Casos Clínicos Medicina Interna I

Cardiología 2015 II

Dr. Juan Carrasco Pérriggo

Hospital Nacional Dos de Mayo

1. Paciente que consulta por distensión abdominal progresiva, al examen se constata ascitis, hepatomegalia e ingurgitación yugular. En el EKG, inversión de las ondas T y a la Rx de tórax calcificación del arco inferior izquierdo cardiaco. Cuál es el diagnóstico más probable?a. Insuficiencia Cardiacab. Hipotiroidismoc. Derrame pericárdicod. Pericarditis constrictivae. Infarto del miocardio

1. Paciente que consulta por distensión abdominal progresiva, al examen se constata ascitis, hepatomegalia e ingurgitación yugular. En el EKG, inversión de las ondas T y a la Rx de tórax calcificación del arco inferior izquierdo cardiaco. Cuál es el diagnóstico más probable?a. Insuficiencia Cardiacab. Hipotiroidismoc. Derrame pericárdicod. Pericarditis constrictivae. Infarto del miocardio

2. Mujer de 69 años, con antecedentes patológicos de fiebre reumática y colecistectomía, acude por presentar dolor de reposo e instauración brusca en miembro inferior izquierdo, distalmente a la mitad del muslo. A la exploración, destaca la ausencia de pulsos en miembro inferior izquierdo, con palidez, frialdad e impotencia funcional del mismo, siendo el resto de la exploración normal. El diagnóstico más probable sería:a) Embolia de origen cardiaco.b) Trombosis femoral izquierda.c) Disección aórtica distal.d) Embolia paradójica.e) Enfermedad de Buerger.

2. Mujer de 69 años, con antecedentes patológicos de fiebre reumática y colecistectomía, acude por presentar dolor de reposo e instauración brusca en miembro inferior izquierdo, distalmente a la mitad del muslo. A la exploración, destaca la ausencia de pulsos en miembro inferior izquierdo, con palidez, frialdad e impotencia funcional del mismo, siendo el resto de la exploración normal. El diagnóstico más probable sería:a) Embolia de origen cardiaco.b) Trombosis femoral izquierda.c) Disección aórtica distal.d) Embolia paradójica.e) Enfermedad de Buerger.

3. En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:a. Estenosis aórtica graveb.Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.c. Hipertensión pulmonar primaria.d. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.e. Pericarditis constrictiva.

3. En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:a. Estenosis aórtica graveb.Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.c. Hipertensión pulmonar primaria.d. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.e. Pericarditis constrictiva.

Clínica de falla derecha, con edemas y ascitis. No corazón izquierdo. EAo, dilatada con DSVI y una MHO: Cor. Izqdo.En la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.

Corazón Derecho

Edemas Ascitis

Corazón Izquierdo

Estenosis Aórtica,

Pericarditis Constrictiva

4. ¿Cuál de las siguientes combinaciones forma el trípode en el que asienta el tratamiento farmacológico de la mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular?:a. Betabloqueantes, calcio antagonista y los IECAb. IECA, diuréticos y calcio antagonistas.c. Diuréticos, betabloqueadores e IECA.d. Betabloqueadores, ARA-II e IECA.e. ARA-II, IECA y calcio antagonistas.

4. ¿Cuál de las siguientes combinaciones forma el trípode en el que asienta el tratamiento farmacológico de la mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular?:a. Betabloqueantes, calcio antagonista y los IECAb. IECA, diuréticos y calcio antagonistas.c. Diuréticos, betabloqueadores e IECA.d. Betabloqueadores, ARA-II e IECA.e. ARA-II, IECA y calcio antagonistas.

Los diuréticos constituyen una de las armas fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; son posiblemente los que consiguen un más rápido y eficaz alivio de los síntomas.

