Cardiologisk Forum · 2018-05-28 · tarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige...

Cardiologisk ForumMedlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • www.cardio.dk • 23. årgang • Februar 2018 • Nr. 1

Årsmøde i Dansk Cardiologisk Selskab

Møder og kurser

Tema: Aortasygdomme

DCS Holdningspapir: Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital

ESC Guidelines

Reportage fra DCS/DTS Fællesmøde

FYC

L.D

K.M

KT.

02.2

018.

2312

Fe

bru

ar 2

018

a. PCI = perkutan koronarintervention.

b. DAPT = dobbelt platehemmende behandling.

Referencer: 1. Xarelto produktresumé, opdatert 08/2017. 2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423–34; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

PIONEER AF-PCI: Behandling med Xarelto 15/10 mg én gang dagligt kombineret med P2Y12-hæmmer gav en signifikant reduktion i klinisk relevant blødning vs. VKA plus DAPT2,b

Xarelto®, eneste NOAK med behandlingsstrategi for PCI i produktresuméet1,a

OP

DATERET

SPC

IKKE-VALVULÆR ATRIEFLIMREN

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald.

Xarelto (rivaroxaban) 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsa-licylsyre (ASA) og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemar-kører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg Xarelto indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og syste-misk emboli ved ikke-valvulær atrieflimren: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. For pt som gennemgår PCI med indsat stent er der begrænset erfaring med 15 mg Xarelto ×1 dg (10 mg i tilfælde af moderat nedsat nyrefunktion) i kombination med P2Y12-hæmmer i max 12 mdr. efter stent. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (3 mdr.) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Når forlænget forebyggelse (efter mindst 6 mdr. behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg Xarelto ×1 dg. Hos patienter, hvor risikoen for recidiv anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerede comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg ×1 dg, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Behandlingens varighed og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning.

Tidsperiode Doseringsskema Maksimal dosis

Behandling og forebyggelse af recidiv af DVT og PE

Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg

Fra og med dag 22 20 mg én gang dagligt 20 mg

Forebyggelse af recidiv af DVT og PE

Efter min. 6 mdr. behand-ling for DVT el. PE

10 mg én gang dagligt el. 20 mg én gang dagligt 10 mg el. 20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mave-tarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig

behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min.), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som feks slimhinde læsioner. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin kompleks koncentrat (PCC), aktiveret protrombin kompleks koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet herunder konjuktiva, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastro-intestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Indrapporteret efter markedsføring: Angioødem, allegisk ødem, hepatitis, Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Pakningsstørrelser: 2,5 mg: 20/56/100/168 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: Oktober 2017. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.10.2017.2199 – november 2017.

▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikker heds oplysninger hurtigt tilveje-bringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

L.D

K.M

KT.

02.2

018.

2312

Fe

bru

ar 2

018

Cardiologisk Forum • 4 • Februar 2018

Kære medlemmer, kære læsere

Her er årets vinterudgave af cardiologisk forum. Bladet indeholder arbejdsgruppernes kommentarer til 2017 ESC guidelines, som igen i år alle blev endorsed efter arbejdsgrup-pernes anbefaling med de kommentarer som er præsenteret ved fællesmødet 11.1. og præsenteret her i bladet. Temaet i dette nummer er aortasygdomme og tak til bidrags-yderne fra Aalborg, Århus og Bispebjerg. Det er blevet et fint tema, som dog ikke fik ind-læg fra nogle af TEVAR-grupperne selvom jeg ved de gerne ville have sendt noget.

Der er en del kursusannoncer som vidner om et aktivt år for kursusudvalget, og der er mødeprogrammer for både DCS og FYC. Der er også årets første holdningspapir om »out of hospital cardiac arrest«. Vi er i en aktiv forening med masser af medlemsdrevne aktiviteter.

Yngre Cardiologer bidrager trofast med indlæg fra deres medlemmers deltagelse i kurser og også denne gang en »thinking out of the box« historie, der sætter fokus på Anne Kaltoft.

Der er fortsat en stående invitation til alle medlemmer til at komme med indlæg i cardiologisk forum. Det kan være som debatindlæg, hvor man ofte vil få et respons i samme nummer fra bestyrelsen. Det kan også være et fagligt eller organisatorisk indlæg. De faglige indlæg behøver ikke være relateret til det tema der er annonceret. I næste nummer bliver temaet: iskæmisk hjertesygdom. Og der skulle være rig mulighed for at indsende indlæg med mange forskellige indgangsvinkler til dette emne.

Når man indsender artikler til cardiologisk forum, så er der ingen restriktion på artiklens længde. Det layout vi benytter betyder til gengæld at man gerne må tænke på at inkludere billeder, figurer eller tabeller sådan ca 1-2 illustrationer per 1000 ord. Når man sender illustrationer så husk venligst på at sende i så høj opløsning som muligt. Hvis det skal se professionelt ud, skal opløsningen være 300 dpi eller bedre. Det svarer typisk til at billeder minimum skal være 1-2 mB.

God læsefornøjelseRedaktøren

Dansk Cardiologisk Selskab Danish Society of Cardiology

Cardiologisk ForumFebruar 2018

Cardiologisk Forum udgives afDansk Cardiologisk Selskab

Udkommer 4 gange årligt iFebruar, Maj, August, Oktober

Redaktionskomité erSelskabets medieudvalg:Lene HolmvangDan HøfstenMikael Sander

Ansvarshavende redaktør:Mikael Sanderoverlæge, phdHjerteafdelingen, Bispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV

Indlæg til CF sendes til [email protected] E-mail og billeder i JPEG.Deadline for stof til Cardiologisk Forum April 2018Debatindlæg: Mandag d. 26. marts 2018 kl. 12Øvrigt stof: Tirsdag d. 3 april 2018 kl. 12

Layout: Birger Gregers DesignTryk: AKA-PRINT A/S

AnnonceekspeditionDCS's sekretariatVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København Ktelefon 33 91 79 60fax 33 91 79 64E-mail: [email protected]

ISSN: 1397-7385

Sekretariat/Secretariat:Postadresse/mailing address:Vognmagergade 7, 3. salDK-1120 København KDenmark

Telefon/telephone +45 33 91 79 60Fax +45 33 91 79 64E-mail: [email protected]

Formand/President:Lene HolmvangRigshospitaletTelefon: 3545 1197Email: [email protected]

Lægelig sekretær/ Secretary:Matias Greve LindholmRigshospitaletTelefon: 2538 3601Mail: [email protected]

Medlemmer/Members:Kristian ØvrehusOdense Sygehus,

Sam RiahiAalborg Sygehus

Christian Torp-PedersenAalborg Sygehus

Lia BangRigshospitalet

Henrik Steen HansenOdense Sygehus

Susette Krohn TherkelsenRoskilde Sygehus

Helle Petri, Herlev-Gentofte Hosptial

Hanne Maare SøndergaardRegionssygehuset Viborg


Kære DCS

INDHOLD

Kære DCS 5

Årsmøde i DCS, program 7

Kurser 11

Tema: Aortasygdomme 20 Aortaaneurismer 20 Bicuspid Aorta 22 Opfølgning efter intervention på torakal aorta 26

Næste tema: Iskæmisk hjertesygdom 27

Hjerteforeningens opslag for ansøgning om forskningsstøtte 28

Holdningspapir Håndtering af OHCA 30

FlagermusenDa jeg for mange år siden var i turnus blev jeg en varm sommernat ringet op, fordi der var en flagermus, der var sluppet ind gennem et vindue. Den flaksede forvildet rundt på en sengestue og man forventede ligesom, at det var noget yngste læge skulle kunne fixe. Mange af jer har sikkert oplevet at skulle klare mere eller mindre absurde situationer, der ikke nødvendigvis kan klas-sificeres som lægearbejde. Som en kollega siger det: »problemer har det med at løbe derhen, hvor de bliver løst«.

Bekymrede kolleger har henvendt sig til selskabets bestyrelse og gjort opmærksom på stigende problemer med arbejdsmiljøet på vore kardiologiske afdelinger. Kardio-loger er generelt robuste, og vi har været og er fortsat stolte af at være i stand til at rekruttere dygtigste og ambitiøse yngre kol-leger til vores speciale. Vores hoveduddan-nelseslæger er overskudsmennesker, der har balanceret forskning, udlandsophold, socialt arbejde, sport, familie og meget mere gen-nem en længere årrække, allerede inden de får den eftertragtede HU-stilling. Men med overskud kommer også store forventnin-ger både til een selv og fra omgivelserne, og som færdig speciallæge kan det være overraskende at vi måske har knap så meget indflydelse på eget arbejdsliv som tidligere. Produktionspres, ventelister, dokumentati-onskrav og ændrede arbejdsformer kan slu-ge arbejdsglæden og medføre stress og ud-brændthed. Nogle kolleger bliver sygemeldt, andre forlader specialet af forskellige årsa-

ger. En ny perspektivartikel i NEJM (Dzau VJ et al; To Care IS Human – Collectively Confromting the Clinician-Burnout-Crisis) adresserer problemet, der er enormt i USA. Artiklen minder os om, at eksterne fakto-rer er langt vigtigere end personlige, når en kollega rammes af stress eller udbrændthed. Faktorer som ineffektive arbejdsprocesser (besværlige IT systemer nævnes specifikt), arbejdsbelastning, konflikter i forhold til work-life balance, dysfunktionelle team-strukturer, ledelser, der ignorerer in-put fra klinikere samt tab af indflydelse på arbejds-livet øger risikoen for stress. Mantraer som »hold ud og hold sammen« kan synes hule og tomme. Herfra skal lyde en opfordring til at vi alle passer på hinanden som kolleger og finder tid til at være sammen i både faglige og sociale fællesskaber.

Og flagermusen?… den fløj ud igen, da den blev ladt alene i et mørkt rum med åbne vinduer.

Ledelseskrise i kardiologien?Behovet for faglige ledere i sundhedsvæsnet er større end nogensinde. Jeg har personligt kendskab til flere kardiologiske »sager«, hvor kommunikation og sagsbehandling foretages af embedsmænd alene, med tab af faglighed og misforståelser til følge. En strengt hiera-kisk opbygning af ledelseslagene i regionerne betyder, at fagligheden nemt tabes på vej op gennem systemet fordi vi som fagpersoner må rådgiver vores (ikke-lægelige) ledere, der atter skal formidle sagen videre til deres lede-re på regionsniveau eller i sundhedsstyrelsen.

De lokale specialeråd/sundhedsfaglige råd burde være kardiologiens stemme i regionerne, men det er desværre ikke i alle regioner at dette forum fungerer sådan.

På flere af de store hospitaler fylder de sundhedsprofessionelle mindre og mindre i hospitals- og center-ledelserne, og der har været eksempler på store udfordringer i forbindelse med rekruttering af ledende overlæger til velrenommerede kardiologi-ske afdelinger. Har vi en ledelseskrise i vores speciale? Det mener jeg desværre. Når det ikke længere er attraktivt at være ledende overlæge på en stor klinisk afdeling, så har vi alle et problem. Hvis vi som faglige eksper-ter viger fra ledelsesarbejdet overlader vi banen til andre faggrupper, der inderst inde ikke forstår vores fag. Det kan synes nær-liggende at pege på hospitalernes øverste ledelseslag, der helt sikkert bærer en del af skylden for at det er tiltagende u-attraktivt at være mellemleder i sundhedsvæsenet. Møder indkaldt med kort varsel, obligatorisk deltagelse i diverse arbejdsgrupper og urea-listiske budgetkrav kan gøre det vanskeligt for den enkelte at holde fast i identiteten som lægelig leder. Men vi som læger må også se indad. Vi har nok for længe haft fo-kus på at uddanne vore yngre kolleger til en klinisk hverdag, og meget identitet har væ-ret fæstnet på subspecialisering som elek-trofysiolog, invasiv kardiolog, hjertesvigts-specialist, ekko-ekspert og så videre. Men ledelse er et fag, der skal læres og alle vi, der har uddannelseslæger i afdelingen, har et ansvar for at spotte ledelsestalenter, støtte

Reportage: Hans Erik Bøtker tildeles stor pris 36

2017 ESC guidelines endorsements 38 STEMI 38 Dual antiplatelets focused update 42 Valvular heart disease 46 Peripheral arterial disease 50

Debat: DANNOAC-studiet 54

Reportage fra fællesmødet januar 2018 56

FYC 65 Læge og leder 65 Beretning konference USA 68 Beretning EKKO-kursus kongenit hjertesygdom 70


Møder & kurser

dem i deres videre uddannelse og i det hele taget anerkende, at ledelse er et vigtigt »subspeciale« inden for kardiologi. Samtidig bør ledelsesfunktionen støttes på afdelings-niveau. Ofte investeres der i store stabs-funktioner på hospitals- og regionalt niveau mens den enkelte ledende overlæge, trods et stort budget, må nøjes med en (dele-) sekretrær til de administrative opgaver. Her i Cardiologisk Forum kan I læse om Anne Kaltoft, der tog handsken op og skiftede den invasive kardiologi ud med stillingen som ledende overlæge.

Styrelser og forstyrrelserI DCS vil vi gerne præge sundhedsvæsnet med vores faglighed. Vi er derfor glade for de forstyrrelser de mange henvendelser fra diverse styrelser medfører. Her i efteråret, har en lynhurtig arbejdsgruppe bestående af Regitze Videbæk, Sam Riahi, Morten K. Jensen og Jens Jakob Thune hjulpet Styrel-sen for Patientsikkerhed (ja, nemlig!) med at fortolke ordlyden af det nye EU direk-tiv om kørekort og helbredsbestemmelser. Resultatet er et helt opdateret kapitel 38 i NBV, der mod normal praksis er publiceret før tid, fordi reglerne trådte i kraft den 1.ja-nuar 2018.

Vores uddannelsesudvalg har barslet med en revision af »Den faglige profil for kardiologi«, således at ansøgere til HU stil-linger bliver vurderet ud fra ens kriterier, uanset hvor i landet man søger stilling.

Endelig har selskabet og arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme udpeget Hen-ning Bundgaard som til en ny styregruppe for det Nationale Genomcenter.

Hans Erik Bøtker er Sundhedsstyrelsens rådgiver med hensyn til specialeplanlæg-ning. Hans Erik husker altid at give DCS (via arbejdsgrupperne) mulighed for at kom-me med en faglig vurdering af forskellige spørgsmål. Tak for det.

Alle arbejdsgruppeformændene skal (igen) takkes for hurtigt respons på diverse henvendelser, små som store, fra diverse myndigheder. Det afføder respekt, at DCS til enhver tid kan producere ekspertudsagn indenfor alle kardiologiske emner.

DCS’ årsmødeTil sidst en lille reminder om DCS’ årsmø-de 2018. Bestyrelsen arbejder hårdt på at sammensætte et spændende program, der både prioriterer fagligt og socialt fælles-skab. I nærværende magasin kan I læse om ledige poster i bestyrelse og udvalg, der skal

besættes i forbindelse med generalforsam-lingen. Har man ikke mod på organisatorisk arbejde men lyst til at præge selskabets fag-lige profil, så er det i arbejdsgrupperne det foregår. I forbindelse med årsmødet holder de fleste arbejdsgrupper møde; her er fri ad-gang for alle interesserede medlemmer. Alle forskningsaktive yngre kolleger opfordres til at bidrage med abstracts til foredragskon-kurrencen – de, der ikke udvælges til hoved-konkurrencen, har chancen for at præsente-re deres forskning ved Rapid Fire sessionen eller som poster. Til årsmødet uddeles som vanligt prestigefyldte priser som »Årets forsker«, »DCS’ hæderspris« og »FYC’s og DCS’s uddannelsespris« og til efteråret ud-deles atter portioner fra Thiessens legat, nu som en del af legatets afvikling. Kender du et DCS medlem, der fortjener hæder og anerkendelse, modtager bestyrelsen gerne forslag til legatmodtagere.

Sæt kryds i kalenderen - vi ses i Nyborg den 3.-5. maj

Lene Holmvang, formand, Dansk Cardiologisk Selskab.

Kursus- og CME-udvalget tilbyder uafhæn-gig efteruddannelse til DCS-medlemmer. Kurserne finansieres af deltagerne og gen-nem et tilskud fra Hjerteforeningen.

For at få mest mulig kursus-aktivitet for de midler, der er til rådighed, er det nødven-digt med følgende retningslinjer, som udval-get har fastlagt i samråd med sekretariatet:

Tilmeldingen skal foretages inden den annoncerede frist på cardio.dk. Efter til-meldingsfristen vil alle tilmeldte modta-ge mail om hvorvidt kurset gennemføres,

om man er optaget på kurset og i så fald modtage vejledning til betaling.

Hvis kursusafgiften skal holdes nede på et lavt niveau, er det en forudsætning, at alle deltagere betaler. Betalingen skal være foretaget senest 4 uger inden kur-sets afholdelse. Såfremt denne frist ikke overholdes, forbeholder Kursus- og CME-udvalget sig retten til at afmelde delta-geren, som vil modtage mail herom.

Som medlem kan man afmelde sig et kursus i op til 2 uger inden kursusdato. Tilmeldingen er herefter bindende.

Yderligere information om eller kommenta-rer til ovennævnte kan rettes til formanden for DCS Kursus- og CME-udvalg.

På kursusudvalgets vegne Januar 2018

Gowsini JosephFormand, DCS Kursus- og [email protected]

DCS Kursus- og CME-udvalg orienterer:

Frister vedrørende DCS-kurser


Møder & kurser

Torsdag d. 3. maj16.00 - 16.10 Velkomst. Formand for DCS, Lene Holmvang

16.10 - 17.00 Opening lecture. Moderator: Lene Holmvang (Ischemic heart disease, diagnosis and management by multimodality imaging) Stephan Achenbach

17.00 - 18.40 «Rapid fire« – 7 unge danske forskere præsenterer deres forskning

Moderatorer: FYC formand og Lene Holmvang

18.40 - 19.30 Buffet

19.30 - 21.00 Arbejdsgruppesymposier

Symposium 1 Naturlægemidler: Kardiovaskulære interaktioner og bivirkninger Arbejdsgruppen for kardiovaskulær farmakoterapi. Moderator : TBA

Hvor mange patienter tager naturlægemidler og hvilke præparater tager de typisk? Hvordan er lovgivningen? Klinisk Farmakolog Birgitte Klint Poulsen

Præparater som kræver særlig opmærksomhed i forbindelse med hjertepatienter. Interaktioner med kardiovaskulære farmaka og kardiovaskulære bivirkninger. Gunnar Gislason

Forhøjet kolesterol, kosttilskud og alternativ medicin - muligheder og risici! Mogens Lytken Larsen

Husk generalforsamling fredag 4. maj 2018

Årsmøde i Dansk Cardiologisk Selskab

Torsdag d.3. maj – lørdag d. 5. maj 2018 på Hotel Nyborg Strand


Møder & kurser

Patientens perspektiv. Hanne Balle, Hjerteforeningen

Form: Oplæggene vil være case-baserede on indeholde løbende online afstemninger, så husk din smartphone!

Symposium 2 Hvordan bruger vi en gentest I hverdagen på en kardiologisk afdeling Arbejdsgrupperne for arvelige hjertesygdomme og arytmi arbejdsgruppen Moderator: Ole Havndrup

Skal vi bruge en gentest I udredningen af patienterne ? Henrik Kjærulff

Kardiomyopati – prognosticerer gentesten patienten ? Jens Mogensen

Alvorlig synkope – kan vi bruge gentesten ? Finn Lund Henriksen

Arytmi – får gentesten betydning for valg af ICD ? Jens Brock Johansen

Dyslipidæmi – har vi brug for gentesten ? Mogens Lytken Larsen

Kan vi lære af andre specialers erfaringer ? Bjarne Winther

Er vi på vej mod personlig medicin ? Henning Bundgaard

Symposium 3 Nye aspekter ved behandling af atrieflimren Arbejdsgruppen for arytmi Moderator: TBA

Kendte og nye risikofaktorer for atrieflimren – Hvad er mekanismerne ?

Er der social gradient I atrieflimren og betyder det noget for håndteringen ?

Kan kirurgisk lukning af auriklen bedre langtidsprognosen ?

Atrieflimren og hjertesvigt. Hvad er hønen og hvad er ægget ?

Fredag d. 4. maj

07.00 - 07.45 Morgengymnastik på stranden Anja Dührr Gade, instruktør og fysioterapeut Alle er velkomne


Møder & kurser

08.30 - 10.00 Arbejdsgruppemøder

10.00 - 10.45 Generalforsamling

10.45 - 11.15 Kaffepause

10.45 - 11.15 Posterwalk (5 posters). Moderator: TBA

11.15 - 12.15 Akut myokardieinfarkt. Moderator: Lene Holmvang

AMI – Diagnostik og definitioner 2018 Kristian Thygesen

MINOCA (Myocardial Infarction with nonobstructive coronary arteries) – diagnostik og behandling

Bertil Lindahl

12.15 - 13.45 Frokost. Der udleveres »lunchbags«

12.30 - 13.30 Frokostsymposier (Ikke en del af DCS årsmøde) Program følger på cardio.dk

13.45 - 14.45 Speciallægens videreuddannelse, hvem skal nu betale ? Moderator: Susette Krohn Therkelsen

Hvad skal der til for at få efteruddannelse ? Christian Torp-Pedersen

Industriens perspektiv, hvad har det kostet ? Ida Sofie Jensen, LIF

Hvordan holder vi læger up-to-date (og hvad koster det ?) Eva Korup

Efteruddannelse af speciallæger, arbejdsgiverens ansvar TBA

Panel diskussion

14.45-15.15 Nye nationale forskningsprojekter på vej. Moderator: Matias Greve Lindholm

Nordic-CTO DANheart DANISH-CRT

15.15 - 15.45 Kaffepause

15.15 - 15.45 Posterwalk (5 posters). Moderator: Jury: professorer

15.45 - 16.00 Nyt fra Hjerteforeningen. Moderator: Lene Holmvang

16.00 - 16.45 Årets forsker 2017. Moderator: Lene Holmvang


Møder & kurser

16.45 - 18.15 DCS Foredragskonkurrence for yngre kardiologer Sponsoreret af Novartis Moderatorer: FYC formand og Lene Holmvang 18.15 - 18.45 Pause

18.45 - 19.30 Aftenforelæsning. Moderator: Matias Greve Lindholm

Anders Fogh Jensen Filosof, foredragsholder og forfatter

19.30 Middag Under middagen uddeling af : FYC og DCS’s uddannelsespris DCS’s hæderspris

Lørdag d. 5. maj

9.00 - 09.15 Astra Zenecas Efteruddannelseslegat. Moderator: Henrik Steen Hansen

09.15 - 09.45 Nyt fra FYC. Moderator: FYC formand

Rekruttering og fastholdelse af yngre læger i kardiologi Camilla Noelle Ratchcke

09.45 - 10.00 Nye holdningspapirer. Moderator: Sam Riahi

Out of hospital cardial arrest Foredragsholder

10.00 - 11.00 Persisterende Foramen Ovale - At lukke eller ikke lukke? Moderator: Kristian Øvrehus

Kryptogen Stroke-neurologens perspektiv Neurolog Dorthe Damgaard

Vi lukker ! Lars Søndergaard

Nej, vi holder nallerne væk ! Niels Holmark Andersen

11:00 Farvel og på gensyn. Formand for DCS, Henrik Sten Hansen


Møder & kurser

Tid: 28. februar 2018. kl. 09.30-17.45Sted: Hotel Nyborg Strand, Østerøvej 2, 5800 Nyborg

Kursusledelse: Jens Cosedis Nielsen, AUH og Jens Brock Johansen, OUHFormål: Med dette kursus ønsker DCS at give praktisk viden om relevant devicespecifik teknik, funktioner samt rationel problemløsning hos patienter med pacemaker (Bradypacemaker og CRT-systemer) og ICD’er. Kurset vil være case-ba-seret med to undervisere, der diskuterer hinandens cases, og med høj grad af interaktivitet med deltagerne. Målgruppe: Kurset henvender sig til speciallæger i kardiologi og læger i HU-kardiologi. Fem af pladserne vil gå til syge-husansatte teknikere/sygeplejersker der er erfarne indenfor ICD og CRT troubleshooting.Pris: DCS-medlemmer: 700 kr. Ikke-DCS-medlemmer: 1.400 kr. Priserne inkluderer frokost og sandwich-to-go.Deltagerantal: maks. 30

Program:9:30-10.00: Morgenmad og registrering

10.00-11:15: Optimering af CRT behandling: Hvordan håndteres CRT-patienten med utilstrækkelig % biventrikulær pacing, med atrie-

flimren, med ventrikulære ekstrasystoler, eller som ikke responderer på behandlingen? Tommi Bo Lindhardt og Katja Holm

11:15-11:30 Kaffepause

11:30-13:00 ICD-patienten: Hvordan håndteres ICD-patienten, der har fået korrekt stødterapi eller ATP, der har fået in-

appropriate terapi, som har oversensing, eller som pacer i ventriklen? Sam Riahi og Charlotte Larroudé

13:00-14:00 Frokost

14:00-15:30: Den defekte ICD elektrode og ICD elektroder omfattet af recall/advisory. Hvad er bedste håndtering (programmering, ekstraktion, efterlade elektroden og anlægge

en ny)? Den unge pt med defekt ICD elektrode. Den ældre pt med defekt ICD elektrode Berit Philbert og Niels Sandgaard

15:30-16:00 Kaffepause

16:00-17:45: Kliniske beslutninger om hvad vi skal implantere og eksplantere: Modusvalg ved ICD – primær og sekundær profylaktisk; er DDD-ICD obsolet? Hvordan

håndteres patienten med ICD/CRT infektion – lokal eller systemisk? Steen Pehrson og Jens Kristensen

17:45 Evaluering, afslutning og sandwich to go

DCS Kursus- og CME-udvalg præsenterer

Praktisk håndtering af device-relaterede problemer hos patienten med PM, ICD eller CRT

enhedCase-baseret kursus med fokus på troubleshooting og problemløsning


Møder & kurser


Kursus i Elektrokardiografi

Tid: 6.-7. juni 2018Sted: Sandbjerg Gods, Sandbjergvej 102, 6400 Sønderborg

Kursusgebyr: 2.500kr (dækker 2 kursusdage, overnatning, forplejning inkl. festmiddag) Tilmeldingsfrist: 31.marts 2018

Formål: Case baseret EKG-kursus på højt niveau. Med dette kursus ønsker DCS at tilbyde medlemmerne avanceret EKG-undervisning med gennemgang af den elektrofysiologiske baggrund og metode til systematisk EKG-analyse. Under-visningen vil være case-baseret, krydret med korte katedralske oplæg. Der er fokus på at opnå en dybere forståelse af EKG-mønstrene og den elektrofysiologiske baggrund. Der forventes høj grad af deltageraktivitet samt diskussion mellem deltagere og undervisere. Underviserholdet består af elektrofysiologer fra de danske hjertecentre.

