파가 제공할 수 있는 폐쇄부전 병

변의 중증도가 정량화 된 지수들이 어떤 향

을 미칠 것인지는 향후 임상 연구들을 통하여

밝혀지리라 예상된다.

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mitral regurgitation. Learning Center

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mitral regurgitation. N Engl J Med

335:1456-8,1996

38세 남자 환자가 최근 악화되는 호흡곤란을 주소로 내원하 다. 과거력 상 특이 소견은 없었고 맥

박은 정상 이며 청진상 LV apex에서 범수축기잡음(pansystolic murmur) (grade 5/6)이 들렸으

며 심전도와 흉부방사선 소견상 좌심실비 소견이 의심되었다.승모판 폐쇄부전증이 의심되어 심초

음파를 시행하게 되었다.

문제 1. 임상적 의사결정을 위하여 심초음파의 어떠한 소견에 중점을 두고 검사를 판독할 것인가?

답답)) a. MR의 병인 및 기전 ; 류마치스 Vs. 점액성 변성

류마티스성 병변일 경유 판막의 운동성 및 석회화 정도

퇴행성 MR에 있어서 건삭의 파열 유무

병소의 숫자 및 위치

b. MR의 중증도: 경증 Vs 중증

c. 좌심실 수축기 내경 및 기능

d. 휴지기 폐성고혈압 유무

문제 2. 심초음파 승모판후엽(중소엽)의 건삭파열로 인한 중증 MR이었고 좌심실수축기 내경은

42 mm, 구혈률은 60% 이었으며 경증 삼첨판폐쇄부전의 최 속도가 3.3 M/sec이었다. 수술을

권유하겠는가? 그 이론적 근거는 무엇인가?

답답)) 현재 좌심실 수축기 기능이 정상이고 내경도 45 mm 이내지만 원인이 건삭의 파열로 인한 연

가양 승모판일 경우에는 수선술에 한 경험이 많은 외과의가 있는 경우 좌심실이 더 커질 때까지

기다리지 않고 지금 시점에서 수술, 특히 수선술을 시도하는 것이 바람직하다. 왜냐하면 Mayo

Clinic의 자료를 보면 전통적인 적응증을 이용하여 수술시기를 기다릴 경우 사망하거나 심장 수술


증증 례례



등의 사건 발생이 10년내에 90% 이상에서 결국 일어나며 30% 가까운 환자에서 심방세동이 발생

하 기 때문이다. 따라서 위 환자처럼 수선술이 쉽게 되는 후엽의 가운데 소엽(posterior middle

scallop)병변을 갖고 있는 젊은 환자인 경우에는 일찍 수선술을 시도하는 것이 타당하다. 특히 휴

지기 폐성고혈압이 동반되어 있으므로 술 후 호흡곤란의 감소도 크게 기 된다.

문제 3. 수술을 위하여 심도자술이 필요한가?

답답)) 심초음파를 이용하여 MR의 원인, 기전, 중증도 및 좌심실기능의 평가가 가능하 으므로 침습

적인 심도자술은 이론적으로는 불필요하다. 즉, 좌심실이완기말압력(LVEDP)과 같은 지수들이 임

상적 의사결정에 별 도움이 되지 않으며 40세 이상에서 동반된 관상동맥질환의 여부를 확인하기

위한 관상동맥조 술을 제외하고는 침습적인 심도자술이 불필요하다.

서론

1960년 동맥판치환술이 도입될 때까지는

협심증, 실신, 울혈성심부전증 등의 전형적인

증상이 있는 동맥판협착증을 가진 환자의 수

명은 수년에 불과하 고, 그 생존률은 약물치료

에 의하여 향을 받지 않았다. 성공적인 판막

치환술이 가능해지고 나서야 불량한 예후에서

정상인 구집단과 같은 양호한 생존율을 얻었다.

훌륭한 결과는 수술의 적당한 시기선정, 양호한

혈역학적 성능을 갖는 치환판막의 사용과 함께

수술중 효과적인 심근보호에 의하여 얻어질 수

있다.

성공적인 치료법의 발달과 함께 이 질환의 진단

에 한 발전이 있었으며 동맥판협착증의 혈

역학적 평가는 도플러 심초음파가 개발되면서

비침습적으로 판막간 압력차와 판막구면적을

얻게됨으로써 쉽게 중증도를 판별할 수 있게 되

었다.

원인

동맥판막의 선천성이상은 판막협착을 초래할

수 있으며 이는 젊은 인구에서 발생하는 동맥

판협착증의 가장 흔한 원인이다. 단판성판막증

은 생후 1년 내에 수술을 요하는 심한 협착을

보이며, 이판성판막증은 점진적인 섬유화와 석

회화 과정을 거치며 퇴행성 변화가 수 십년 빨

리 나타난다.

성인에서 가장 흔한 원인은 퇴행성 석회화 과정

에 의한 것으로 판막의 운동장애를 초래한다.

석회화 과정은 판막기저부에서 진행하여 판막

구면적을 감소시키며, 교련부접합은 일어나지

않을 수도 있다.

류마티스성의 경우 판막소엽의 수축 및 경화와

석회화 과정으로 인하여 교련부접합이 일어나

서 협착증 및 폐쇄부전증을 초래한다. 그리고

승모판에도 류마티스성 변화를 동반한다. 따라

서 석회화는 성인에서 일차적 원인과 관계없이

흔한 것이 특징이다.

동맥판협착증의 원인은 70세 미만에서 이판

성선천성(50%), 염증성(25%), 퇴행성(18%)

의 순으로 나타나고, 70세 이상에서는 퇴행성

(48%), 이판성선천성(38%), 염증성(23%)의

순으로 나타난다.

병태생리

동맥판협착증의 폐쇄는 점진적으로 수십 년

에 걸쳐 진행한다. 따라서 장기간에 걸쳐 좌심

실은 수축기 압력부하에 적응하면서 좌심실 비

를 초래한다. 즉 심실벽의 비후가 발생하지만

좌심실용적은 유지될 수 있다. 상 적인 벽비후

는 심실내의 높은 압력부하를 극복하여 일정 범

위내에서는 좌심실의 후부하(wall stress)를

유지한다. 즉 wall stress가 정상이면 심실구출

능은 정상이지만, 심실의 비후가 부적절하여

wall stress가 증가하면 심실구출능이 감소하

게 된다. 또한 심근자체의 수축능의 감소로 낮

은 구출률을 보이기도 하지만 일반적으로 높은


동맥판협착증의 폐쇄는 점진

적으로 수십 년에 걸쳐 진행한다.

따라서 장기간에 걸쳐 좌심실은

수축기 압력부하에 적응하면서

좌심실 비 를 초래한다.

김 원 호전북 학교 의료원 순환기내과

동맥판 협착증



협착증의 진행은 선천성 또는 류

마티스성 보다는 퇴행성질환의

경우에 빨랐지만 개인별 진행률

을 예측할 수는 없었다. 이러한

이유로 계획적이고 주기적인 임

상경과의 추적이 필요하다.

후부하와 수축능 감소, 양자에 의하여 구출률

이 낮아지게 된다. 구출률의 감소가 수축능 감

소로 인한 경우에는 높은 후부하에 의한 경우

보다 수술결과가 양호하지 못하다.

증가된 심실벽 비후, 낮은 용적/질량 비율과 심

실의 낮은 순응도로 인하여 심실확장 없이도 좌

심실 이완기말 압력이 증가하게 된다. 따라서

이완기말 압력의 증가는 수축기능이상 보다는

이완기기능이상을 초래한다. 높은 이완기말 압

력의 증가로 인하여 발생한 강한 심방의 수축은

좌심방이나 폐정맥압 증가없이도 심실충만을 유

지하는데, 심방세동이 발생할 경우 심방수축능

의 상실은 심한 임상적 악화를 초래할 수 있다.

중심성 심실비후는 높은 심실압에 한 적절한

적응현상이지만, 나쁜 결과를 초래할 수도 있

다. 비후심근은 상 적으로 관동맥혈류의 감소

가 일어나고 관동맥질환이 없을지라도 관혈류

예비능(coronary vasodilator reserve)의 감

소를 일으킨다.

따라서 운동이나 빈맥의 발생시 혈류분포의 이

상과 심내막하 허혈에 의한 좌심실의 수축기

및 이완기기능이상을 초래할 수 있다. 또한 비

후심근은 허혈성변화에 하여 감수성이 높아

서, 심실비후가 없는 경우에 비하여 보다 큰 심

근경색과 높은 사망률을 보인다.

특히 여성노인에서 비정상적으로 과도한 심실

비후가 관찰되는 경우가 있다. 이때는 수축기

wall stress가 낮아서 심실구출능이 증가하여

있다. 이는 고혈압성 심근증에서처럼 수술후

높은 이환율과 사망률의 증가를 보일 수 있다.

자연경과

성인에서 자연경과는 이환율과 사망률이 매우

낮은 장기간의 잠복기를 보인다. 협착병변의

진행률은 중등도의 협착증을 가진 환자에서 시

행된 연구에서 분석되었다. 심도자술에 의한

연구에 의하면 판막구가 매년 0.1�0.3㎠씩 감

소하며, 수축기압력차는 10�15mmHg씩 증

가한다. 그러나 절반 이상에서 3�9년에 걸쳐

서 전혀 변화가 없었다. 도플러 심초음파술에

서 얻어진 결과도 비슷하 다. 즉 매년 0.12㎠

정도의 판막구 감소가 있었다. 협착증의 진행

은 선천성 또는 류마티스성 보다는 퇴행성질환

의 경우에 빨랐지만 개인별 진행률을 예측할

수는 없었다. 이러한 이유로 계획적이고 주기

적인 임상경과의 추적이 필요하다.

협심증, 실신, 심부전 등의 증상은 장기간의 잠

복기 후에 발생하며, 예후는 극적으로 변화한

다. 증상발현 후 평균생존율은 2�3년 이하이

다. 따라서 증상발생은 자연경과의 극적인 시점

이 된다. 치료방법의 결정은 자연경과에 따라서

얻어진 것으로 증상이 없으면 보존적으로, 증상

이 있으면 수술적 방법을 고려하게 된다.

급사가 중증 협착증에서 발생할 수도 있지만, 증

상이 없는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.

무증상 환자의 관리

증상이 없는 중증 동맥판협착증 환자는 수년

내 증상이 나타나고 수술을 요한다. 소규모의

연구들이지만 도플러 심초음파도로 동맥판

혈류속도가 4m/sec 이상인 경우 1년에 14%,

2년에 38%, 3년이면 79%에서 증상이 발생한

다는 보고를 하고 있다. 따라서 중증 협착이라

고 판단되면 증상발현에 한 세심한 추적 관

찰이 필요하다.