La teoría antiadrenérgica de la insuficiencia cardiaca (IC) ha supuesto la introducción de los betabloqueadores como terapéutica de primera línea. El remodelado positivo del ventrículo izquierdo, así como la significativa reducción de morbilidad y mortalidad, hacen que estos fármacos sean uno de los pilares del tratamiento de la IC.

5. Mujer de 45 años que presenta HTA (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:a. Enalapril.b. Propanolol.c. Amiloride.d. Prazosin.e. Amlodipino.

5. Mujer de 45 años que presenta HTA (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:a. Enalapril.b. Propanolol.c. Amiloride.d. Prazosin.e. Amlodipino.

Si las arterias renales están estenosadas, la sangre tiene dificultades para llegar a los riñones. Es decir, ambos están poco perfundidos y sólo pueden crear el gradiente de presión necesario para filtrar mediante la contracción de la arteriola eferente. Si administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular. Y si ninguno de los dos riñones filtra, porque ambos tienen una estenosis arterial, tenemos un problema…

6. Paciente 47 años, fumador, antecedentes de hipercolesterolemia y DBT, en las últimas 48 horas intensos episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, irradiados a hombros, de unos 15 minutos de duración, en reposo. En el ECG realizado durante una de las crisis se observa un descenso transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica no presenta elevación de biomarcadores de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál es el diagnóstico que motivaría la realización de una coronariografía?a. Angina estable.b. Angina inestable de riesgo intermedio o alto.c. Infarto agudo de miocardio.d. Angina inestable de bajo riesgo.e.Miocardiopatía de Tako-Tsubo.

6. Paciente 47 años, fumador, antecedentes de hipercolesterolemia y DBT, en las últimas 48 horas intensos episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, irradiados a hombros, de unos 15 minutos de duración, en reposo. En el ECG realizado durante una de las crisis se observa un descenso transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica no presenta elevación de biomarcadores de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál es el diagnóstico que motivaría la realización de una coronariografía?a. Angina estable.b. Angina inestable de riesgo intermedio o alto.c. Infarto agudo de miocardio.d. Angina inestable de bajo riesgo.e.Miocardiopatía de Tako-Tsubo.

Angina inestable de riesgo intermedio o alto.Varón, con múltiples factores de riesgo: cardiopatía isquémica. Clínica de dolor torácico típico: SICA. Si además ha debutado en el último mes, ha cambiado sus características (menor umbral o mayor intensidad) o aparece en reposo, es una angina inestable, mas EKG. Es una angina de riesgo intermedio o alto, porque un cuadro tan florido, de inicio reciente. Pero si somos más científicos y hacemos el score TIMI (para el GRACE nos faltarían datos como la función renal), vemos que tiene tres criterios: tres FRCV, cambios ECG y episodios en las últimas 24 h. Así que lo de este caballero es una angina inestable de riesgo intermedio, que ha de ingresarse en una Unidad Coronaria y realizarse una coronariografía antes de 72 horas.

Historia familiar de coronariopatíaHipertensión ArterialHipercolesterolemiaDiabetesActualmente fuma

SCASEST TIMI RISK Score

Edad mayor de 65 añosEvidencia de Enfermedad coronaria previaUso de aspirina en los 7 días previosAl menos dos episodios anginosos en las últimas 24 hAlteraciones del segmento ST

Elevación de marcadores de daño miocárdico (CK-MB o Troponina)

7. Paciente de 68 años, palpitaciones y disnea de esfuerzo moderado. Al examen: PA de 195/42 mmHg, FC: 94 x´, un SS y SD precoz en borde esternal izquierdo junto con tercer y cuarto tono izquierdo. El diagnostico de presunción seria:a. Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva.b. Miocardiopatía no compactada.c. Comunicación interauricular.d. Hipertiroidismo.e. Insuficiencia aortica.

7. Paciente de 68 años, palpitaciones y disnea de esfuerzo moderado. Al examen: PA de 195/42 mmHg, FC: 94 x´, un SS y SD precoz en borde esternal izquierdo junto con tercer y cuarto tono izquierdo. El diagnostico de presunción seria:a. Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva.b. Miocardiopatía no compactada.c. Comunicación interauricular.d. Hipertiroidismo.e. Insuficiencia aortica.