Målgruppe: Speciallæger i kardiologi og læger i hoveduddannelse i kardiologi. Såfremt der er ledige pladser, kan andre DCS-medlemmer også optages.

Undervisere: Steen Pehrson (kursusledelse), Peter Steen Hansen, Sam Riahi, Jens Cosedis Nielsen.

Deltagerantal: max. 30

Program: Der gennemgås følgende emner:

EKG. Fysiologi. Autonom innervation. Afledninger, koblinger til invasiv elektrofysiologi

Systematisk EKG analyse

Smal og bred QRS takykardi

Atrieflimren og atrieflagren

EKG og genetiske arytmier

QT-intervallet og ST-stykket

AV-blok, grenblok

Antiarytmika

Pacemaker og ICD


Møder & kurser


Praktisk hæmodynamik

SvO2 – PCWP – PAP … kobling til det kliniske billede … indikation for eller mangel på samme for inopressor … udfor-

dret? Kom på kursus i Praktisk Hæmodynamik med nogle af landets førende specialister. Kurset tager udgangspunkt i cases fra den kliniske hverdag med fokus på høj grad af deltageraktivitet. Der krydres med korte, katedrale oplæg af nøgleemner.

Kurset henvender sig primært til speciallæger i kardiologi og kardiologiske HU-læger. Såfremt der er ledige pladser, kan andre DCS-medlemmer også optages. Der er plads til 20 deltagere. Medlemskab af DCS er en forudsætning for deltagelse.

Tid: 12. april 2018

Tilmeldingsfrist: 12. februar 2018

Sted: Hotel Nyborg Strand

Kursusafgift: 500 kr. inkl. frokost

Undervisere: Christian Hassager, Rigshospitalet Jacob Eifer Møller, Odense Universitetshospital Henrik Wiggers, Aarhus Universitetshospital Niels Holmark Andersen, Aalborg Universitetshospital

Program

09.00-10.30 Vurdering af hæmodynamik – klinisk, biokemisk, ekkokardiografisk og invasivt 10.30-11.00 KAFFE 11.00-12.30 Hvad har vi brug for af undersøgelser vedr. hæmodynamik og hvordan interveneres/

monitoreres – akut hjertesvigt, hjertestop, kronisk hjertesvigt og shunts/GUCH

12.30-13.30 FROKOST 13.30-14.30 CASES med specielle forhold 14.30-15.00 KAFFE 15.00-16.00 CASES med almindelige forhold


Møder & kurser

Praktisk håndtering af device-relaterede problemer hos patienten med PM, ICD eller CRT enhed

28.februar 2018, Hotel Nyborg Strand

Case-baseret kursus med fokus på trou-bleshooting og problemløsning. Med dette kursus ønsker DCS at give praktisk viden om relevant devicespecifik teknik, funktioner samt rationel problemløsning hos patienter med pacemaker (Bradypacemaker og CRT-systemer) og ICD’er. Kurset vil være case-baseret med to undervisere, der diskuterer hinandens cases, og med høj grad af inter-aktivitet med deltagerne. Kurset henven-der sig til speciallæger i kardiologi og læger i HU-kardiologi. Fem af pladserne vil gå til sygehusansatte teknikere/sygeplejersker der er erfarne indenfor ICD og CRT troubleshoo-ting.

Praktisk Hæmodynamik

12.april 2018, Hotel Nyborg Strand

SvO2 – PCWP – PAP … kobling til det klini-

ske billede … indikation for eller mangel på samme for inopressor … udfordret? Kom på kursus i Praktisk Hæmodynamik med nogle af landets førende specialister. Kurset tager udgangspunkt i cases fra den kliniske hver-dag med fokus på høj grad af deltageraktivi-tet. Der krydres med korte, katedrale oplæg af nøgleemner. Vel mødt!

Kurset henvender sig primært til special-læger i kardiologi og kardiologiske HU-læ-ger.


Kursuskatalog 2018Tilmelding til kurserne foregår på cardio.dk, hvor programmerne også annonceres.

EKG-kursus

6.-7.juni 2018, internatkursus, Sandbjerg Gods

Case-baseret EKG-undervisning på højt niveau. Der er fokus på at opnå en dybere forståelse af EKG-mønstrene og den elek-trofysiologiske baggrund. Underviserholdet består af elektrofysiologer fra de danske hjertecentre. Der forventes høj grad af del-tageraktivitet samt diskussion mellem del-tagere og undervisere. Målgruppen er spe-ciallæger og HU-læger i kardiologi. Såfremt der er ledige pladser, kan andre DCS-med-lemmer også optages.

Kardiolog opus 2018

To dages internatkursus, efteråret 2018

Velkommen til livet som kardiolog! Kurset er en introduktion til livet som nyuddan-net speciallæge i Intern medicin: kardiologi 2018. Kardiologen er den faglige ekspert i hjertesygdomme, men arbejdslivet som kar-diolog rummer også roller som leder, forsker, underviser, sundhedsfremmer ligesom kar-diologen skal fungere i et spændingsfelt af faglige selskaber, medicinalfirmaer, medier og patienter. Kurset består af faglige oplæg fra førende danske kardiologer, ’skæve’ ind-læg fra ældre kolleger og diskussionsoplæg om lægens roller i dagens sundhedssystem foruden chancen for networking med andre nye speciallægekolleger. Kurset er eksklusivt for nyuddannede speciallæger årgang 2018. Da kurset sidst blev afholdt i 2014, kan spe-ciallæger anno 2017 (og evt. 2016) også op-tages ved ledige pladser.

Hypertension- The cardio-logical cases

Efteråret 2018

Bliv opdateret i det nyeste i behandling af hypertension og de kardiologiske føl-getilstande. Kurset indeholder emnerne: behandlingsmål, ekkokardiografi af den hypertensive patient, (hypertrofi, diastolisk dysfunktion og aortaektasi), atrieflimren og hypertension, hypertensiv krise, svær hyper-tension samt resistent hypertension (incl. devices / interventionel behandling).

Kurset henvender sig til kardiologer og næsten-kardiologer, der møder mange pa-tienter, som har hypertension og som gerne vil få indsigt i det nyeste inden for arteriel hypertension.

DCS Masterclass 2018 for speciallæger

To dages internatkursus, efteråret 2018

Kurset er 2 dages intensiv efteruddannelse i moderne kardiologi og henvender sig til den erfarne speciallæge i kardiologi, der ønsker en opdatering inden for store kardiologiske områder. Der må påregnes en høj grad af in-volvering fra kursisterne i oplæggene. Kurset er bygget op som emnefokuserede sessioner med case baseret undervisning.

Bliv gennem oplæg og workshops op-dateret i nyeste avanceret diagnostik og behandling anno 2018 af den akutte eller kroniske iskæmiske patient; patienten med hjerteklapsygdom; patienten med alvorlig arytmi; patienten med svær hjerteinsuffi-ciens; om komplicerede trombokardiologi-ske problemstillinger, kardiologisk billed-diagnostik anno 2018 og meget mere.

Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve fra DCS kursus og CME-udvalg


Møder & kurser

ATRIEFLIMREN 2. netværksmøde 2018

MANDAG den 23. april 2018 kl. 9:30 – 16:00

Aalborg Universitetshospital

Dansk Cardiologisk Selskabs ARYTMI arbejdsgruppe har nedsat en gruppe til at stå for at vurdere videnskabeligt grundlag for atrieflimrenklinikker og til at stå for efteruddannelse om atrieflimren. Dette er det foreløbige pro-gram for Netværksmøde 2018.

TILMELDING: Fra 1. december på [email protected]

DELTAGERE: atrieflimren interesserede læger og sygeplejersker

Pris: Gratis – men egen betalt transport. Foredragsholderne får betalt transport og undervisningshonorar efter DCS aftale. Forplejning med morgenmad, kaffe/te/vand, frokost og eftermiddagskage.

Foreløbigt program

Moderne risikostratificering af med atrieflimren med hensyn til AK behandling og risiko for stroke? (Professor Gregory Lip, Birmingham)

Hvad er risikoen ved at DC konvertere patienter med atrieflimren? (Kardiologisk Afdeling, Viborg Sygehus)

Shared decision making og patient information. (Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital)

Kirurgisk og percutan ablation, indikation. Fordele og ulemper. (Kardiologisk og Thoraxkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital)

Herudover vil vi diskutere forskellige cases fra den kliniske hverdag fra landets AFLI klinkker.


DCCC COR inviterer hermed til den første konference om cardio-onkologiske forsk-ningsprojekter i Danmark.

Baggrund

Den 5. okt 2017 blev afholdt et nationalt møde i Aarhus om det onkologiske hjerte, og 41 specialister fra hele Danmark del-tog. Invitationen var sendt ud via maillister for Dansk Center for Proton Terapi (DCPT) og CIRRO, således primært til onkologi-ske specialister, men heldigvis deltog også cardiologer. På mødet blev fremlagt mange ideer og forslag til studier, og der var en stor interesse for at initiere studier på tværs af de danske afdelinger, såvel onkologiske som cardiologiske og andre. Det blev derfor be-sluttet, at vi skulle ansøge DCCC om midler til at etablere et Cardio-Onkologisk-net-væRk (DCCC COR), hvis formål skulle være at etablere et solidt netværk mellem alle re-levante faggrupper med interesse i det on-kologiske hjerte, dvs netværket skal indehol-de specialister indenfor cardiologi, onkologi, imaging, strålefysik, translational research, epidemiologi osv. Gennem netværket skal

skabes klarhed over, hvilke projekter, som planlægges eller er i gang, og samarbejde mellem de danske afdelinger og gerne også med udlandet vil være i højsædet.

Primo december fik vi penge til at starte DCCC COR, og via hjemmesiden for DCCC (www.dccccancer.dk) vil der blive orienteret om tiltag og status på netværkets aktivite-ter. Der er oprettet en hjemmeside for DCCC COR (www.dccccor.dk), og alle interesse-rede opfordres til at registrere sig på hjem-mesiden, således at vi kan kommunikere via den fremover.

Der inviteres nu til deltagelse i et inter-nat.

Formål med internat

Vi inviterer nu til den første konference i DCCC COR, hvor fokus udelukkende er på at skrive protokoller, som skal være rettet mod at undersøge (risiko for) hjertesygdom efter onkologisk behandling, såvel strålebehand-ling som systemisk behandling eller teste intervention over disse hjertesygdomme. Protokollerne skal involvere flere afdelinger i DK, og studierne skal ideelt set forankres i

de relevante Danske Multidisciplinære Can-cer Grupper (DMCG), fordi det nationale engagement derved sikres.

Konferencen er således rettet mod spe-cialister, som på forhånd har stor viden om cardio-onkologiske problemstillinger, og som kan og vil skrive konkrete protokoller med nationalt fokus. Protokollerne vil via DCCC COR forhåbentlig kunne optimeres med relevante ideer, og i videst muligt om-fang skal sikres et overlap mellem protokol-lerne (f.eks. mht imaging eller biomarkø-rer), således at der opstår synergi mellem studierne.

Man opnår deltagelse i konferencen ved at sende en motiveret ansøgning på 5-10 linier (gerne indeholdende en ide/et forslag til studie). Som udgangspunkt vil der være økonomi til, at DCCC COR betaler opholdet (dog ikke transport til konferencen), men hvis flere end ca 60 personer tilmelder sig, kan en egenbetaling på f.eks. 1000 kr blive relevant, og man kan blive bedt om at dele et dobbeltværelse med en person af samme køn.

Ses det foreløbige program på næste side.

Møder & kurser

Danish Comprehensive Cancer Center Cardio Oncologisk netværk

DCCC COR


ProgramMandag den 18. juni, 2018

10.00-10.30 Ankomst og check in10.30-10.45 Velkomst (Birgitte Offersen)10.45-11.15 Præsentation af submittede forslag til protokoller (Lise Thorsen)11.15-12.00 Risikofaktorer for cardiovaskulær sygdom (mulige stratifikationsfaktorer i studier). Hvilke modificerbare

faktorer er relevante? (Søren Paaske Johnsen) 12.00-12.45 Frokost12.45-13.15 Imaging af (subklinisk) hjertesygdom, hvilke teknikker kan hvad og er tilgængelige hvor?

(Won-Yong Kim)13.15-13.45 Epidemiologiske faldgruber, erfaringer fra store studier af hjertemorbiditet (Marianne Ewertz)13.45-14.15 Onkologiske hjerter og Patient Reported Outcome Measures (PROMs)? (Christoffer Johansen)14.15-14.40 Subklinisk hjertesvigt (Steen Hvitfeldt Poulsen)14.40-15.00 Cardio-onkologiske problemstillinger og retningslinjer for kontrol (Kirsten Melgaard Nielsen)15.00-15.30 Kaffepause, incl gruppefoto 15.30-16.00 Radiomics & strålebehandling (Marianne Aznar) 16.00-17.00 Brainstorm på problemer og mulige løsninger. 17.00-18.15 7 km gåtur (husk passende fodtøj)18.30-20.00 Middag20.00-21.00 Protokolgrupper laves

Tirsdag den 19. juni, 2018

Formiddag Arbejde i protokolgrupper12.00-13.00 Frokost13.00-15.00 Arbejde i protokolgrupper15.00-15.30 Kaffepause15.30-17.00 Præsentation af protokoller samt diskussion. Det sikres, at protokollerne samarbejder/afpasses med

hinanden optimalt17.00-18.15 Gå eller løbetur18.30 Middag20.00- Der arbejdes videre med protokollerne

Onsdag den 20. juni, 2018

09.00-11.00 Protokollerne præsenteres, og sidste ideer tilføjes11.00-12.00 Hvad gør vi nu? Planer for fremtidige møder og samarbejde.12.00-13.00 Frokost og afgang

Tilmelding sker via nedenstående side, som bedes sendt til Birgitte Offersen på [email protected] senest 15. april, 2018

Med venlig hilsen Kirsten Melgaard Nielsen, cardiolog Marianne Nordsmark, onkolog Steen Hvitfeldt Poulsen, cardiolog Birgitte Vrou Offersen, onkolog

Tilmelding til internat 18.-20. juni, 2018Navn:Stilling:Arbejdssted:Deltager i hele internatet:Hvis begrænset deltagelse, så angiv venligst hvornår du deltager incl behov for overnatning:Vegetar:Motivation for deltagelse/forslag til studie:

Møder & kurser

Eliquis ApixabanForkortet produktinformationProduktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret oktober 2017.Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Kardiovertering (NVAF): Patienter kan forblive på ELIQUIS under kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Epistaxis2,3. Kvalme1. Gastrointestinal blødning2,3. Rektal blødning. Gingival blødning2,3. Hæmaturi2,3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider, mundsår2. Hæmatokesi1,2,3. Stigning i leverværdier, abnorme leverfunktionsprøver, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1. Hududslæt2. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning2,3. Blødning fra administrationsstedet2. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1. Traumatisk blødning, blødning efter operationen, blødning i operationssår2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

For patienter med NVAF* er ELIQUIS®

det eneste NOAK**, der viser både:· Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1

· Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller fl er e risikofaktorer, såsom apopleksieller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dybvenetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker)

432DK17PR09638, PP-ELI-DNK-0161, januar 2018

HVILKE OVERVE JELSERV I L L E DU SE L V G Ø R E O M

EFFEK T OG BIVIRKNINGER?

1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren. **NOAK: Xarelto Smpc 11/2017, Pradaxa Smpc 10/2017, Lixiana Smpc 06/2017, Eliquis Smpc 10/2017.


Tema: Aortasygdomme

Torsten Bloch Rasmussen1, Riina Oksjoki1,2, Dorte Guldbrand Nielsen1

1Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Uni-versitetshospital; 2Afdeling for Hjertesyg-domme, Hospitalsenheden Vest

Thorakal aortasygdom er en relativt sjæl-den, men potentiel alvorlig tilstand pga. risikoen for aortadissektion (3.6-7.9% pr. 10 år).1 Aortaaneurismer er oftest asymptoma-tiske og tilfældigt opdagede. Det er derfor af stor vigtighed, at kardiologer er bevidste om tilstanden og opmærksomme på risikofakto-rer, der kan være associeret til aortasygdom så som hypertension, bikuspid aortaklap (BAV), samt arvelige og inflammatoriske til-stande. Løbende klinisk- og billeddiagnostisk kontrol er vigtig, da risikoen for dissektion og ruptur er relateret til størrelsen af aorta.2

Undersøgelse og behandling af patien-ter med thorakale aortasygdomme foregår i et samarbejde mellem flere specialer, hvor kardiologien har en fremtrædende og vigtig rolle både hvad angår udredning, forebyg-gelse, medicinsk behandling og opfølgning.3

Aortacentret under Hjerte-, lunge-, kar-kirurgisk afdeling på Aarhus Universitets-hospital har højtspecialiseret funktion for behandling af thorakale aortaaneurismer og landsfunktion for behandling af thorakoab-dominale aortaaneurismer. Hospitalet har optimeret samarbejdet om aortapatienter ved ugentlige tværfaglige aortakonferencer med deltagelse af karkirurger, thoraxkirurger, radiologer, thoraxanæstesiologer og kardiolo-ger. På afdeling for Hjertesygdomme har man derudover oprettet selvstændige ambulante aortaspor, hvor patienter med aortasygdom ses af særligt dedikerede læger med interesse for bl.a. hypertension, arvelig hjertesygdom og medfødt hjertesygdom. Herved styrkes udredning og opfølgning, idet patienterne får en fast tilknytning til et dedikeret aortateam. Patienter der indlægges akut med aortadis-sektion tilbydes også opfølgning i aortateam-et med henblik på optimal hypertensionsbe-handling, vurdering af behov for udredning og behandling af arveligaortopati, samt generel kardiologisk opfølgning af aortasygdommen og associerede problemstillinger.

Nedenfor præsenteres forløb for de pri-mære grupper af aortapatienter, som følges på afdeling for Hjertesygdommes aortaspor.

Den typiske patient med aortaaneurisme

Case: 65-årig mand i 4-stofsbehandling for hypertension (Centyl c. KCl, Spiron, Amlo-dipin, Metoprolol) samt Simvastatin for hy-perkolesterolæmi. I 2012 tilfældigt opdaget aorta ascendens ektasi i forbindelse med udredning for atrieflimren. Ekkokardiografi og MR aorta viste aortadiameter på 4,8 cm ca. 5 cm over klapniveau (figur 1). Normal trikuspid aortaklap. Ingen familiær disposi-tion til aortaaneurisme eller dissektion. Ved opfølgning stabile aortadiametre.

Anbefalinger ved trikuspid aortaklap og thorakalt aortaaneurisme: Årlig ekkokar-diografi og MR aorta hvert 3. år. MR før ved

mistanke om progression. Mål for blodtryk < 130/80 mmHg. Operationsindikation ved ascendensaneurisme med diameter >5,5 cm, ved descendensaneurismer >5,5-6,0 cm eller ved væksthastigheder >6 mm/år.6

Den yngre patient med aortaaneurisme

Case: Ung mand, som fra barns ben er fulgt for en mislyd ved hjertet. Ekkokardiografi viser BAV med tiltagende svær aortaklapsin-sufficiens og aortadilatation > 4,5 cm (figur

2). Ingen tegn til coarctatio aortae. Opere-res med Composite graft og reimplantation af koronarkar. Pga. kongenit aortainsuffi-ciens med påvirkning af venstre ventrikel følges pt. livslangt postoperativt.

Anbefalinger ved BAV og thorakalt aor-taaneurisme: Årlig ekkokardiografi og MR aorta hvert 3. år. MR før ved mistanke om progression. Særlig fokus på evt. coarctatio ved diagnosetidspunktet. Mål for blodtryk < 130/80 mmHg.

Operationsindikation ved BAV og ascen-densaneurisme vanligt ved diameter >5,5 cm. Ved risikofaktorer som coarctatio, hy-pertension, familiær disposition til aortadis-sektion eller tiltagende dilatation >3mm/år anbefales operation ved diameter >5,0 cm. Ved behov for aortaklapkirurgi foretages også aortakirurgi ved diameter >4,5 cm.3

Førsteledsslægtninge bør tilbydes ud-redning hvis der er ≥2 personer i familien med BAV, eller én med BAV og én med aortaaneurisme/-dissektion.4

Patienten med syndromas-socieret aortaaneurisme

Case: Ung kvinde på 27 år med Marfan syn-drom. Nytilflyttet fra Norge. Ekkokardiogra-fi viser aortarodsektasi på 4,8 cm (figur 3). Trikuspid aortaklap. Ingen mitralinsufficiens. Ingen hjerteklager. Anbefales profylaktisk operation forud fra graviditet pga. risiko for aortadissektion. Er disponeret for aortadis-sektion, idet mor døde i forbindelse med operation herfor. Opereres med klapbeva-rende David-operation.

Anbefalinger ved syndromassocieret aortaaneurisme: Patienter med syndromas-socieret aortasygdom har særlig stor risiko for aortadissektion. Det gælder fx patienter med Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syn-drom, Noonans syndrom, Turner syndrom og Loeys-Dietz syndrom. Disse patientgrup-per skal følges på højtspecialiseret cen-ter (AUH/RH) i samarbejde med Center for Sjældne Sygdomme, som står for den genetiske udredning.2 Patienterne følges i kardiologisk regi med årlig ekkokardiografi og MR aorta totalis hvert 2.-3. år afhængigt af indblik ved ekkokardiografi.4,5 MR før ved mistanke om progression. Mål for blodtryk

Aortaaneurismer – kardiologens rolle

Figur 1. Ascendensaneurisme udmålt til ca. 4,8 cm hos patient med formentlig hypertensionsbetinget aortadilatation.


Tema: Aortasygdomme

< 120/80. Betablokkerbehandling bør indgå i den antihypertensive behandling.

På grund af den øgede risiko for aorta-dissektion anbefales operation ved ascen-densaneurisme >5,0 cm. Ved familiær op-hobning af aortadissektion, væksthastighed >3 mm/år eller graviditetsønske anbefales profylaktisk operation ved diameter >4,5 cm. Ved Loeys-Dietz syndrom kan ligeledes overvejes operation ved diameter >4,5 cm.3 For Turner syndrom gælder pga. den lille kropsoverflade at operation anbefales ved diameter >2,5 cm/m2.6

Patienten med non-syndro-massocieret arvelig aorta-aneurisme

Case: 47-årig kvinde som i 2009 i forbin-delse med lungeudredning med CT får påvist aortadilatation på 5,3 cm (figur 4). Følges efter ½ år med ekkokardiografi og MR. Grundet let tiltagende dilatation, op-pressionsfornemmelse og KAG med ektasi af koronarkarrene foretages klapbevarende operation i 2011 med resektion og indsæt-telse af rørprotese sv.t. aorta ascendens.

Gennem klinisk kaskadeudredning identi-ficeres yderligere 5 tilfælde i familien med aortasygdom, blandt andet patientens bror. Stamtræ over familien viser, at aortapatien nedarves med autosomal dominant arve-gang. Der kan ikke påvises mutation i kendte gener relateret til aortasygdom (Aorta-genpanel, Molekylærmedicinsk afd. AUH). Derfor udføres der i et samarbejde mellem afdeling for Hjertesygdomme og Klinisk Ge-netisk afdeling exom-sekventering, hvorved der påvises en mutation i et nyt »aortasyg-domsgen« (ikke publicerede data), således associeret til non-syndromassocieret fami-liær thorakal aortaaneurisme.

Anbefalinger ved non-syndromassocieret arvelig aortaaneurisme: Hvis arvelig dispo-neret til thorakal aortasygdom da ekkokar-diografi og MR hvert 5. år indtil evt. påvist aortadilatation. Hvis dilatation ved første undersøgelse da kontrol efter ½ år. Heref-ter årlig ekkokardiografi og MR hvert 3. år.2 Operationsindikation vanligt ved diameter >5,5 cm. Ved familiær ophobning af dissek-tion >5,0 cm.1,3,4

Mistanke om non-syndromassocieret aortasygdom bør overvejes ved forekomst af aortaaneurisme/-dissektion hos én yngre <50 år eller ≥2 familiemedlemmer med aortaaneurisme/-dissektion uden anden umiddelbar ætiologi. Klinisk og genetisk ud-redning af index-patient og familiemedlem-mer foregår i kardiologisk regi via Klinik for Arvelige Hjertesygdomme, evt. i et samar-bejde med Klinisk Genetisk Afdeling.4

Konklusion

Udredning og behandling af patienter med aortasygdomme varetages på Aarhus Uni-versitetshospital i et dedikeret multidisci-plinært aortateam. Den primære udred-ning varetages ofte af kardiologer i teamet, medmindre sygdommen debuterer med ruptur eller dissektion af aorta. Alle patien-ter vurderes individuelt i forhold til klinisk og genetisk diagnose, behov for perkutan eller kirurgisk intervention på aorta, samt stil-lingtagen til opfølgningsprogram af patient og evt. familiemedlemmer i aortacentret el-ler på lokalsygehus. Disse tiltag er iværksat for at sikre korrekt og ensartet udredning og opfølgning af patienter med aortasyg-domme, hvor fatal aortadissektion kan være debutsymptom.

Referencer1. Sherrah AG et al. Nonsyndromic Thoracic Aor-

tic Aneurysm and Dissection: Outcomes With Marfan Syndrome Versus Bicuspid Aortic Valve Aneurysm. J Am Coll Cardiol. 2016;67:618-626.

2. Coady MA et al. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneu-rysms? J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:476-91; discussion 489-91.

3. Erbel R et al. 2014 ESC Guidelines on the di-agnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873-926.

4. Arvelige Hjertesygdomme, Dansk Cardiologisk Selskab vejledning nr. 1, 2013.

5. Kapitel 11 Sygdom i aorta. NBV, Dansk Cardiolo-gisk Selskab 2017.

6. Gravholt C et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syn-drome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome meeting Eur J Endocrinol 2017 Sep;177(3):G1-G70.

Figur 2. Dilateret aorta ascendens med ophævet si-notubulær overgang hos patient med bikuspid aor-taklap.

Figur 3. Karakteristisk sinusdilatation hos patient med Marfan syndrom.

Figur 4. Betydelig dilatation af proksimale aorta ascendens med normalisering af aortadimensioner svarende til arcus.