11)) 초초기기 평평가가

중증 동맥판협착증의 진단은 심기저부 수축

기잡음, 지연되고 약한 경동맥 파형, 지속적인

심첨부의 구축 및 제 2심음의 동맥판 성분의

약화 등에 의하여 이루어진다. 제 2심음의 기

이성 분열이 있을 수도 있다. 노인에서는 혈관

의 탄성소실과 경화로 인하여 소지맥이 나타나

지 않을 수도 있다.

진찰소견상 동맥판협착증으로 진단된 환자는

선택적으로 심전도, 흉부촬 및 심초음파 등

의 검사를 진행한다. 심초음파는 판막질환의

유무를 확진하고 심장의 압력과부하에 한 좌

심기능 평가에 유용하다. 동맥판협착증의 중

증도는 도플러 심초음파를 이용하여 판막간 압

교차와 판막구면적을 구할 수 있다. 또한 좌심

실의 크기와 기능, 비후의 정도 그리고 다른 판

막질환의 여부를 알 수 있다. 일부환자에서는

초기 평가에 심도자술과 관동맥조 술이 필요

할 수도 있다.

운동부하검사는 안전문제가 있으므로 실시하지

않는 것이 원칙이다. 관동맥질환의 유무를 알

고자 할 때는 제한적으로 실시할 수도 있다. 증

상이 있는 경우는 물론 실시하지 않아야 하지

만, 증상이 없는 경우에 전문가 입회하에 혈압

과 심전도의 변화를 살피면서 실시할 때 안전

성을 확보할 수 있으며 유익한 정보를 얻을 수

있다. 즉, 운동부하검사 중 저혈압이 발생하면

판막치환술을 고려할 수도 있고 운동평가를 통

해 신체활동을 제한할 수도 있다.

의료기관의 방문 빈도수는 협착증의 정도와 동

반된 질환정도의 유무에 따라서 달라진다.

일반적으로 경도의 협착증인 경우는 매년 병력

청취와 진찰이 요구된다. 중등도 및 중증협착시

는 자주 경과관찰이 필요하며 운동시 흉부통이

나 호흡곤란과 두통 및 실신이 발생하는 경우는

즉시 진찰을 받도록 교육하여야 한다.

22)) 단단계계적적 검검사사

심초음파 검사는 매우 중요한 검사이다. 질병

의 자연경과 및 수술요법의 적응증에 한 인

식은 일년간격의 정기적인 심초음파검사를 하

도록 하진 않으나 좌심비후와 심기능 변화를

평가하는데는 유용하다. 따라서 중중 협착시는

매년, 중등도시는 2년, 경증 협착시는 5년 간격

으로 실시할 수 있다. 그러나 임상적인 변화가

있다면 더 자주 검사를 받아야 한다.

심초음파 검사로 정보를 얻지못할 때는 자기공

명 상을 실시하여 좌심실의 용적, 벽비후 정

도, 질량, 수축기기능 및 협착증의 정도를 평가

할 수 있다.

33)) 약약물물치치료료

심내막염의 예방을 위해 항생제를 사용할 수

있다. 고혈압이 있는 경우 조심스럽게 항고혈

압제를 사용할 수 있다. 무증상 환자는 특별한

약물요법이 도움이 되지 않으며 증상이 발현한

경우는 약물치료가 아닌 수술요법이 필요하다.

부분의 무증상 환자는 신체 운동능력의 제한

을 받기는 하나 정상적인 삶을 유지할 수 있다.

44)) 신신체체활활동동과과 운운동동

신체활동의 제한은 경증 협착증을 갖는 무증상

환자에게는 필요하지 않으며 심한 경쟁운동에

도 참가할 수 있다. 중등도의 협착을 갖는 환자

에서 신체활동을 제한할 필요는 없으나 심한

운동은 제한해야 한다. 심한 경쟁적인 운동을

해야 하는 경우에는 운동부하 검사를 이용하여

평가하여야 한다.

중증 협착시는 낮은 수준의 운동으로 제한해야

한다.

심도자술의 적응증

심도자술과 혈관조 술 검사에 한 필요성은

관동맥질환이 있는 경우나 임상적 진단을 필요

로 하는 경우와 동맥판협착증 환자에게도 그


질병의 자연경과 및 수술요법의

적응증에 한 인식은 일년간격

의 정기적인 심초음파검사를 하

도록 하진 않으나 좌심비후와 심

기능 변화를 평가하는데는 유용

하다. 따라서 중중 협착시는 매

년, 중등도시는 2년, 경증 협착시

는 5년 간격으로 실시할 수 있다.



다수 성인에서 판막치환술만

이 중증 협착의 유일한 치료방법

이지만, 젊은이에서는 판막절개

술을 시행할 수도 있다. 가장 적

절한 수술시기가 언제인가에-특

히 무증상 환자에 한 의견일치

는 없지만, 부분의 환자에서

치료법 선정시 이론적인 근거가

가능하다.

로 적용된다. 판막치환술을 해야되는 경우

관동맥질환이 의심되면 관동맥조 술이 필요하

며, 임상결과와 심초음파 사이의 불일치가 있

거나 동반된 판막질환이나 선천성질환 또는 폐

동맥고혈압이 있으면 심도자술이 필요할 수 있

다. 협착판막을 통한 압교차는 판막구면적 및

혈류량과 연관되어 있다. 따라서 중증 협착에

도 불구하고 심박출량이 떨어져 있는 경우에는

압교차가 감소할 수 있으며, 경증협착시 운동

이나 혈류량이 증가되어 있는 경우는 압교차가

증가할 수 있다. 이러한 이유들로 동맥판협

착증을 충분히 분석하기 위하여 판막간 혈류량

의 측정, 압교차이 측정, 효과적인 판막구면적

의 계산 등이 요구된다.

11)) 낮낮은은 압압교교차차를를 보보이이는는 협협착착증증

심박출량이 작은 경우에는 심한 협착에도 불구

하고 낮은 압교차(30mmHg 이하)를 보일 수

있으며, 이러한 경우 경증의 협착이 있을 때와

감별이 어렵다. 중증의 협착이 있는 경우에 후

부하의 증가, 심구출능의 저하와 1회 박출량의

감소에 의하여 압교차가 감소한다. 경증 협착

시 수축기능이상이 동반되어 있으면, 이로 말

미암아 구출능의 저하와 1회 심박출량이 감소

하게 되어 판막의 운동성이 문제가 있는 경우

판막의 개방운동을 저하시켜 낮은 압교차를 초

래한다. 이러한 두 경우 모두 낮은 혈류량과 낮

은 압교차를 생성하여 중증 협착에 합당한 판

막구면적을 얻게된다. 이런 경우 심도자술에서

구하는 표준적인 판막구면적 공식은 부정확하

며 판막구면적 감소로 나타난다. 판막의 운동

저항성은 심한 판막협착증의 유무를 판별하는

데 도움을 준다. 이러한 경우에 기저상태에서

그리고 다시 운동부하나 도부타민 등의 약물부

하검사를 통하여 압교차를 구하고 판막구면적

과 저항성을 계산하여 감별할 수 있다. 해부학

적으로 중증 협착이 아닌 경우 심박출량이 증

가함으로써 판막구면적이 증가할 수 있다는 이

론에 기준한다. 따라서 도부타민 부하검사에

의하여 1회 심박출량을 증가시키고 판막구면적

이 증가하고 저항이 감소한다면 이는 경증 협

착을 의미한다. 중증 협착이 있는 경우에는 판

막구면적이 증가할 수는 있지만 여전히 중증

협착증의 범위내에 그 로 있어서 감별할 수

있다.

동맥판막치환술의 적응증들

다수 성인에서 판막치환술만이 중증 협착의

유일한 치료방법이지만, 젊은이에서는 판막절

개술을 시행할 수도 있다. 가장 적절한 수술시

기가 언제인가에-특히 무증상 환자에 한 의

견일치는 없지만, 부분의 환자에서 치료법

선정시 이론적인 근거가 가능하다. 따라서 질

병의 자연경과와 수술의 위험도 및 수술후 결

과에 한 고려를 해야 한다.

11)) 증증상상이이 있있는는 환환자자들들

협심증, 호흡곤란, 실신 등의 증상이 있는 환자

는 수술후 증상호전과 함께 생존률의 증가를

가져온다. 이러한 양호한 결과는 좌심기능에

따라서 달라진다. 심기능이 정상인 경우와 중

등도의 수축기능 이상이 있는 경우 수술후의

예후는 같다. 특히 심기능이상이 과도한 후부

하 (afterload mismatch)에 의한 경우에는 판

막치환술후 호전될 수 있다. 그러나 심기능저

하가 과도한 후부하에 의하지 아니한 경우에는

수술 후에도 좌심기능의 호전이나 증상의 소실

을 크게 기 하기 힘들지만 생존율의 호전은

통계적 유의성이 있다. 따라서 거의 모든 중증

협착증을 가지면서 증상이 있는 환자에서는 치

환술이 필요하다. 또한 낮은 압교차를 갖는 중

증 협착증에도 치환술은 혈역학의 호전과 증상

의 개선을 가져올 수 있다.

22)) 증증상상이이 없없는는 환환자자들들

무증상 환자에서 판막치환술 여부에 하여 회

의적이지만, 중증 협착시에는 치환술을 고려하

기도 한다. 인공판막을 치환하는 주술기의 합병

증과 사망률이 낮다할지라도 장기간에 걸친 사

망률과 합병증은 무시할 수가 없다. 그러나 장기

간의 무증상기를 거쳐서 심근의 기능저하와 섬

유화는 비가역성 변화를 일으킬 수 있으므로 수

술후 양호한 결과를 얻기 힘들다는 가설하에서

조기수술을 선호하는 경향을 가진 이들도 있다.

또한 고위험도의 급성심장사를 갖는 환자(운동

에 하여 저혈압 등의 비정상반응, 심한 수축기

능이상과 심실비후 및 매우 심한 중증 판막협착

증)를 찾아내려는 노력도 있다. 그러나 이러한

고위험도군은 부분 증상을 가지고 있다.

33)) 관관동동맥맥혈혈관관성성형형술술을을 하하는는 환환자자들들

증상의 유무와 관계없이 심한 중증 동맥판협

착증이 있으면 관동맥혈관성형술시 판막치환술

을 시행해야 한다. 또한 다른 판막질환이나 동

맥기저부의 수술이 필요한 경우에도 필요하다.