La auscultación en busca de ruidos característicos de la IA, en especial el cuarto sonido, llamado S4, indica llenado del ventrículo izquierdo en el contexto de una pared ventricular hipertrofiada. El soplo cardíaco de una insuficiencia aórtica crónica, llamado retumbo de Austin-Flint con chorros regurgitantes más severos, se describe típicamente como iniciándose en la diástole temprana y disminuye durante el corto espacio de tiempo diastólico, por lo que es más fácil escucharlo en el foco aórtico (el reborde esternal derecho) y cuando el paciente está sentado y se inclina hacia adelante con su respiración sostenida en espiración. El soplo es por lo general suave y raramente causa irradiación paraesternal, en cuyo caso se debe excluir una aneurisma aórtica.

8. Una mujer de 73 años presenta febrícula, anorexia y pérdida de peso desde hace 2 meses. Se ha notado una pápula eritematosa y dolorosa en el pulpejo del dedo anular derecho. ¿Cuál sería su diagnóstico más probable?:a. Fiebre tifoidea.b. Endocarditis bacteriana subaguda.c. Meningococcemia crónica.d. Fiebre botonosa.e. Sífilis terciaria.

8. Una mujer de 73 años presenta febrícula, anorexia y pérdida de peso desde hace 2 meses. Se ha notado una pápula eritematosa y dolorosa en el pulpejo del dedo anular derecho. ¿Cuál sería su diagnóstico más probable?:a. Fiebre tifoidea.b. Endocarditis bacteriana subaguda.c. Meningococcemia crónica.d. Fiebre botonosa.e. Sífilis terciaria.

Lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies)7

Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies (llamados nódulos de Osler)

9. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta como lesión subendocárdica?a. La inversión de la onda Tb. La supradesnivel del segmento ST.c. La onda T picuda.d. La presencia de onda Q.e. La depresión rectilínea del segmento ST.

9. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta como lesión subendocárdica?a. La inversión de la onda Tb. La supradesnivel del segmento ST.c. La onda T picuda.d. La presencia de onda Q.e. La depresión rectilínea del segmento ST.

Onda T invertida: Isquemia pasada

Elevación de ST es lesión subepicárdica o transmural

Onda T picuda es isquemia hiperaguda

Onda Q es necrosis

Depresión del ST es isquemia subendocárdica.

10. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:a. Los ARA 2 han demostrado superioridad sobre los IECA y

deberían ser la primera opción terapéutica.b. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado

mejoría pronostica, contraindicados en pacientes con disfunción sistólica avanzada y grado

funcional IV.c. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con fracción de eyección disminuida.d. La terapia mediante marcapasos de re sincronización

cardiaca está indicada en pacientes con disfunción 120 ms).

e. El implante de desfibriladores automáticos está contraindicado en pacientes con disfunción ventricular, especialmente si es de causa isquémica.

10. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:a. Los ARA 2 han demostrado superioridad sobre los IECA y

deberían ser la primera opción terapéutica.b. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado

mejoría pronostica, contraindicados en pacientes con disfunción sistólica avanzada y grado

funcional IV.c. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con fracción de eyección disminuida.d. La terapia mediante marcapasos de re sincronización

cardiaca está indicada en pacientes con disfunción 120 ms).

e. El implante de desfibriladores automáticos está contraindicado en pacientes con disfunción ventricular, especialmente si es de causa isquémica.

Los ARA2 no aportan nada sobre los IECA. La indicación de los ARA2 es la intolerancia a IECA. La b es completamente incorrecta: Los antialdosterónicos mejoran el pronóstico especialmente en esos pacientes, al igual que los betabloqueantes, por lo que la C es cierta. La d está mal: tengo que resincronizar cuando la conducción intraventricular sea anómala, manifestado esto con un QRS ancho (150 ms si es bloqueo de rama izquierda). La E también es incorrecta: los DAI salvan vidas con FEVI<35% sintomática en isquémicos.