Tema: Aortasygdomme

Niels Holmark Andersen. Overlæge, Aalborg Universitetshospital.

Artiklen er et referat af to foredrag, holdt til det kardiologiske efterårsmøde i Oslo i ok-tober 2017

Den bicuspide aortaklap er en særegen og ganske let hjertemisdannelse, som til stadig-hed er anledning til undren, da den både kan være årsagen til alvorlig aortaklapstenose, hos den nyfødte eller aortadissektion hos den voksne patient, men man kan også leve et langt liv, uden at opdage at aortaklappen er skabt som bicuspid. Deruover er der 100-vis andre versioner af at have en bicuspid aortaklap.

Forekomsten er 1-2 % i befolkningen. Blandt nyfødte har man fundet en præva-lens på 4.6 per 1000 levendefødte børn. Forekomsten var langt højere hos drenge (7,1 per 1000 drenge), end hos piger (1,9 per 1000 piger) (1).

Bicuspid aortaklap er hyppigt hos piger med Turner Syndrom, men ses også ved Williams Syndrom, Holt-Oram syndrom, samt ved Marfan og Loeys Dietz syndrome. De nævnte syndromer har stort set ingen fællesnævner og man må derfor formode, at der ikke er en særlig »common pathway« til udviklingen af en bicuspid aortaklap, men i stedet mange forskellige genetiske faktorer, som til sammen er involveret i semilunær-klappernes dannelse.

Udvikling af den bicuspide aortaklap

Aorta- og pulmonalklappen dannes i de tidlige graviditetsuger, ud fra væv fra »the second heart field«, som danner de conot-rucale puder. Dette væv skal siden septere det store fælleskar, som løber ud af hjertet, og danne semilunærklapperne, aorta og pul-monalarterien (2) Via cellemigration bevæ-ger neuralrørsceller sig ned i det conotrucale rør og bidrager til at semilunærklapperne dannes korrekt. De samme celler lægger sig også i sinus aortae og er med til at forbinde coronararterierne til aorta. Det er i dette komplekse samspil mellem second heart field cells og neuralrørscellerne, at der sker fusion af cuspes (3). Denne proces er for-mentlig også årsagen til coronaranomalier,

og det er således heller ikke et usædvanligt fund, at se coronaranomalier hos patienter med bicuspid aortaklap (4).

Der også her man skal finde forklaringen på, hvorfor bicuspid aortaklap også er as-socieret til en stor mængde andre medfødte hjertefejl såsom VSD, coarctatio, mitralklap-sygdom og udløbsdelsobstruktion.

Hvilke gener, der specifikt har indflydel-se på dannelsen af semilunærklapperne, er ligeledes langt fra klarlagt. NOTCH-gen mu-tationer har været beskrevet i en årrække, og da både Turner Syndrom og det mandlige køn er associeret til bicuspid aortaklap, må man også forvente at gener på X-kromoso-met er involveret. TGF-beta systemet må også have betydning, siden både Marfan og Loeys Dietz syndrom er associeret til bicu-spid aortaklap. Og så er der, Gata4/5 Tbx1/5 (Holt-Oram), Nkx2-5, Pitx2 CLIP2, GTF2I, GTF2IRD1, LIMK (Williams) and MEF2c (5)Marfan Marfan syndrome or Loeys-Dietz syndrome (MFS, LDS. Listen er nærmest uendelig, og man må tro, at det er komplek-se samspil mellem mange forskellige gener som er årsagen til at klappen dannes som bicuspid.

Morfologien af den bicuspide klap beskri-ves ud fra hvilke cuspes, der er fusioneret. Type 1 er langt den hyppigste, hvor venstre og højre cusp er sammenvokset, Type 2 er den næst hyppigste, hvor den højre og den acoronare cusp er fusioneret. Fusion af ven-stre og den acoronare ses kun i ganske få procent (6).

Nogle patienter har en raphe, hvor cuspes er fusioneret, og andre er uden synlig raphe. Hvorfor der dannes en raphe, er ikke fuldt beskrevet, men det kan muligvis have relation til den helt tidlige føtale cirkulation og flowet over klappen (Figur 1). Det er fak-tisk ikke helt ligegyldigt, om der er en raphe eller ej. Et nyere hollandsk studie har vist at der er langt flere patienter med klapstenose og insufficiens blandt de patienter, som har en raphe, og det var ligeledes patienterne med en raphe, som hyppigst havde aortadi-latation (7).

Aortadilatation og dissektion

Udviklingen af aortadilatation ved bicuspid aortaklap er ikke fuldt forstået. Helt over-ordnet er der tre fænotypiske træk. Den

hyppigste er den udslettede sinotubulære overgang, hvor aorta er let dilateret i hele ascendens udstrækning. Enkelte har bety-delig sinus ektasi og en stor gruppe har dila-tationen lokaliseret højt i ascendens tæt på afgangen af truncus braciocephalicus.

Enten er aortadilatationen betinget af uhensigtsmæssigt flow, som laver en ugun-stig hæmodynamik i aortaroden og får den til at dilatere, eller også er bicuspid aortak-lap del af en generel aortopati, betinget af en genetisk sygdom. Her skal man erindre at sinus primært domineres af second heart field celler, hvorimod ascendens primært domineres af neuralrørsceller (2)Så det kan være, at det er i den tidlige føtale udvikling, at grundstenen for aortadilatation dannes, og flowforandringer blot accelererer dilata-tionen af den syge aortavæg (Figur 2).

Hos patienter med en velfungerende bicuspid aortaklap og uden associerede hjertefejl, er risikoen for aortadissektion, den eneste grund til at vi rutinemæssigt ser disse patienter i ekkoambulatoriet. Termi-nerne varierer afhængigt af, hvor stor aorta er, og hvor bekymret lægen er. Dilatations-raten er dog langsom. Den rapporteres lidt varierende, men ligger nok mellem 0,1 og 0,5 mm per år (8), og der er ikke noget, der tyder på at dilatationen går hurtigere, hvis der er ledsagende klapstenose (9).

Man anbefaler årlige kontroller ved en aortastørrelse større end 45 mm, og opera-tion ved størrelse på 55 mm (10,11). Der var diskrepans mellem de europæiske og ameri-kanske guidelines indtil 2016, hvor amika-nerne flyttede operationsgrænsen op til 55 mm på basis af to cohorte-studier, der viste at aortadissektioner ved bicuspid aortaklap opstår ved langt større diameter (60 mm) end ved patienter med tricuspid aortak-lap, hvor dissektion forekom ved ca. 53 mm (12,13)Der er dog enighed om at have særlig opmærksomhed på patienter, med en dila-tationsrate på > 3-5 mm per år. Alle udsagn om operationsindikationer er dog klasse 1C evidens.

Så hvor tit man skal se patienterne, er således op til den enkelte, men man skal erindre at en dilatationsrate på kun 0,1 mm per år, vil betyde at kun ganske få voksne patienter vil nå behandlingskrævende aorta-ektasi inden fremskreden alder.

Når man ser på populationsstudier, er risikoen for dissektion lav. I de to meste ci-

Bicuspid aortaklap


Tema: Aortasygdomme

Figur 1. Type 1 bicuspid aortaklap med fusion af højre og venstre cusp. Patienten til venstre (TEE) har ingen raphe og patienten til højre (TTE) har en tydelig raphe

terede amerikanske cohorte-studier på pa-tienter med bicuspid, så man henholdsvis 7 dissektioner hos 642 patienter, fulgt over 10 år (gennemsnitsalder 40 år) (14) og ingen dissektioner blandt 242 patienter fulgt i 20 år (gennemsnitsalder 32 år)(15) I det nyligt publicerede hollandske studie, så man 8 dis-sektioner blandt 2118 patienter (follow-up =7169 patient år) (7). Det betyder både at dissektioner er sjældne, men må naturligvis også betyde, at det er godt at blive kontrol-leret og opereret i tide.

I det store GENTAC register var der kun 2 dissektioner blandt patienter med bicuspid aortaklap. De havde hhv. aortastørrelse på

42 mm og 49 mm (16) Der er ingen data om hvor høje disse patienter var og om der var rapid progression i aortastørrelsen inden dissektionen (16).

Der er ikke noget, der tyder på at klapty-pen godtgør, at nogen typer bicuspide aor-taklapper skal følges hyppigere end andre (17), og anbefalingen om at behandle profy-laktisk med betablokker er ren empiri (10).

Bicuspid aortaklapsygdom

Hvad angår egentlig behandlingskrævende klapsygdom, ved bicuspid aortaklap, så er der en stor del af patienterne, som aldrig

får behov for klapsubstitution. Hvis man fraregner de få børn, som enten udvikler hypoplastisk venstre hjerte, eller behand-lingskrævende aortaklapstenose eller insuf-ficiens og blot ser på en voksen population, så får 27 % af patienter med en bicuspid klap, som enten kun har let eller ingen klap-sygdom, behov for en klapoperation på sigt (15) Dertil skal lægges den udiagnostice-rede del af patienter, som endnu ikke ved, at de har en bicuspid klap, og som derfor ikke kan opgøres. Så det reelle tal er forment-lig lavere, hvilket er vigtigt at understrege overfor patienten med bekymringer om en nykonstateret, men velfungerende bicuspid aortaklap. Aortaklapstenose er en lille smule hyppigere end insufficiens, men forskellen er beskeden (7).

Når patienten så udvikler behandlings-krævende klapsygdom, skal man så kun skifte den bicuspide aortaklap eller hele aortaroden? Tanken er naturligvis at forhin-dre dissektion på sigt, men man beslutter sig også for at foretage, en mere komplice-ret operation, ved at lave rodsubstitution og reimplantere koronarkarrene.

Vi kender alle til patienter, som møder op mange år efter klapssubstitution af en bicuspid klap, som nu har aortaektasi, el-ler dissektion, men kan disse enkelte cases godtgøre, at man rutinemæssigt laver mere vidtgående kirurgi?

Der findes en del studier som har adres-seret dette spørgsmål. Der er en stor co-horte fra Mayo Clinic, hvor man fulgte 1286 patienter med bicuspid aortaklap og klaps-sygdom, som alene blev klapsubstitueret, og dikotomiserede dem i grupper, med aor-tastørrelse under og over 40 mm. Follow-up tiden var 15 år. Man fandt ikke nogen markant øget dødelighed hos patienterne med aortaektasi, men en samlet øget fore-komst af faktorerne 1) aortadissektion, 2) aortadilatation, og 3) ny operation grundet aortadilatation på 11%. Den solitære risiko for dissektion var så lav, at den lå i nærhe-den af den risiko, som man fik ved at skifte aortaroden (18). Et nyere studie har vist samme tendens. Her udviklede patienter, med bicuspid aortaklap, aortadissektion i samme grad, som klapopererede patienter med tricuspide klapper. Der var således ikke nogen større forventet gevinst, ved at skifte aortaroden (19).

Beslutningen må derfor hvile, på flere

Figur 2. To patienter med bicuspid aortaklap. Patienten til venstre har vækst på 2 mm over 5 år. Patienten til høj-re har stabile aortadiametre 5 år efter klapsubstitution. Er det tilfældigt, eller bedre flowforhold i aortaroden.


Tema: Aortasygdomme

forskellige faktorer. Væsentligst er den egentlige aortastørrelse. Der er internatio-nal konsensus om at anbefale roden skif-tet, ved størrelse på 45 mm (10)(11). Dog er tyngden af de data, beslutningen hviler på, beskeden (20). Alderen på patienten er naturligvis også vigtig. Vil den forventede restlevetid godtgøre, at der er øget sandsyn-lighed for behandlingskrævende dilatation eller dissektion, indenfor de næste 15-20 år, og hvor gammel skal man være, for at man ikke bør overveje det? Det er et gæt, hvor flere data kunne være interessante.

Og hvad med den 15-årige med aortak-lapsinsufficiens, og en aortarod på 40 mm. Vil han få behandlingskrævende dilatation eller aortadissektion på sigt? Det ved vi ikke, da hans restlevetid langt overstiger follow-up tiden i studierne.

Når man går i gang med aortarodskirurgi, skal man huske at visualisere coronararteri-erne grundigt (gerne med hjerte CT, uagtet ung alder). Abnorm eller vanskelig coronara-natomi, kan give fatale kirurgiske konse-kvenser. Forekomsten af coronaranomalier ved bicuspid aortaklap er relativt høj, med 5 % som har separat afgang af LAD og Cx og høj tubulær afgang findes hos op mod hver tredje (Figur 3) (4).

Screening

Screening er til stadighed til diskussion. Det er 8-22 % af førstegradsslægtninge, som også har en bicuspid aortaklap, og spørgs-målet skal gå på, om man vinder noget, ved at kende til denne population og følge dem. Hvis man starter med at lytte førstegrads-slægtninge på hjertet, vil man fange de pa-tienter, som har stenose eller betydende in-sufficiens. Resten vil formodentlig følge den population fra Mayo, hvor 27% af patienter-ne endte med klapoperation og 7 ud af 642 fik dissektion over 10 år (1 %). Det vil sige, at vi vil rutinemæssigt screene og kontrollere 72 % procent med bicuspid aortaklap, som måske aldrig vil blive syge. Hvis de udgør 1 % af befolkningen, vil man følge en stor mængde personer ca. 15 gange (hvert 5 år) i løbet af deres liv, hvilket vil udgøre 1000-vis af unødige skanninger, mange bekymringer og fridage fra arbejde, for måske at forhindre at 1 % af dem får dissektion over 10 år. Dem der udvikler klapsygdom, vil blive sympto-matiske og blive opereret i tide (Figur 4).

Derfor synes det stadig ikke rimeligt at bruge ressourcer på populationsscreening.

Graviditet

Hvis man nu vil være gravid og har en bicu-spid aortaklap, så er der nogle få ting, der skal overvejes. Hvis man har Turner eller Marfan Syndrom, er det en specialistopgave at vurdere om aorta er for dilateret. Hos den ellers raske kvinde, med bicuspid aortak-lap, gælder det, at insufficiens generelt tåles fint, hvorimod stenose kan skabe problemer i løbet af graviditeten. Dog må det siges, at aortaklapstenose er overraskende veltålt (21).

Graviditet og aortadilatation er også relativt ufarligt (22). Man anbefaler igen en grænse på 50 mm, hvor man vil anbe-fale aortarodssubstitution førend graviditet, men der er ingen solid evidens bag anbe-falingen. Antallet af graviditetsrelaterede dissektioner er på kasuistisk niveau og reelle observations-studier er ganske få (22). Hvad værre er, at de amerikanske anbefalinger (11) åbenbart kan tolkes således, at man bør overveje aortarodssubstitution allerede ved en aortastørrelse på > 40 mm, hvis man påtænker graviditet (23). Hvis en sådan operation indbefatter skift af klappen, til en mekanisk klapprotese, giver det den gravide en langt højere risiko for klaptrombose eller

Figur 3. To patienter med high tubular origin af højre coronararterie. Bemærk at patienten til højre ligeledes har betydelig aortaektasi

Figur 4. 78-årig mand med bicuspid aortaklap og fusion af højre og acoronare cusp. Mislyd, men kun triviel stenose. Var han blvet fundet som nyfødt, havde han været set 15 gange (hver 5. år) aldeles uden grund.


Tema: Aortasygdomme

livstruende blødning, end hun havde for at udvikle aortadissektion i løbet af gravidite-ten.

Hvad er på vej indenfor emnet bicuspid aortaklap?

Vi er ved foden af bjerget, rent genetisk. Der dukker stadig masser af nye studier, og man må forvente at vi kommer tættere på sva-rene over relativt kort tid (24).

TAVI på bicuspide klapper var i starten kontroversielt, men den tid er ved at være ovre (25). Udviklingen bliver interessant af følge

Der er også ny strømninger mod rekon-struktiv kirurgi på den bicuspide aortaklap, fremfor at udskifte den (26). Det vil betyde meget for yngre individer, som måske kan undvære AK-behandling.

Så fra at være en ekkokardiografisk de-talje, som bare var sjov at se, om man kunne diagnosticere, er den bicuspide aortaklap blevet en sygdom, som til stadighed kan vække undren og danne grundlag for årelan-ge overvejelser og studier. Referencelisten er denne artikels vigtigste pointe, for her kan man dykke ned og bliver klogere på den bi-cuspide aortaklap og dens behandling.

Referencer1. Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N. The preva-

lence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening. Am Heart J. 2005 Sep;150(3):513–5.

2. Martin PS, Kloesel B, Norris RA, Lindsay M, Milan D, Body SC. Embryonic Development of the Bicuspid Aortic Valve. J Cardiovasc Dev Dis. 2015 Dec;2(4):248–72.

3. Lin C-J, Lin C-Y, Chen C-H, Zhou B, Chang C-P. Partitioning the heart: mechanisms of cardiac septation and valve development. Develop-ment. 2012 Sep;139(18):3277–99.

4. Koenraadt WMC, Bartelings MM, Bokenkamp R, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC, Schalij MJ, et al. Coronary anatomy in children with bicuspid aortic valves and associated congenital heart disease. Heart. 2017 Jul;

5. Giusti B, Sticchi E, De Cario R, Magi A, Nistri S, Pepe G. Genetic Bases of Bicuspid Aortic Valve: The Contribution of Traditional and High-Throughput Sequencing Approaches on Research and Diagnosis. Front Physiol. 2017;8:612.

6. Schaefer BM, Lewin MB, Stout KK, Gill E, Prueitt A, Byers PH, et al. The bicuspid aortic valve: an integrated phenotypic classification of leaflet morphology and aortic root shape. Heart. 2008 Dec;94(12):1634–8.

7. Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N, Lin C-JC-Y, Lin C-JC-Y, et al. Prognostic Implications of Raphe in Bicuspid Aortic Valve Anatomy. J Am Coll Cardiol. 2017 Jun;128(4):2363–9.

8. Page M, Mongeon F-P, Stevens L-M, Souliere V, Khairy P, El-Hamamsy I. Aortic dilation rates in patients with biscuspid aortic valve: correlati-ons with cusp fusion phenotype. J Heart Valve Dis. 2014 Jul;23(4):450–7.

9. Kerneis C, Pasi N, Arangalage D, Nguyen V, Ma-thieu T, Verdonk C, et al. Ascending aorta dila-tation rates in patients with tricuspid and bicu-spid aortic stenosis: the COFRASA/GENERAC study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Jul;

10. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bar-tolomeo R Di, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European . Eur Heart J. 2014 Nov;35(41):2873–926.

11. Hiratzka LF, Creager MA, Isselbacher EM, Svens-son LG, Nishimura RA, Bonow RO, et al. Surgery for Aortic Dilatation in Patients With Bicuspid Aortic Valves: A Statement of Clarification From the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb;67(6):724–31.

12. Eleid MF, Forde I, Edwards WD, Maleszew-ski JJ, Suri RM, Schaff H V, et al. Type A aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves: clinical and pathological compari-son with tricuspid aortic valves. Heart. 2013 Nov;99(22):1668–74.

13. Etz CD, von Aspern K, Hoyer A, Girrbach FF, Leontyev S, Bakhtiary F, et al. Acute type A aortic dissection: characteristics and outcomes comparing patients with bicuspid versus tricu-spid aortic valve. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Jul;48(1):142–50.

14. Tzemos N, Therrien J, Yip J, Thanassoulis G, Tremblay S, Jamorski MT, et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. JAMA. 2008 Sep;300(11):1317–25.

15. Michelena HI, Desjardins VA, Avierinos J-F, Rus-so A, Nkomo VT, Sundt TM, et al. Natural hi-story of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community. Circulation. 2008 May;117(21):2776–84.

16. Weinsaft JW, Devereux RB, Preiss LR, Feher A, Roman MJ, Basson CT, et al. Aortic Dis-

section in Patients With Genetically Medi-ated Aneurysms: Incidence and Predictors in the GenTAC Registry. J Am Coll Cardiol. 2016 Jun;67(23):2744–54.

17. Avadhani SA, Martin-Doyle W, Shaikh AY, Pape LA. Predictors of ascending aortic dilation in bi-cuspid aortic valve disease: a five-year prospec-tive study. Am J Med. 2015 Jun;128(6):647–52.

18. McKellar SH, Michelena HI, Li Z, Schaff H V, Sundt TM 3rd. Long-term risk of aortic events following aortic valve replacement in patients with bicuspid aortic valves. Am J Cardiol. 2010 Dec;106(11):1626–33.

19. Itagaki S, Chikwe JP, Chiang YP, Egorova NN, Adams DH. Long-Term Risk for Aortic Com-plications After Aortic Valve Replacement in Patients With Bicuspid Aortic Valve Versus Marfan Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun;65(22):2363–9.

20. Borger MA, Preston M, Ivanov J, Fedak PWM, Davierwala P, Armstrong S, et al. Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Nov;128(5):677–83.

21. Orwat S, Diller G-P, van Hagen IM, Schmidt R, Tobler D, Greutmann M, et al. Risk of Pregnancy in Moderate and Severe Aortic Stenosis: From the Multinational ROPAC Registry. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct;68(16):1727–37.

22. McKellar SH, MacDonald RJ, Michelena HI, Con-nolly HM, Sundt TM 3rd. Frequency of cardio-vascular events in women with a congenitally bicuspid aortic valve in a single community and effect of pregnancy on events. Am J Cardiol. 2011 Jan;107(1):96–9.

23. Freeze SL, Landis BJ, Ware SM, Helm BM. Bicu-spid Aortic Valve: a Review with Recommen-dations for Genetic Counseling. J Genet Couns. 2016 Dec;25(6):1171–8.

24. Chen H, VanBuren V. A provisional gene regula-tory atlas for mouse heart development. PLoS One. 2014;9(1):e83364.

25. Frangieh AH, Kasel AM. TAVI in Bicuspid Aor-tic Valves “Made Easy«. Eur Heart J. 2017 Apr;38(16):1177–81.

26. Della Corte A, Body SC, Booher AM, Schaefers H-J, Milewski RK, Michelena HI, et al. Surgical treatment of bicuspid aortic valve disease: knowledge gaps and research perspectives. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jun;147(6):1749–57,


Tema: Aortasygdomme

Nis Høst.

Indsættelse af rørprotese i aorta ascen-dens med eller uden samtidig klapprotese er enten en akut operation hos patienten med type A aortadissektion eller en elek-tiv, profylaktisk intervention hos patienten med aorta ascendens aneurysme. Fælles for det kliniske efterforløb er et skarpt fokus på blodtrykket, som tilstræbes < 130/80, hvilket også gælder den mindre gruppe af

patienter med stents i aorta descendens. Opfølgning af de opererede patienter vil of-test ske decentralt, og bør omfatte et reha-biliterings tilbud, som ud over monitorering af blodtryk og justering af den medicinske behandling inkluderer overvåget træning, undervisning i livsstilsfaktorer og sikring af psykisk og social støtte. Efter kirurgisk inter-vention – hvad enten den var hyperakut ved A-dissektion eller elektiv hos den subjektivt raske med aneurysme - vil disse patien-

Figur 2: CT thorax og abdomen af patient, som 7 år forinden blev opereret med rørprotese i aorta ascen-dens for akut type A dissektion (DeBakey I med dis-sektion i hele aortas forløb). Nu tiltagende dilatation, især af arcus aortae, som aktuelt måler ca 7 cm.

Opfølgning efter intervention på thorakal aorta

Figur 1a: transthorakal ekko/parasternalt længdesnit af patient med sen præsentation af type A aortadissek-tion (formentlig 2 måneder forinden). Der ses tydelig dissektionsmembran og dilatation af aorta ascendens.

Figur 1b: transthorakal ekko/parasternalt længde- og tværsnit af aorta af samme patient 3 år efter composi-tegraft indsættelse (rørprotese+mekanisk aortaproteseklap) med udvikling af pseudoaneurysme bagtil (pil).

ter ofte være eksistentielt udfordrede med stærkt behov for konkretisering af gode råd, ikke mindst hvad angår aktivitetsrestriktion. Almindeligvis frarådes hård isometrisk be-lastning, som indebærer valsalva manøvre og deltagelse i hård kontaktsport. Den over-vågede træning i rehabiliteringsforløb vil typisk have basis i moderat belastning med mange repetitioner, og kan adapteres fra træning af hjertesvigtspatienter.

Billeddiagnostisk opfølgning efter inter-vention på thorakal aorta har fokus på op-sporing af operationsrelateret komplikation som pseudoaneurysme dannelse eller udvik-ling af aortadilatation (se figur 1 og 2). Ru-tinemæssigt anbefales kombination af MR (evt. CT) og transthorakal ekkokardiografi,


Tema: Aortasygdomme

jf. NBV kap. 11 (http://nbv.cardio.dk/aorta). Kort resumeret anbefales kontrol efter 12 måneder hos patienter opereret for thora-kalt aorta aneurysme og herefter individu-elt, hvor nogle patienter vil kunne afsluttes uden yderligere kontrol. Dette gælder ikke patienter med syndrombaggrund som Mar-fan, Ehlers-Danlos, familiær annuloaortisk dilatation, Turner eller Loeys-Dietz, eller i øvrigt stentbehandlede, der fastholdes i regi

af højt specialiseret enhed med årlige klini-ske og billeddiagnostiske kontroller. Hvad angår asymptomatiske patienter opereret for A-dissektion (eller B-dissektion), anbefa-les billeddiagnostisk kontrol efter 3 måneder og herefter årligt. Patienter, som udvikler symptomer i form af smerter eller trykken-de ubehag skal indskærpes at henvende sig med henblik på umiddelbar fornyet billed-diagnostik og revurdering.