동맥판막풍선성형술

풍선성형술은 청소년에서 효과적이지만 노인에

서는 매우 제한된 역할을 한다. 노인에서 수술

후 즉각적인 혈역학적 호전과 판막구면적의 증

가(1.0cm2 이상)로 조기의 증상개선이 보이지

만 6개월내지 12개월 내에 재협착이 초래되고

증상의 악화가 온다. 따라서 노인에서 판막치환

술을 신할 수는 없다. 그러나 중증 협착이 있

으면서 폐부종이나 심인성 쇽이 있는 경우에는

일시적 가교역할로써 시행할 수 있으며, 혈역학

적 개선을 통하여 추후의 치환술에 한 위험성

을 감소시킬 수 있다.

수술이 불가능한 경우의 약물치료

암 등의 전신질환이 있거나 환자 기호에 의하여

수술을 하지 못하는 경우에는 증상을 완화시키

기 위하여 약물치료를 해야 한다. 폐부종이 있

는 경우는 강심제, 이뇨제 및 ACE inhibitor등

이 도움이 될 수 있지만 중심혈액량의 감소와

심실의 전부하의 감소를 고려하여 조심스럽게

시도되어야 한다. 중증 협착증시의 과도한 전부

하의 감소는 심박출량의 감소를 초래하고 혈압

을 낮출 수가 있다. 강심제는 수축기능이 감소

하거나 심방세동이 있는 경우 필요하다. 심부전

이 발생한 경우는 베타차단제의 사용은 조심하

여 시행해야 한다. 협심증이 주된 문제인 경우

는 질산염제나 베타차단제가 도움이 될 수 있으

며, 실신의 경우는 서맥에 의하지 아니한 경우

특별한 약물치료가 없다.

노인에서 특별히 고려해야 할 사항

효과적인 약물이 없고 풍선판막성형술이 수술

을 치할 수 없기 때문에 협착증에 의한 증상

을 갖는 모든 노인에서 판막치환술을 고려해야

한다. 수술은 기술적으로 어느 연령에서도 가능

하지만 환자의 선호 및 암이나 뇌졸중에 의한

신경학적 후유증이 있는 경우에는 재고할 필요

도 있다.

참고문헌

1. Harrison MR, Gurley JC, Smith MD,

Grayburn PA and DeMaria AN. A practical

application of Doppler echocardiography for

the assessment of severity of aortic stenosis.

Am Heart J 115:622-8, 1988


암 등의 전신질환이 있거나 환자

기호에 의하여 수술을 하지 못하

는 경우에는 증상을 완화시키기

위하여 약물치료를 해야 한다.

등산시에만 약간의 호흡곤란을 호소하고 있던 67세 남자환자가 부부싸움후 갑자기 악화된 빈맥과

호흡곤란으로 응급실로 내원하 다. 내원시 혈압은 100/60mmHg 고 불규칙한 심박동과 심기저

부에서 수축기 심잡음이 3/6으로 청진되었고 진전음이 경동맥에서 촉지되었다. 심전도에서는

strain pattern의 LVH소견을 보이고 있으며, 심초음파도상 심한 석회화를 동반한 동맥판막의 운

동성 제한과 심한 심실비 와 심실 구출률 35%로 관찰할 수 있었다. 도플러로 검사한 판막에서의

최 속도는 4.5m/sec 다.

문제 1. 심부전증의 기저질환과 선행 인자는 ?

문제 2. 급성기 치료는 어떻게 해야 하는가 ?

문제 3. 향후 예후와 치료방침은 ?

<<토토 의의>>

동맥판협착증의 기저질환에 심방세동이 병발하여 증상의 급격한 변화가 초래된 환자이다. 먼저

digoxin과 이뇨제로 심방세동의 조절에 한 치료를 선행하여 부정맥과 심부전 증상이 완화되면,

도부타민부하 심초음파를 실시하여 심실기능부전이 중증의 동맥판막협착증에 의한 것인지 또는

수축기능부전과 경도의 동맥판막협착증에 의한 것인지의 감별이 필요할 수도 있다. 그러나 여러

연구보고에 의하면 생존율의 개선과 증상 및 심실기능의 회복을 고려할 때 판막치환술이 향후 필요

할 것으로 생각된다.



2. Braunwald E, AB. Heart disease: a textbook of

cardiovascular medicine. 5th Ed. Saunders, 1997

3. Nishimura RA and Tajik AJ. Evaluation of

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Guidelines. Circulation 98:1949-84, 1998

증증 례례

동맥 폐쇄부전은 임상적으로 비교적 흔

히 볼 수 있는 질환으로서 심한 동맥

판막부전이 있어도 증상의 발현이 늦어 건강검

진에서 우연히 발견되는 경우가 적지 않다. 또

한 판막질환의 진단과 추적관찰에 심초음파가

이용되면서 비관혈적으로 동맥 폐쇄부전의

정도의 평가와 좌심실기능의 측정이 가능하여

동맥판막치환술의 적절한 시기를 결정할 수

있어 최근 15년간 동맥 판막부전 환자 처치

에 비약적인 발전이 있어 왔다.

원인

동맥 폐쇄부전의 기전별 원인은 크게 판막 자

체의 이상이나 동맥 확장으로 인한 동맥판막

소엽이 확장기에 정확하게 이어 맞춰지지 않을

때로 나눌 수 있다. 판막의 구조적 이상을 가져오

는 질환으로는 류마티스성 심장질환, 판막의 퇴

행성 변화 또는 세균성 심내막염 등이 원인이 된

다. 동맥 기시부의 확장을 초래하여 동맥 폐

쇄부전의 원인이 되는 상태는 부분이 특발성이

나 Marfan증후군, 고혈압, 동맥경화증, 교원성

혈관질환 등이 원인이 되기도 한다. 과거에 비하

여 근자에는 노년층 인구의 증가로 노화로 인한

동맥판막과 동맥의 퇴행성 변화가 동맥 폐

쇄부전의 주요 원인으로 여겨지고 있다.

병태생리

만성 동맥 폐쇄부전 환자의 임상경과는 폐쇄

부전의 정도와 용적과부하에 한 좌심실의 적

응정도에 따라 결정된다. 경증 또는 중등도의

폐쇄부전 환자에서 장기생존율은 정상인과 비

슷하다. 좌심실 기능이 정상으로 유지된 심한

폐쇄부전 환자에서 증상이 없을때 5년 생존율

은 86%정도이며, 매년 4%의 환자에서 호흡곤

란 등의 증상이 발현되거나 좌심실의 수축기능

이 저하되는 상태로 진행된다. 전체적으로는

매년 약 5%의 환자에서 동맥판막치환술이

필요할 만큼 병소가 진행되게 된다.

동맥 폐쇄부전의 일차적인 병태생리는 좌심

실의 용적과부하이다. 이를 보상하기 위하여

좌심실은 확장되어 심박출량이 증가되고 수축

기혈압이 높아진다. 좌심실의 수축기 벽긴장의

증가와 좌심실 확장으로 인한 후부하의 증가는

좌심실의 동심성 비 를 초래하게 되고, 이러

한 보상기전은 좌심실의 유순도를 증가시키며

수축기능을 유지시키는 역할을 하게 된다. 따

라서 환자는 심한 동맥 폐쇄부전이 있어도

이러한 보상작용으로 증상이 없을 수 있다. 그

러나 결국 좌심실이 비 하게 되어도 과다한

후부하 상태를 모두 보상할 수 없는 상태로 진

행되게 되면 좌심실 수축기능이 감소되며 호흡

곤란이나 협심증 등의 증상을 호소하게 된다.

그러나 많은 환자에서는 좌심실의 기능이 저하

되기 시작하는 때와 증상의 발현시기가 일치하

지 않고, 때로 아주 심하게 수축기능이 저하될

때까지 무증상인 경우도 있다. 따라서 무증상

환자라도 중등도 이상의 동맥판막 폐쇄부전

환자는 정기적인 좌심실 기능의 추적검사가 필


과거에 비하여 근자에는 노년층

인구의 증가로 노화로 인한 동

맥판막과 동맥의 퇴행성 변화

가 동맥 폐쇄부전의 주요 원인

으로 여겨지고 있다.

심 완 주고려의 안암병원 순환기 내과

동맥 폐쇄부전



심초음파 검사는 동맥 폐쇄부

전의 유무, 부전의 정도를 평가

하는 이외에 폐쇄부전의 원인을

진단할 수 있는 유용한 검사이

다. 동시에 동반된 다른 판막의

기능과 좌심실 수축기능의 평가

에 매우 유용하다.

요하다. 이러한 이유는 수술전 좌심실 수축기

능이 동맥판막치환술의 수술 사망률이나 수

술후 장기 생존율과 관계가 있기 때문이며,

동맥 판막부전증 환자의 처치에 수술시기를 결

정하는 것은 환자의 장기예후를 호전시키는데

가장 중요한 사안이다.

임상적 소견

11)) 증증상상

많은 환자에서 초기증상으로 가슴에서 심장의

움직임이 불편하게 느껴지는 것을 호소한다.

노작성 호흡곤란 이외에 관상동맥의 병변이 없

이도 흉통을 호소하는 경우가 적지 않은데, 이

는 좌심실 벽긴장의 증가나 관상동맥혈류 예비

력의 감소로 심근허혈이 유발된 것으로 설명하

고 있다. 심근허혈이 유발되게 되면 좌심실의

기능저하 정도를 더욱 심화시키게 되어 환자의

임상경과가 악순환의 경로를 밟게 된다. 노작

성 호흡곤란이나 흉통의 증상이 발현되게 되면

생존예후가 매우 불량하게 되어 3년 사망률이

70%에 이르는 것으로 알려져 있다.

22)) 진진찰찰 소소견견

좌심실로 역류된 혈류의 구혈로 인하여 일회박

출량은 증가되고 이완혈압의 감소로 맥압이 증

가되므로 특징적인 여러 이학적 소견이 관찰된

다. 예를 들면 말초혈관을 촉지시에 수축기 맥

박의 강도가 매우 증가되고(Corrigan’s

pulse), 손톱끝을 누르게 되면 손톱밑의 모세

혈관의 박동을 눈으로 볼 수 있는(Quicke’s

pulse) 소견이 관찰된다.

심비 로 인하여 정상인에서보다 심첨부 박동

이 왼쪽 겨드랑이와 가슴 아래쪽으로 이동된

것이 촉지되며, 좌심실로 역류되는 동맥혈류

로 인하여 좌측흉골연에서 확장기 진동이 만

져진다.

