Cardiomiopatiile primitive

Caracterele generale ale cardiomiopatiilorCardiomiopatiile primitive reprezint un grup heterogen de afeciuni proprii miocardului asociate cu progresiunea ctre insuficiena cardiac, aritmii i moarte subit.Cardiomiopatiile reprezint o cauz principal implicat n morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.Diagnosticul cardiomiopatiilor primitive se face prin excluderea altor cauze generatoare a unui tablou clinic i fiziopatologic asemntor sau identic (asociat bolii coronariene ischemice, bolilor valvulare, hipertensiunii arteriale, bolilor cardiace congenitale, afeciunilor pericardice).Clasificarea cardiomiopatiilor1) Cardiomiopatia hipertrofic este caracterizat prin hiperplazie si hipertrofie miocardic anarhic, frecvent asimetric, cu interesare dominant a septului interventricular n poriunea sa bazal. Funcia contractil este pstrat pn n stadiile tardive ale bolii. Originea bolii const n anomalii ale genelor care codific proteinele sarcomerice, proteinele aparatului contractil.2)Cardiomiopatia dilatativSe caracterizeaz prin dilataie ventricular i asociaz disfuncie sistolic. Asociaz precoce n evoluie simptome i semne de insuficien cardic. Cauza principal const n anomalii ale genelor care codez proteine ale citoscheletului rabdomiocitului cardiac3)Cardiomiopatia restrictiv induce afectarea funciei distolice, prin boli miocardice infiltrative care determin reducerea complianei miocardului ventricular. Afeciunea este rar. Fibroza endomiocardic extensiv poate reprezenta una dintre manifestarile morfopatologice ale bolii.

1)Cardiomiopatia hipertroficaCardiomiopatia hipertrofic este o afeciune genetic cu transmitere autosomal dominant, avnd penetran i expresie variabile.Are o simptomatologie complex i consecine potenial devastatoare pentru pacieni i familiile acestora, prezentnd o inciden mare a morii subite.De fapt, cardiomiopatia hipertrofic reprezint cauza principal a morii subite cardiace la adolesceni i n perioada de preadolescen. Hipertrofia miocardic este caracteristica principal a acestei afeciuni, fiind adesea asimetric i aprnd n absena unei cauze evidente.Hipertrofia poate afecta orice regiune a ventriculului stng, dar n multe cazuri este localizat la nivelul septului interventricular, determinnd apariia unei obstrucii a fluxului sanguin la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng.Sinonime: stenoz subaortic hipertrofic idiopatic sau hipertrofia asimetrica a septului asimetrica a septului

*Context etiologic->Cauze geneticeCardiomiopatia hipertrofic familial este n 50% din cazuri o afeciune cu transmitere mendelian autosomal dominant. Se pare c formele sporadice ale bolii ar fi determinate de mutaii spontane.S-a descris implicarea a cel puin 6 gene localizate pe 4 cromozomi, fiind descoperite pn n prezent peste 50 de mutaii diferiten 1989, Seidman i colaboratorii au fost primii care au descris bazele genetice ale cardiomiopatiei hipertrofice. Au raportat existena unei gene a bolii localizate pe braul lung al cromozomului 14, ulterior descoperind c aceast gen codific lanul greu al betamiozinei cardiace.

->Anomalii ale metabolismului calciului intracelularPrintre cauzele cardiomiopatiei hipertrofice se numr defecte ale genelor care codific o serie de proteine sarcomerice. Date experimentale au dovedit c anomaliile metabolismului calciului la nivelul miocitelor ar putea determina hipertrofia miocardic exagerat i alte aspecte specifice cardiomiopatiei hipertrofice, mai ales la pacienii cu anomalii ale funciei diastolice.Anomaliile metabolismului calciului intracelular i fluxul anormal de calciu determinat de creterea numrului canalelor de calciu determin creterea concentraiei calciului intracelular, care, la rndul su, poate produce hipertrofie i anomalii ale arhitecturii celulare.

*Alte cauze posibile->Anomalii ale stimulrii simpaticengroarea anormal a arterelor coronare intramurale: aceste artere nu se pot dilata suficient, ceea ce determin apariia ischemiei miocardice, care poate progresa ctre fibroz miocardic i hipertrofie compensatorie exagerat.Ischemia subendocardic: este legat de anomaliile microcirculaieiAnomalii structurale cardiace: se refer la o anumit configuraie a septului interventricular, care determin hipertrofia miocitelor i dezorganizarea structural a acestora.