Brilique, ticagrelor, tabletter. IndikationerBrilique, der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med

- akut koronart syndrom (AKS) eller- myokardieinfarkt (MI) i anamnesen og en høj risiko for at udvikle en aterotrombotisk hændelse

Dosering ≥ 18 årPatienter, der tager Brilique, skal også dagligt tage en lav vedligehol-delsesdosis af ASA 75-150 mg, medmindre det udtrykkeligt er kontra-indiceret.Akut koronart syndromBrilique-behandling skal indledes med en enkelt 180 mg mætningsdosis (to tabletter på hver 90 mg) og derefter fortsættes med 90 mg to gange dagligt. Det anbefales at behandle med Brilique 90 mg to gange dagligt i 12 måneder hos AKS-patienter, medmindre seponering er klinisk indiceret.Myokardieinfarkt i anamnesenBrilique 60 mg to gange dagligt er den anbefalede dosis, når en forlænget behandling er nødvendig til patienter med tidligere MI for mindst et år siden og en høj risiko for en aterotrombotisk hændelse. Behandlingen kan indledes uden afbrydelse som fortsættelse af behandlingen efter den indledende et-årsbehandling med Brilique 90 mg eller anden behandling med en adenosindifosfat (ADP)-receptorhæmmer hos AKS-patienter, der har høj risiko for en aterotrombotisk hændelse. Behandlingen kan også indledes i op til 2 år fra MI, eller inden for et år efter ophør af tidligere behandling med ADP-receptorhæmmer. Der er begrænsede data om virkning og sikkerhed af Brilique ud over 3 års udvidet behandling. Hvis der er behov for et skift, skal første dosis af Brilique administreres 24 timer efter sidst indgivne dosis af den foregående antitrombotiske behandling.Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpe-stofferne, aktiv patologisk blødning, intrakraniel blødning i anamnesen, svært nedsat leverfunktion, stærke CYP3A4-hæmmere. Advarsler og forsigtighedsreglerFuldstændigt produktresume bør konsulteres inden behandling, specielt i følgende tilfælde: Blødningsrisiko: Hos patienter med kendt øget risiko for blødning afvejes dette mod fordelene ved forebyggelse af aterotrom-botiske hændelser. Hvis Brilique er klinisk indiceret, skal det bruges med forsigtighed hos patienter med blødningstendens og patienter med samtidig administration af lægemidler, der kan øge blødningsrisikoen. Operation: Patienterne skal rådes til at oplyse læger og tandlæger om, at de tager Brilique, før planlægning af kirurgi, og før de begynder at anvende ny medicin. Brilique skal seponeres syv dage før operation. Desuden: Patienter med risiko for bradykardi-hændelser, dyspnø, moderat nedsat leverfunktion, kreatininforhøjelser, forhøjet urinsyre, vedligeholdel-sesdoser af ASA (>300 mg), risiko for interaktioner. Nøje klinisk observa-tion og kontrol af labroatorieværdier anbefales ved samtidig anvendelse af digoxin. Behandling med Brilique ud over et år af AKS patienter med tidligere iskæmisk apoplexi frarådes på grund af manglende data. Præma-tur seponering kan resultere i øget risiko for kardiovaskulært (CV) dødsfald eller MI som følge af patientens tilgrundliggende sygdomInteraktion Ticagrelor er primært et CYP3A4-substrat og en mild hæmmer af CYP3A4. Ticagrelor er desuden et P-gpsubstrat og en svag P-gp- hæmmer, som kan øge eksponeringen af P-gp-substrater. Andre lægemidlers indvirkning på Brilique: Stærke CYP3A4-hæmmere (fx cyclosporin), moderate CYP3A4-hæmmere, CYP3A4-induktorer, lægemidler, der ændrer hæmostasen. Indvirkning af Brilique på andre lægemidler: Simvastatin og lovastatin i doser over 40mg dagligt, lægemidler der metaboliseres af CYP3A4, CYP3A4-substrater med snævert terapeutisk indeks, såsom digoxin eller cyclosporin. Anden samtidig behandling: På grund af potentiel farmakodynamiske interaktioner tilrådes dog forsigtighed under samtidig administration med lægemidler, der vides at ændre hæmostasen. SSRI’erFertilitet, graviditet og amningKvinder i den fertile alder skal anvende sikker kontraception. Graviditet. Bør ikke anvendes Amning: Bør ikke anvendesBivirkningerMeget almindelige bivirkninger: Blødninger i forbindelse med blodsyg-domme (f.eks. øget risiko for blå mærker, spontane hæmatomer, hæmoragisk diatese), hyperurikæmi, dyspnø. Almindelige bivirkninger: Podagra, svimmelhed, synkobe, hovedpine, vertigo, hypotension, hæmoptyse, gastrointestinal blødning, diarré, kvalme, dyspepsi, obstipation, subkutan eller dermal blødning, udslæt, pruritus, blødning fra urinvejene, forhøjet serumkreatinin, blødning post procedure, traumatiske blødninger. Desuden ses andre typer af blødnin-ger omend sjældnere. Styrker og pakninger 90 mg 56 stk.: varenr. 401801; 90 mg 100 stk.: varenr. 056183; 90 mg 168 stk.: varenr. 376246; 60 mg 56 stk.: varenr. 478484; 60 mg 168 stk.: varenr. 143908. For dagsaktuelle priser henvises til www.medicinpriser.dk. Udlevering.: B Tilskud: 90 mg: Klausuleret tilskud. 60 mg: Individuelt tilskud.Markedsføringsindehaver og dansk repræsentant: AstraZeneca A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S. Tlf. 43666462.Indikationsområdet og øvrig tekst er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresume. Det komplette pro-duktresume dateret 18. maj 2017 kan vederlagsfrit rekvireres fra AstraZeneca A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S, eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: www.ema.europa.eu.Approval for pligttekst DK-1921-06-17-BR.

AstraZeneca A/S AstraZeneca Nordic-Baltic Arne Jacobsens Allé 13 2300 København S Denmark T: 43 66 64 62 www.connectinhealth.dk

640100284 Brilique_pligttext_60x253mm DK K1.indd 1 01/12/2017 09.54

Se annoncen på side 29

Næste temaI forårets Cardiologisk Forum bliver temaet »Iskæmisk hjertesygdom«. På en del af vores DCS årsmøde 2018 vil der være indlæg om dette emne og det er tanken at den CF-udgivelse der kommer op til mødet vil kunne perspektivere nogle af indlæggene. Det er naturligvis et emne som lig-ger de fleste kardiologer nær, da en stor del af vores patienter har lidel-sen. Der har været både teknologiske og farmakologiske forbedringer på området konstant de seneste 30 år. Jeg inviterer hermed alle læsere til at komme med indlæg om emnet.


Hjerteforeningen uddeler i 2018 støtte til stipendier og projekter inden for fri forskning i hjerte-kar-sygdomme og inden for tre strategiske forskningsområder:

Forskning i kvinder og hjerte-kar-sygdomForskning inden for det præhospitale område eller i hjertestopForskning i brugerinddragelse i hjerte-kar-forskning

Derudover uddeler Hjerteforeningen ekstra midler i form af støtte til:

Et nationalt forskningsprojekt inden for det præhospitale område eller i hjertestopPh.d.-stipendier inden for rehabilitering efter hjerte-kar-sygdom

Ansøgninger om forskningsstøtte bliver bedømt af Hjerteforeningens forskningsudvalg, som i 2018 vil blive ud-videt med et ekstra medlem med kompetencer inden for rehabiliteringsforskning.

Du kan finde flere informationer om rammerne for og kravene til de ekstra midler og om Hjerteforeningens strategiske forskningsområder i 2018 på https://hjerteforeningen.dk/stoettetilforskning/2017/12/21/hjerteforeningens-stoette-forskning-2018/

Børnehjertefonden støtter forskning i medfødte hjertesygdomme. Du kan finde flere informationer om Børne-hjertefondens støtte på https://www.boernehjertefonden.dk/sygdomsinformation/forskning/ansogning-om-forskningsstotte

Vær opmærksom på at brugerinddragelse i forskningen indgår i bedømmelsen af alle ansøgninger om støtte fra Hjerteforeningen og Børnehjertefonden. Det er et krav at du i ansøgninger om støtte fremlægger en plan for brugerinddragelse i det konkrete forskningsprojekt eller beskriver dine overvejelser om, hvorfor brugerinddra-gelse ikke er en mulighed eller ikke er relevant i projektet.

Ansøgningsfristen for al støtte til forskning fra Hjerteforeningen og Børnehjertefonden er 28. marts 2018 kl. 14.

Denne henvendelse må gerne sendes videre til andre relevante modtagere.

Hjerteforeningen og Børnehjertefonden ser frem til at modtage ansøgninger.

Med venlig hilsen

Kære alle med interesse for forskning i hjerte-kar-sygdom

at der er kommet nye EU-bestemmelser for hvornår det på medicinsk indikation midlertidigt eller permanent findes uforsvarligt at man fører bil.

Tjek opdatering af »kørekort-regler« i vores NBV, kapitel 38

HUSK

Forskningsmidler

redefining antiplatelet performance2

* In combination with ASA. See product summary. Products compared: Brilique (ticagrelor)1 compared to Plavix (clopidogrel)4

CV, Cardiovascular, ACS, Acute Coronary Syndromes, CABG, Coronary Artery Bypass Grafting, MI, Myocardial Infarction.

Ref. 1. Brilique (ticagrelor) SPC 18.05.2017 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–57. 3. Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015;372:1791-1800 . 4. Plavix (clopidogrel) SPC, 29.03.2017. DK-

2496

-11-

17-B

R

AstraZeneca A/S AstraZeneca Nordic-Baltic Arne Jacobsens Allé 13 2300 København S Denmark T: 43 66 64 62 www.connectinhealth.dk

Brilique* 90 mg significantly reduces CV events in ACS patients compared to clopidogrel* in 12 months treatment.2 Brilique* 90 mg provides superior efficacy, without an increase in overall total major bleeding or major fatal life-threatening bleeding events vs. clopidogrel.*2 Non-CABG major and non-procedural major and minor bleeding were significantly higher with Brilique* 90 mg vs. clopidogrel.*1,2

Brilique* 60 mg reduces CV events in high risk patients with a history of MI compared to ASA.3 Rates of TIMI major bleeding were higher with Brilique* 60 mg than with placebo. There were no differences in intracranial hemorrhage or fatal bleeding in the groups.1,3

improved outcomesstart here1,2

Brilique* (ticagrelor) 90 mg and 60 mg – first year and long term treatment evaluated in studies with ~40 000 patients2,3

Indication1

Brilique, co‑administered with acetyl ‑salicylic acid (ASA), is indicated for the prevention of atherothrombotic events in adult patients with

• acute coronary syndromes (ACS) or

• a history of myocardial infarction (MI) and a high risk of developing an atherothrombotic event

640100284 Brilique_Ad_210x297mm DK Dec '17 K4.indd 1 01/12/2017 14.26

Se produktresumé på side 27


DCS Holdningspapir

DCS holdningspapir 2018 Nr. 1

Udgivet februar 2018 af:Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk SelskabVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København [email protected]

Copyright ©: Dansk Cardiologisk Selskab.

Indholdet af denne vejledning må anvendes, herunder kopieres i forsknings, undervisnings, planlægnings- og informationsøjemed. Dette forudsætter, at Dansk Cardiologisk Selskab nævnes som kilde, samt at der ikke i forbindelse med brugen tages afgifter eller gebyrer. Anden mangfoldiggørelse, herunder specielt anvendelse af vejledningens tekst og data i markedsføringsøjemed samt kopiering eller elektronisk mangfoldiggørelse, kræver forudgående skriftlig tilladelse fra selskabet.

Layout: Birger Gregers, Frederiksberg

Akut fokuseret ultralydsundersøgelse af hjertet versus ekkokardiografi • 1 • DCS holdningspapir, oktober 2017

Dansk Cardiologisk Selskabwww.cardio.dk

DCS holdningspapir2018 . Nr. 1

Håndtering af patienter

med hjertestop

udenfor hospital

– et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab


DCS Holdningspapir

KommissoriumDCS’s udgav i maj 2013 det første hold-ningspapir omkring visitation og behandling af patienter med hjertestop uden for hospi-tal (OHCA) med formodet kardiel årsag ud-arbejdet af Arbejdsgruppen for Akut Kardio-logi. Holdningspapiret havde en stor effekt på organiseringen af visitation og behand-ling af hjertestop i Danmark. Holdningspa-piret har nu gennemgået revision. Ud over en generel gennemgang har revisionen taget udgangspunkt i følgende hovedområder:

Tilføjelse af landsdækkende instruks for behandling af refraktært hjertestop

Ændring i anbefalinger til kølebehand-ling (målrettet temperatur kontrol)

Anbefalinger til yderligere diagnostik af hjertestoppatienter med normal koro-nararteriografi (KAG)

Deltagere

Dan Isbye, RH (DASAIM)Roni Nielsen, AUHJesper Kjærgaard, RH, formandJacob E Møller, OUHNiels CF Sandgaard, OUHHelle Søholm, SUH, RoskildeChristian Juhl Terkelsen, AUHTinne Tranberg, AUH

Baggrund og anbefalinger

Behandling af patienter som er genoplivet efter hjertestop kræver hospitaler med stort volumen og tilstedeværelse af kardiologiske og anæstesiologiske kompetencer på specia-listniveau hele døgnet. Dette vil sikre kvali-teten af den umiddelbare behandling og sta-bilisering, (fx ekkokardiografi, KAG, pacing og revaskularisering), intensivbehandling (fx hæmodynamisk stabilisering og målrettet temperatur kontrol), tidlige prognosticeren-de undersøgelser (fx radiologiske og neuro-fysiologiske undersøgelser) og kardiologisk efterbehandling (fx yderligere revaskulari-sering og/eller Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD). Behandlingen fordrer endvidere et formaliseret samarbejde med et neurologisk speciallægeteam samt neu-

FAKTABOKSArbejdsgruppens anbefalinger for pa-tienter med formodet kardiel ætiologi genoplivet efter OHCA eller som ikke har bærende cirkulation (Return of Spontaneus Circulation, ROSC), men hvor man opretholder HLR:

visiteres direkte til specialiserede hjertecentre

får foretaget akut KAG ved tegn på ST-segment elevations myokar-dieinfarkt (STEMI), EKG foreneligt med svær iskæmi, kardiogent shock / hæmodynamisk instabilitet / hvis der ikke er opnået ROSC.

Udvalgte patienter bør tilbydes extracorporeal CardioPulmonary Resuscitation (eCPR) forud for KAG ved manglende ROSC

får anlagt temporær transvenøs pacemaker ved akut behov for pa-cing

behandles med målrettet tempe-ratur kontrol mod 33°C eller 36°C i 24 timer, hvis patienten er bevidst-løs (Glasgow Coma Scale ≤ 8), især ved stødbar primærrytme

får foretaget prognosticerende un-dersøgelser tidligst 24 timer efter ophør af sedation, samt at aktiv be-handling forsættes til minimum 72 timer efter ophør af sedation

bør få udført MR af hjertet ved ukendt årsag til ventrikelflimmer (VF) eller sustained ventrikeltaky-kardi (VT)

får implanteret ICD under indlæg-gelse i fravær af reversibel eller forbigående årsag til VF/VT ved OHCA, fx akut myokardieinfarkt (AMI)

får adgang til vurdering ved neuro-logisk speciallæge ved tvivl om den cerebrale prognose og behandlings-muligheder.

henvises til specialiseret genoptræ-ning, hvis der er tegn på svær men potentiel behandlelig anoksisk hjer-neskade.

roradiologisk og neurofysiologisk service. Samlet set er det derfor arbejdsgruppernes holdning, at patienter, der genoplives efter OHCA med formodet kardiel årsag, bør visiteres til centre med højt specialiseret funktion indenfor kardiologi. For patien-ter, der ikke opnår spontan cirkulation, men hvor man opretholder hjerte-lunge-redning (HLR), bør man om muligt også visitere direkte til højt specialiseret center med led-sagelse af præ-hospital læge, med mindre yderligere behandling vurderes udsigtsløs af den præ-hospitale læge.

I det følgende gennemgås arbejdsgruppens holdning og den mest essentielle litteratur tematisk i forhold til ovenstående anbefa-linger.

Hvilke patienter visiteres direkte til Kardiologisk Laboratorium efter hjertestop?

Patienter som opnår bærende cirkulation (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) efter OHCA bør modtages direkte på kar-diologisk laboratorium og have foretaget akut KAG ved:

a. tegn på pågående iskæmi (EKG med ST-elevationer eller udtalte ST-depressioner)

b. ved kardiogent shock

Ved akut pacebehov anlægges ekstern/tem-porær pacemaker.

For de resterende patienter med ROSC efter OHCA, hvor der ikke er EKG-forandringer forenelige med pågående iskæmi eller kar-diogent shock, mangler der fortsat evidens for nytteværdien af akut KAG og specielt primær perkutan coronar intervention (PCI). European Society of Cardiology (ESC) guidelines anbefaler akut KAG hos disse pa-tienter, såfremt man mistænker non-ST seg-ment myokardie infarkt (NSTEMI)1, mens European Resuscitation Councils (ERC) guidelines fremhæver, at der mangler evi-dens på området2. Der er dog enighed om, at manglende ST-elevation ikke udelukker fund af okkluderede kar ved KAG. Man ved

Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital


DCS Holdningspapir

ligeledes, at hos NSTEMI-patienter har 75% okkluderede kar, hvis man undersøger dem akut3. I franske registeropgørelser fandt man signifikante stenoser ved KAG hos 60-70 % af patienter med OHCA, som havde formodet kardial årsag til hjertestop, og at EKG’et ikke var en sensitiv metode til påvis-ning til stenoser4,5. Et dansk systematisk re-view samt en serie fra et dansk center giver ikke entydige indikationer af om gruppen uden ST-elevationer profiterer af akut KAG 6,7. Der er fortsat behov for et randomiseret studie til afklaring af, om akut KAG skal ud-føres hos alle genoplivede hjertestoppatien-ter med formodet kardiel årsag.

Refraktært hjertestop

På verdensplan er det blevet tiltagende ud-bredt at anvende avanceret mekanisk cir-kulationsstøtte til behandling af refraktært normotermt hjertestop (eCPR) hos yngre patienter uden svær komorbiditet. Både na-tionale og internationale erfaringer tyder på, at omkring 1/3 af disse selekterede patien-ter kan overleve uden svære handicaps8. Det anbefales således, at patienter som opfylder kriterierne i tabel 1 tilbydes denne behand-ling. Endvidere anbefales det, at patienterne modtages direkte i kardiologisk laboratori-um på højt specialiseret enhed med erfaring i mekanisk cirkulationsstøtte og beslutnin-gen om at iværksætte aktiv behandling altid tages efter multidisciplinær teamkonference på speciallægeniveau indenfor kardiologi, anæstesi og helst thoraxkirurgi. Når beslut-ning om at fortsætte aktiv behandling er ta-get, prioriteres etablering af mekanisk cirku-lationsstøtte fremfor yderligere diagnostik.

Mekanisk HLR under KAG/PCI?

Der er ikke evidens for at mekanisk HLR medfører øget overlevelse sammenlignet med manuel HLR. Randomiserede studier med anvendelse af LUKAS-2 har ikke vist gevinst på 30-dages mortaliteten9,10. Meka-nisk HLR anvendes ved transport i ambulan-ce eller helikopter, hvor manuel HLR er van-skelig eller medfører risiko for behandleren. Mekanisk HLR kan anvendes ved langvarigt genoplivningsforsøg på hospital samt under procedurer på kardiologisk laboratorium for at reducere strålemængden. .

Hvem skal tilbydes målret-tet temperatur kontrol ef-ter hjertestop og hvor?

Komatøse patienter (GCS ≤ 8) genoplivet hjertestop efter stødbar primær rytme bør tilbydes målrettet temperatur kontrol (Tar-geted Temperature Management, TTM) i 24 timer. TTM bør først initieres på hospital og så hurtigt som muligt ved ankomst, men må ikke forsinke diagnostiske eller terapeutiske tiltag. Generelt vil TTM ikke være indiceret ved svært nedsat funktionsniveau forud for hjertestop, ved komorbiditet, hvor forventet restlevetid er < 1 år, og kun i udvalgte tilfæl-

Tabel 1

Kriterier for eCPR til OHCA-ptt. (præ-hospital visitation)

Ved vedvarende hjertestop (ikke ROSC efter 15 min.) skal eCPR overvejes.

Potentielle indikationer:

< 65 år, eller efter individuel vurdering

Første registrerede rytme stødbar (VF/VT) eller i særlige tilfælde PEA

Normotermi

Formodet kardiel årsag

Bevidnet hjertestop

Bystander HLR

Potentielle kontraindikationer:

Primær rytme asystoli

Betydende komorbiditet (vurderes individuelt)

End-tidal CO2 < 1,3 kPa

No-flow tid > 10 min

Note: Ved tegn på liv under langvarigt genoplivningsforsøg kan pt. konfere-res med center uanset ovenstående. Forkortelser: VF: ventrikelflimmer. VT: ventrikulær takykardi. PEA: pulsløs elektrisk aktivitet. HLR: hjertelungeredning. ROSC: return of spontaneus cir-culation. eCPR: extracorporeal CardioPulmonary Resuscitation.

de ved ikke-stødbar primær rytme (pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli). TTM er normalt ikke indiceret efter hjertestop på hospital. To randomiserede studier har vist effekt af TTM mod 33°C på cerebralt funktionsniveau, det ene også på mortalitet, men begge havde metodologiske svagheder 1213. Et nyere og betydeligt større (n=950) studie fandt ikke forskel mellem måltempe-ratur 33 og 36°C14, og et dansk ledet studie fandt ingen forskel på TTM på 33°C i 24 og 48 timer15. Tillige har flere randomiserede studi-er med >1000 patienter hver dokumenteret, at der ikke er nogen gevinst ved præhospital køling frem for senere TTM på hospital 16,17.


DCS Holdningspapir

Der syntes således ikke at være noget dosis-responsforhold hverken for tid til start af kø-ling eller måltemperatur. På baggrund af den samlede litteratur anbefales patienter kølet til en konstant temperatur på 33 eller 36 °C i 24 timer, efterfulgt af opvarmning til 37°C med maksimalt 0,5°C per time, hvorefter sedationen aftrappes og seponeres2. Feber undgås indtil patienten er vågen2.

TTM kan gennemføres udenfor højt spe-cialiseret hospital, men da alle patienter har indikation for akut ekkokardiografi, da en stor del af patienterne vil have indikation for akut KAG, og da efterbehandlingen inklu-siv prognosticerende undersøgelser oftest kun er tilgængelige på centre, er det DCS’s holdning, at alle patienter med formodet kardielt udløst hjertestop bør indlægges på et hjertecenter. Der er endvidere opgørel-ser, der tyder på, at indlæggelse på center er forbundet med bedre prognose, men årsags-sammenhængen er ikke afklaret 18,19.

Ved kardiogent shock bør patienten altid konfereres med center umiddelbart med henblik på overflytning til akut KAG og even-tuel mekanisk kredsløbsunderstøttelse.. TTM anbefales ikke rutinemæssigt ved svært kar-diogent shock, eller til patienter som modta-ger mekanisk kredsløbsstøtte, da et mindre randomiseret studie ikke viste gavn heraf (Shock-COOL pilot trial, abstract ESC 2016).

Diagnostisk udredning efter OHCA med vellykket ROSC

En stor del af hjertestoppatienterne vil have tegn på iskæmisk hjertesygdom, og mange vil have AMI som mest sandsynlige udlø-sende årsag til hjertestop, men selv i fravær af tegn til AMI, vil KAG være indiceret under indlæggelsen, hvis ikke undersøgelsen er udført akut. Det er imidlertid ofte vanskeligt, at fastslå den udløsende årsag til OHCA, da både EKG og troponin niveauer påvirkes af det universelle iskæmiske event20. Vurdering af symptomer forud for hjertestoppet er van-skelig grundet hypoksisk og farmakologisk bevidsthedspåvirkning. Således anbefales det at foretage yderligere diagnostiske test så-fremt, der ikke er oplagt belæg for iskæmisk hjertesygdom21. Ekkokardiografi er fortsat førstevalg til at afdække eventuel struktu-rel hjertesygdom22. Magnetisk resonans skanning af hjertet (hjerte-MR) kan sup-

plere ekkokardiografi med vævskarakteristik og afdække fibrose (Arhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC), okkult infarkt) eller aflejringssygdom (sarkoidose, Fabry, hæmokromatose) såvel som tegn til Takotsubo Kardiomyopati og myokarditis 23,24. Myokardiebiopsi vil ofte være nødvendig til aflejringssygdommene og akut myokar-ditis.. Det er arbejdsgruppens holdning at hjerte-MR bør udføres på alle patienter med uafklaret årsag til OHCA før eventuel device-implantation. Hjerte-CT kan endvidere være indiceret for at belyse specielle forhold ved-rørende koronararterierne, mens perfusions-undersøgelser kan afdække reversibel iskæmi 21,24. I udredning af primær arytmologiske sygdomme som årsag til OHCA anvendes arbejdstest, test for ’late potentials’, serielle EKG optagelser, flecainid-test eller lignende og genetisk udredning, ligesom elektrofy-siologisk undersøgelse kan være indiceret. Forsat telemetri under indlæggelse evt. på lokalsygehus vil være indiceret indtil evt. ICD er implanteret. Hos patienter <50 år med formodet primær arytmi eller AMI er det anbefalet at henvise førsteledsslægtninge til udredning for arvelig hjertesygdom (se DCS-rapport om Arvelige Hjertesygdomme).

Hvem skal tilbydes ICD efter hjertestop?

ICD implantation anbefales til patienter, som har overlevet hjertestop, synkope eller andre alvorlige arytmi-symptomer, hvor år-sagen er VF/VT, og denne ikke vurderes som reversibel, forbigående eller til at behandle på anden måde (f.eks. ablation af acces-sorisk ledningsbane). Reversible årsager til VF/VT er medikamentelt udløst proarytmi, intoksikation, eller elektrolytforstyrrelser. VF/VT opstået i forbindelse med den tidlige fase (<48 timer) af AMI opfattes ligeledes som reversibel årsag, hvis der er foretaget fuld revaskularisering.

Der har gennem mange år været en bred konsensus om, at patienter, som har overle-vet hjertestop, har brug for livslang medi-cinsk behandling, hvorfor der ikke forelig-ger randomiserede placebo-kontrollerede undersøgelser. Der findes 3 primære studier, som sammenligner effekten af antiarytmika og ICD-behandling til patienter uden iskæ-misk hjertesygdom som årsag til OHCA. AVID-studiet inkluderede 1016 patienter

genoplivet efter VF eller hæmodynamisk be-tydende sustained VT randomiserede til ICD eller antiarytmika. Studiet viste overdødelig-hed i antiarytmika-gruppen sammenlignet med ICD-gruppen26. I CIDS studiet blev 659 patienter randomiseret til amiodaron eller ICD 27. ICD var forbundet med en ikke-signi-fikant reduktion i død og arytmi død pr. år. I CASH studiet blev 346 hjertestoppatien-ter randomiseret til Amiodaron, metopro-lol, propafenon eller ICD28. Pludselig død og non-fatal hjertestop var lavest blandt pa-tienter randomiseret til ICD. En metaanalyse viste en signifikant gevinst på død af enhver årsag ved implantation af ICD samt en signi-fikant effekt på arytmi-relateret død29.