청진소견은 높은음의 휘파람부는 소리와 같은

확장기 잡음이 3번째 늑간의 좌측흉골연에서

들리고, 이러한 잡음은 특히 환자가 앉아 있거

나 몸을 앞으로 구부릴 때 크게 들린다. 수축기

동맥판막을 지나는 혈류의 양이 증가하므로

흔히 동맥협착증 없이도 수축기 잡음이 들리

게 된다. 때로 좌심실로 역류된 혈류가 승모판

전엽을 치게되면 승모판이 진동하여 나는 낮은

음의 확장기 잡음(Austin Flint murmur)을

심첨부에서 들을 수 있다.

33)) 폐폐쇄쇄부부전전의의 심심한한 정정도도 판판정정 및및 검검사사소소견견

확장기 잡음은 동맥판막 폐쇄부전의 특징적인

소견이나 전술한 말초소견이 동시에 관찰되면

폐쇄부전이 심각한 것으로 생각할 수 있다. 이

외 청진상 S3가 들리거나 확장기 심잡음의 지속

시간이 길수록 심한 폐쇄부전으로 판단한다.

검사소견상 심전도나 흉부 X선상 좌심실 비

가 관찰되나 이는 동맥판막 폐쇄부전의 정도

를 평가하는데 큰 도움이 되지는 않는다.

심초음파 검사는 동맥 폐쇄부전의 유무, 부

전의 정도를 평가하는 이외에 폐쇄부전의 원인

을 진단할 수 있는 유용한 검사이다. 동시에 동

반된 다른 판막의 기능과 좌심실 수축기능의

평가에 매우 유용하다. 폐쇄부전의 정도평가는

칼라도플러를 이용하여 역류된 혈류의 기시부

의 가로길이, 좌심실내로 역류된 혈류의 분출

길이 등으로 판단하는 방법이 가장 많이 이용

된다. 또한 비관혈적 검사이므로 반복하여 검

사할 수 있는 이점이 있어 동맥 폐쇄부전의

진단을 받는 환자에서 추적검사에 사용되는 유일

한 검사이다. 다른 판막질환에서와 마찬가지로

심도자술은 비관혈적 검사에서 진단이나 폐쇄부

전의 정도 판정이 확실치 않을 때나 관상동맥질

환의 동반 여부를 알고자 할 때만 시행하게 된다.


동맥 판막부전의 정도가 심하

지 않은데 환자가 호흡곤란을 호

소하면 다른 원인을 찾아야 한

다. 동맥판막부전보다는 동반

된 질환중에 고혈압, 관상동맥질

환이나 심근증등이 호흡곤란의

원인이 되므로 이에 한 적절한

처치가 선행되어야 한다.

4. 치료

11)) 내내과과적적 치치료료

동맥판막 폐쇄부전은 좌심실의 후부하가 증

가된 상태로서 혈관확장제로 후부하를 감소시

키면 동맥판막으로 역류혈류를 감소시키고

따라서 확장기좌심실의 용적을 저하시키고 벽

긴장도를 감소시켜 좌심실 기능을 유지시킬 수

있다. 따라서 궁극적으로 약물치료의 목적은

좌심실 확장과 기능저하의 속도를 둔화시켜서

판막치환술의 시기를 늦추려는 것이 목적이다.

이에 한 임상적인 연구결과로는 좌심실 기능

이 정상이며 증상이 없는 심한 동맥 폐쇄부

전 환자에 nifedipine을 투여하여 2�3년간 추

적 관찰하 을 때 좌심실 기능저하가 관찰되거

나 동맥판막치환술을 필요로 하는 예를 감소

시킨다는 보고가 있다. 안지오텐신전환효소억

제제는 투여시 단기적으로 혈역학적 호전을 보

인다는 보고는 있으나 장기적인 효과에 하여

서는 아직 확실치 않다. 후부하를 감소시키는

약제 이외에 이뇨제, digoxin, nitrates 또는

근수축성제제 등은 동맥 폐쇄부전 환자의 장

기예후를 호전시키지는 않는 것으로 알려져 있

다. 동맥 폐쇄부전 환자의 전체적인 치료전

략은 표 1과 같다.

22)) 외외과과적적 치치료료

동맥판막치환술 후 생존율은 수술전 좌심실

의 수축기능에 따라 다르다. 즉 좌심실 기능이

정상이면 5년 생존이 거의 95%이나 좌심실 기

능이 저하된 경우에는 65%정도로 낮다. 그러

므로 동맥판막부전 환자에서 심한 용적과부

하에 좌심실의 보상기전이 부적절하게 되어 수

축기능이 저하되기 시작하는 시점을 판단하여

인공판막치환술을 시행하는 것이 환자처치에

매우 중요한 점이다. 따라서 심한 동맥 판막

부전이 있는 환자에서 NYHA II 이상의 호흡

곤란이 있거나 증상이 없어도 좌심실 구혈율이

저하되기 시작하여 55%이하로 떨어지기 직전,

M mode 심초음파검사상 수축기말 좌심실내경

의 크기가 55mm이상으로 커지기 직전에 판막

치환술을 고려해야 한다. 그러면 이미 좌심실

기능이 저하된 환자에서는 어떠한 치료가 적응

되는가 하는 문제가 있다. 좌심실 구혈율은 정

상이 아니라도 25%이상이면 약물치료보다는

수술요법이 장기예후를 호전시키는 것으로 알

려져 있다. 그러나 심한 좌심실 기능부전 환자

에서는 수술중 사망률과 수술후 장기생존율이

좋지 않아 환자나 환자가족과 수술의 이득과

실에 한 보다 상세한 설명과 토의가 필요하

다. 동맥 판막부전의 정도가 심하지 않은데

환자가 호흡곤란을 호소하면 다른 원인을 반드

시 찾아야 한다. 많은 경우 동맥 판막부전보

다는 동반된 질환중에 고혈압, 관상동맥질환이

나 심근증 등이 호흡곤란의 원인이 되므로 이

에 한 적절한 처치가 먼저 선행되어야 한다.

만성 동맥판막질환 환자에서 얼마나 자주 추

적 심초음파를 검사할 것인가는 환자에 따라

다르다. 보통 증상이 없으며 좌심실 기능이 정

상인 중등도 이상의 동맥 판막부전 환자는 1

년에 한번씩 검사를 시행하게 된다. 그러나 증

상의 변화가 있거나 좌심실의 확장이 심할때

(확장기 내경>70mm, 수축기 내경>50mm)는

좀더 자주 검사를 할 필요가 있다. 반 로 좌심

실 확장이 미미한 경증의 동맥 판막부전증

환자에서는 추적검사 시기를 더 늦출 수도 있다.

중증도 증상 좌심실 기능 치료

mild to moderate - 정상 -

severe - 정상 혈관확장제

severe - ↓ 판막치환

severe + 정상 판막치환

severe + ↓ 판막치환

severe + ↓↓↓ 판막치환술후약물치료

표 1. 만성 동맥 폐쇄부전 환자의 치료

53세 남자 환자가 신체검사에서 혈압이 높고 심잡음이 들린다고 하여 병원에 내원하 다. 환자는

일상 생활에 지장이 없으며 1주일에 1번씩 4시간 산행할 때도 다른 사람보다 자신이 힘들어 한다고

는 생각하지 않았다고 한다. 내원시 혈압은 160/70mmHg, 70/min의 bounding 맥박이 촉지되었

으며 IV/VI도 심잡음이 좌측흉골연에서 들렸다. 심전도와 흉부X선검사에서 좌심실비 의 소견이

보 으며 심초음파검사 결과는 다음과 같다.

좌심실 내경 확장기/수축기: 58mm/37mm

중격/후벽 두께: 9mm/9mm

동맥/좌심방: 40mm/32mm

좌심실 구혈율: 62%

도플러검사: 중등도의 동맥 판막부전

문제 1. 이 환자에서 필요한 처치는?

① 증상의 변동이 없으면 1년 뒤 다시 추적검사할 것을 권고한다.

② 혈압을 조절하기 위하여 atenolol을 처방한다.

③ 산행을 그만둘 것을 권고한다.

④ Digoxin과 이뇨제를 투여한다.

답답:: ①



급성 동맥 폐쇄부전

세균성 심내막염이 주된 원인이며 부분 응급

수술을 요한다. 좌심실이 많은 양의 역류혈류

에 적응이 되지 않은 상태이므로 좌심실의 순

응도가 낮아 좌심실의 크기는 커지지 않으며

좌심실 충만압의 급격한 증가와 급성 폐부종을

특징으로 한다. 임상적으로 만성 동맥 폐쇄

부전에서 관찰되는 심비 나 일회 박출량이 증

가되어 초래되는 말초소견이 없어 진단이 어려

울 수 있다. 확장기 잡음이 매우 낮은 음으로

짧게 들리며 S1이 감소되어 있다. 심초음파상

확장기말 승모판의 폐쇄가 빠른 소견은 급히

수술을 필요로 하는 주요 소견이다.

참고문헌

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aortic valves. J Am Coll Cardiol 28:1083-

1091, 1996

증증 례례

문제 2. 1달 뒤 환자가 발치를 하는데 심장이 나빠서 국소마취를 해도 되겠냐며 병원에 내원하

다. 처치는?

답답:: 이를 뽑는 것이 큰 문제를 일으키지는 않지만 이 뽑기 1시간 전과 6시간 후 세균성 심내막염의

예방을 위해 amoxacillin과 같은 항생제 투여가 필요하다.

그후 환자는 증상이 변치않아 병원에 내원하지 않다가 4년 뒤에 심장상태가 궁금하여 병원에 내원

하 다. 이때 시행한 심초음파 소견은 다음과 같다.

좌심실 내경 확장기/수축기: 68mm/49mm

중벽/후벽 두께: 9.5mm/9.5mm

동맥/좌심방: 41mm/33mm

좌심실 구혈율: 55%

도플러 심초음파검사: 중등도-심한 동맥 판막부전

문제 3. 어찌할 것인가?

답답:: 후부하를 감소시키기 위해 혈관확장제나 ACE inhibitor등의 투여를 시작하며 조만간 동맥

판막치환술이 필요한 것이라는 의견을 설명하고 6개월 뒤 추적 검사를 권고한다.




인공판막을 이용한 판막 치술

의 수술결과와 장기결과가 매우

향상되었으며, 한편 심장판막재

건술(또는 교정술)이 발달하면

서 수리가 가능한 판막은 자신의

판막을 보존하여 수리하는 여러

방법들이 발달되었다.