11. Varón de 27 años. dolor en el hemiabdomen superior derecho y edema de piernas de 10 días. Cuatro semanas antes odinofagia, mialgias y fiebre y las dos noches previas ortopnea. Bebe alcohol ocasionalmente, no fuma y no hay antecedentes familiares de interés. PA 110/80 mmHg. Presión venosa elevada, FC 110 lpm con contracciones prematuras aisladas. Estertores crepitantes en tercio inferior de ambos pulmones. Choque de punta en el 7º EICI en la línea axilar anterior. Se ausculta tercer tono y soplo holosistólico III/IV en punta irradiado a axila. Hepatomegalia dolorosa y edema con fóvea en miembros inferiores hasta rodillas. ECG: taquicardia sinusal con bloqueo de RI y extrasístoles ventriculares frecuentes. Con más probabilidad el paciente tendrá:a. Infarto de miocardio subagudo no transmural.b. Pericarditis aguda con derrame.c. Tromboembolismo pulmonar agudo.d. Miocardiopatía dilatada.e. Síndrome de Dressler.

11. Varón de 27 años. dolor en el hemiabdomen superior derecho y edema de piernas de 10 días. Cuatro semanas antes odinofagia, mialgias y fiebre y las dos noches previas ortopnea. Bebe alcohol ocasionalmente, no fuma y no hay antecedentes familiares de interés. PA 110/80 mmHg. Presión venosa elevada, FC 110 lpm con contracciones prematuras aisladas. Estertores crepitantes en tercio inferior de ambos pulmones. Choque de punta en el 7º EICI en la línea axilar anterior. Se ausculta tercer tono y soplo holosistólico III/IV en punta irradiado a axila. Hepatomegalia dolorosa y edema con fóvea en miembros inferiores hasta rodillas. ECG: taquicardia sinusal con bloqueo de RI y extrasístoles ventriculares frecuentes. Con más probabilidad el paciente tendrá:a. Infarto de miocardio subagudo no transmural.b. Pericarditis aguda con derrame.c. Tromboembolismo pulmonar agudo.d. Miocardiopatía dilatada.e. Síndrome de Dressler.

La MCD es probablemente el resultado de daño producido al miocardio por una variedad de agentes tóxicos, metabólicos o infecciosos. Puede ser una secuela tardía de una miocarditis viral, probablemente mediada por un mecanismo inmunitario. Se han sugerido mecanismos autoinmunes como causas de una miocardiopatía dilatada. Muchos casos de miocardiopatía dilatada son de causa idiopática, es decir, que su causa es desconocida. La causa más frecuente de miocardiopatía dilatada reversible es el abuso prolongado del licor

Los síntomas de una miocardiopatía dilatada corresponden con la insuficiencia cardíaca derecha o izquierda.

12. Hombre de 54 años que consulta en EMG por dolor torácico de dos horas de duración. Ingresa a la Unidad Coronaria donde se demuestra un IMA en cara ínferolateral (CPK 900 U/l para un normal hasta de 250 U/l), sin ondas Q. El ECG evolutivo demuestra inversión de onda T. Se mantiene hemodinámicamente estable, sin insuficiencia cardíaca, durante toda la hospitalización. Una semana más tarde, se practica un test de esfuerzo y el paciente no presenta angina ni nuevos cambios al ECG. ¿Cuál de las siguientes drogas es la más útil para seguir tratando a este paciente?a. Acido acetilsalicílicob. Beta bloqueadoresc. Inhibidores de la enzima de conversiónd. Anticoagulantes oralese. Isosorbide oral