Patienter med AMI som årsag til hjerte-stoppet er ikke godt repræsenteret i de store studier, og området mangler videnskabe-lig evidens. Det er derfor vigtigt at vurdere patienterne individuelt efter hjertestoppet og overveje sekundær profylaktisk ICD til patienter, der ikke er fuldt revaskulariserede eller har tidligere erkendt nedsat venstre ventrikel funktion.

Hvordan håndteres patienterne i ventetiden til evt. ICD-implantation?

Hos patienter, der ikke umiddelbart restitu-eres cerebralt til et godt funktionsniveau, vil implantation af ICD afvente yderligere cere-bral restitution, evt. på lokalsygehus. Indtil potentialet for cerebral restitution kan af-klares, må patienten holdes under telemetri. Hvor der er tegn på svær anoksisk hjerne-skade og behov for specialiseret neurologisk genoptræning, vil man på konference kunne vurdere, om genoptræning kan foregå uden telemetri. Implantation af ICD med henblik på genoptræning bør kun foretages, såfremt den neurologiske prognose vurderes som værende god, og den forventede levetid > 1 år. Patienter med VF/VT og indikation for ICD kan behandles med amiodaron, hvis der er kontraindikationer for ICD-implantation, eller hvis patienten ikke ønsker en ICD.

Tidlig neurologisk prognosticering (<7 dage efter hjertestop)

De fleste komatøse patienter har været se-deret i forbindelse med TTM, og prognosti-


DCS Holdningspapir

cerende undersøgelser bør tidligst foretages 24 timer efter ophør med sedation 30, senere hvis der er mistanke om forsinket metaboli-sering af analgetika eller sedativa. Generelt anbefales aktiv behandling i mindst 72 timer efter opnåelse af normotermi eller ophør med sedation. Den diagnostiske sikkerhed øges ved kombination af flere undersøgelser og helst flere modaliteter, inkl. seriel vurde-ring af bevidsthedsgrad 2.

Elektroencephalografi (EEG) vil være indiceret ved myokloniske trækninger el-ler kramper, som ofte må behandles 2. Der er ikke konsensus om, hvilke antikonvulsive midler, der bør prioriteres, men der kan være fordele ved at forsøge anti-epileptika, som ikke har udtalt sederende virkning, fx leveti-racetam eller valproat. Clonazepam kan an-vendes ved generende myoclonier 2. Der er ingen dokumentation for at neurologisk sta-tus bedres ved behandling af epilepsisuspekt EEG eller myoklonier efter hjertestop.

I litteraturen er den diagnostiske sikker-hed ved prognosticering af anoksisk hjerne-skade oftest angivet med falsk-positiv-rate (FPR), det vil sige chancen for, at patienten bedres ved et svar på testen, som udsiger en dyster prognose. Klinisk vurdering af elektrofysiologiske test vil kunne påvirkes af (rest-)sedation eller sløvende antikonvulsi-va. EEG kan anvendes tidligt ved myoklonier og udføres for at udelukke af status myoklo-nikus/epileptikus, også i fravær at myoklo-nier eller kramper. Et behandlingsresistent status myoklonikus menes at være forbun-det med meget dyster prognose (lav FPR). Somato-Sensory Evoked Potentiels (SSEP) har en meget lav FPR ved manglede N20 ’svar’ bilateralt (20 msec efter stimulation af n. medianus perifert) og foreslås anvendt 31. Klinisk neurologisk vurdering, CT- eller MR-skanning af cerebrum har ikke tilstrækkelig lav FPR til brug alene, om end små under-søgelser har vist, at mere avancerede MR-undersøgelser muligvis kan give mere sikker prognostisk information 2. CT-skanning af cerebrum vil oftest være indiceret til ude-lukkelse af andre cerebrale årsager til mang-lende opvågning, fx blødning. Ophævede overflade-sulci og nedsat diskrimination mellem grå/hvid substans på CT-skanning antyder dyster prognose 2 Ved ikke-konklu-sive svar på ovennævnte undersøgelser vil der kunne fås yderligere prognostisk infor-mation ved at reevaluere patienten dagligt,

ligeledes for at risikoen for rest-sedation minimeres.

Der bør etableres et formaliseret sam-arbejde med et dedikeret neurologisk team, der ved tvivl om den cerebrale prognose, kan tilse patienten tidligt (senest på 4. eller 5. dagen efter hjertestop). Neurologen kan være til hjælp i forhold til stillingtagen til henvisning til specialiseret genoptræning i tilfælde, hvor patienten viser tegn til bety-delig cerebral skade, men samtidig tegn på potentiel bedring. Systematisk opfølgning, inklusiv screening for kognitive deficits an-befales internationalt, men evidensen for fo-kuseret rehabilitering er forsat ikke stærk 2.

Afslutning af behandling

Afslutning af aktiv behandling bør baseres på en konferencebeslutning på speciallæ-geniveau, hvor det vurderes, at yderligere behandling er uden udsigt til, at patienten kan genvinde bevidstheden eller opnå et ac-

ceptabelt funktionsniveau. Der bør foreligge prognostiske tests, og oftest vil en neurolo-gisk vurdering være indiceret. Ved mistanke om hjernedød må der straks undersøges for dette, og mulighed for organdonation må vurderes. Det er dog sjældent, at den gen-oplivede, men forsat komatøse patient, vil have fravær at hjernestammereflekser. Do-not-attempt-Resuscitation (DNR) ordination kan gives efter konferencebeslutning, hvis fornyet hjertestop eller langvarig genopliv-ning forventes at forværre patientens pro-gnose markant.

Aflæsning af AED’ere

I henhold til Sundhedsstyrelsens rapport »Hjertestartere (AED) placeret udenfor syge-hus«32 er der etableret mulighed for aflæsning af AED’ere enten på regionernes AMK-centra-ler eller på de kardiologiske afdelinger. Data er vigtige for at vælge den rigtige udrednings- og behandlingsstrategi til patienten.

Figur 1. Rutediagram for den initiale visitation af patienter med hjertestop uden for hospital med formodet kar-diel årsag, der har opnået spontan bærende cirkulation (ROSC) efter hjertestop eller er under pågående genop-livning (HLR) ved ankomst til hospital.

OHCA med formodet kardiel årsag

Præhospital behandling og telemedicinsk visitation til hjertecenter

STEMI, EKG med svær iskæmi, kardiogent shock, hæmodynamisk instabilitet eller behov for pacing. Udvalgte patienter med pågående genlivning*

Direkte på kard.lab.: Ekkokardiografi og akut KAG/PCI.

Evt. eCPR*

‘Short stop-diagnostic work-up’**:Ekkokardiografi samt fx. CT cerebrum,

pulmonal angiografi, biokemi

Ja Nej

Koronarafsnit eller intensivafsnit til videre behandling og udredning

* Hos patienter som opfylder kriterier i Tabel 1. ** evt. på kardiologisk laboratorium


DCS Holdningspapir

Referencer

1) Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimi-gli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Manage-ment of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Jan 14;37(3):267-315.

2) Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Re-suscitation 2015 Oct;95:202-22. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.018.:202-22.

3) Koyama Y, Hansen PS, Hanratty CG, Nelson GI, Rasmussen HH. Prevalence of coronary occlu-sion and outcome of an immediate invasive strategy in suspected acute myocardial infarc-tion with and without ST-segment elevation. Am J Cardiol 2002 Sep 15;90(6):579-84.

4) Chelly J, Mongardon N, Dumas F, Varenne O, Spaulding C, Vignaux O, et al. Benefit of an ear-ly and systematic imaging procedure after car-diac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) registry. Resuscitation 2012 Dec;83(12):1444-50.

5) Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997 Jun 5;336(23):1629-33.

6) Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiog-raphy in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest--a systematic re-view and meta-analysis. Resuscitation 2012 Dec;83(12):1427-33.

7) Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Wanscher MC, Pe-dersen F, Holmvang L, Lippert F, et al. Emergen-cy coronary angiography in comatose cardiac arrest patients. Do real life experiences support the guidelines? EHJ-ACVC 2012;1(4):291-301.

8) Fjolner J, Greisen J, Jorgensen MR, Terkelsen CJ, Ilkjaer LB, Hansen TM, et al. Extracorporeal car-diopulmonary resuscitation after out-of-hospi-tal cardiac arrest in a Danish health region. Acta Anaesthesiol Scand 2017 Feb;61(2):176-85.

9) Perkins GD, Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW, Horton J, et al. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital car-diac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. Lancet 2015 Mar 14;385(9972):947-55.

10) Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, Ostlund O, Silfverstolpe J, Lichtveld RA, et al. Mechani-cal chest compressions and simultaneous de-fibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 2014 Jan 1;311(1):53-61.

11) Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H, Harnek J, Kern K, Lassen JF, et al. Cardiac arrest in the catheterisation laboratory: a 5-year experi-ence of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation 2010 Apr;81(4):383-7.

12) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):549-56.

13) Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):557-63.

14) Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, et al. Targeted Tempera-ture Management at 33 degrees C versus 36 degrees C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013 Dec 5;369(23):2197-206.

15) Kirkegaard H, Soreide E, de H, I, Pettila V, Tac-cone FS, Arus U, et al. Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neuro-logic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017 Jul 25;318(4):341-50.

16) Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Ku-denchuk PJ, Rea T, et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2014 Jan 1;311(1):45-52.

17) Bernard SA, Smith K, Finn J, Hein C, Grantham H, Bray JE, et al. Induction of Therapeutic Hy-pothermia During Out-of-Hospital Cardiac Ar-rest Using a Rapid Infusion of Cold Saline: The RINSE Trial (Rapid Infusion of Cold Normal Sa-line). Circulation 2016 Sep 13;134(11):797-805.

18) Soholm H, Wachtell K, Nielsen SL, Bro-Jeppe-sen J, Pedersen F, Wanscher M, et al. Tertiary centres have improved survival compared to other hospitals in the Copenhagen area after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2013;84(2):162-7.

19) Tranberg T, Lippert FK, Christensen EF, Sten-gaard C, Hjort J, Lassen JF, et al. Distance to invasive heart centre, performance of acute coronary angiography, and angioplasty and associated outcome in out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide study. Eur Heart J 2017 Jun 1;38(21):1645-52.

20) Salam I, Hassager C, Thomsen JH, Langkjaer S, Soholm H, Bro-Jeppesen J, et al. Is the pre-ho-spital ECG after out-of-hospital cardiac arrest accurate for the diagnosis of ST-elevation myo-cardial infarction? Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015 May 5.

21) Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the preven-tion of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventri-cular Arrhythmias and the Prevention of Sud-

den Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015 Nov 1;36(41):2793-867.

22) Prastaro M, D’Amore C, Paolillo S, Losi M, Marciano C, Perrino C, et al. Prognostic role of transthoracic echocardiography in patients affected by heart failure and reduced ejection fraction. Heart Fail Rev 2015 May;20(3):305-16.

23) van der Bijl P, Delgado V, Bax JJ. Noninva-sive imaging markers associated with sudden cardiac death. Trends Cardiovasc Med 2016 May;26(4):348-60.

24) Aljaroudi WA, Flamm SD, Saliba W, Wilkoff BL, Kwon D. Role of CMR imaging in risk stratifica-tion for sudden cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging 2013 Mar;6(3):392-406.

25) White JA, Fine NM, Gula L, Yee R, Skanes A, Klein G, et al. Utility of cardiovascular magnetic resonance in identifying substrate for malig-nant ventricular arrhythmias. Circ Cardiovasc Imaging 2012 Jan;5(1):12-20.

26) A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients re-suscitated from near-fatal ventricular arrhyth-mias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997 Nov 27;337(22):1576-83.

27) Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, et al. Canadian implanta-ble defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable cardioverter defibrilla-tor against amiodarone. Circulation 2000 Mar 21;101(11):1297-302.

28) Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Ran-domized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in pa-tients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circula-tion 2000 Aug 15;102(7):748-54.

29) Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator sec-ondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defi-brillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000 Dec;21(24):2071-8.

30) Young GB. Clinical practice. Neurologic progno-sis after cardiac arrest. N Engl J Med 2009 Aug 6;361(6):605-11.

31) Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hypo-thermia: a prospective study. Ann Neurol 2010 Mar;67(3):301-7.

32) Sundhedsstyrelsen. Hjertestartere (AED) place-ret uden for sygehus. Sundhedsstyrelsen; 2011.


Reportage

Hvert år uddeles den fornemme Krogh-pris fra Novo Nordisk Fonden til en fremragende dansk forsker. De videnskabelige selskaber nominerer kandidater til prisen og bestyrel-sen i organisationen af lægevidenskabelige selskaber er priskomite og prisen uddeles på organisationens årsmøde.

I år blev det kardiologiprofessor Hans Erik Bøtker fra Århus, der modtog den fornem-me pris i januar måned.

I programmet ved uddelingen stod føl-gende:

»Akutte hjertetilfælde er den hyppigste årsag til død og efterfølgende sygdom. Hver fjerde menneske dør af en hjertekarsygdom, og langt den største dræber er en blodprop i hjertet. Professor i hjertemedicin Hans Erik Bøtker har i mere end 30 år forsket i helbredelsen af hjertesygdomme. Det har bl.a. Ført til udviklingen af en metode, hvor man med en simpel blodtryksmanchet kan holde hjerter i live i ambulancen på vej til hospitalet.«

»Selvom vi endnu ikke i detalje forstår, hvorfor det virker, så er der ikke tvivl om, at det virker. Vi er derfor i øjeblikket i gang med et stort internationalt projekt med 5.200 patienter, hvor halvdelen får behand-lingen på vej i ambulance til hospitalet. Samtidig er vi i fuld gang med at undersøge, hvad det er for nogle signaler, der sendes inde i kroppen, der gr, at vi kan holde hjer-terne i live og endda spare dem for alvorlige varige men.«

Grise med iltmangel

Hans Erik Bøtker startede sin forsknings-karriere i 1983, Han har siden især forsket inden for iskæmiske hjertesygdomme, altså forsnævringen af de blodkar, der forsyner hjertet. Under et af de mange projekter faldt han over en gammel teori. Det førte til den simple, men effektive teknik kaldet remote iskæmisk konditionering eller fjernkonditio-nering.

»Ideen bygger på en gammel teori om, at man ved at skabe iltmangel et sted i kroppen, kan få kroppen til at sende en ræk-ke signaler, der har en gavnlig virkning på organer andre steder i kroppen, f.eks. hjer-tet. I første omgang foretog mine samar-bejdspartnere undersøgelser ved at binde en snor om grisens bagben. Grisene fik derefter

opereret deres hjerte men en såkaldt ballon-udvidelse, som det også sker hos mennesker, der har haft en blodprop.«

Forskerne kunne se, at hvis grisene havde fået snøret deres ben inden operationen, havde de det markant bedre efter operatio-nen. Det fik forskerne til at udvikle en tilsva-rende teknik for mennesker, men i stedet for at snøre bagben, satte forskerne simpelthen en blodtryksmanchet på armen, som de kun-ne stramme og løsne på vej i ambulancen.

»Eksperimentet virkede. Fem minutter med pres på 200 mm Hg, så blodforsynin-gen til armen stoppes, afløst af fem minut-ter uden. Fire gentagelser af den procedure var nok til at skabe en varig effekt. Vi kunne se, at de mennesker, som havde modta-get behandlinger, havde markant mindre skade på hjertemusklen efter blodproppen. Ved opfølgning af patienterne i op til fire år havde de færre følgesygdomme og en lavere dødelighed efter deres blodprop i hjertet.«

Vil redde endnu flere hjerteofre

Inden metoden dog kan blive en del af den faste rutine hos ambulanceredderne, er det nødvendigt at gentage proceduren på et stort antal patienter, så man kan sikre sig, at der ikke er bivirkninger, og at effekten er markant nok til, at en ambulanceredder bør bruge dyrebar tid på det. Lige nu er det for-søg undervejs i et internationalt samarbejde med England, Serbien og Spanien.

»Der kommer til at deltage 2.600 patien-ter fra Danmark, og vi håber, at den gavnlige effekt af konditioneringen er så god, at vi

kan vise en større overlevelse efter en blod-prop i hjertet, færre men og en bevarelse af hjertets pumpefunktion«

Den nye teknik er kun et af mange bi-drag, Hans Erik Bøtker har givet til videnska-ben og medicinen de seneste 30 år. Han har også forsket i hjertemusklens metabolisme og udviklet non-invasive metoder hertil vha PET og MR abnormiteter hos patienter med lidelsen angina pectoris og skademekanis-mer i forbindelse med akutte hjerteanfald.

Henrik Ullum, som ses på billedet med Hans Erik Bøtker, sagde som den prisover-rækkende formand for LVS: »Hans Erik Bøtker modtager prisen for sin livslange, imponerende indsat for forskningen i og hel-bredelsen af hjertesygdomme i det danske sundhedsvæsen og samarbejde med uden-landske eksperter. Han har ydet og yder en anerkendt og betydelig forskningsindsats inden for flere meget vigtige områder, som gør ham til en særdeles værdifuld og aktiv videnskabsmand«.

Selv fremhæver Hans Erik Bøtker især det store nationale og internationale samar-bejde som nøglen til sine resultater.

»Det meste af den den forskning, jeg bedriver, er teamwork, så jeg er yderst tak-nemmelig for, at jeg nu modtager denne meget ærefuld pris. Jeg har mange gode kolleger, som jeg kan takke for godt samar-bejde og de utroligt spændende resultater, vi sammen har opnået. Sammen vil vi fort-sætte med at forstå hjertets sygdomspro-cesser i detaljer, så vi kan redde endnu flere hjerteofres liv«

Her fra Cardiologisk Forums redaktion skal lyde et stort tillykke med en flot pris.

Marie og August Krogh prisen til vores Hans Erik Bøtker!

Abbott One St. Jude Medical Dr. St. Paul, MN 55117 USA Tel: 1.651.756.2000SJM.comSt. Jude Medical is now Abbott.

Brief Summary: Prior to using these devices, please review the User’s Manual for a complete listing of indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse events and directions for use.

Bluetooth is a registered trademark of Bluetooth SIG, Inc.

Confirm Rx is a trademark of the Abbott group of companies.

© 2017 Abbott. All Rights Reserved.

EM-CFM-0217-0004c | Item approved for international use only.

The Confirm Rx™ ICM is the world’s first insertable cardiac monitor that combines a quick and minimally invasive procedure with Bluetooth® wireless technology, allowing patients to connect using their own mobile device.

Confirm Rx™ Insertable Cardiac Monitor

Learn more at SJM.com

THE WORLD’S FIRST SMARTPHONE-ENABLED

INSERTABLE CARDIAC MONITOR


ESC Guidelines

2017 ESCGuidelines for themanagement of

acutemyocardial infarction in patients

presenting with ST-segment elevation

The Task Force for the management of acute myocardial infarctionin patients presenting with ST-segment elevation of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC)

Authors/Task Force Members: Borja Ibanez* (Chairperson) (Spain), Stefan James*

(Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway), Manuel J. Antunes (Portugal),

Chiara Bucciarelli-Ducci (UK), Hector Bueno (Spain), Alida L. P. Caforio (Italy),

Filippo Crea (Italy), John A. Goudevenos (Greece), Sigrun Halvorsen (Norway),

Gerhard Hindricks (Germany), Adnan Kastrati (Germany), Mattie J. Lenzen

(The Netherlands), Eva Prescott (Denmark), Marco Roffi (Switzerland),

Marco Valgimigli (Switzerland), Christoph Varenhorst (Sweden), Pascal Vranckx

(Belgium), PetrWidimsk�y (Czech Republic)

Document Reviewers: Jean-Philippe Collet (CPG Review Coordinator) (France),Steen Dalby Kristensen (CPG Review Coordinator) (Denmark), Victor Aboyans (France),

* Corresponding authors. The two chairmen contributed equally to the document: Borja Ibanez, Director Clinical Research, Centro Nacional de InvestigacionesCardiovasculares Carlos III (CNIC), Melchor Fern�andez Almagro 3, 28029 Madrid, Spain; Department of Cardiology, IIS-Fundaci�on Jimenez D�ıaz University Hospital, Madrid,Spain; and CIBERCV, Spain. Tel: þ34 91 453.12.00 (ext: 4302), Fax: þ34 91 453.12.45, E-mail: [email protected] or [email protected]. Stefan James, Professor of Cardiology,Department of Medical Sciences, Scientific Director UCR, Uppsala University and Sr. Interventional Cardiologist, Department of Cardiology Uppsala University Hospital UCRUppsala Clinical Research Center Dag Hammarskjolds v€ag 14B SE-752 37 Uppsala, Sweden. Tel: þ46 705 944 404, Email: [email protected]

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.

ESC entities having participated in the development of this document:

Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Cardiovascular Imaging(EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP).Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Myocardial and Pericardial Diseases, Thrombosis.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part ofthe ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request toOxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence avail-able at the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other offi-cial recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Healthprofessionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of pre-ventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals tomake appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, thepatient’s caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations orguidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethicaland professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time ofprescription.

VC The European Society of Cardiology 2017. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

European Heart Journal (2018) 39, 119–177 ESC GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehx393

Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042by Det Kongelige Bibliotek useron 06 February 2018


ESC Guidelines

Guidelinen har været i høring i interventio-nel kardiologi og koronar patofysiologi- arbejdsgruppen (Svend Eggert Jensen, Chri-stian Juhl Terkelsen), trombokardiologi-ar-bejdsgruppen (Sanne Bøjet Larsen, Carsten Toftager Larsen) og akut kardiologi-arbejds-gruppen (Lia Bang, Dan Høfsten, Anders Junker, Benedikte Haastrup).

Guidelinen er efterfølgende blevet endor-set af DCS’s bestyrelse og fremlagt på fæl-lesmødet mellem DCS og DTS på Nyborg Strand d. 11.januar 2018.

I forhold til sidste udgave fra 2012 er der dels er sket en ændring i rekommendations-styrke for forskellige anbefalinger og dels tilkommet en række nye anbefalinger:

Endorsementgruppen har haft følgende kommentarer:

Kommentar 1:

Under afsnit 4.1. anføres: “a complete nor-malization of the ST-segment elevation af-ter nitroglycerin administration, along with

complete relief of symptoms, is suggestive of coronary spasm, with or without associ-ated MI. In these cases, an early coronary angiography (within 24 h) is recommen-ded«.

Det er endorsementgruppens opfattel-se, at patienter som har haft ST-elevation i EKG’et som udgangspunkt skal overflyttes til center mhp. evt. akut KAG.

Kommentar 2:

Under afsnit 4.1. anføres, at patienter med grenblok, hvad enten der er tale om venstre- eller højresidigt grenblok, og hvad enten grenblokket er nykonstateret eller kendt, skal behandles som STEMI, hvis patienten har relevante symptomer.

Endorsementgruppen tilslutter sig denne vurdering, da vanlige EKG-kriterier er svære at vurdere og prognosen er dårlig hos patien-ter med grenblok.

Samtidig pointeres det, at patienten bør have klassiske symptomer og at andre diag-noser ikke skal være sandsynlige.

Kommentar 3:

I tabellen s.13 anføres, at » it is recommen-ded that ambulance teams are trained and equipped to identify STEMI (with use of ECG recorders and telemetry as necessary) and administer initial therapy, including fibrino-lysis when applicable«.

Endorsementgruppen er enig i, at ambu-lancepersonalet bør være trænet og udstyret til at optage og vurdere EKG samt til at starte initialbehandling, men vurderer ikke at det er relevant, at alle reddere skal kunne admini-strere fibrinolyse, som overvejende vil være indiceret på steder som Færøerne, Grønland og - afhængig af vejrforhold - Bornholm.

Kommentar 4:

I afsnit 4.3 anføres: “Given the high prevalen-ce of coronary occlusions and the potential difficulties in interpreting the ECG in patients after cardiac arrest, urgent angiography (within 2 h)2 should be considered in survi-vors of cardiac arrest, including unrespon-sive survivors, when there is a high index of

Endorsement af 2017 ESC STEMI-guidelines


ESC Guidelines

I guidelinen er anført en række EKG-kriterier, som kan understøtte beslutningsprocessen ved atypiske EKG-præsentation:

suspicion of ongoing infarction (…).However, in patients without STsegment elevation, a quick evaluation at the emergency depart-ment or intensive cardiac care unit (ICCU) to exclude non-coronary causes (…), and to perform urgent echocardiography, is reaso-nable. The decision to perform urgent coro-nary angiography and PCI if indicated should also take into account factors associated with poor neurological outcome«.

Endorsementgruppen er enig i, at hjerte-stoppatienter med formodet kardiel årsag, uanset EKG-fund, skal overflyttes akut til invasivt center, med mindre prognosen er åbenlyst desolat. Specielt bør OHCA-patien-ter med formodet kardiel årsag indbringes direkte på invasivt center - gerne direkte på kardiologisk laboratorium – så der ikke spil-des afgørende tid med vurdering i skadestue, FAM eller intensivafdeling.


ESC Guidelines

Kommentar 5:Under afsnit 4.4.3 anføres: “To maximize staff experience, primary PCI centres should perform the procedure systematically on a 24/7 basis for all STEMI patients. Other mo-dels, although not ideal, may include weekly or daily rotation of primary PCI centres or multiple primary PCI centres in the same region. Hospitals that cannot offer a 24/7 service for primary PCI should be allowed to perform primary PCI in patients already admitted for another reason who develop STEMI during their hospital stay.«.

Endorsementgruppen er enig i, at PPCI skal foregå på centre, der tilbyder funktionen 24-7 og dermed har den fornødne volumen/erfaring. Rotationsmodeller skønnes ikke re-levante i dansk kontekst.

Kommentar 6:

I tabel 6 s. 20 anbefales DAPT-behandling med ASA og Clopidogrel hos STEMI-patien-ter, som ikke er blevet revaskulariserede.

Dette er ikke i overensstemmelse med PLATO-studiet, hvor effekten af ticagrelor over for clopidogrel var identisk for patienter med planlagt invasiv vs. non-invasiv strategi.

Endorsementgruppen anbefaler derfor uændret DAPT-behandling med ASA og Ti-cagrelor efter STEMI, hvad enten patienten er invasivt eller non-invasivt behandlet, med mindre øget blødningstilbøjelighed taler imod ( f.eks. ved tripple-behandling).

Kommentar 7:

I tabellen afsnit 7 s. 35 anføres “Intravenous beta-blockers should be considered at the time of presentation in patients undergoing primary PCI without contraindications, with no signs of acute heart failure, and with an SBP >120 mmHg.«.