1. 심장판막수술의 역사와 발전

1948년 미국의 Harken 등과 Bailey 등이 승

모판협착증이 있는 환자들에서 좌심방이를 통

하여 손가락을 넣어 교련부가 서로 붙어 좁아

진 승모판을 넓혀주는 폐쇄식승모판절개술을

시행하면서 류마티스성 판막질환 환자들에게

많은 도움을 줄 수 있었다. 우리나라에서는

1956년 세브란스병원에서 처음으로 폐쇄식승

모판절개술에 성공하 으며, 1958년에 이 수

술을 받은 이후 판막 치수술 등 3차례 수술을

받고 아직 생존한 환자가 있을 정도로 일부의

환자에서는 우수한 수술법이다.

1962년 Starr는 구형의 공이 들어있는 caged

ball valve(Starr-Edwards valve)을 만들어

동맥판막 치수술에 처음으로 성공하여 심

장판막질환 환자 치료에 중요한 전기를 마련하

다. 그러나 심장판막 치수술후 항응고요법

이 발달하지 않아 혈전색전증이나 출혈 등 많

은 합병증이 발생되었다. 1968년 Carpentier

등은 돼지의 동맥판막을 glutaraldehyde로

처리한 조직판막을 개발하여, 혈전색전증의 위

험이 매우 감소되었고 항응고요법과 관련된 합

병증들이 많이 감소하게 되었다. 그러나 조직

판막은 인체 내에서 석회화가 일어나 판막이

굳어 좁아지고, 얇은 조직이 찢어지는

(primary valve failure) 등 내구성이 짧은 단

점들이 노출되어 혈액 내에서 혈전증의 위험이

적고 내구성이 강한, 즉 생체적합성이 양호하

고 혈류역학이 우수한 인공판막의 필요성이

두되었다.

1970년 에 한개의 디스크를 링에 삽입하여

개폐토록 고안된 tilting disc valve(Bjork-

Shiley valve)가 Starr-Edwards valve와 함

께 많이 사용되었으나 혈전색전증의 합병증과

warfarin의 사용에 따른 출혈성 합병증이 많아

새로운 재질과 디자인에 해 많은 연구가 시

행되었다. 1978년 탄소로 열처리된 이엽성심

장판막(St. Jude Medical valve)이 개발되어

임상에 사용되면서 심장판막 치수술 후 장기

합병증이 많이 감소되었다(그림 1). 특히 판막

치수술 후 warfarin의 적절한 항응고요법이

광범위하게 연구되어 판막 치술을 받은 환자

들의 장기 합병증이 많이 감소되었다.

인공판막을 이용한 판막 치술의 수술결과와

장기결과가 매우 향상되었으며, 한편 심장판막

재건술(또는 교정술)이 발달하면서 수리가 가

능한 판막은 자신의 판막을 보존하여 수리하는

여러 방법들이 발달되었다. 즉, 과거 승모판협

착증이 있던 환자들의 경우 1970년 까지는

폐쇄식으로 교련부절개술을 하던 것을 개심수

술에 필수적인 인공심폐기의 합병증이 감소하

그림 1. 인공심장판막A: 소의 심낭으로 만든 Carpentier-Edwards valveB: St. Jude Medical valve

장 병 철연세의 흉부외과

심장판막질환의 수술과수술 후 환자관리

면서 체외순환하에 좌심방을 열고 좁아진 승모

판교련부를 절개하는 개방성 승모판절개술로

발전되었다. 1980년 에 Inoue등이 풍선도관

을 개발하여 승모판협착증을 수술하지 않고 풍

선으로 넓혀주는 방법으로 많은 승모판협착증

환자들이 혜택을 받았다. 우리나라에서는

1987년 이 시술을 도입하여, 최근까지 13년간

약 1000례의 시술을 행하여 좋은 임상결과를

얻고 있다. 승모판협착증 외에도 승모판막부전

증의 경우 그 발생원인에 따른 판막재건수술

방법이 많이 발전하 다. 1983년 Carpentier

등이 승모판부전증 환자에서 판륜성형술 및 판

막재건술의 여러 수술방법을 보고하면서 승모

판부전증도 판막의 심한 섬유화나 석회화가 없

으면 판막 치수술을 하지 않고 자신의 판막을

보존하는 경향이 우세해지고 있다. 즉 판막재

건수술을 하는 경우 자신의 판막을 보존하기

때문에 수술 후 다시 정상 심장상태로 돌아가

게 되어 인공판막 치수술 후 사용하는 항응고

제를 복용하지 않아도 되는 장점이 있기 때문

에 가능하면 판막재건수술을 한다. 판막재건술

의 수술기술이 발전하고, 특히 1990년 에 수

술 중 심초음파를 많이 이용하면서 판막재건수

술 후 판막의 개폐상태를 정확히 평가할 수 있

게 되어 부분의 승모판부전증에는 판막재건

수술을 하고 있다.

2. 동맥판막질환에 한 수술

우리나라사람의 동맥판막질환의 원인은 부

분 류마티스열에 의한 판막협착증이나 부전증

이지만 최근 노령인구가 많아지면서 석회변성

에 의한 동맥판막협착증이 증가되고 있다.

그 외의 판막질환의 원인은 선천성 심실중격결

손(특히 동맥하 심실중격결손)에 이차적으로

동반된 경우나 선천성 이엽성 동맥판막으로

30-40 이후에 판막부전증으로 진행되거나

60 이후에 판막협착증으로 발전되는 경우,

세균성 심내막염으로 판막부전이 발생된다.

부분의 동맥판막질환은 판막 치수술이 불가

피하다. 근래 이엽성판막으로 부전증이 있는

경우 판막재건수술로 좋은 결과를 보고하고 있

으며, 일부에서는 판막의 심한 변성이 없는 경

우 심낭을 이용하여 판막첨연장수술을 하기도

하지만, 수술 후 장기결과는 아직 알려져 있지

않으며, 조직판막 치수술 후 장기결과와 동

소이할 것으로 생각한다. 소아나 젊은 연령의

환자들의 경우 항응고제의 장기투여에 따른 합

병증과 내구성을 고려하여 기증된 심장 동맥

을 냉동처리한 동종 동맥이나 자신의 폐동맥

을 절제하여 동맥판막을 치하는 수술(자가

폐동맥 치술: Ross operation)을 권장하고

있다. 동종 동맥이나 자가폐동맥을 사용하는

경우 항응고제를 복용하지 않아도 되는 장점이

있으며, 자가폐동맥판막을 이용하는 경우 소아

에서는 환아가 성장함에 따라 이 판막의 크기

도 증가되는 좋은 장점이 있다. 또한 최근 일부

의 동맥판막질환 환자들에게 판막재건술이

도입되어 비교적 양호한 결과가 보고되고 있

다. 특히 세균성 심내막염 환자들의 경우 인공

판막 치수술을 하는 경우 재발의 가능성이

매우 높기 때문에 동종 동맥판막이나 자가폐

동맥판막 등을 이용하는 것을 권장하고 있다.


특히 세균성 심내막염 환자들의

경우 인공판막 치수술을 하는

경우 재발의 가능성이 매우 높기

때문에 동종 동맥 판막이나 자

가폐동맥판막 등을 이용하는 것

을 권장하고 있다.

표 1. 우리나라의 심장판막 수술 환자수 및 사망률(자료: 김형묵, 한흉부외과학회)



인공판막의 선택은 환자들과 미

리 상의하여 조직판막이나 기계

판막을 선택하게 된다.

성인의 경우 동맥판막륜이 너

무 작아 삽입할 수 없는 경우에는

동맥판막륜과 동맥근부를 자

가심낭으로 확장하면서 21mm

이상의 인공판막을 삽입하는 것

이 좋다.

그러나 아직 우리나라의 경우 장기기증이 활발

하지 못하여 일부 환자들에게만 시행되고 있

다. 동종 동맥판막 이나 자가폐동맥판막을 사

용하는 경우 10년에 약 10-20 %의 환자에서

재수술을 해야하기 때문에 장기간의 추적관찰

이 필요하다.

11)) 동동맥맥판판막막 치치수수술술

부분의 류마티성 판막질환 환자들이나 석회

화된 판막협착증은 판막 치수술이 필요하다.

판막 치수술은 상행 동맥에 동맥관을 삽입하

고 우심방으로 정맥관을 삽입한 다음 체외순환

으로 체온을 약 30도 전후로 내린후 수술한다.

동맥판막수술의 경우 동맥을 교차차단하고

동맥을 절개한 다음 관상동맥으로 심정지액

을 주입하여 심정지를 유도한 다음 수술하게

된다.

자신의 동맥판막을 모두 제거하고 판막륜에

석회화가 되어 있으면 칼슘덩어리를 제거한 다

음 인공판막으로 치한다. 동맥판막륜에 여

러 가닥으로 꼬아 만든 비흡수사를 판막륜에

석상봉합(mattress suture)이나 8자형으로

봉합하고 양쪽 두 가닥의 실을 인공판막의 외

측에 있는 봉합링에 꿰매어 묶어준다. 개 약

18-22개의 봉합사로 꿰매준 다음 절개한 동

맥을 봉합한다.

인공판막의 선택은 환자들과 미리 상의하여 조

직판막이나 기계판막을 선택하게 된다. 인공판

막으로 동맥판막을 치수술하는 경우 인공

판막의 봉합링 때문에 좌심실과 동맥사이에

압력구배가 발생될 수 있다. 인공판막의 종류

에 따라 약간 차이가 있으나 일반적으로

21mm 이하의 판막을 사용하는 경우 좌심실과

동맥 사이에 압력구배가 심하여 수술 후에도

좌심실비 가 지속되는 경우가 있다. 따라서

가능하면 23mm 이상의 판막을 권장하고 있

다. 성인의 경우 동맥판막륜이 너무 작아

19mm이상의 인공판막을 삽입할 수 없는 경우

에는 동맥판막륜과 동맥근부를 자가심낭으

로 확장하면서(augmentation annuloplasty)

21mm 이상의 인공판막을 삽입하는 것이 좋다.

3. 승모판막질환에 한 수술

우리나라에서 가장 흔한 심장판막질환으로 아

직까지 가장 흔한 원인은 류마티스성 판막질환

이다. 부분의 류마티스성 판막질환은 심한

섬유화와 더불어 교련부의 유착으로 판막협착

증이 되며 시일이 오래 지나면 석회화된다(그

림 2). 근래에는 류마티스성 판막질환은 약간

감소되고 건삭파열이나 판막탈출로 인한 판막

부전증의 환자가 상 적으로 증가되고 있다.