*Incidentan Statele Unite ale Americii s-a raportat o inciden a cardiomiopatiei hipertrofice de 0,5% la pacienii din ambulatoriu la care s-a efectuat ecografie cardiac. Prevalena global a cardiomiopatiei hipertrofice este mic, fiind estimat la 0,05-0,2% din populaie.La rudele de gradul I ale pacienilor cu cardiomiopatie hipertrofic aspectul morfologic specific este decelat ecocardiografic n 25% din cazuri. ->Factori demografici (sex)CMH este subtil mai frecventa la barbatiLa femei apare la varste mai precoceLa barbati boala este mai simptomatica si gradul obstructiei dinamice este mai mare->Factori demografici (varsta)Cel mai frecvent cardiomiopatia hipertrofic devine manifest n decada a treia de via, dar poate aprea la orice grup de vrst, de la nou-nscui pn la vrstnici.La copii, cazurile motenite pot fi identificate de la vrsta de nou-nscut pn la vrsta adult. Incidena maxim n aceste cazuri se nregistreaz n decada a doua de via.La aduli, cele mai multe cazuri sunt distribuite la pacienii aflai n decada a asea de via.

*Aspecte histologiceHipertrofia miocardic i dezorganizarea fibrelor musculare determin aspectul neregulat; modificarea legturilor intercelulare i dezorganizarea arhitecturii miofibrilelor intracelulare apar la majoritatea pacienilor cu cardiomiopatie hipertrofic.Fibroza este important i poate fi extensiv, determinnd apariia de cicatrici vizibile macroscopic.La peste 80% dintre pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic se observ prezena de anomalii ale arterelor coronare intramurale, cu reducerea dimensiunilor lumenului i ngroarea peretelui vascular.Aceste anomalii sunt prezente de cele mai multe ori la nivelul septului interventricular i nsoesc procesul de fibroz extensiv.

*FiziopatologieDezvoltarea gradientului dinamic de presiune intraventricular la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng Gradientul de presiune este determinat de septul hipertrofiat si micarea sistolica anterioara a valvei mitrale care accentueaza ngustarea unui tract de ejecie de dimensiuni oricum reduse Anomalii ale funciei diastolice, indiferent dac gradientul de presiune este prezent sau nu. Alterarea funciei diastolice determin afectarea umplerii ventriculare i creterea presiunilor de umplere, chiar n prezena unei caviti ventriculare de dimensiuni normale sau sczute. Pacienii prezint de asemenea anomalii ale metabolismului calciului intramiocardic i ischemie subendocardic, datorate procesului de hipertrofie i miopatiei.

*Tablou clinic->AnamnezaSimptomele de prezentare pot fi minore, mergand pana la moartea subit. dispneea sincopa i presincopa angina palpitaiile ortopneea, dispneea paroxistic nocturn, insuficiena cardiac congestiv

->Examen fizic ocul apexian dublu Zgomotul 1 este normal. Zgomotul 2 este de regul normal, ns la pacienii cu gradient sever crescut n tractul de ejecie, poate aprea dedublarea paradoxal a zgomotului 2. Zgomotul 4 se auscult frecvent, fiind determinat de sistola atrial care se produce n faa unui ventricul noncompliant. Frecvent se nregistreaz pulsul arterial carotidian bifid Suflul sistolic de ejecie este de regul crescendo-descrescendo, cu maxim de auscultaie ntre apex i marginea stng a sternului, cu iradiere ctre incizura suprasternal dar nu la nivelul gtului sau pe arterele carotide

->EcocardiografiaSIV> 4-6 mm fata de normalSemnul caracteristic cardiomiopatiei hipertrofice de tip obstructiv este reprezentat de micarea sistolic anterioar a valvei mitrale anterioare (SAM) i hipertrofia septal asimetric cu un raport ntre grosimea SIV i grosimea PP al ventriculului stng de peste 1,4:1Un gradient intraventricular >60 mm Hg = CMH severaAlterarea umplerii diastolice (E/A)Electrocardiograma HVS cu modificari ST-T anomalii de conducere (alungirea intervalului PR, blocuri de ramur) Dilatatie atriala Aritmii (atriale sau/si ventriculare); prezenta fibrilatiei atriale este de prognostic sever. S-a identificat o mutaie genetic asociat att cu cardiomiopatia hipertrofic, ct i cu sindromul Wolff-Parkinson-White. Unde Q patologice n derivaiile precordiale stangi Monitorizarea Holter

->Radiografia toracicaAspectele radiografice sunt variabile. Silueta cardiac poate avea dimensiuni normale sau moderat crescute.De regul se observ dilatarea atrial stng, n special n prezena regurgitrii mitrale semnificative. Se remarc un aspect de dublu contur al arcului inferior drept pe radiografia toracic de fa.

->Metode imagistice cu radionucliziScintigrafia cu taliu sau techneiu poate evidenia defecte de perfuzie miocardic, chiar n prezena arterelor coronare normale angiografic.Defectele de perfuzie reversibile evidente la scintigrafia cu radionuclizi sunt mai frecvent observate n rndul copiilor sau adolescenilor cu istoric de moarte subit resuscitata, sau sincop, sugernd faptul c ischemia miocardic are un rol important n mecanismul producerii decesului pacienilor tineri cu cardiomiopatie hipertrofic.

->Explorari invazive Cateterism cardiac - Dei nu este necesar pentru diagnosticul cardiomiopatiei hipertrofice, cateterismul cardiac poate fi util pentru stabilirea gradul obstruciei n tractul de ejecie, condiiile hemodinamice ale cordului, caracteristicile diastolice i anatomia ventriculului stng i, un element de mare importan, anatomia arterelor coronare. Cateterismul cardiac este de asemenea rezervat situaiilor n care se are n vedere o modalitate invaziv de tratament, cum ar fi implantarea unui pacemaker sau chirurgia cardiac. Studiile electrofiziologiceStudiul electrofiziologic folosind stimularea electric programat poate identifica prezena anomaliilor de conducere, disfuncia de nod sinusal i potenialul de inducere a aritmiilor.Multe studii au evideniat relaia dintre rezultatele studiilor electrofiziologice i stratificarea riscului de moarte subit

*Tratament Tratamentul medical i chirurgical au drept scop reducerea contractilitii ventriculare sau creterea volumului ventricular,creterea complianei ventriculare i a dimensiunilor tractului de ejecie al ventriculului stng i reducerea gradientului n tractul de ejecie al ventriculului stng.Cel mai important obiectiv al tratamentului este ns reducerea riscului de moarte subit prin identificarea precoce a acestor pacieni i aplicarea unei terapii medicale eficiente i/sau implantarea unui defibrilator.

Tratamentul chirurgical/invaziv Miomectomia ventricular stng este folosit la pacienii cu simptome importante refractare la tratament i un gradient n tractul de ejecie al ventriculului stng de peste 50 mmHg, n repaus sau dup manevre de provocare. Ablaia septal pe cateterAblaia regiunii septale cu ajutorul unui cateter transvenos presupune injectarea selectiv intraarterial de etanol n scopul distrugerii esutului miocardic.Se folosete o soluie de etanol 96% care este infuzat la nivelul primei ramuri septale a arterei descendente anterioare, inducndu-se infarctizarea terapeutica al miocardului septului interventricular proximal Defibrilatorul cardioconvertor implantabilDefibrilatorul cardioconvertor implantabil a fost folosit pentru prevenirea morii subite aritmice. Implantarea de pacemakerLa pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic s-a folosit pacingul bicameral transvenos. Preexcitaia regiunii drepte a septului interventricular indus de electrodul plasat la nivelul apexului ventriculului drept determin mpingerea septului din regiunea tractului de ejecie, permind creterea fluxului cu diminuarea obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng.

*Decizia terapeuticaEchipa interdisciplinarCardiologChirurg cardiotoracicElectrofiziologGenetician

Tratamentul farmacologicReduce inotropismul ventriculului stng. Amelioreaz disfuncia diastolic i cresc compliana ventriculului stng, reducnd astfel gradientul n tractul de ejecie al ventriculului stng. Scad frecvena cardiac i astfel reduc consumul miocardic de oxigen, reducnd astfel potenialul ischemiei miocardice.

Beta-blocante Metoprolol: 200 mg/zi (doua doze), sau Sotalol: 80 320 mg/zi (doua doze), sau Propranolol 80 mg x 4/ziToate scad automatismul si contractilitatea, reducand, variabil, gradientul intraventricular. DisopiramidaScade inotropismul ventriculului stng. Reduce aritmiile ventriculare i supraventriculare. Amelioreaz disfuncia diastolic i crete compliana ventricului stng, reducnd gradientul de presiune n tractul de ejecie al ventricului stng. Crete pragul de apariia a aritmiilor atriale i ventriculare.Doze: 150 300 mg x 2/zi AmiodaronaEste singurul agent care s-a dovedit c reduce incidena i riscul morii subite cardiace, independent de existena sau nu a obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng. Este foarte eficient n conversia fibrilaiei atriale i flutterului atrial la ritm sinusal i de asemenea n prevenirea recurenei acestor aritmii.Doze: 800 1600 mg p.o./zi sau divizate n dou sau trei doze zilnice timp de 2 sptmni, apoi 200 400 mg/zi

Calciu blocante: Verapamiln timpul depolarizrii, inhib ptrunderea ionilor de calciu prin canalele lente sau voltaj dependente de la nivelul musculaturii netede vasculare i miocardului. Este o alternativ la tratamentul cu betablocante. Este recomandat la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv moderat sever asociata CMHFormele cu eliberare prelungit: 120 720 mg p.o./ziFormele cu eliberare rapid: 80 240 mg x 3/zi

*Principii/masuri adjuvanteNU nitrati sau alte droguri care reduc presarcina sau cresc inotropismulDieta: se va evita excesul ponderalEfort: nu eforturi importante! Risc de moarte subita!

*Complicatii Insuficiena cardiac congestiv Aritmii ventriculare i supraventriculare Endocardita infecioas la nivelul valvei mitrale Fibrilaia atrial cu formarea de trombi murali Moartea subit

*PrognosticRata mortalitii anuale la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic variaz ntre 1% i 3-6%, iar studii recente sugereaz o ameliorare n ultimii 40 de ani.Cardiomiopatia hipertrofic este o afeciune cronic, ce impune modificri importante ale stilului de via.

*Educatia pacientuluiMembrii familiei trebuie s nvee manevrele de resuscitare cardiopulmonar.Pacientul i familia trebuie s beneficieze de consiliere psihologic.Se impune restricionarea activitii fizice, fiind interzise practicarea sporturilor la nivel competiional, activitile fizice extrem de solicitante, cum ar fi ridicarea obiectelor foarte grele, ridicarea de greuti, curarea zpezii.

2)Cardiomiopatia dilatativaDefiniie. Cardiomiopatia dilatativ (CMD), reprezint o boal a miocardului caracterizat prin remodelare cardiac care conduce la dilataie cameral i disfuncie sistolic asociat cu semne i simptome de insuficien cardiac. Afectarea morfologic include toate cavitile cordului, predominant ventriculii.

*Epidemiologie 36%000 persoane prezinta FEVS sub 40% fara cauza detectabila Incidenta CMD este de 5 8%000 cazuri/an CMD este mai frecventa la rasa neagraAspectul clinic, morfologic i al tulburrilor fiziopatologie a CMD apare i n numeroase afeciuni miocardice specifice (boala ischemic, hipertensiunea arterial, boli valvulare, cardiopatii congenitale, cauze metabolice, toxice, imunologice sau infecioase).

*EtiopatogenieMai mult de 50% dintre pacienii cu CMD nu au o cauz identificabil a bolii. Pentru CMD idiopatic factorul genetic(1) are rol semnificativ, alturi de mecanismul imunologic(2) i de asocierea CMD cu miocarditele virale(3) Factorul geneticIntre 25 i 30% din cazurile de CMD idiopatic prezint agregare familial, boala fiind rezultatul final al mutaiilor genelor responsabile de sinteza unei multitudini de proteine ale citoscheletului rabdomiocitului cardiacTransmiterea genetic este, majoritar, autosomal-dominant, dar exist i transmitere autosomal-recesiv i X-lincat n cazuri mai rare

Defect genic pentru proteinele: Citoschelet/Membran miocit Dystrofin -sarcoglican -sarcoglican -distrobrevin Metavinculin

Filamente intermediare Desmin Lamina A/CProteine asociate discului Z

Alte cauze Miocardita viralaMecanismul autoimun si inflamatia: anomalii ale imunitatii celulare si umorale; pacientii cu CMD prezinta niveluri crescute de TNF-alfa si IL-6

*MorfopatologieMacroscopic. CMD este caracterizat prin dilataie cameral global, predominant ventricular i n special a ventriculului stng. Gradul de afectare ventricular dreapt este variabilHipertrofia parietal, considerat cu rol protectiv, aceasta reducnd ritmul dilataiei cavitare. Arterele coronare i structurile valvulare nu sunt afectate. In unele cazuri pot exista trombi intraventriculari.Microscopic. Se constat zone extinse fe fibroz perivascular la nivelul microcirculaiei coronariene i variaii importante a dimensiunii miocitelor (unele apar hipertrofice iar altele sunt atrofice).

*Tablou clinicLa prezentare: Pacient tnar, brbat, cu reducere progresiv a toleranei la efort, dispnee nocturna, tuse, ortopnee, palpitaii.HeredocolateralIstoric familial pozitiv pentru boli cardiace neexplicate sau manifestri embolice.

Examen clinic Se depisteaz grade variabile de cardiomegalie i semne de insuficien cardiac.Tensiunea arterial poate fi normal sau sczut. Pulsul alternant indic reducerea funciei sistolice Soc apexian deplasat la stnga, tahicardie sau tahiaritmii. Galop atrial sau ventricular, n funcie de severitatea disfunciei contractile. Se pot ausculta sufluri de insuficien valvulara (mitral, tricuspid). Turgescen jugular Revrsate pleurale, hepatomegalie congestiv Edeme periferice

Examene de laboratorHemoleucograma completa cu formul leucocitara; hemoglobin, hematocrit; VSHGlicemieCreatininProbe pentru funcia hepaticCreatin-kinazaIonogram (Na+, K+, Ca2+, Mg2+)FosfatemieSideremie, transferin sericeAcid uric sericExamen sumar de urinHormoni tiroidieniTestare HIVTeste virusologice/imunologice, individualizat, n funcie de suspiciunile clinice.

Electrocardiograma Este nespecifica, dar intotdeauna modificata: Blocuri av si de ramura Tranzitie lenta in precordiale Unde Q care trebuie diferentiate de infarctul de miocard Segmentul ST si unda T sunt modificate difuz si nespecific (dg.dif. cu boala ischemica)Prezenta BRS complet la un pacient cu cardiomegalie neexplicata sugereaza CMD primitiva Holter ECG si testul de efort Identific prezena i tipul aritmiilor dezvoltate de pacienii cu CMD, fiind util n descoperirea aritmiilor ventriculare amenintoareTestul de efort arata eventuale modificari ischemice, aritmii, iar determinarea consumului de oxigen are valoare n decizia de transplant cardiac (la 110 msecPrezena potenialelor tardiveInversiunea T n V2, V3 (la subiec > 12 ani), n absena blocului de ramur dreapt.Tahicardii ventriculare cu aspect de bloc complet de ramur stng, la examenul ECG sau Holter

4)Cardiomiopatiile restrictiveAmiloidozaSarcoidozaHemocromatozaFibro-elastoza endocardicaGlicogenozeMucopolizaharidoze CMR-simptome, semneDispnee, fatigabilitateFenomene de congestie venoasa sistemicaSemnele si simptomele bolii infiltrative primare (amiloidoza, hemocromatoza) CMR-examen fizicCardiomegalie moderataZ3/Z4Sufluri de insuficienta valvulara (mitrala si tricuspida), accentuate in inspir CMR-examen radiologicCardiomegalie usoaraHipertensiune pulmonara veno-capilara CMR-ECGHipovoltajTulburari de conducere atrioventriculare si/sau intraventriculare

CMR-ecocardiografieCresterea grosimii parietale si a masei ventriculare stangiReducerea volumului cameralFunctie sistolica normalaPosibil revarsat pericardicPattern restrictiv, evidentiind tulburarea majora a compliantei CMR-radionucliziTl: infiltrarea difuza a miocarduluiVentriculografie: cavitate VS normala sau redusaFunctie sistolica normala CMR-cateterism cardiacCresterea presiunilor de umplereAspect de radacina patrata a presiunii intraventriculareFunctie sistolica mentinuta

.