Endorsementgruppen finder ikke, at der er grundlag for denne anbefaling. Hos den stabile patient gives betablokkerbehandling peroralt i ’rolig fase’, hos den hæmodyna-misk ustabile patient kan iv-betablokker for-værre den kliniske tilstand yderligere.

Kommentar 8:

I afsnit 5.2.2.1 anføres: “In all, the data sug-gest that the earliest administration may be preferable to achieve early efficacy, par-ticularly for long delays. However, in cases in which the STEMI diagnosis is not clear, delaying P2Y12 inhibitor loading until the anatomy is known should be considered.«

I Danmark er transporttiderne generelt korte og endorsementgruppen anbefaler, at man fastholder den ’forsigtige’ tilgang til præhospital P2Y12-behandling formuleret i NBV kap. 1 2017: »ADP-receptor blokker skal kun gives præhospitalt ved sikker sympto-matologi, sikre EKG-forandringer og lang transporttid til primær PCI-center, og bør forudgående konfereres med læge på pri-mær PCI-center.«

I guidelinen defineres kvalitetsmål for organisering og tidsdelay ved håndtering af mistænkt STEMI, bl.a. i den afbildede figur 2:


ESC Guidelines

2017 ESC focused update on dual antiplatelet

therapy in coronary artery disease developed

in collaboration with EACTS

The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary arterydisease of the European Society of Cardiology (ESC) and of theEuropean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Authors/Task Force Members: Marco Valgimigli* (Chairperson) (Switzerland),

Hector Bueno (Spain), Robert A. Byrne (Germany), Jean-Philippe Collet (France),

Francesco Costa (Italy), Anders Jeppsson1 (Sweden), Peter Juni (Canada),

Adnan Kastrati (Germany), Philippe Kolh (Belgium), Laura Mauri (USA),

Gilles Montalescot (France), Franz-Josef Neumann (Germany),

Mate Petricevic1 (Croatia), Marco Roffi (Switzerland), Philippe Gabriel Steg

(France), StephanWindecker (Switzerland), and Jose Luis Zamorano (Spain)

Additional Contributor: Glenn N. Levine (USA)

Document Reviewers: Lina Badimon (CPG Review Coordinator) (Spain), Pascal Vranckx (CPG ReviewCoordinator) (Belgium), Stefan Agewall (Norway), Felicita Andreotti (Italy), Elliott Antman (USA),Emanuele Barbato (Italy), Jean-Pierre Bassand (France), Raffaele Bugiardini (Italy), Mustafa Cikirikcioglu1

(Switzerland), Thomas Cuisset (France), Michele De Bonis (Italy), Victora Delgado (The Netherlands),Donna Fitzsimons (UK), Oliver Gaemperli (Switzerland), Nazzareno Galie (Italy), Martine Gilard (France),

* Corresponding author: Marco Valgimigli, Cardiology, Inselspital, Freiburgstrasse 8, 3010 Bern, Switzerland. Tel: þ41316323077, Fax: þ41107035258, E-mail: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.

1Representing the EACTS


Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI).

Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Peripheral Circulation, Pulmonary Circulation andRight Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESCGuidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence availableat the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor dothe ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

The article has been co-published with permission in the European Heart Journal [DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419] on behalf of the European Society of Cardiology andEuropean Journal of Cardio-Thoracic Surgery [DOI 10.1093/ejcts/ezx334] on behalf of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved in respectof European Heart Journal, VC European Society of Cardiology 2017. The articles are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’sstyle. Either citation can be used when citing this article.For permissions, please email [email protected].


Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/3/213/4095043by Danish Regions useron 31 January 2018


ESC Guidelines

Erik Lerkevang Grove, Afdelingslæge, lektor, ph.d.Fagområdespecialist i Trombose & Hæmo-stase

De nye ’DAPT guidelines’ blev præsenteret til ESC-kongressen, august 2017, og har nu gennemgået endorsementproces med fag-lig drøftelse og kommentering samt åben høringsfase for alle DCS-medlemmer. Det primære ansvar for endorsementprocessen har ligget i Trombokardiologi-gruppen men den samlede arbejdsgruppe var begunstiget af forstærkning med gode kræfter fra den interventionelle gruppe, fra AKS temagrup-pen og fra Kardiovaskulær Farmakoterapi (Figur 1). DAPT-guidelines er nu endorset i Danmark med enkelte kommentarer som anført i det følgende. Der er ingen dan-ske forfattere på denne ESC guideline, men Danmark har selvfølgelig som altid haft en national repræsentant i den store gruppe af personer, der har haft mulighed for at læse og kommentere guidelines, inden de blev offentliggjort. DAPT står for ’dual antipla-telet therapy’, underforstået acetylsalicyl-syre i kombination med en P2Y12-hæmmer. Hovedbudskaberne i DAPT-guidelines er op-summeret i Figur 2, og udvalgte nøglebud-

Endorsement af 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS

skaber vil blive gennemgået i det følgende sammen med kommentarer fra endorse-mentprocessen.

Nye redskaber til individua-lisering af DAPT-varighed: DAPT & PRECISE-DAPT sco-resDisse risikoscores kan anvendes til vurdering af patientens nytte/risiko ved DAPT-behand-ling mhp en optimeret og mere individuel varighed af DAPT efter stentning. Standard-varigheden har hidtil været 12 måneder – og dette er uændret. Guidelines anviser imidler-tid en række redskaber mhp at identificere patienter, der med fordel enten kan ophøre tidligere (ved høj blødningsrisiko) eller fort-sætte udover 12 måneder (ved høj trombo-serisiko). Allerede i forbindelse med PCI vil tilstedeværelse af risikofaktorer for kardio-vaskulære events, herunder stenttrombose, tale for, at der stiles mod længerevarende be-handling. Risikofaktorerne omfatter kliniske faktorer (tx tidligere stenttrombose under pågående pladehæmmerbehandling, diabe-tes og flerkar-sygdom) og procedurerelate-rede faktorer (’kompleks’ PCI), Figur 3.

Den første risikoscore, PRECISE-DAPT, anvendes allerede før udskrivelsen og går fra 0 til 100, Figur 4. Den bestemmes af hæ-moglobin, leukocyttal, alder, kreatininclea-

rance og patienten s forhistorie mht om der tidligere har været blødning eller ej. En score ≥ 25 identificerer patienter med høj blød-ningsrisiko, hvor DAPT-behandlingen bør forkortes (se næste afsnit om varighed).

Den anden risikoscore, DAPT-score, an-vendes efter 12 måneders komplikationsfri DAPT-behandling (ingen nye kardiovasku-lære events eller blødningskomplikationer) mhp at identificere patienter, som forven-teligt kan profitere af forlænget DAPT-be-handling udover de vanlige 12 måneder, Figur 5. Scoren summerer en række risiko-faktorer for både kardiovaskulære events og blødning og går fra -2 til 10. En lav DAPT-score (< 2) identificerer ptt med relativt højere blødningsrisiko end tromboserisiko, hvor DAPT-behandlingen ikke skal forlæn-ges, hvorimod forlænget DAPT-varighed overvejes hos patienter med DAPT-score på 2 eller højere. Scoren sammenfatter altså både risikofaktorer for trombose og blødning: jo højere score, desto mere taler det for at fortsætte behandling. Scoren er i øvrigt udviklet på baggrund af studiet af samme navn. I DAPT-studiet identificerede en høj score (≥ 2) patienter med reduceret risiko for myokardieinfarkt, stenttrombo-se, kardiovaskulært eller cerebrovaskulært event efter 30 måneders DAPT-behandling med begrænset risiko for blødning (NNT 34, NNH 272).

Figur 1. Ad hoc DCS arbejdsgruppe med ansvar for endorsement af DAPT-guidelines

Akut kardiologi, AKS temagruppenManan PareekBent Raungaard

Interventionel kardiologi og koronar patofysiologiHans-Henrik TilstedKarsten Veien

Kardiovaskulær farmakoterapiAnne-Marie Schjerning OlsenMorten Lamberts

TrombokardiologiThomas KümlerCarsten T. LarsenErik Lerkevang Grove (formand)

Figur 2. Hovedbudskaberne i DAPT guidelines


Brugen af risikoscores har fået en klasse IIb-recommendation og er dermed noget, som kan overvejes (‘may be considered’), og dette er understreget i endorsementkom-mentarerne: ‘DAPT retningslinierne åbner muligheden for anvendelse af risikoscores (DAPT og PRECISE-DAPT) mhp identifikation af patienter, der med fordel kan fortsætte DAPT-behandling længere end 12 måneder hhv. vil kunne drage nytte af forkortet be-handlingsvarighed efter PCI med stentning. Arbejdsgruppen har med tilfredshed noteret, at brugen af disse risikoscores kan overvejes (IIb), men ikke er obligat.’

Varighed af DAPT

Efter PCI ved stabil koronararteriesygdom gives DAPT som udgangspunkt i 6 måneder, men ved høj blødningsrisiko (PRECISE-DAPT score ≥ 25) forkortes varigheden til 3 (i ud-valgte tilfælde blot én) måneder. Forlænget DAPT udover 6 måneder kan overvejes hos udvalgte patienter.

Ved akut koronart syndrom (AKS) er udgangspunktet som anført 12 måneders behandling, men varigheden bør reduce-res til 6 måneder hos patienter med høj blødningsrisiko (PRECISE-DAPT score ≥ 25). Omvendt kan varigheden forlænges hos patienter, der har gennemgået 12 måneders komplikationsfri DAPT-behandling, og som har en høj DAPT-score (≥ 2).

Forlænget DAPT-behandling udover de vanlige 12 måneder

DAPT er gavnlig, uanset om og hvordan der er revaskulariseret efter AKS, idet behand-lingen ikke blot forebygger stenttrombose

og graftokklusioner, men også nedsætter risikoen for infarkter generelt. Arbejdsgrup-pen har således kommenteret, at ‘forlæn-get DAPT behandlingsvarighed efter AKS kan overvejes forlænget op til 36 måneder udover den vanlige behandlingsvarighed på 12 måneder – uanset om AKS er medicinsk behandlet eller om der er foretaget revasku-larisering med CABG eller PCI’. Såfremt be-handlingen fortsættes udover 12 måneder, er evidensen på baggrund af PEGASUS-stu-diet bedst for ticagrelor, hvor dosis efter 12 måneder reduceres fra 90 mg x 2 til 60 mg x 2. Gevinsten er imidlertid ikke overvælden-de, og det gælder således om at identificere patienterne med den bedste nytte-risiko ratio. I guidelines anføres, at den absolutte gevinst er marginal, hvorfor ‘…the narrow risk–benefit ratio cautions against the uni-versal long-term administration of ticagrelor for secondary prevention after MI, and calls for individualized treatment decisions based on ischaemic and haemorrhagic risk’. Patien-terne findes som anført ovenfor blandt dem, der komplikationsfrit har gennemgået 12 måneders DAPT-behandling, og DAPT-score kan være en hjælp. Stærkest rekommenda-tion (IIa, øvrige: IIb) foreligger for patien-ter med tidligere stenttrombose i fravær af korrigerbare årsager som fx suboptimalt ekspanderet stent eller dårlig komplians med den medicinske behandling. Også til-

stedeværelse af perifer arteriel insufficiens bør føre til overvejelser om forlænget DAPT-varighed.

Minimering af blødnings-risiko under DAPT-behand-ling: PPI til alle?

Retningslinierne angiver en række velkendte tiltag, der kan reducere risikoen for blødning under DAPT-behandling, og der gives – lidt i strid med andre internationale guidelines – en håndfast klasse 1 rekommendation for rutinemæssig brug af PPI. Omkostningerne og de potentielle bivirkninger er oversku-elige, men evidensen ikke overvældende, og arbejdsgruppen ’…mener ikke, at dette bør være obligat hos alle DAPT-behandlede ptt, men er enig i, at tillæg af PPI altid bør overvejes – naturligvis særligt såfremt der er flere risikofaktorer for gastrointestinal (GI) blødning end selve DAPT-behandlingen, fx tidligere GI ulcus/blødning, alder ≥ 65 år eller andre farmaka med øget risiko for GI komplikationer (peroral steroidbehandling, NSAID, antikoagulansbehandling).’

Perioperativ håndtering af P2Y12-hæmmere

I erkendelse af, at perioperativ håndtering af

Figur 4. PRECISE-DAPT score mhp identifikation af patienter med høj blødningsrisiko, som derfor bør have en kortere DAPT-behandling end de vanlige 12 måneder.

Figur 3. Risikofaktorer for stent-relaterede kardiova-skulære events.

ESC Guidelines


Figur 5. DAPT-score mhp identifikation af patienter med høj risiko for kardiovaskulære events, som forventeligt vil profitere af forlænget DAPT-behandling udover de vanlige 12 måneder

Figur 6. Perioperativ håndtering af P2Y12-hæmmere i forbindelse med elektiv kirurgi.

DAPT-behandling kan være udfordrende og forbundet med risici for patienten anbefales (som efterhånden ret meget i ESC-guideli-nes...), at beslutning herom varetages af et ‘multidisciplinært ekspertteam’. Som illu-streret i Figur 6 anbefales, at acetylsalicyl-syre ikke pauseres, hvorimod P2Y12-hæm-merne som minimum pauseres hhv. 3, 5 og 7 dage præoperativt – og genoptages ‘sna-rest’ efter operationen. Det understreges, at man ikke skal bridge P2Y12-hæmmere med heparin i håbet om at reducere risikoen for stenttrombose. Hvis en patient nyligt (fx < 1 måned siden) er stentet, og der er behov for et indgreb, som grundet høj blødnings-risiko kræver pausering af begge trombocy-thæmmere, kan bridging overvejes. I givet fald enten med en GP-IIbIIIa-hæmmer eller den intravenøse P2Y12-hæmmer, cangrelor, uden at der dog gives konkrete anvisninger.

Andre vigtige budskaber i DAPT-guidelines

DAPT-guidelines inkluderer også en række nyttige flow-charts for håndtering af blød-ning hos patienter, der enten er i DAPT-be-handling eller triple terapi samt anvisnin-ger vedr. håndtering af bl.a. ‘switching’ ml P2Y12-hæmmer i både stabil og akut fase. I sidstnævnte anbefales, at der altid gives bo-lusdosis. Guidelines fokucerer jvf navnet på patienter i DAPT-behandling, men indehol-der også anvisninger vedr. patienter i triple terapi, som forventeligt vil blive det første område, hvor en opdatering er ønskelig, grundet nypublicerede data (RE-DUAL PCI) og studier undervejs (fx AUGUSTUS). Det er velkendt fra både randomiserede trials og danske registerstudier, at triple terapi er associeret med høj blødningsrisiko, og ny-lige guidelines har indskærpet vigtigheden

af ikke at fortsætte behandlingen unødigt længe. I DAPT-guidelines anføres, at triple terapi ikke er obligat hos patienter med høj blødningsrisiko. Patienter med indikation for oral antikoagulation (fx pga atrieflim-ren), der får foretaget PCI, kan således ved

estimeret høj blødningsrisiko udskrives med dual terapi i form af oral antikoagulation + trombocythæmmer. Periproceduralt gives til disse patienter uforandret acetylsalicyl-syre og clopidogrel.

ESC Guidelines


ESC Guidelines

2017 ESC/EACTSGuidelines for the

management of valvular heart disease

The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Authors/Task Force Members: Helmut Baumgartner* (ESC Chairperson)

(Germany), Volkmar Falk*1 (EACTS Chairperson) (Germany), Jeroen J. Bax

(The Netherlands), Michele De Bonis1 (Italy), Christian Hamm (Germany),

Per Johan Holm (Sweden), Bernard Iung (France), Patrizio Lancellotti (Belgium),

Emmanuel Lansac1 (France), Daniel Rodriguez Mu~noz (Spain), Raphael Rosenhek

(Austria), Johan Sjogren1 (Sweden), Pilar Tornos Mas (Spain), Alec Vahanian

(France), ThomasWalther1 (Germany), Olaf Wendler1 (UK), StephanWindecker

(Switzerland), Jose Luis Zamorano (Spain)

Document Reviewers: Marco Roffi (CPG Review Coordinator) (Switzerland), Ottavio Alfieri1 (EACTSReview Coordinator) (Italy), Stefan Agewall (Norway), Anders Ahlsson1 (Sweden), Emanuele Barbato(Italy), Hector Bueno (Spain), Jean-Philippe Collet (France), Ioan Mircea Coman (Romania), Martin Czerny(Germany), Victoria Delgado (The Netherlands), Donna Fitzsimons (UK), Thierry Folliguet1 (France),Oliver Gaemperli (Switzerland), Gilbert Habib (France), Wolfgang Harringer1 (Germany), Michael Haude

* Corresponding authors: Helmut Baumgartner, Division of Adult Congenital and Valvular Heart Disease, Department of Cardiovascular Medicine, University Hospital Muenster,Albert Schweitzer Campus 1, Building A1, 48149 Muenster, Germany. Tel: þ49 251 834 6110, Fax: þ49 251 834 6109, E-mail: [email protected]. Volkmar Falk,Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, German Heart Center, Augustenburger Platz 1, D-133353 Berlin, Germany and Department of Cardiovascular Surgery,Charite Berlin, Charite platz 1, D-10117 Berlin, Germany. Tel: þ49 30 4593 2000, Fax: þ49 30 4593 2100, E-mail: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers listed in the Appendix.

1Representing the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).


Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).

Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Valvular Heart Disease.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of theESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence availableat the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor dothe ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities in order to manage each patient s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

The article has been co-published with permission in the European Heart Journal [10.1093/eurheartj/ehx391] on behalf of the European Society of Cardiology and EuropeanJournal of Cardio-Thoracic Surgery [10.1093/ejcts/ezx324] on behalf of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved in respect of European HeartJournal, VC European Society of Cardiology 2017. The articles are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’s style. Either citation canbe used when citing this article.For permissions, please email [email protected].

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehx391

Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/38/36/2739/4095039by Det Kongelige Bibliotek useron 06 February 2018


ESC Guidelines

I sommeren 2017 blev de nyeste europæi-ske guidelines for klapsygdomme publiceret. Det er et flot dokument der er udkommet i samarbejdet mellem det europæiske tho-raxkirurgiske og kardiologiske selskab, og i den danske arbejdsgruppe kan vi samlet set endorse det meste af arbejdet uden kom-mentarer. Der har dog været visse forbehold som er gennemgået i det følgende.

Til klassificering af aortastenose er der foreslået en algoritme (figur1). Specielt er diagnostikken af low-flow low-gradient aor-tastenose (lav klapareal, lav gradient og lav slagvolumen) med bevaret LVEF vanskelig. De europæiske guidelines foreslår at disse patienter udredes med flere imaging moda-liteter og i den danske arbejdsgruppe finder vi det væsentligt at denne gruppe udredes med hjerte CT med bestemmelse af kalk-mængden på aortaklappen for at hjælpe med at skelne mellem svær og moderat aor-tastenose. (Figur2)

For patienter med svær asymptomatisk aortastenose har ESC s arbejdsgruppe an-befalet at man bør overveje kirurgi såfremt der er 3 gange forhøjelse af BNP (i forhold til alder og køn), forhøjet pulmonal tryk uden anden forklaring eller meget svær aor-tastenose. Selvom vi i arbejdsgruppen an-derkender at disse 3 markører er forbundet med en dårlig prognose hos patienter med aortastenose, mener vi ikke at der forelig-ger evidens der viser at intervention baseret på disse markører bedrer prognosen efter kirurgi. Vi mener derfor at man hos disse patienter kan overveje kirurgi, men at effek-ten af intervention baseret på disse mål bør undersøges nærmer. Vi har derfor i ekko-nu-kleus nedsat en arbejdsgruppe med opgaven at initiere et nationalt randomiseret studie, med fokus på dette emne.

Valget af behandling hos patienter med aortastenose er omfattende dækket i ESC’s arbejde. Selvom de europæiske guidelines primært har anbefalet kirurgisk klapsub-stitution til patienter med lav-risiko (tabel 1), har vi valgt at bibeholde de nationale retningslinjer der blev udarbejdet sidste år i et kommissorium i samarbejde mellem DCS og DTS.

Hos patienter med sekundær iskæmisk mitralinsufficiens er der i kølvandet af 2 randomiserede studier kommet ændringer i de europæiske rekommandationer. Patien-

ter med behov for CABG vil som udgangs-punkt ikke længere have brug for additionel klapkirurgi ved samtidig iskæmisk moderat mitralinsufficiens, mens patienter med svær mitralinsufficiens fortsat børovervejes klap opereret. Hvor ESC, for den sidste gruppe, anbefaler ringplastik som førstevalg mener vi i den danske arbejdsgruppe at den ved ringplastik høje risiko for reoperation gør at beslutningen om intervention (ringplastik, mitralklapssubstitution eller anden inter-vention) bør foretages af det lokale heart team.

Netop definitionen af et heart team er også et centralt emne i de nye guidelines og vi mener i den danske arbejdsgruppe at de-finitionen bør forenkles og defineres som et team af kardiologer, anæstesiologer og hjer-tekirurger med særlig erfaring og ekspertise indenfor klapsygdomme samt kendskab til de forskellige klapbehandlingstilbud der ek-sisterer i DK. Behandlingerne der gives er i henhold til specialeplanen.

Valget af antikoagulations behandling hos patienter med klapsygdomme/klap-proteser blev endorset uden bemærkninger.

Endorsement af 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

Figur 1


ESC Guidelines

Figur 2

Tabel 1

Dette betyder at patienter med mekani-ske hjerteklapper uden andre risikofaktorer for tromboembolisk events kan nøjes med marevan som monoterapi, kombinations-behandling med ASA kan overvejes især hos patienter med mekaniske mitralklapproteser

og andre risikofaktorer. Desuden kan patien-ter med klapsygdomme (undtagen mitral-stenose) og biologiske klapproteser (efter 3 mdr postoperativ) behandles med NOAC såfremt dette iøvrigt findes indiceret eks-pempelvis ved AFLI.

Endelig vil arbejdsgruppen gerne frem-hæve følgende ændringer i praksis, som fremgår af guidelines og er i tråd med ten-densen i Danmark aktuelt: Udredning af koronarkar ved hjerteklapsygdom: brugen af Hjerte CT bør overvejes ved udredning af koronarkar forud for klapkirurgi, hvis ri-sikoen for iskæmisk hjertesygdom skønnes lav/intermediær. MR scanning: MR bør indgå i vurderingen af aortainsufficiens sværheds-grad når ekkokardiografiske fund er usikre og aortainsufficiens vurderes moderat/svær. Ved MR kvantiteres udover sværhedsgrad (regurgitationsfraktion) også kammervolu-mina og aortadimensioner

Jordi DahlFormand ekko-nukleus

SADK

.ALI.

17.12.03

20

Eller ved behov for endnu større LDL-C reduktion

Betydelig LDL-C reduktion

Praluent er indiceret til voksne med primær hyperkolesterolæmi (heterozygot familiær og nonfamiliær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: (1) I kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin. (2) Alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerante eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Praluents e� ekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er endnu ikke klarlagt.*Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage.1) Praluent produktresumé.

>60% LDL-C REDUKTION1>60% LDL-C REDUKTION>60% LDL-C REDUKTION150% LDL-C REDUKTION150% LDL-C REDUKTION50% LDL-C REDUKTION1

Den eneste PCSK9-hæmmer i injektionspen med

to doser og to niveauer af LDL-C reduktion

Kan opbevares 30 dage uden for køleskab*1

19333 Praluent ann_Cardiologisk_A4.indd 1 22/12/2017 11.15



ESC Guidelines

2017 ESCGuidelines on the Diagnosis and

Treatment of Peripheral Arterial Diseases,

in collaboration with the European Society

for Vascular Surgery (ESVS)

Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotidand vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries

Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of PeripheralArterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) andof the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Authors/Task Force Members: Victor Aboyans* (ESC Chairperson) (France),

Jean-Baptiste Ricco*1 (Co-Chairperson) (France), Marie-Louise E. L. Bartelink (The

Netherlands), Martin Bjorck1 (Sweden), Marianne Brodmann (Austria),

Tina Cohnert1 (Austria), Jean-Philippe Collet (France), Martin Czerny (Germany),

* Corresponding authors: Victor Aboyans, Department of Cardiology CHRU Dupuytren Limoges, 2 Avenue Martin Luther King, 87042 Limoges, France.Tel: þ33 5 55 05 63 10, Fax: þ335 55 05 63 34, Email: [email protected]. Jean-Baptiste Ricco, Department of Vascular Surgery, University Hospital, rue de la Miletrie, 86021Poitiers, France. Tel: þ33 549443846, Fax: þ33 5 49 50 05 50, Email: [email protected]

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies (NCS) document reviewers: listed in the Appendix

1Representing the European Society for Vascular Surgery (ESVS)2Representing the European Stroke Organisation (ESO)


Associations: European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI).Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC), Council on Hypertension (CHT).Working Groups: Atherosclerosis and Vascular Biology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Peripheral Circulation, Thrombosis.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of theESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available atthe time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor dothe ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

The article has been co-published with permission in the European Heart Journal [DOI: 10.1093/eurheartj/ehx095] on behalf on the European Society of Cardiology and EuropeanJournal of Vascular and Endovascular Surgery [DOI: 10.1016/j.ejvs.2017.07.018] on behalf of the European Society for Vascular Surgery. All rights reserved in respect of EuropeanHeart Journal, VC European Society of Cardiology 2017. The articles are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’s style. Either cita-tions can be used when citing this article.For permissions please email: [email protected].


Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehx095/4095038by Det Kongelige Bibliotek useron 06 February 2018


ESC Guidelines

Guidelines om perifer arteriel sygdom er fra karkirurgisk side gennemgået af Nikolaj Eldrup, Skejby samt Mette Kehlet, Rigsho-spitalet.

Introduktion

I 2011 blev den første udgave af ESC’s Guidelines on the Diagnosis and Manage-ment of Peripheral Arterial Disease publice-ret [1]. ESVS, European Society of Vascular Surgery, har gennem mange år publiceret guidelines om perifer arteriel sygdom, PAD, og efter ESC’s guidelines i 2011 blev det klart for både karkirurger samt kardiologer, at der var behov for et fælles sæt guideli-nes om PAD. Dette for i fællesskab at kunne behandle patienterne bedst muligt, hvor-for der i 2017 er kommet et nyt fælles sæt guidelines: 2017 ESC Guidelines on the Diag-nosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery[2].

De nye guidelines er også godkendt af European Stroke Organization.