그 외 드물지만 급성심근경색증 후에 합병증으

로 나타나는 유두근파열 등이 원인이 된다. 승

모판막질환이 오래 지속되면 좌심방이 확장되

어 심방조동이나 심실세동 등의 부정맥이 발생

되어 호흡곤란의 증상이 심해진다. 심방이 확

장되고, 특히 승모판부전증이 오래되어 좌심실

이 확장되어 좌심실부전이 나타나면 수술 후에

도 심방세동이 없어지지 않으며, 심실기능이

회복되지 않기 때문에 심장부정맥이 발생되거

그림 2. 승모판협착증, 판막에 심한 석회화가 되어있으며, 섬유화로 협착되어 있다. 또한 건삭이 섬유화되고 서로 유합되어 있다.

나 심실이 확장되면 조기에 수술을 하는 것이

바람직하다. 특히 승모판막질환의 증상은 천천

히 악화되어 환자자신이 적응하기 때문에 증상

이 매우 악화되어서야 수술을 하는 경우가 많

다. 특히 근래 심장판막수술의 위험이 매우 낮

아 선택적으로 수술을 하는 경우 심장판막수술

의 위험이 1-2% 이하로 많이 감소되고 부분

의 판막부전증은 재건수술이 가능하기 때문에

조기에 수술하는 것을 권장하고 있다.

11)) 승승모모판판재재건건술술

승모판막재건수술은 끊어진 건삭과 이 건삭이

부착된 판막을 절제하고 확장된 판막륜을 상품

화된 고리(Carpentier ring 또는 Duran ring)

나 심낭을 이용하여 정상 크기로 좁혀주어 전

소엽과 후소엽이 잘 닫히도록 해준다(그림 3).

또한 이 판막고리는 수술 후 좌심실이 확장되

면서 판막륜이 다시 확장되는 것을 예방하기

때문에 승모판막부전증의 치료와 재발의 예방

에 매우 중요한 역할을 한다. 최근에는 승모판

전소엽의 큰 건삭이 파열되어 과거 판막재건술

이 매우 어려운 경우에도 Gore-tex 봉합사를

이용하여 건삭을 만들어 주어 만족할 만한 결

과를 얻을 수 있다. 판막재건수술의 경우 성공

률이 매우 높아 수술 환자들의 95%는 재건수

술이 가능하고 재발빈도는 10년간 약 5-10%

로 매우 양호하다. 그러나 류마티스성 승모판

막질환의 경우 재건술이 판막 치수술에 비해

장기 합병증이나 생존률의 장점이 없으며, 특

히 류마티스성 여러 판막질환의 경우 판막재건

수술을 하는 경우 8년간 재수술이 필요한 경우

가 약 50%로 판막 치수술의 10.6%에 비해

현저히 나쁘기 때문에 판막 치수술이 효과적

일 것으로 생각하고 있다.

22)) 승승모모판판막막 치치수수술술

근래 승모판막협착증의 심한 정도는 심초음파

검사로 진단되어 판막하 구조물의 섬유화나 석

회화가 심하지 않은 경우 경피적 승모판 풍선

성형술을 하지만 심한 경우 외과로 의뢰된다.

승모판막 치수술은 승모판의 섬유화가 심하

고, 석회화가 심한 판막협착증이나 부전증의

환자에게 시행한다. 수술전 심초음파검사로 판

막성형술이나 치술의 여부가 결정되지만 수

술중 경식도 초음파나 수술시 판막을 육안으로

보아 치수술이 반드시 필요한지 여부를 다시

판정하게 된다.

승모판막 치수술은 체외순환 후에 동맥을

교차차단하고 근위부 동맥을 통하여 심정지

액을 주입하여 심정지를 유도한 다음 좌심방의

우측의 절개하여 수술한다. 자신의 판막일부와

판막하 구조물인 일부의 건삭과 유두근을 남기

고 특히 후소엽은 절제하지 않고 보존하여 수

술 후 심근의 기능의 약화를 예방한다. 인공판

막의 선택은 환자들과 미리 상의하여 조직판막

이나 기계판막을 선택하게 된다. 판막 치수술

방법은 동맥판막 치수술과 마찬가지로 여러

가닥으로 꼬아 만든 비흡수사를 테플론 펠트에

보강하여 판막륜에 석상봉합하고 양쪽 두 가닥

의 실을 인공판막의 외측에 있는 봉합링에 꿰

매어 묶어준다(그림 4). 승모판막 치수술은


류마티스성 승모판막질환의 경

우 재건술이 판막 치수술에 비

해 장기 합병증이나 생존률의 장

점이 없으며, 특히 류마티스성

여러 판막질환의 경우 판막재건

수술을 하는 경우 8년간 재수술

이 필요한 경우가 약 50%로 판

막 치수술의 10.6%에 비해 현

저히 나쁘기 때문에 판막 치수

술이 효과적일 것으로 생각하고

있다.

그림 3. 승모판재건술. 끊어진 판막의 일부를 제거한다음 교정하고 Carpentier ring으로 판륜성형술을하 다.



후천성의 삼첨판 질환의 수술은

비교적 간단하지만 수술 후 유병

률과 사망률은 다른 심장판막에

비하여 비교적 높다.

심근보호법과 수술기법의 발달로 선택수술의

경우 수술중 사망이 3% 이내로 매우 낮다. 승

모판막 치수술시 과거 승모판소엽과 건삭을

모두 제거하 으나 근래에는 판막의 일부, 특

히 후엽은 남겨 놓아 유두근의 기능을 보존함

으로 수술 후 좌심실이 구형으로 확장되어 증

가되는 심근벽의 긴장도롤 감소시켜 좌심실의

기능을 보존 할 수 있기 때문에 수술 결과 뿐

아니라 장기 결과가 많이 향상되었다. 또한 수

술결과 및 장기 결과가 매우 향상된 원인 중의

하나가 최근에 흔히 사용하는 이엽성판막은 판

막의 측면 두께가 얇아 판막 치수술 후 좌심

실 유출로를 막지 않고, 판막의 압력구배가 낮

아 수술결과가 양호한 것으로 생각된다.

4. 삼첨판막에 한 수술

삼첨판막질환은 단독으로 발생하는 경우는 매

우 드물지만 승모판막이나 동맥판막 질환이

있는 경우 흔히 동반된다. 승모판막이나 동

맥판막 질환에 동반되는 경우 부분 폐동맥고

혈압에 따른 이차적인 변화로 우심실이 확장되

고 삼첨판막의 판막륜이 확장됨에 따라 삼첨판

막이 유합되지 않아 부전증이 발생되는 경우가

가장 흔하다. 그러나 류마티스성 판막질환의

경우에는 드물지만 삼첨판막에도 염증반응으로

판막에 섬유화가 일어나고 판막이 두꺼워져 판

막부전증이 발생하는 경우도 있으며, 교련부가

유합되어 판막협착증이 발생될 수 있다(그림

5). 후천성의 삼첨판 질환의 수술은 비교적 간

단하지만 수술 후 유병률과 사망률은 다른 심

장판막에 비하여 비교적 높다. 또한 삼첨판막

질환은 초기에는 증상이 심하지 않기 때문에

수술의 적응증 이나 수술방법을 결정하는 데에

는 아직도 많은 논란이 있다. 즉 삼첨판은 승모

판막이나 동맥판막과는 달리 수술은 비교적

용이하지만 우심실부전이 발생되면 유병률이

매우 높기 때문에 판막질환으로 심부전 증상이

나타나면 조기에 수술을 하는 것이 좋다.

11)) 삼삼첨첨판판륜륜성성형형술술

부분의 삼첨판부전증은 판륜의 확장에 따라

이차적으로 혈액이 역류되기 때문에 판륜을 좁

혀주는 판륜성형술로 치료된다. 삼첨판막에 류

마티스성 병변이 심한 경우 판막 치수술이 불

가피하겠지만 판막에 약간의 섬유화와 교련부

의 유합이 있는 경우에는 교련부 절개와 함께

판막륜성형술로 좋은 결과를 기 할 수 있다.

좌측 심장질환이 완전히 교정된다면 폐동맥압

이 감소되어 약간의 판막부전이 있어도 환자의

수술 후 상태는 매우 호전되기 때문에 삼첨판

부전증이 있는 부분의 환자에서 판륜성형술

그림 4. 승모판막 치수술 그림 5. 류마티스성 삼첨판협착부전증판소엽이 섬유화되어 오그라들었으며, 교련부가 서로붙어 있다.

이 가능하다. 판륜성형술은 현재 아래의 4가지

의 방법을 사용하여 수술한다.

22)) BBiiccuussppiiddiizzaattiioonn:: KKaayy mmeetthhoodd

이 수술방법은 가장 간단한 것으로 후소엽이

부착된 판막륜을 1-2개의 심지가 부착된 석상

봉합이나 8자봉합으로 삼첨판을 이엽으로 만들

어 주는 것이다. 이 수술법은 우심실 수축기압

이 높은 경우 봉합부가 떨어져 심한 삼첨판부

전증이 발생할 가능성이 있기 때문에 우심실압

이 높은 환자에서는 주의가 필요하다.

33)) DDeeVVeeggaa판판륜륜성성형형술술

DeVega판륜성형술은 두 번의 쌈지봉합으로

중격소엽-전소엽 사이의 교련부에서 시작하여

후소엽-중격소엽 사이의 교련부까지 판륜을 좁

혀주는 수술법이다. 즉 2-0 혹은 3-0 비흡수사

를 사용하여 중격소엽-전소엽 교련부에서 시작

하여 후소엽-중격소엽 교련부까지 2개의 쌈지

봉합을 하고 양쪽에는 심지를 보강하여 판막륜

을 조이면서 매듭을 만드는 방법이다.

44)) 링링을을 이이용용한한 판판륜륜성성형형술술

Carpentier의“C”형 링이나 Duran ring을 이

용할 수 있다. “C”형 링은 전기전달 조직에는

봉합하지 않기 때문에 전기전달 조직의 손상을

예방할 수 있다. 판막륜을 따라 약 12-18개의

비흡수사로 석상봉합을 한 다음 이 링에 봉합

하여 삼첨판륜의 전소엽부와 후소엽부를 균일

하게 좁혀준다. 봉합부가 떨어져 부전증이 재

발되는 합병증이 가장 적은 안전한 방법이지

만, 링이 단단하여 심장수축기에 판륜이 움직

이지 않아 우심실 기능부전의 위험이 있다. 이

러한 문제를 보완하기 위하여 위에서 설명한

것처럼 심낭을 길이 약 6-8 cm, 폭 약 5mm의

심낭편을 이용하여 위와 같은 방법으로 삼첨판

의 전소엽부와 우소엽부를 좁히는 방법을 사용

하고 있다.