12. Hombre de 54 años que consulta en EMG por dolor torácico de dos horas de duración. Ingresa a la Unidad Coronaria donde se demuestra un IMA en cara ínferolateral (CPK 900 U/l para un normal hasta de 250 U/l), sin ondas Q. El ECG evolutivo demuestra inversión de onda T. Se mantiene hemodinámicamente estable, sin insuficiencia cardíaca, durante toda la hospitalización. Una semana más tarde, se practica un test de esfuerzo y el paciente no presenta angina ni nuevos cambios al ECG. ¿Cuál de las siguientes drogas es la más útil para seguir tratando a este paciente?a. Acido acetilsalicílicob. Beta bloqueadoresc. Inhibidores de la enzima de conversiónd. Anticoagulantes oralese. Isosorbide oral

El IMA forma parte del SICA, término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o bioquímicas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel del segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SICA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario.

13. Mujer de 45 años con antecedentes de disnea de esfuerzo, palpitaciones y hemoptisis, que en forma brusca presenta accidente vascular cerebral. ¿Cuál es la patología de base más probable?a. Hipertensión pulmonarb. Estenosis mitralc. Estenosis aórticad. Insuficiencia mitrale. Comunicación Interventricular

13. Mujer de 45 años con antecedentes de disnea de esfuerzo, palpitaciones y hemoptisis, que en forma brusca presenta accidente vascular cerebral. ¿Cuál es la patología de base más probable?a. Hipertensión pulmonarb. Estenosis mitralc. Estenosis aórticad. Insuficiencia mitrale. Comunicación Interventricular

14. En un paciente hospitalizado por IMA, la aparición de un tercer ruido sugiere:a. Ruptura del septum interauricular.b. Embolia pulmonar asociada.c. Insuficiencia cardíaca inminente.d. Edema pulmonar agudo.e. Reinfarto.

14. En un paciente hospitalizado por IMA, la aparición de un tercer ruido sugiere:a. Ruptura del septum interauricular.b. Embolia pulmonar asociada.c. Insuficiencia cardíaca inminente.d. Edema pulmonar agudo.e. Reinfarto.

15. El diagnóstico de angina inestable se fundamenta en:a) La historia clínica.b) Las anormalidades del examen físico.c) Los niveles de enzimas cardíacas.d) Las alteraciones electrocardiográficas. e) Los hallazgos de la coronariografía.

15. El diagnóstico de angina inestable se fundamenta en:a) La historia clínica.b) Las anormalidades del examen físico.c) Los niveles de enzimas cardíacas.d) Las alteraciones electrocardiográficas. e) Los hallazgos de la coronariografía.

16. Se debería anticoagular a un paciente de 50 años con fibrilación auricular (FA) permanente y sin ningún riesgo cardiovascular conocido?a. Sí, siempre se debe anticoagular a todos los pacientes con FAb. No, no es indicación de anticoagulación ni sería necesarioc. No, no es indicación de anticoagulación, pero se recomienda tratamiento con AAS a dosis entre 80 y 325 mg/díad. No, no es indicación de anticoagulación, pero se recomienda tratamiento con AAS a dosis entre 80 y 325 mg y copidogrel a dosis 75 mg/díae. Si, es indicación de anticoagulación durante al menos un

año y luego se debe suspender

16. Se debería anticoagular a un paciente de 50 años con fibrilación auricular (FA) permanente y sin ningún riesgo cardiovascular conocido?a. Sí, siempre se debe anticoagular a todos los pacientes con FAb. No, no es indicación de anticoagulación ni sería necesarioc. No, no es indicación de anticoagulación, pero se recomienda tratamiento con AAS a dosis entre 80 y 325 mg/díad. No, no es indicación de anticoagulación, pero se recomienda tratamiento con AAS a dosis entre 80 y 325 mg y copidogrel a dosis 75 mg/díae. Si, es indicación de anticoagulación durante al menos un

año y luego se debe suspender

17. Respecto a la encefalopatía hipertensiva, señale la respuesta correcta:a. Es importante disminuir de manera rápida la PA en sujetos con encefalopatía hipertensiva.b. Existen riesgos inherentes de las medidas (de bajar tensión arterial) francamente agresivasc. El objetivo inicial es disminuir la PAM a cifras que no excedan el 25 % en término de minutos a dos horas o que la presión quede en límites de 160/100 a 110 mm Hgd. Pueden utilizarse labetalol, nicardipino y nitrofusiatoe. Todas son correctas