Baggrund

Risikoen for at udvikle perifer arteriel syg-dom stiger med alderen, og ved udsættelse for risikofaktorer som rygning, hypertensi-on, dyslipidemia samt diabetes mellitus. Når et område af det vaskulære gebet er årefor-kalket, fx carotiderne eller underekstremi-terne, øger dette til den samlede risiko for et kardiovaskulært event. Personer med >50% stenose i a. carotis har en 2-års mortalitets-rate på 10%, hvoraf 63% af disse skyldes kardiel genese og derfor anses a. carotis stenose mere som en markør for hjertesyg-dom end for stroke [3]. Ligeledes gælder det for atherosklerose i underekstremiteterne. Studier viser at et ankel/brachial-index ABI <0.90, indikerer en dobbelt så høj risiko for myokardieinfarkt, kardiovaskulær død samt total mortalitet over 10 år [4,5].

Risikoreduktion med Best Medical Treatment

Da patienter med PAD er i stor risiko for CV (Cardio-vascular) events er det vigtigt med Best Medical Treatment, BMT, for risikore-

Endorsement af 2017 ESC Guidelines om perifer arteriel sygdom

Tabel 1: BMT for PAD.

duktion, både non-farmakologisk og farma-kologisk (tabel 1).

Ekstrakraniel a. carotis sygdom

Ca. 10-15% af alle stroke skyldes en trombo-emboli fra en 50-99% stenose i a. carotis inter-na. Den initiale behandling er BMT som initie-res via neurologerne. Hos selekterede patienter er der mulighed for at foretage carotis-endar-terektomi, hvor stenosen fjernes kirurgisk. En carotis stenose defineres som symptomatisk ved symptomer <6 måneder og asymptoma-tisk > 6 måneder. Kun symptomatiske stenoser med stenosegrad >50%, vurderet ved ultralyd, vurderes for operabilitet. I Danmark udføres der ikke carotis-endarterektomi på patien-ter med asymptomatiske stenoser. Disse be-handles med BMT da risikoen for et ipsilateralt stroke er mindre 0.3% pr år.

Kommentarer til Guidelines

Guidelines anbefaler carotis-endarterekto-

mi indenfor 14 dage efter symptomdebut. I Danmark anbefales operation indenfor 72 timer.

Mesenterial iskæmi

Mesenterial iskæmi er underdiagnostiseret og associeret til høj mortalitet. Det indde-les i akut iskæmi, kronisk iskæmi samt akut forværring af kronisk iskæmi. Den akutte is-kæmi uden tidligere symptomer skyldes of-test et tromboembolisk tilfælde. Hvis dette diagnostiseres i tide (før nekrose af tarmen), vil der være mulighed for kirurgisk embolek-tomi i tarmkarret.

Den kroniske iskæmi skyldes oftest atherosklerotiske tarmkar, og forværringen kommer når lumen i karret snævrer helt til, så sidste rest af blodforsyningen kompro-mitteres. Patienten med kronisk iskæmi har oftest en lang anamnese med vægttab og postprandielle smerter. Diagnosen stilles ved CT-angio samt ultralyd. Behandling af kronisk iskæmi er ofte ballonbehandling og stentanlæggelse i karret, samt BMT.

Nyrearterie-stenose

Nyrearteriestenose er defineret ved stenose >60% af lumen. Det er den hyppigste år-sag til renovaskulær hypertension. Kliniske tegn til nyrearteriestenose kan være svær behandlelig hypertension. Udredning fore-går oftest med ultralyd samt evt. renografi [6,7,8]. Teknisk er der ofte mulighed for bal-lonbehandling af stenoserne, og ikke kon-trollerede undersøgelser har rapporteret om fald i blodtryk efter dette. Det er dog vist i tre randomiserede studier, at der ikke er nogen signifikant effekt på blodtrykket, i re-duktionen i antihypertensiva eller i risikoen for nyresvigt ved kirurgisk/endovaskulær behandling af nyrearteriestenoser, hvorfor denne behandling ikke tilbydes rutinemæs-sigt i Danmark. Patienter med nyrearterie-stenose vurderes individuelt i multidiscipli-nære teams. (figur 2).

Underekstemitetsiskæmi

Iskæmi i benene er den hyppigste hen-vendelsesårsag til de karkirurgiske afdelin-ger. Patienter præsenterer sig oftest med


ESC Guidelines

claudicatio intermittens, vindueskiggersyge, grundet atherosklerose i bækkenkar eller underekstremitetskar. Hvis atherosklerosen udvikler sig, kan der opstå kritisk iskæmi, som er defineret ved hvilesmerter eller ikke-helende sår på ankler/fødder.

Iskæmi af underekstremiteterne defi-neres ved måling af ankel/brachial-index <0.90 (75% sensitivitet, 86% specificitet[9] )eller manglende puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior. Personer med under-ekstremitetsiskæmi, både symptomatisk og asymptomatisk, har en højere risiko for CVD end baggrundsbefolkningen. Patienter med manifest claudicatio intermittens har en 5-års risiko for kardiovaskulær død på 13% mod 5% i baggrundsbefolkningen [10].

Patienter med claudicatio intermittens

Figur 2: Rekommandationer for nyrearteriestenoser.

Figur 3: Rekommandationer for claudicatio intermittens.

Figur 4: Rekommandationer for kritisk iskæmi.

bør tilbydes BMT med reduktion af risiko-faktorer samt superviseret gangtræning (figur 3). Patienter med kritisk iskæmi bør ligeledes tilbydes BMT med reduktion af risikofaktorer, men derudover henvises til karkirurgisk afdeling mhp revaskularisering hurtigst muligt (figur 4).

Der er ikke evidens for antitrombotisk behandling til patienter med asymptomatisk nedsat ankel/brachial-indeks mindre < 0.9.

Kardiel revaskularisering

I langt de fleste tilfælde skal revaskularise-ring af hjertet prioriteres over revaskulari-sering af underekstremiteterne, bortset fra tilfælde med kritisk iskæmi af underekstre-miteter, hvor der bør foretages en fælles

Figur 5: Underekstremitets-iskæmi og kardiel reva-skularisering.

vurdering mellem et kardiologisk og karki-rurgisk team.

Patienter som skal gennemgå PCI eller CABG, bør gennemgå en fuld gennemgang af kar, inkl. vurdering af pulse i aa. radialis, aa. femoralis communis samt fodpulse. Der bør suppleres med ankel/brachial-index.

Ved CABG bør høst af vene overvejes i forhold til evt. underekstremitetsiskæmi og senere revaskularisering, således at venen om muligt høstes fra et ben uden erkendt perifer arteriel sygedom.

Konklusion

Patienter med atherosklerose i et kar-gebet har øget risiko for atherosklerose i et andet kar-gebet. Derfor bør alle patienter med


ESC Guidelines

carotis-stenose, claudicatio intermittens og lign. behandles med BMT med henblik på risiko-reduktion for at undgå yderligere kar-diovaskulære events.

Efter at have gennemgået guidelines fra karkirurgisk side, kan vi anbefale de fælles guidelines med den enkelte kommentar, at vi i Danmark anbefaler at symptomatiske carotis stenoser bør opereres indenfor 72 timer og ikke de anbefalede 14 dage.

Referencer

1. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lo-wer extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851-906

2. Aboyans, et al. 2017 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017;00,1-60

3- Giannakopoulos TG, et al. Association between plaque echogenicity and embolic material cap-tured in filter during protected carotid angio-plasty and stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012:43627-31

4. Fowkes FG, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197–208

5. Weitz JI, Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026–3049

6. Graham I et al. European guidelines on cardio-vascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2375-414

7. Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hyper-tension of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281

8. Mailloux LU et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical cor-relates, and outcomes: a 20-year clinical expe-rience. Am. J Kidney Dis 1994;24:622-9

9. Xu D et al. Diagnostic value of ankle-brachial in-dex in peripheral arterial disease: a meta-analy-sis. Can J Cardiol 2013;29:492-8

10. Norgren L et al. Inter-society consenss for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(suppl. s)S5-67

Figur 6: Ændringer samt nye rekommandationer i 2017 guidelines for PAD.

For et hurtigt overblik over ændringer mellem 2011 og 2017 guidelines, samt de nye rekommandationer i 2017-udgaven, se figur 6.


Debat

Casper N. Bang1,2, Erik L Grove3, Axel Bran-des4, Emil Fosbøll5, Gunnar V. Jensen6, Lene Holmvang5, Lars Køber5, Christian Torp-Pe-dersen6 & Gunnar Gislason2,7.

1) Sjællands Universitetshospital Ros-kilde, 2) Hjerteforeningen, 3) Århus Universitetshospital, 4) Odense Universi-tetshospital,5) Rigshospitalet, 6) Ålborg Universitetshospital, 7) Herlev-Gentofte Universitetshospital.

Non-vitamin K-antagonist orale antikoagu-lantia (NOAK) blev først introduceret i Dan-mark i august 2011 og er på kort tid blevet den fortrukne antikoagulerende behandling ved atrieflimren (AF) samt venøs trombo-emboli (VTE). Der foreligger imidlertid ingen studier, der sammenligner de fire NOAKs direkte over for hinanden, men kardiologiske guidelines sidestiller de fire markedsførte NOAKs. Hvis NOAK behandling er indiceret, er det derfor alene op til den enkelte læge at beslutte, hvilket NOAK man foretrækker for den enkelte patient.

Vi er nået langt med at anvende evidens-baseret behandling ved de fleste hjertesyg-domme. Dette har været medvirkende til, at dødeligheden ved eksempelvis iskæmisk hjertesygdom er faldet med over 60% de seneste 25 år. Det er derfor vigtigt, at vi fortsætter med at etablere og anvende evi-densbaseret behandling. Ligeledes er det vigtigt, at valg af NOAK behandling også bliver baseret på solid evidens, således at vi sikrer patienterne den mest effektive behandling med lavest mulig risiko for alvor-lige bivirkninger som eksempelvis blødning.

Formålet og planen med DANNOAC studiet var at kvalitetssikre blodfortynden-de behandling af patienter med AF og VTE, således at man med sikkerhed kunne udtale sig om, hvorvidt der var ligeværdighed mel-lem de fire NOAK, eller om der var forskel i virknings- og bivirkningsprofil. For at sikre bedst mulig integration i hverdagens klini-ske praksis, blev det besluttet at anvende et klynge- (også kaldet cluster-) design med registeropfølgning. På denne måde sikrer man, at patienterne afspejler hverdagens patienter i højere grad end i de »klassiske« randomiserede studier. Hvert hospital skulle udgøre et cluster. For at sikre, at alle clustre brugte alle fire NOAK i samme grad, skulle alle clustre bruge de fire NOAK på skift i 6

måneder ad gangen i tilfældig (randomi-seret) rækkefølge. Lægerne skulle anvende hvert NOAK på godkendt indikation i be-handlingen af AF og VTE.

Lægemiddelstyrelsen og De Regionale Videnskabsetiske Komiteer i Region Hoved-staden (RVEK-RH) vurderede DANNOAC studiet som en kvalitetssikring af en i for-vejen etableret og godkendt behandling, og studiet kunne derfor sættes i gang uden informeret samtykke fra patienter, der skulle starte i behandling med NOAK. DANNOAC studiet var et samarbejde mellem Hjertefor-eningen, som også støttede forsøget øko-nomisk, DCS samt langt de fleste hospitaler i Danmark som behandler patienter med AF og VTE. Praktiserende speciallæger i kardio-logi viste også interesse for studiet Således havde man en unik mulighed for at lave en landsdækkende kvalitetssikring af NOAK behandling i Danmark.

Da DANNOAC studiet havde været fore-lagt de relevante og kompetente myndig-heder og opnået de fornødne tilladelser, startede DANNOAC studiet på alle hospi-taler og selvstændige kardiologiske klinikker i Region Hovedstaden den 1. maj 2017. Der foregik samtidig en dialog med Lægemid-delkomitéerne i de 4 øvrige regioner om at få DANNOAC studiet i gang på nationalt plan. Men kun knapt en uge efter opstart blev studiet sat i bero af Nationale Viden-skabsetiske Komité (NVK). NVK var uenig i den vurdering som tidligere var truffet af RVEK-RH og mente, at DANNOAC studiet var et klassisk lægemiddelforsøg og ikke en kvalitetssikring eller non-interventionsfor-søg. Individuelt informeret samtykke var så-ledes som anvist i lovgivningen nødvendigt, og derfor kunne studiet ikke køre videre. Der blev indledt en dialog med NVK om, hvor-dan DANNOAC studiet kunne genoptages, men der kunne ikke findes en løsning. NVK anmodede efterfølgende RVEK-RH om at genoptage vurderingen af DANNOAC stu-diet. I november 2017 blev vurderingen af DANNOAC studiet genoptaget af RVEK-RH. Der var opstået tvivl i De Videnskabsetiske Komiteer om, hvorvidt clusterstudier over-hovedet var tilladt i Danmark uden informe-ret samtykke, samt om de fire NOAK reelt kan sidestilles. For at lade tvivlen komme patienten til gode, valgte man at omstøde den tidligere afgørelse og vurderede nu at deltagelse i DANNOAC studiet krævede

informeret samtykke. Efter grundige over-vejelser vurderede Hjerteforeningen, DCS og DANNOAC nukleus, at rammerne for at gennemføre DANNOAC studiet i nuværen-de design ikke længere var tilstede og valgte derfor at lukke DANNOAC studiet ned d. 8 december 2017, med mulighed for genop-tagelse, såfremt det senere bliver muligt at gennemfører medicinske clusterstudier.

DANNOAC studiet var et unikt forsøg på at afprøve et nyt og banebrydende studie-design, som kunne løse det behov, vi har for kvalitetssikring af eksisterende behandling indenfor gældende lov og regler. Proces-sen omkring DANNOAC studiet har været meget lærerig, men desværre var der ikke opbakning til studiet fra NVK og det respek-teres selvfølgelig.

Der synes dog at være et stort behov for nye studiedesign, herunder pragmatiske stu-dier, for at kunne lave sammenligningsstudi-er af ligeværdige behandlinger af høj kvalitet og på store patientpopulationer. Som med alt andet ny teknologi og udvikling, er det naturligvis også nødvendigt, at loven for-holder sig til nye studiedesigns i takt med, at disse udvikles. I den nye EU forordning (536/2014), nævnes et nyt begreb »klinisk lav-interventionsforsøg«. Disse defineres som studier, når forsøgslægemidlet er om-fattet af en markedsføringstilladelse, dvs. at kvalitet, sikkerhed og effekt allerede er ble-vet vurderet under proceduren for markeds-føringstilladelse, eller, hvis lægemidlet ikke anvendes i overensstemmelse med vilkårene for markedsføringstilladelsen, at denne an-vendelse er evidensbaseret og understøt-tet af offentliggjort videnskabelig evidens for lægemidlets sikkerhed og effekt, og hvor interventionen kun medfører en meget begrænset ekstra risiko i forhold til normal klinisk praksis. Forordningen lægger også op til at tillade, at informeret samtykke kan indhentes ved en forenklet metode for visse kliniske forsøg, hvor forsøgets metodologi kræver, at grupper af forsøgspersoner, sna-rere end enkeltforsøgspersoner, er udpeget til at modtage forskellige forsøgslægemidler, som anvendes i overenstemmelse med mar-kedsføringstilladelserne, og den enkelte for-søgsperson modtager en standardbehand-ling, uanset om den pågældende accepterer eller afslår at deltage i det kliniske forsøg, eller trækker sig ud af det. Vi håber, at den nye forordning, der træder i kraft i Danmark

DANNOAC studiet


Debat

i 2019 vil muliggøre randomiserede cluster-studier. For uden disse randomiserede sam-menligninger af ligeværdige standardbe-handlinger, vil vanlig praksis blot fortsætte med ligeværdig brug af lægemidler uden at disse har været testet direkte over for hin-anden. Dette er efter vores mening uhen-sigtsmæssigt og ikke til gavn for patienterne eller samfundet. DANNOAC styregruppen

PRODUKTINFORMATIONPraluent® (Alirocumab), injektionsvæske, opløsning i fyldt pen, 75 mg og 150 mg

Indikation: Praluent er indiceret til voksne med primær hyperkolesterolæmi (heterozygot familiær og non-familiær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: – i kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin eller – alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerante eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Dosering*: Inden behandling med Praluent initieres, bør sekundære årsager til hyperlipidæmi eller kombineret dyslipidæmi (f.eks. nefrotisk syndrom, hypotyroidisme) udelukkes. Den sædvanlige startdosis for Praluent er 75 mg administreret subkutant én gang hver 2. uge. Patienter med behov for en større reduktion i LDL-C (>60 %) kan opstartes med 150 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), administreret subkutant. Dosis af Praluent kan tilpasses den enkelte patient baseret på patientkarakteristika så som baseline LDL-C niveau, mål for behandlingen og respons. Lipidniveauer kan vurderes 4 til 8 uger efter behandlingsstart eller titrering, og dosis justeres herefter (optitrering eller nedtitrering). Hvis yderligere LDL-C reduktion behøves hos patienter behandlet med 75 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), kan doseringen ændres til maksimal dosis på 150 mg én gang hver 2. uge. Til administrering af en dosis på 300 mg, gives to injektioner af 150 mg efter hinanden på to forskellige injektionssteder. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for alirocumab eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Advarsler og forsigtighedsregler*: Allergiske reaktioner: I kliniske studier er der rapporteret om generelle allergiske reaktioner, inkl. pruritus, samt sjældne og i nogle tilfælde alvorlige allergiske reaktioner som f.eks. overfølsomhed, nummulat eksem, urticaria og allergisk vaskulitis. Hvis der opstår tegn eller symptomer på alvorlige allergiske reaktioner, skal behandling med Praluent seponeres og passende symptomatisk behandling iværksættes. Nedsat nyrefunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat leverfunktion. Interaktioner*: Alirocumabs effekt på andre lægemidler: Da alirocumab er et biologisk lægemiddel forventes alirocumab ikke at have effekt på andre lægemidlers farmakokinetik, og der forventes ingen effekt på cytochrom P450 enzymer. Andre lægemidlers effekt på alirocumab: Statiner og anden lipidmodificerende behandling er kendt for at øge produktionen af PCSK9, som er det protein alirocumab er rettet imod. Dette medfører øget target-medieret clearance og nedsat systemisk eksponering af alirocumab. Sammenlignet med alirocumab som monoterapi er eksponering af alirocumab ca. 40 %, 15 % og 35 % lavere, når det anvendes samtidig med henholdsvis statiner, ezetimibe og fenofibrat. Reduktionen i LDL-C opretholdes imidlertid i doseringsintervallet, når alirocumab administreres hver 2. uge. Graviditet og amning*: Graviditet: Der foreligger ingen data om brug af Praluent til gravide kvinder. Alirocumab er et rekombinant IgG1 antistof og det forventes derfor at passere placentabarrieren. Brug af Praluent anbefales ikke under graviditet, medmindre kvindens kliniske tilstand kræver behandling med alirocumab. Amning: Det vides ikke, om alirocumab udskilles i human mælk. Da effekterne af alirocumab på det diende barn er ukendt, skal det besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med Praluent skal seponeres i denne periode. Fertilitet: Der foreligger ingen data om ændringer af fertiliteten hos mennesker. Bivirkninger*: Almindelig: Symptomer fra de øvre luftveje, pruritus, reaktioner ved injektionsstedet. Sjælden: Overfølsomhed, allergisk vaskulitis, urticaria, nummulat eksem. Opbevaring*: Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage. Pakningsstørrelser: Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 10 84 13). Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 17 04 86). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 55 66 94). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 40 61 06). For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering: NBS (kardiologi og endokrinologi). Tilskud: Individuelt begrundet tilskud (ydes efter ansøgning). Indehaver af markedsføringstilladelsen: sanofi-aventis groupe - 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Frankrig.

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, dateret november 2016. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm.Dato for reklamematerialet: December 2017.

SADK.ALI.17.12.0320

19333 Praluent ann_pligttekst_CardForum_60x253.indd 1 22/12/2017 11.15

Se annoncen på side 49

Indlæg til CF sendes til [email protected]

som E-mail og billeder i JPEG.

Deadline for stof til Cardiologisk Forum april 2018

Debatindlæg: Mandag d. 26. marts 2018 kl. 12:00

Øvrigt stof: Tirsdag d. 3. april 2018 kl. 12:00

Husk deadlinen for april-nummeret 2018

vil opfordre til, at DCS sammen med Hjerte-foreningen og gerne andre samarbejdspart-nere arbejder for at pragmatiske studiedes-igns, som fx. clusterrandomiserede studier, kan gennemføres i Danmark. Dette kræver justering af gældende lov, hvilket vi må sam-arbejde med myndigheder og beslutningsta-gere om at få gennemført.

I dette nummer annoncerer i alfabetisk rækkefølge:

Abbott St. Jude Medical • AstraZeneca • Bayer

Boehringer & Ingelheim • Bristol-Myers Squibb Pfizer

Novartis • Sanofi

Annoncering i CF giver DCS økonomisk mulighed for at formidle

væsentlige kardiologiske informationer,

både gennem bladet men ikke mindst til kursus- og mødeaktiviteter.

Annoncørerne takkes for dette samarbejde, der til gavn for

begge parter følger Læge foreningens principper for uafhængighed.


Reportage fra fællesmøde

Det var igen i år et velbesøgt og vellykket fællesmøde med thoraxkirurgerne med om-kring 200 deltagere. Som kirurgerne siger 1:20 - det passer meget godt! Traditionen tro havde de relevante arbejdsgrupper været i gang med at kigge de 4 2017 ESC guideli-nes igennem mhp at præsentere kommen-tarer og forslag til endorsement af disse ESC Guidelines for DCS’s medlemmer og bestyrelse.

Med moderator Lia Bang, fik vi præsenta-tion af ESC guidelines for AMI-STEMI ved Benedite Haastrup, af den såkaldte »fo-cused update« om dobbelt pladehæm-mer behandling ved Erik Grove, af perifer arterie sygdom ved karkirurg Mette Kehlet fra Rigshospitalet og om hjerteklap sygdom ved Jordi Dahl. Alt i god ro og orden. Alle 4 guidelines/focused update blev endorsed.

Reportage fra DCS/DTS FællesmødeTorsdag d. 11. januar 2018 på Hotel Nyborg Strand



Herefter fik vi præsentation af aktuelle nationale forskningsprojekter indenfor car-diologi, nemlig DANPace2, som er et ran-domiseret studie af nedsat a-pace versus normalt brugt a-pace i DDD pacemakere ifht forekomsten af atrieflimren. DANPace2 blev præsenteret af Mads Brix Kronborg fra Århus. Dernæst en præsentation fra thorax-kirurg Jan Jesper Andreasen fra Aalborg om et randomiseret studie af ASA vs rivaroxa-ban efter indsættelse af biologisk aortaklap. Til sidst blev NONSTEMI-3 præsenteret af Martin Rasmussen fra Århus, et studie af præhospital diagnostik af NONSTEMI og omvisitering til akut/subakut KAG fremfor acceleret forløb.

Efter frokost var årets 2 fællestemaer mel-lem DCS og DTS aortaklapsygdom og thorakal aortasygdom. Eftermiddagen var modereret af thoraxkirurgernes formand Lars Riber fra Odense Universitetshospital, thoraxkirurg Kåre Sander, samt Henrik Steen Hansen og Susette Therkeldsen

Sessionen om aortaklapsygdom blev indledt med en præsentation af Jordi Dahl omkring »the wholy grail« »watchful waiting« som praktiseres for patienter med svær aorta-stenose som ikke har symptomer. Begyn-der der at vise sig data der taler for tidli-gere operation selvom patienterne ikke har symptomer?



Dernæst formatet pro et con ofr TAVI som behandlingsmetode til patienter med aorta-stenose. Pro leveret af Lars Søndergaard og con leveret af thoraxkirurg Mertin Nørgaard.

Thoraxkirurg Jan Jesper Andreassen gen-nemgik så data for hvornår man skal vælge biologisk og mekanisk aortaklap ved åben kirurgi. De biologiske klapper holder efter-hånden så lang tid at aldreren for patienter der anbefales biologisk aortaklap falder, ak-tuelt er guidelines i ESC og AHA at alle med alder over hhv 65 og 70 anbefales biologisk fremfor mekanisk klap. I denne sammen-hæng bør nok huskes på at selvom hjerte-klappers holdbarhed er øget så er patienter-nes holdbarhed også øget generelt set. En 65-årig har ofte mange gode år tilbage.De sidste 2 foredrag om antikoagulation og opfølgning efter arotaklapsubstitution blev leveret af Mariann Tang og Britt Borregaard.



Efter kaffepausen var der så case-præsenta-tioner om aortasygdomme ved Dorte Gul-brand og Torsten Bloch Rasmussen. Derefter fokus på TEVAR vs kirurgisk behandling af B-dissektion præsenteret af Gintautas Bie-liauskas fra Rigshospitalet og thoraxkirurg Peter Skov Olsen. Det er yderst sjældent kirurgisk behandling på aorta descendens er indiceret.

Til sidst på dagen en præsentation af Nis Høst om opfølgning for patienter med aortadissektion. Nogle patienter får behov for gentagne interventioner eller operatio-ner.