55)) 삼삼첨첨판판 치치술술

삼첨판막에 심한 변형으로 판륜성형술로 교정

되지 않을 때 판막 치수술을 한다. 판막 치

수술시 수축기에 전벽의 확장을 예방하기 위하

여 전소엽 일부의 건삭과 유두근을 보존하는

방법을 사용하고 있다. 중격부에서는 전기전달

조직의 손상을 예방하기 위하여 판막의 기저부

에 서 2-0 비 흡 수 사 로 단 단 석 상 봉 합

(interrupted mattress suture)을 한다. 후소

엽과 전소엽부는 단단석상봉합을 하던가 3-0

Prolene으로 연속봉합한다.

5. 인공판막의 선택

인공심장판막의 종류는 매우 많으나 현재 사용

하고 있는 인공심장판막은 앞에서 설명한 바와

같이 돼지의 동맥판막이나 소의 심낭을

glutaraldehyde에 보존 처리한 조직판막과,

티타늄과 열처리된 탄소를 이용한 이엽성 기계

판막으로 별된다.

판막의 선택은 환자의 심장상태와 치하고자

하는 판막 뿐 아니라 환자의 전신적인 상태, 그

리고 경제적 지리적인 여건과 환자가 수술 후

관리할 수 있는 능력 등을 고려하여 선택하게

된다. 즉 환자의 연령, 심장이외 타 장기의 기

능과 전신상태, 남은 여명기간, 활동정도 및 항

응고제의 복용 순응도에 따라 결정하게 된다.

환자의 전신상태 외에도 인공판막의 종류에 따

라 인공판막의 내구성, 혈전형성 정도, 혈동학

적인 기능, 판막두께의 정도와 가격 등 여러 요

인이 있으나 최근에는 위의 판막 요인들 중 기

계판막의 소재와 내구성 및 기능이 비슷하여

조직판막과 기계판막으로 별하여 결정한다.


판막의 선택은 환자의 심장상태

와 치하고자 하는 판막 뿐 아

니라 환자의 전신적인 상태 그리

고 경제적 지리적인 여건과 환자

가 수술 후 관리할 수 있는 능력

등을 고려하여 선택하게 된다.



기계판막은 내구성이 좋아 거의

구적인 판막으로 생각하고 있

으나, 혈전현상이 일어나는 단점

때문에 항응고요법이 반드시 필

요하다.

조직판막은 혈전색전증의 위험이 비교적 적기

때문에 warfarin을 사용할 수 없는 가임 여성

이나 노인에게 주로 사용한다. 조직판막은 보

존액으로 판막의 콜라겐조직을 교차 결합시켜

주름을 잡아주기 때문에 비교적 오랫동안 판막

이 열리고 닫혀도 조직이 견디지만 약 10년이

지나면서 판막이 찢어지는 문제(primary

valve failure)가 있으며, 칼슘의 사가 활발

한 젊은 연령층에서는 판막의 석화화가 빨리

일어나 판막협착이 발생되는 문제가 있다. 따

라서 이 조직판막은 임신이 반드시 필요한 가

임여성이나 70 이상의 노인들에게 주로 사

용한다. 장기간 조직판막을 사용할 수 없는 가

장 큰 원인인 조직판막 실패는 조직판막을 부

착하는 스텐트(프레임역할을 하는 것)가 조직

판막의 탄력과 다르기 때문에 이 조직의 일부

분에 긴장스트레스를 많이 주어 판막의 변성이

빨리 발생하는 것으로 생각하여 근래 스텐트가

없는 조직판막(stentless valve)을 개발하여

동맥판막 치수술에 많이 사용하는 경향이

나 아직 사용기간이 충분하지 못하여 장기간

추적관찰이 필요하다.

약 40년간 기계판막의 재료나 혈류역학적인 디

자인이 많이 개량되어 최근에는 열처리된 탄소

(pyrolytic carbon)로 만들어진 이엽성판막을

주로 사용한다. 현재 우리나라에서 주로 사용중

인 이엽성판막은 St. Jude Medical,

Carbomedics, Mira, ATS 및 On-X valve 등

이 있다. 이 기계판막들은 모두 가장 인체적합

성이 좋은 소재인 열처리 탄소로 만들어졌으나,

디자인이 달라 서로 장단점이 있다. 기계판막은

내구성이 좋아 거의 구적인 판막으로 생각하

고 있으나, 혈전현상이 일어나는 단점 때문에

항응고요법이 반드시 필요하다. 기계판막은 반

드시 조직판막이 필요한 환자가 아니면 모든 연

령의 환자들에서 이 판막들을 사용한다.

6. 심장판막수술 후 환자 관리 및 항응고요법

11)) 심심장장판판막막수수술술 후후 환환자자관관리리

최근 1988년부터 1997년까지 St. Jude

Medical 인공판막과 Carbomedics 인공판막

으로 판막 치수술한 1,249례의 환자들을

상으로 10년간 추적조사하여 본 결과 항응고요

법에 따른 합병증의 발생 빈도는 구미의 발생

빈도에 비해 매우 양호한 편으로 나타났다(표

2). 우리나라에서는 부분 심장내과 전문의나

흉부외과의 판막 전문의가 환자들을 관리하기

때문에 수술 후 장기 합병증이 비교적 적은 것

으로 생각되지만 아직 항응고요법에 한 합병

증의 빈도를 더욱 줄일 여지가 많다. 첫째, 환

자들의 판막수술 후 복용하는 warfarin에 한

인지도가 매우 낮다. warfarin은 체내에서 비

타민K 의존성 응고인자의 합성을 억제하기 때

문에 비타민 K 가 많이 함유된 음식의 섭취, 간

에서 비타민 K 합성과 warfarin의 분해와 관

련된 효소들에 작용하는 약물의 상호작용 등에

한 인식이 적기 때문에 지속적인 교육이 필

요하다. 특히 우리나라 환자들의 경우 보약을

선호하고, 약들을 손쉽게 구입하여 복용할 수

있기 때문에 보약 등의 한약과 기타 양약과 관

련된 상호작용에 따른 합병증이 많이 발생된

다. 따라서 심장질환이 있는 환자들은

warfarin과 비타민 K의 상호작용을 인지하여

합병증의 발생을 줄일 수 있도록 해야 한다. 둘

째, warfarin의 사용에 따른 부작용과 위험에

한 인지도가 낮은 교육 부족을 들 수 있다.

중년이후에는 치아나 치주의 질환이 많이 증가

되며, 우리나라 환자들은 위장의 궤양성 질환

이 많으나 warfarin과 출혈에 한 인지도가

낮아 이들 질환의 예방과 출혈이 있는 경우 조

기에 적절한 치료를 받지 않아 위장관 출혈 등

의 합병증이 많다. 따라서 심장판막질환으로

수술 받은 환자들은 주기적으로 교육하고, 가능

하면 혈액응고검사를 자주하도록 권장하며, 환

자들의 상태와 응고상태를 데이터베이스화하여

환자 개인에게 적절한 응고범위를 설정하며, 이

상 발생시 적절히 조치할 수 있는 응급관리제도

를 실시하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

22)) 기기계계판판막막의의 항항응응고고요요법법

최근 항응고요법의 발달과 수술 후 환자관리에

많은 관심을 가져 장기 결과가 매우 향상되었

고, 국내에서도 여러 학병원에서 수술 후 환

자관리에 많은 관심을 가지게 되어 장기 결과

가 매우 향상되었다. 연세 학교 심장혈관센터

에서는 1993년부터 심장 판막크리닉을 개설하

여 수술 환자들을 집중적으로 교육하고, 환자

들의 데이터를 전산화하여 집중관리하면서 수

술후 발생되는 합병증을 예방할 수 있도록 하

다. 그 결과 항응고제 투여와 관련되어 발생

되는 혈전색전 합병증이 매우 감소되었고 반면

항응고제 투여에 따른 합병증은 약간 증가되었

다(표 2). 심장판막 치수술 후 이상적으로는

합병증이 발생되지 않아야 되지만 항응고요법

을 하는 경우 합병증을 100% 예방 할 수는 없

다. 합병증의 발생빈도는 환자의 기존 심장기

능 상태와 유순도, 그리고 의사들의 관심에 따

라 차이가 있다. 특히 항응고요법을 하는 경우

출혈성 합병증과 혈전색전증의 합병증의 빈도

를 줄이고, 출혈과 혈전색전증의 서로 상반된

합병증의 빈도가 비슷해질 수 있도록 하는 것

이 이상적이라 할 수 있다. 독일의 Horstkotte

등은 1978년부터 1982년 까지 St. Jude

Medical 인공판막으로 수술 받은 600명의 환

자들을 평균 약 10년간 추적조사를 하여 적정

한 항응고효과를 조사하 다. 과거 인공심장판

막 치수술을 한 경우 권장하던 프로트롬빈시

간의 INR(International Normalized Ratio)

3.0 - 4.5이 너무 높으며, 보다 낮은 항응고요

법이 필요할 것으로 보고 하 다. 즉 전체적으

로 수술 후 가장 낮은 합병증의 치료범위(INR)

는 동맥판 치수술 환자들의 경우 2.2-

3.5(평균: 2.7-2.8), 승모판 치수술 환자들의

경우 2.5-3.6(평균2.9-3.1)으로 보고하 다.

우리나라에서도 참고문헌 7 등의 장기연구 결

과 낮은 항응고요법이 장기 판막관련 합병증을

예방하는데 적절한 것으로 생각되나 환자의 심

장상태나 유순도에 따라 약간의 변화가 필요하

며, 우리나라 환자들의 INR의 적정범위는 장

기간의 다기관연구가 필요할 것으로 생각된다.

33)) 조조직직판판막막의의 항항응응고고요요법법

조직판막은 기계판막과는 달리 일반적으로 항

응고요법을 하지 않아도 장기 혈전색전증의 합


합병증의 발생빈도는 환자의 기

존 심장기능 상태와 유순도, 그

리고 의사들의 관심에 따라 차이

가 있다.

표 2. 1988-1997년간 심장판막 치술 환자의 수술 후 event 빈도 추적결과(% per patient-year)

SJ CM 1988-1992 1993-1997 Total

전체적 T-E 0.36 0.63 0.83 0.38 0.48

T-E 0.36 0.53 0.62 0.38 0.44

판막혈전증 0 0.10 0.21 0 0.05

출혈 0.33 0.30 0.07 0.4 0.33

재시술 0.21 0.36 0.62 0.18 0.28

판막이상으로 인한 사망 1.10 0.83 1.03 0.95 0.97

판막연관 질환 1.90 1.95 2.41 1.78 1.92

SJ: St. Jude Medical valveCM: CarboMedics Prosthetic Heart ValveT-E: thromboembolism



심장판막 치수술 후 장기결과

는 수술전 환자의 상태와 접한

관련이 있으나 수술후 환자의 관

리에 따라 많은 향을 받는다.

병증이 매우 낮기 때문에 warfarin을 사용할

수 없는 환자들에게 이 조직판막이 이용되고

있다. 조직판막으로 심장판막을 치하여도 수

술직후에는 혈액응고현상이 항진되어 있으며,

인공판막 봉합주위와 인공판막의 봉합링에 혈

액이 응고되어 혈전색전증이 발생될 수 있기

때문에 수술후 약 3개월간은 낮은 강도의 항응

고요법이 필요하다. 조직판막은 비록 판막 혈

전현상이 적게 일어나 항응고요법이 필요하지

않지만, 수술 후에도 심기능이 회복되지 않거

나 심방세동 등이 있는 환자들은 혈전색전증의

합병증이 발생될 수 있기 때문에 수술 후 환자

들의 상태에 따라 항응고제를 사용한다. 이는

심방세동이나 심부전에 따른 항응고 지침에 따

른다.

7. 판막 치수술 후의 장기결과

심장판막수술 후 장기결과는 수술전 환자의 전

신상태, 심장기능과 접한 관련이 있다. 즉,

수술전 환자의 나이, NYHA 기능분류, 수술전

심장세동의 유무, 폐동맥고혈압의 유무 및 좌

심실수축력 등 수술전 환자의 상태와 접한

관련이 있기 때문에 가능하면 수술전 심부전이

발생되거나 심방세동이 나타나면 조기에 수술

을 하는 것이 바람직하다.

심장판막 치수술 후 장기결과는 수술전 환자

의 상태와 접한 관련이 있으나 수술후 환자

의 관리에 따라 많은 향을 받는다. 물론 인공

판막의 종류에 따라 장기결과에 차이가 있으

나, 최근에 사용하는 열처리된 탄소로 제작된

이엽성기계판막은 여러가지가 있으나 그동안

개발된 기계판막 중 가장 혈전색전증의 위험이

적으며, 종류에 따라 혈전색전증의 유의한 차

이는 없는 것으로 보고되어 있다. 그러나 기계

판막으로 치하는 경우 인공판막의 혈전증이

나 혈전색전증의 빈도와 항응고제 투여에 따른

출혈성 합병증은 환자의 관리에 따라 많은

향을 받기 때문에 수술 후 철저한 관리가 필요

하다. 저자들이 1988년부터 1997년까지 10년

간 St. Jude Medical 기 계 판 막 과

Carbomedics 인공 기계판막으로 판막 치수

술한 환자 1,249명을 상으로 10년간 장기추

적 조사한 연구에 따르면(표 2) 심장판막 치

수술을 한 환자들을 집중관리 하기 시작한

1993년 이후의 판막관련 합병증이 1993년 이

전에 비해 현저히 적은 것으로 나타나(2.41%/

patient-year vs. 1.78%/patient-year) 수술

후 철저한 환자관리가 합병증을 줄이는데 매우

중요한 요인임을 알 수 있었다. 혈전색전증과

출혈성 합병증은 치료에 따라 서로 상반된 합

병증으로 1993년 이전에는 혈전색전증의 합병

증이 많았던 반면(0.83%/patient-year vs

0.38%/patient-year, p=0.031), 1993년 이

후에는 오히려 출혈성 합병증이 통계적으로 유

의하게 증가되었으나(0.007%/patient-year

vs 0.4%/patient-year, p<0.001), 혈전색전

의 빈도와 출혈성 합병증의 빈도가 비슷해져

비교적 이상적으로 관리를 하 다고 생각된다.

그러나 뇌출혈 등의 심각한 출혈성 합병증은

생존에 직접 관련이 있으며 후유증이 발생될

수 있다. 따라서 인공판막으로 판막 치수술을

한 환자들의 합병증을 최소화하기 위해서는 환

자들의 심장상태와 치된 판막위치에 따라 적

절한 프로트롬빈시간(INR)을 설정하는 것이

바람직하며, 특히 쉽게 멍이 잘 생기는 환자들

은 출혈성 합병증을 예방하기 위하여 프로트롬

빈시간을 자주 검사하여 낮은 강도의 항응고요

법으로 잘 유지하는 것이 매우 중요할 것으로

생각된다.

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승모판부전증과 심방세동

환자: 김 0 0(여자 25세)

주증상: 운동시 호흡곤란

기간: 약 2년

현재력: 위 환자는 중학교 3학년 때 감기가 잘 낮지 않아 병원에서 진찰결과 심장질환이 있다는 것

을 알게 되었다. 약 2년전 운동시 호흡곤란이 발생되어 내원하 다. 2년전 진찰결과 심박동은 규칙

적이었으나 정도 4의 범수축기 심잡음이 심장첨부에서 들렸다. 단순 흉부방사선 촬 결과 폐혈관

음 이 증가되어 있었으며, 경도의 심비 가 있었다. 심전도 검사결과 정상 동율동으로 좌심실비

가 있었다. 심초음파검사 결과 심한 승모판부전이 관찰되었으며, 이 부전은 후소엽의 탈출로 발생

된 것으로 보 다. 좌심실 이완기말 내경이 78mm, 수축기말 내경이 44mm 으며, 좌심방 직경

은 55mm로 확장되어 있었다. 환자의 상태는 NYHA기능분류상 2도로 판막재건수술을 권유하

으나 환자가 약물치료를 선호하여 약물치료를 하 다. 환자는 최근 약 1년 전부터 가슴두근거림 증

상이 나타나고 수개월 전부터는 운동시 호흡곤란이 심해져 내원하 다. 심전도검사 결과 심방세동

이 발생되었으며, 심초음파검사 결과 심한 승모판부전이 있었으며, 좌심실 이완기말 내경이 80mm

로 증가되었으며, 좌심실 수축기말 내경은 47mm로 증가되었다. 좌심방 직경은 65mm로 매우 확

장되었다. 환자는 최근 운동시 호흡곤란이 심해져 NYHA 기능 분류상 3도 으며, 심방세동이 발생

되어 수술을 적극 권장하 다.

수수술술:: 환자는 수술시 수혈을 하지 않기 위하여 선택수술로 수술일정을 결정하고 자가헌혈을 하

다. 수술은 젊은 여성인 점을 고려하여 수술후 수술상처를 가능한 작게 하고, 심방세동을 동울동으

로 유지하는 것이 매우 중요하여 절개흔을 최소화하고 심방세동에 한 수술을 병행하여 승모판막

재건수술을 하 다. 수술소견은 후소엽 중앙부의 건삭이 파열되어 판막이 탈출되어 있었으며, 전소

엽은 비교적 섬유화가 심하지 않아 비교적 간단하게 승모판을 수리하고 Carpentier 링을 삽입하여

승모판륜성형술을 하 다. 수술후 동성율동으로 전환되었으며, 심초음파검사 결과 승모판부전은

소실되었다. 환자는 수술 7일후 합병증 없이 퇴원하 으며 이후 경과는 동성율동으로 정상생활을

하고 있다.



증증 례례 11

동맥 및 승모판 치 및 삼첨판륜성형술 후 삼첨판부전증에 따른 삼첨판 치수술

환자: 신0 0(여자, 56세)

주증상: 전신부종, 복부팽창

기간: 약 6개월

현재력: 환자는 17세에 류마티스열을 앓은 병력이 있었다. 이후 심장판막질환으로 디곡신 및 이뇨

제로 치료를 받았다. 환자는 45세에 호흡곤란이 심해지고 전신무력감이 있어서 심초음파검사 결과

동맥판막협착부전증, 승모판막협착부전증 및 삼첨판부전증(정도 4)으로 진단되었으며, 좌심실

박출계수는 66% 다. 심방세동이 있었고 NYHA기능분류 3에 해당되어 1987년 9월 16일

Duromedics 21mm 및 29mm를 이용하여 동맥판막 및 승모판막 치수술과 삼첨판륜성형술

(modified Kay annuloplasty)을 받았다. 수술후 환자의 상태는 매우 호전되었고 디곡신 및 이뇨

제와 와파린을 복용하 다. 환자는 1996년 7월 26일 일시적으로 좌측 편마비증상과 구음장애가

발생되어 응급실로 내원하여 검사결과 여러 개의 작은 뇌경색소견이 발견되어 항응고요법으로 치료

하 다. 내원시 프로트롬빈시간은 INR이 1.61로 낮은 상태 다. 이후 환자의 뇌증상은 회복되었

다. 환자는 내원 약 6개월 전부터 전신부종이 나타나고, 복부팽만 증상이 발생되어 이뇨제 용량을

증량하 으나 약간의 호전밖에 없었다.

검검사사 및및 수수술술:: 심초음파검사 결과 동맥판 및 승모판의 인공심장판막의 기능은 정상이나 삼첨판

부전증이 정도 4로 심하 으며, 삼첨판은 섬유화되어 있었고 삼첨판막이 잘 유합되지 않았다. 우심

실 수축기압이 40mmHg로 증가되어 있었으며, 좌심실 박출계수는 약 60% 다. 입원당시 진찰

결과 혈압은 120/80mmHg, 맥박수는 72/분 이었다. 심잡음은 없었으며, 간장은 약 2횡지정도 만

져졌다. 1999년 6월 1일 St.Jude Medical 31mm를 이용하여 삼첨판막 치수술을 하 다. 수술

소견은 삼첨판판륜성형수술은 잘 되어 있었으나 삼첨판 소엽들이 섬유화되어 오그라져 있었으며

판막들이 유합되지 않는 상태로 성형수술이 불가능하여 판막 치수술을 하 다.

수수술술후후 경경과과:: 수술후 환자는 복부팽만감은 소실되었으나, 약간 붓는 등 우심실부전으로 일상생활

에 약간의 증상이 남아 NYHA 기능 분류 2로 관찰 중이다. 복용약물로는 와파린과 디곡신 그리고

이뇨제를 사용하고 있으며, 항응고요법으로 적정 INR을 2.5-3.5로 유지하고 있다.


증증 례례 22

심장과혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 정하여 질환에 해 자세하게 다룸으로서 심장과 혈관 질환에 한 이해를 높이고자 합니다.

1. Vol. 1, No. 1 - 고혈압 4. Vol. 2, No. 2 - 부정맥 7. Vol. 3, No. 1 - 심장질환환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전후 관리

2. Vol. 1, No. 2 - 협심증 5. Vol. 2, No. 3 - 심부전증 8. Vol. 3, No. 2 - 동맥과 말초혈관 질환

3. Vol. 2, No. 1 - 고지혈증 6. Vol. 2, No. 4 - 심장판막증

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