17. Respecto a la encefalopatía hipertensiva, señale la respuesta correcta:a. Es importante disminuir de manera rápida la PA en sujetos con encefalopatía hipertensiva.b. Existen riesgos inherentes de las medidas (de bajar tensión arterial) francamente agresivasc. El objetivo inicial es disminuir la PAM a cifras que no excedan el 25 % en término de minutos a dos horas o que la presión quede en límites de 160/100 a 110 mm Hgd. Pueden utilizarse labetalol, nicardipino y nitrofusiatoe. Todas son correctas

18. En relación a las causas más frecuentes de la depresión del segmento ST, señale la respuesta correcta:a. Síndrome de Brugadab. Embolia pulmonarc. Aneurisma disecante de la aortad. Hipopotasemiae. Neumotórax izquierdo

18. En relación a las causas más frecuentes de la depresión del segmento ST, señale la respuesta correcta:a. Síndrome de Brugadab. Embolia pulmonarc. Aneurisma disecante de la aortad. Hipopotasemiae. Neumotórax izquierdo

Las causas más frecuentes de depresión del segmento ST son: cardiopatía isquémica, variantes normales, fármacos (diuréticos, digital…), hipopotasemia, prolapso de la válvula mitral, postaquicardia, secundario a bloqueo de rama o a hipertrofia ventricular (con frecuencia se generan imágenes mixtas

19. Una mujer de 70 años ingresa con un IMA de localización anterior es tratada con activador tisular del plasminógeno. A las 2 horas de dicho tratamiento refiere intenso dolor precordial y elevación marcada del segmento ST en derivaciones V2, V3 y V4. ¿Cuál de las siguientes exploraciones le parece más indicada?a. Una determinación urgente de troponina.b. Un ecocardiograma transesofágico.c. Una angiografía coronaria.d. Una gammagrafía de ventilación/perfusión.e. Una radiografía de tórax.

19. Una mujer de 70 años ingresa con un IMA de localización anterior es tratada con activador tisular del plasminógeno. A las 2 horas de dicho tratamiento refiere intenso dolor precordial y elevación marcada del segmento ST en derivaciones V2, V3 y V4. ¿Cuál de las siguientes exploraciones le parece más indicada?a. Una determinación urgente de troponina.b. Un ecocardiograma transesofágico.c. Una angiografía coronaria.d. Una gammagrafía de ventilación/perfusión.e. Una radiografía de tórax.

En un paciente con un infarto de miocardio tratado con fibrinolisis, la presentación de un nuevo síndrome coronario agudo en las primeras horas suele indicar una reoclusión del vaso responsable. Esta angina post-infarto es una de las indicaciones clásicas de la coronariografía.

20. Un paciente de 50 años, hipertenso, inicia cuadro de dolor torácico con intensidad máxima inmediata, irradiado al dorso y a ambos brazos. Al examen hay un soplo de insuficiencia aórtica. La primera posibilidad diagnóstica es:a. Infarto miocárdicob. Disección aórticac. Embolía pulmonard. Neumotórax espontáneoe. Espasmo esofágico difuso

20. Un paciente de 50 años, hipertenso, inicia cuadro de dolor torácico con intensidad máxima inmediata, irradiado al dorso y a ambos brazos. Al examen hay un soplo de insuficiencia aórtica. La primera posibilidad diagnóstica es:a. Infarto

b. Disección aórticac. Embolía pulmonard. Neumotórax espontáneoe. Espasmo esofágico difuso