Redaktøren


Se annoncen på side 71Reportage fra fællesmødeForkortet produktinformation for Entresto® (sacubitril/valsartan) 24 mg/26 mg, 49 mg/51 mg, 97 mg/103 mg, filmovertrukne tabletter Indikation: Entresto er indiceret til behandling af voksne patienter med symptomatisk kronisk hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion. Dosering*: Anbefalet startdosis er 1 tablet på 49 mg/51 mg to gange daglig, med undtagelse de tilfælde, der er beskrevet herunder. Dosis bør fordobles efter 2-4 uger til en måldosis på 1 tablet på 97 mg/103 mg to gange daglig, efter toleranceevne. Ved tolerabilitetsproblemer (systolisk blodtryk [SBT] ≤95 mmHg, symptomatisk hypotension, hyperkaliæmi, nedsat nyrefunktion), er justering af samtidigt administrerede lægemidler, midlertidig nedtitrering eller seponering af Entresto anbefalet. Startdosis hos patienter, der ikke er i behandling med ACE-hæmmer eller ARB, eller som får lave doser af disse, bør være 24 mg/26 mg to gange daglig samt langsom dosistitrering (fordobling hver 3.-4. uge). Behandling bør ikke initieres ved serum-kalium-værdier >5,4 mmol/l eller ved SBT <100 mmHg. Ved SBT ≥100-110 mmHg bør startdosis på 24 mg/26 mg to gange daglig overvejes. Må ikke administreres sammen med ACE-hæmmer eller ARB. Behandling med Entresto må ikke startes før mindst 36 timer efter, at behandling med ACE-hæmmer er afbrudt. Dosis skal tilpasses ældre patienters nyrefunktion. Ved moderat nedsat nyrefunktion bør startdosis på 24 mg/26 mg to gange daglig overvejes. Ved svært nedsat nyrefunktion anbefales startdosis på 24 mg/26 mg. Anbefales ikke ved nyresygdom i slutstadiet. Anvendes med forsigtighed og med startdosis på 24 mg/26 mg ved moderat nedsat leverfunktion eller ASAT/ALAT mere end 2x den øvre grænse for normalværdier. Kontraindiceret ved svært nedsat leverfunktion, biliær cirrhose eller cholestase. Overdosering*: Det mest sandsynlige symptom ved overdosering er hypotension. Behandles symptomatisk. Pga. høj proteinbinding er det usandsynligt, at det kan fjernes ved hæmodialyse. Kontraindikationer: - Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestoffer. - Brug sammen med ACE-hæmmer. - Kendt angioødem i anamnesen ved behandling med ACE-hæmmer eller ARB. - Hereditær eller idiopatisk angioødem. - Brug sammen med aliskiren hos patienter med diabetes mellitus eller hos patienter med svært nedsat nyrefunktion. - Svært nedsat leverfunktion, biliær cirrhose eller cholestase. 2. og 3. trimester af graviditet. Bivirkninger*: Meget almindelige (≥10%): Hyperkaliæmi, hypotension, nedsat nyrefunktion. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Anæmi, hypokaliæmi, hypoglykæmi, svimmelhed, hovedpine, synkope, vertigo, ortostatisk hypotension, hoste, diarré, kvalme, gastritis, nyresvigt (nyresvigt, akut nyresvigt), træthed, asteni. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Overfølsomhed, postural svimmelhed, pruritus, udslæt, angioødem. Interaktioner*: ACE-hæmmer og ARB (se ”Dosering”). Aliskiren (se ”Kontraindikationer”). Kombination med direkte renin-hæmmere som fx aliskiren frarådes. Forsigtighed skal udvises ved administration samtidig med statiner. Serumkalium bør monitoreres ved administration samtidig stoffer, der kan føre til forhøjelse af serumkalium og serumkreatinin. Ved samtidig administration af NSAID bør nyrefunktionen overvåges ved start eller ændring af behandling. Samtidig brug med lithium er ikke undersøgt, hvorfor denne kombination ikke anbefales. Der skal udvises passende forsigtighed, når samtidig behandling med OATP1B1, OATP1B3 og OAT3, OAT1 eller MRP2 startes eller afsluttes. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Dobbelt hæmning: Brug sammen med ACE-hæmmer og ARB er kontraindiceret. Brug sammen med en direkte reninhæmmer frarådes. Hypotension: Behandling må ikke initieres medmindre SBT ≥100 mmHg. Symptomatisk hypotension er set, især hos patienter ≥65 år, patienter med nyresygdom og patienter med lavt SBT (<112 mmHg); blodtrykket bør monitoreres regelmæssigt ved behandlingsstart eller dosistitrering. Nyrefunktion: Vurdering af patienter med hjertesvigt bør altid inkl. måling af nyrefunktion. Brug af Entresto kan være forbundet med nedsat nyrefunktion. Nedtitrering bør overvejes hos patienter, som udvikler klinisk signifikant fald i nyrefunktionen. Angioødem: Ved forekomst skal Entresto straks seponeres og passende behandling og monitorering iværksættes. Angioødem forbundet med larynxødem kan være fatalt. Renal arteriostenose: Entresto kan øge mængden af serumkreatinin og urinstof i blodet. NYHA klasse IV: Manglende erfaring, forsigtighed skal udvises. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner*: Der skal tages hensyn til, at der lejlighedsvis kan opstå svimmelhed eller træthed. Graviditet og amning*: Entresto anbefales ikke i første trimester af graviditet og er kontraindiceret i andet og tredje trimester af graviditet. Entresto bør ikke anvendes under amning. Udleveringsgruppe: B. Ikke tilskudsberettiget. Der kan ansøges om individuelt begrundet enkelttilskud, og Lægemiddelstyrelsen har udarbejdet vejledende kriterier for dette. For yderligere information henvises til Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. Pakninger: Filmovertrukne tabletter: 24 mg/26 mg, vnr. 104675, 28 stk.; 49 mg/51 mg, vnr. 577135, 56 stk.; 97 mg/103 mg, vnr. 466739, 49 mg/51 mg, vnr. 448897, 168 stk.; 97 mg/103 mg, vnr. 409547, 168 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. De afsnit, der er markeret med *, er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det produktresumé, som Lægemiddelstyrelsen har godkendt. Baseret på produktresumé dateret:16. marts 2017. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novartis Europharm Ltd. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, tlf. 39168400. Dato for materialet: JAN/2018

DK17

1174

4780

JAN

/201

8

CARIOFORUM_spalte_60x253.indd 1 11/01/18 12:38


Foreningen af Yngre Cardiologer

Årsmøde 2018Lungeemboli

The hard cases

17.-18. marts 2018 på Hotel Sinatur, Nyborg

LØRDAG D. 17. martsKl. 9.30 – 10.00 Registrering og kaffe

Kl. 10.00 - 10.45 Patienten med åndenød Niels Holmark Andersen, Aalborg Universitetshospital

Kl. 10.45 - 11.00 Pause

Kl. 11.00 - 11.30 Billeddiagnostisk udredning ved mistanke om lungeemboli Jakob Fink Topsøe, Radiologisk afdeling, Herlev Hospital

Kl. 11.30 - 12.00 Ekkokardiografi ved mistanke om lungeemboli og opfølgning Jesper Kjærgaard, Rigshospitalet

Kl. 12.00 - 12.45 Frokost

Kl. 12.45 - 13.30 Risikovurdering og medicinsk behandling Jesper Kjærgaard, Rigshospitalet

Kl. 13:30 - 14:00 Kirurgisk behandling ved lungeemboli Lars Ilkjær, Hjerte-lunge-kar kirurgisk, Aarhus Universitetshospital

Kl. 14.00 - 14.30 Pause

Kl. 14.30 - 15.30 Erfaringer og resultater fra PhD afhandlinger fra det forgangne år

Kl.15.30 - 15.45 Pause

Kl. 15.45 - 16.55 Satellitsymposier

Kl. 16.55 - 17.15 Pause

Kl. 17.15 - 19.30 Generalforsamling

Kl. 20.00 Let traktement

SØNDAG D. 18. martsKl. 9.15 - 10.00 Lungeemboli-teamet Asger Andersen, Aarhus Universitetshospital

Kl. 10.00 – 10.30 Pause

Kl. 10.30 - 11.00 Trombofili-udredning Anne-Mette Hvas, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital

Kl. 11.00 - 11.15 Pause

Kl. 11:15 - 12.45 The hard cases TBC

Kl. 12.45 – 13:00 Afslutning ved formanden – Sandwich to go

Pris: FYC medlemmer: gratis. Ikke-medlemmer: 2500 kr. inkl. overnatning, 1800 kr. ekskl. overnatning.Tilmelding for ikke medlemmer sker ved mail til [email protected] samt indbetaling til konto: 6771 – 6204895.Til- og afmeldingsfrist: fredag d. 2 marts 2018.

Afmelding efter denne dato vil medføre fuldt deltagergebyr for alle (2500 kr.).



TÆNK UD AF BOKSEN!

Anne Kaltoft skiftede i 2015 rollen som PCI-læge ud med rollen som ledende overlæge på Hjertesygdomme på Aarhus Universi-tetshospital. Dette har betydet et farvel til sene nattetimer på kardiologisk laborato-rium, men også til den daglige patientkon-takt. I stedet byder dagligdagen nu på ad-ministrative opgaver som chef for over 450 ansatte. Anne Kaltoft har ligeledes siden 2015 været formand for Hjerteforeningen.

Vi har talt med hende om livet som læge og leder.

FYC: Hvorfor valgte du at søge stillingen som ledende overlæge?Jeg er stærk tilhænger af det offentligt fi-nansierede sundhedsvæsen, og jeg har altid været optaget af at bidrage til at gøre tin-gene godt. I mine mange år som kliniker var interessen primært på det faglige og forsk-ningsmæssige, men efter jeg i 2012 blev en del af Hjerteforeningens bestyrelse, fik jeg vakt min interesse for ledelse.

Via samarbejdet i Hjerteforeningens bestyrelse fik jeg en klar indsigt i, hvilken forskel god ledelse kan gøre for en organisa-tion, og det førte til, at jeg fik lyst til at lære noget om ledelse.

I 2014-2016 gennemførte jeg derfor en masteruddannelse i offentlig ledelse (MPM), og da stillingen som ledende overlæge på Hjertesygdomme blev ledig midt i studie-forløbet føltes det rigtigt at påtage sig det ansvar og forsøge at gøre en forskel for af-delingen og for Aarhus Universitetshospital.

FYC: Hvordan ser en typisk arbejdsdag ud for dig?Den er lang! – men langt overvejende ind-holdsrig og givende, og heldigvis i et tæt samarbejde med mine to makkere i afde-lingsledelsen – oversygeplejerske Rikke Degn og lærestolsprofessor Hans Erik Bøt-ker.

Arbejdsdagen starter på en måde kl. 06.30, når jeg over kaffen orienterer mig i, hvad der står i kalenderen for dagen, og hvad der er løbet i mailboksen siden afte-nen før. På cykelturen til Skejby tænker jeg over nogle af de emner, der er på dagens program, så når jeg lander på mit kontor kl. 07.50, er jeg allerede godt i gang.

Jeg forsøger at prioritere at være til mor-genkonference sammen med afdelingens

læger og medicinstuderende fra kl. 08 til 08.30. Det giver mig et rigtig godt overblik over, hvad »der sker« i afdelingen både or-ganisatorisk og fagligt og også et indtryk af, hvordan stemningen er.

Derefter går dagen med mange møder, - desværre af varierende kvalitet! En del er på andres foranledning, nogle er på mit eller den fælles afdelingsledelses initiativ, nogle er regulære »arbejdsmøder«, hvor der skal ekspederes henvendelser og skrives svar. De gode møder er værdiskabende, - der kom-mer jeg ud af mødet med en oplevelse af at have løst noget, løftet noget, eller på anden måde bragt os eller noget videre. De dårlige møder er præget af meningstilkendegivelser uden reel lyst eller vilje til hverken at lytte, reflektere eller forsøge at nå en ny og højere indsigt. De værste er de møder, hvor tiden opleves decideret spildt, og hvor deltagerne går trætte og desillusionerede derfra. Det afføder som ofte et behov for at tænke over, hvordan der kan rettes op…

Jeg slutter som regel dagen på afdelingen ved 17 tiden. Cykelturen hjem bruger jeg til at beslutte med mig selv, om det er nødven-digt at arbejde en times tid eller to om afte-nen for at være velforberedt til dagen efter.

FYC: Hvad er det mest udfordrende ved at være leder af en så stor afdeling? Og det mest givende?Afdelingsledelsen på Hjertesygdomme har en ambition om, at vi skal levere højeste kvalitet – både indenfor faglig, patientople-vet og økonomisk kvalitet. Det er der næppe nogen, der er uenig i på papiret, men hvad betyder det for de daglige valg og fravalg, - for de helt konkrete daglige prioriteringer? Det kan være svært – ikke mindst i en stor afdeling – at nå hele vejen rundt i afdelin-gen og sikre sig, at alle stemmer er hørt og også sikre sig, at alle bidrag til de pågående overvejelser om dette eller hint er hentet ind. Kulturelt og kommunikationsmæssigt kan det være svært at sikre, at afdelingen opfatter sig som og handler som én samlet

afdeling, og at ingen føler sig overset eller glemt.

Det er utroligt givende at vide, at af-delingens ansatte hver dag undersøger og behandler flere hundrede patienter og yder en fantastisk stor indsats for både patienter og pårørende, samtidigt med at vi påtager os undervisning af alle faggrupper og til sta-dighed bidrager til udvikling og forskning i international topklasse. Jeg er meget stolt af at arbejde i Hjertesygdomme og på Aarhus Universitetshospital, og det har bestemt ikke ændret sig, efter jeg er blevet leder.

FYC: Savner du den daglige kontakt med patienterne?Det korte svar er ja. Jeg savner de meget veldefinerede patientforløb, hvor jeg sam-men med »mit« team havde ansvaret for at undersøge og/eller behandle en patient. Jeg var meget glad for det akutte arbejde, glad for at være med til at løse udfordringer, hvor tidsfaktoren var påtrængende, og hvor det at være dygtig også handler om koordina-tion. Jeg holder af mennesker og kan godt li at kommunikere – også med patienterne. Jeg er mig meget bevidst, at patienternes perspektiv er et helt andet end mit, og at de oftest er i vores varetægt under forhold, der gør dem meget afhængige af os. Jeg har altid bestræbt mig på at tale og kom-munikere i øjenhøjde, - også selvom mine patienter ofte lå ned! Så, ja - jeg savner den daglige kontakt med patienterne, men jeg oplever også stor tilfredsstillelse ved – sam-men med de mange andre, der påtager sig ledelse – at sætte retning for udviklingen af afdelingen for Hjertesygdomme og for at udvikle tilbuddet til vore patienter og deres pårørende.

FYC: Hvad ser du som din vigtigste opgave som ledende overlæge?Der er flere vigtige opgaver, som alle er for-skellige, men alligevel hænger sammen.

Internt i Hjertesygdomme er en vigtig opgave at sikre sammenhængen i afdelin-

Læge og leder



gen på trods af en stigende specialisering, at have øje for, hvordan vi bevarer den gode kultur og at bidrage til, at vi hele tiden ud-vikler os, så vi til stadighed kan levere den bedste faglige, patientoplevede og øko-nomiske kvalitet. Som en del af gruppen af ledere på hospitalet ser jeg det som en opgave at være med til også at lede både til siden og opad. Langt de fleste patientforløb krydser både afdelinger og ofte også hospi-taler og sektorer, så det er utroligt vigtigt at være opmærksom på, hvordan vi samarbej-der og bedst anvender de resurser, der er til rådighed.

FYC: Hvordan blev du involveret i Hjerteforeningen, og hvad var din motivation herfor?Jeg blev opfordret til at stille op til besty-relsen, og da jeg forestillede mig, det kunne bibringe mig endnu et perspektiv på sund-hedsvæsnet, og jeg samtidigt kunne gøre en indsats for hjertepatienterne og for hjerte-sagen, sagde jeg ja. Medvirkende var, at min tidligere vejleder, nu afdøde Torsten Tofte-gaard Nielsen var formand for Hjertefor-eningen, mens han var min ph.d. vejleder, og jeg var formand for FYC. Jeg har haft mange rigtigt gode snakke med Torsten, og jeg var allerede den gang klar over, at han formåede at gøre noget helt særligt for hjertesagen, og at formandsskabet for Hjerteforeningen var en stærk platform.

FYC: Hvad fik dig til at stille op til formandsposten?Jeg blev opfordret af mine bestyrelseskol-leger og følte samtidigt, at jeg godt kunne bidrage med den lidt større indsats, det in-debærer.

FYC: Hvori består opgaverne som formand for Hjerteforeningen, og hvordan finder du tiden til at løse dem?Hjerteforeningens har en bestyrelse på 13 personer, som er konstitueret med formand og næstformand. Bestyrelsen opgaver er at sørge for, at foreningen drives på forsvarlig måde og sådan, at Hjerteforeningens for-mål opfyldes. Til at varetage ledelsen af den daglig drift har bestyrelsen ansat en adm. direktør Kim Høgh. Mine opgaver som for-mand er at lede arbejdet i bestyrelsen, og i et tæt samarbejde med direktøren at lave de daglige små justeringer af den strategi-

ske kurs, bestyrelsen har lagt. Derudover er der nogle opgaver med at repræsentere Hjerteforeningen i forskellige fora og udvalg, at deltage i det politiske arbejde og i det hele taget at bidrage til, at Hjerteforenin-gen har et ansigt, også blandt vore mere end 145.000 medlemmer og 6.000 frivillige.

Mit arbejde for Hjerteforeningen er frivilligt og ulønnet, så jeg er naturligvis afhængig af, at jeg kan flytte rundt på min arbejdstid, så jeg af og til har mulighed for at varetage opgaver for Hjerteforeningen i dagtiden. Det giver nogle lidt længere dage og til tider behov for at bringe weekender i brug, - men når det er meningsfuldt og op-levelsen er, at min indsats er med til at æn-dre noget til det bedre, - så går jeg ikke så højt op i, hvor mange timer, jeg bruger.

FYC: Hvad ser du som Hjerteforeningens vigtigste opgave?Det korte svar er at leve op til vores formål, at agere professionelt og at være en trovær-dig samarbejdspartner. Vores overordnede mission er, at vi skal fremme sundhed gen-nem forebyggelse, patientstøtte og forsk-ning i hjerte-kar-sygdomme. Det betyder, at vi lige nu bl.a. arbejder med, at Hjertefor-eningen skal opnå større synlighed og kend-

TÆNK UD AF BOKSEN!

Vi har i FYC valgt at bringe en artikel-serie om læger, som har valgt at bruge energi på særlige initiativer inden for dansk kardiologi, f.eks. større forsk-ningsprojekter, nationale og internatio-nale samarbejdsaftaler, undervisning, nødhjælpsarbejde, alternative uddan-nelsesforløb eller noget helt andet. Har du, eller kender du en, der har en god historie, så kontakt FYC på [email protected].

Vi håber, at artikelserien kan tjene til inspiration og til at tænke ud af bok-sen.

God læselyst!

skabsgrad og være en samlende aktør på forebyggelsesområdet. Et centralt element i Hjerteforeningens 2020 strategi »Det gæl-der livet« er at få sat hjerteområdet højere på den politiske dagsorden, og derfor har vi igangsat et arbejde, der skal sætte fokus på og beskrive patientens forløb fra forebyg-gelse til rehabilitering. Vi har – i samarbej-de med DCS – gennemført en evaluering af hjerteområdet, som også indeholder sundhedsøkonomiske analyser, og vi er nu i gang med at analysere resultaterne for at kunne præsentere vores »En helhjertet ind-sats« ved en konference på Christiansborg d. 7. februar 2018.

FYC: Har du gode råd til andre kardiologer/kommende kardiologer der overvejer at gå i retning af et mere administrativt job?Det skulle være at tale med andre om sine overvejelser. Jeg har selv været så privillige-ret, at erfarne og vise kolleger, som kender mig godt, har villet tale med mig og rådgive mig, ja sågar skubbe til mig og udfordre mig, hvilket har været meget betydende for mine valg. Kristian Emmertsen – tidl. ledende overlæge i Hjertesygdomme på Aarhus Uni-versitetshospital og tidl. formand for DCS og Peter Højland, næstformand i Hjertefor-eningens bestyrelse, har begge haft afgø-rende indflydelse på, at jeg har påtaget mig lederskab. Og det er jeg dem begge meget taknemlig for.

Anne Kaltoft

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresuméDette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli.Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspep-si og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, ma-vesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kaps-ler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 19. oktober 2017. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som veder-lagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected].

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresuméIndikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blød-ning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med an-dre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der forelig-ger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgi-ves over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 09. november 2017. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected].

16163a.PRA.Advertisement-A4 DK ½ pligtekst 2017 DSTH Forum 2.indd 2 11-Jan-18 7:14:03 PM

Se annoncen på bagsiden


Ved Foreningen af Yngre Cardiologers års-møde 2017 havde jeg æren af at modtage et af de årlige kursuslegater. Kursuslegatet mu-liggjorde min deltagelse i »13th International Conference on Medical Emergency Teams and Rapid Response Systems« i Chicago, USA d. 11-12. maj 2017.

Kongressen omhandlede alle aspekter af akutmedicinske kald lige fra tidlig opsporing af kritisk forværring i almentilstand til or-ganisation og træning af mobile akut teams

og håndtering ved forværring til hjertestop. Netop organisering af teams og behandling af hjertestop er emnet for mit ph.d.-projekt, hvorfor temaet havde stor uddannelses-mæssig interesse for mig. Ydermere gav deltagelsen mulighed for at præsentere og diskutere et af mine projekter omhandlende organisering af hjertestophold.

Efter de seneste år at have deltaget ved American Heart Associations årlige kæmpe-kongres var det en anderledes og mindst

ligeså stor oplevelse at deltage i en min-dre kongres med lidt over 400 deltagere. Den klare fordel ved deltagelse i en mindre kongres er intimiteten, interaktionen under sessionerne og den rige mulighed for net-working i en mere homogen interessegrup-pe. Som yngre forsker var det en rigtig god erfaring at stille spørgsmål og kommentere i plenum - ganske enkelt fordi det i en højere grad forventes at deltagerne byder aktivt ind undervejs.

Beretning fra 13th International Conference on Medical Emergency Teams and Rapid Response Systems, Chicago, USA

Plenum session ved konferencen



Udsigten fra Willis Tower, hvor kongressens sociale event fandt sted


Kongressen strakte sig over 2 intensive dage med en social event den første aften. På det faglige plan sprang særligt oplæg og diskussioner om monitorering af patienter samt standardisering af mobile akut teams i øjnene. Der bruges, qua sundhedssystemets opbygning, store summer på kvalitetssikring i USA, og flere hospitaler gør en kæmpe ind-sats for at optimere algoritmer til forebyg-gelse af uventede hjertestop. Tilsvarende var der spændende diskussioner om den

store forskel der er på organisering og hånd-tering ved akutmedicinske kald. Dette er in-teressant når man omvendt tænker på, hvor bevidste vi er om organisering og håndte-ring af patienter med akut koronar syndrom via 1-1-2.

Det sociale event blev afviklet på 99. etage af det berømte Willis Tower i Chicago, og formåede at tiltrække en stor del af kon-gressens deltagere. Den store interaktion under sessionerne bidrog her til en masse

interessante samtaler under det sociale event. Derved var der tale om et særdeles vellykket networking event.

Stor tak til Foreningen af Yngre Cardiolo-ger for at muliggøre deltagelsen og biddrage til en stor personlig læring.

Med venlig hilsenKasper Glerup LauridsenKandidat-ph.d. studerende



Til FYC’s årsmøde var vi heldige at mod-tage FYC’s uddannelseslegat á 10.000 kr., der muliggjorde deltagelse i det spændende kursus 12th European Echocardiography Course on Congenital Heart Disease i Prag.

Kurset blev afholdt på det rustikke og stemningsfulde Karlsuniversitet, som er det ældste universitet i Prag.

På kurset fik vi et grundigt overblik over medfødte hjertesygdomme og redskaber til diagnosticering vha. ekkokardiografi. Kur-set bestod primært af forelæsninger, der startede med at beskrive de morfologiske forandringer med bl.a. videoer af patologi-ske dissekerede hjerter, hvorefter disse blev sammenholdt med ekkokardiografiske bille-der af samme sygdom. Hvert emne blev af-rundet med en spørge- og diskussionsrunde, hvor også det kliniske aspekt af de forskel-lige sygdomme blev debatteret. Vi lærte bl.a. om atrioventrikulære septumdefekter, Fallots tetralogi, transposition og anomalier af koronararterierne.

Kursusadministratorerne Dr. Folkert Meijboom, Dr. Jan Marek og Dr. Luc Mertens sørgede for et højt fagligt niveau og lagde samtidig vægt på, at kurset skulle være jord-nært, således at man i kaffepauserne kunne drøfte foredragenes indhold på tværs af erhverv.

Kurset har givet os en bredere viden om medfødte hjertesygdomme og hvorledes disse kan erkendes vha. ekkokardiografi. Hermed er vi i fremtiden bedre rustet til at opdage hjertefejl hos nyfødte når vi ek-kokardiograferer i forskningsprojektet Co-penhagen Baby-heart og ligeledes i vores fremtidige virke som læge. Det har været et meget interessant og lærerigt kursus og vi vil give en stor tak til FYC’s bestyrelse og sponsorer for at give os denne mulighed.

Med Venlig Hilsen

Malene Højgaard Andersen og Sarah Louise Kjølhede Holle Medicinstuderende, Københavns Universitet

Rapport efter deltagelse i kurset 12th European Echocardiography Course on Congenital Heart Disease1.-4. oktober 2017 i Prag

Mulighed for at reducere risikoen for kardiovaskul ær død og hospitalisering som følge af hjerteinsufficiens med 20%1,2

• ENTRESTO® er indiceret til behandling af voksne patienter med symptomatisk kronisk hjertesvigt2 • > 95% af enkelttilskudsansøgningerne godkendes på ENTRESTO®

• Den elektroniske ansøgning indeholder klare kriterier anbefalet af Dansk Cardiologisk Selskab• Lægemiddelstyrelsens sagsbehandlingstid er maksimalt 2 uger

I tilfælde af spørgsmål vedrørende enkelttilskudsansøgning på ENTRESTO® kan henvendelse rettes til: Medicintilskudssektionen i Lægemiddelstyrelsen kl. 8.30-15.30, tlf. 44 88 96 96 eller e-mail: [email protected]

Ansøgning om individuelt tilskud til ENTRESTO®

Du er færdig, før teen er klar!

Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Telefon 39 16 84 00, Fax 39 16 84 01, www.novartis.dk

DK17

1174

4780

JAN

/201

8

Baseret på tilskudsansøgninger bevilliget til ENTRESTO® fra 1. juni 2016- 1. april 2017, oplyst af Lægemiddelstyrelsen i henhold til enkelttilskudskriterierne for ENTRESTO® angivet på lægemiddelstyrelsens hjemmeside: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/hjertesvigt-entresto/ Behandlingen med ENTRESTO® skal initieres i specialistregi eventuelt på henvisning fra praktiserende læge. Reference 1. McMurray JJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004. 2. ENTRESTO® Produktresumé 16-03-2017.

Ansøg viawww.fmk-online.dk (kræver NemLog-in).

Scan koden

TILSKUDS_DK1711744780_CardioForum_213x303.indd 1 11/01/18 12:39


DIT FREMSYNHANS FREMTID

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

PRADAXA®

E N E S T E N OA K * MED EN ANT IDOT 1-5

En grundig valideret effekt- og risikoprofil6-17

Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17

Mulighed for omgående revertering2,18

16163a.PRA.Advertisement-A4 DK ½ pligtekst 2017 DSTH Forum 2.indd 1 11-Jan-18 7:14:00 PM


Cardiologisk Forum · 2018-05-28 · tarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige...

Documents

Transcript of Cardiologisk Forum · 2018-05-28 · tarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige...