CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Incidência em...
Transcript of CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Incidência em...
Rate100.000
Znaor, Eur Urol 2015,67:519Znaor, Eur Urol 2015,67:519
Siegel, Ca Cancer J Clin 2017,67:7Siegel, Ca Cancer J Clin 2017,67:7
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAISCARCINOMA DE CÉLULAS RENAISIncidência em AscençãoIncidência em Ascenção
6a
Sobrevida
SobrevidaSobrevida
EstágioEstágio
PerformancePerformance
Grau FuhrmanGrau Fuhrman
HistologiaHistologia
1
2
3
4
1
2
3
4
ECOG=0
ECOG≥1
75%
5%
15%
<1%
Céls ClarasCéls Claras
CromófoboCromófobo
PapilarPapilar
MedularMedular
(Pantuck, J Urol 2002,166:1611)(Pantuck, J Urol 2002,166:1611)
HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL
Variáveis ClássicasVariáveis Clássicas
Menos Agressivo
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
00 20 40 60 80 100
Meses
Sobrevida
Tumor £ 7 cm (T1)
Tumor > 7 cm (T2)
Tumor £ 7 cm (T1)
Tumor > 7 cm (T2)
97% dos tumores com mais de 7 cm de
diâmetro (T2) pT3
HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL
O Que Existe de NovoO Que Existe de Novo
(Gonçalves, 2000)(Gonçalves, 2000)
Bosnib, J Urol 2005, 174:1199
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
00 20 40 60 80 100
Meses
Sobrevida
(N = 95)(N = 95)
Invasão Microvascular -
Invasão Microvascular +
Invasão Microvascular -
Invasão Microvascular +
(Gonçalves, 2000)(Gonçalves, 2000)
Invasão MicrovascularInvasão Microvascular
HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL
O Que Existe de NovoO Que Existe de Novo
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
Nefrectomia radicalNefrectomia radical
Cirurgia deve ser radical e agressiva”
“Rim contralateral preserva a função renal”
“Cirurgia parcial somente em casos específicos”
Cirurgia deve ser radical e agressiva”
“Rim contralateral preserva a função renal”
“Cirurgia parcial somente em casos específicos”
TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
Conceitos da Década de 60’Conceitos da Década de 60’
1997 2000
VIGILÂNCIA EM CÂNCER RENALVIGILÂNCIA EM CÂNCER RENAL
Um Caso ConcretoUm Caso Concreto
Crispen, Cancer 2008;112:1051Crispen, Cancer 2008;112:1051
Lesões ≤4 cm
Crescimento 0,30 cm/ano
Haseke, BJU Int 2010,105:928Haseke, BJU Int 2010,105:928
Lesões ≥5 cm
Crescimento 6,4 cm/ano
Velocidade de Crescimento Tumoral
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Lesões Pequenas Crescem LentamenteLesões Pequenas Crescem Lentamente
Lughezzani, J Urol 2009, 182:1287Lughezzani, J Urol 2009, 182:1287
Incidência de Metástases e Tamanho da Lesão
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Metástases Raras em Tumores ≤ 4 cmMetástases Raras em Tumores ≤ 4 cm
Autor Nº Seguimento Crescimento Mets
Bosniak 36 3,3a 0,35 cm/ano 0
Rendon 13 3,6a 0 0
Volpe 32 2,4a < 0,2 cm/ano 0
Savery 22 2,2a 0,9 cm/ano 0
Lamb 36 2,0a - 1
Wehle 29 2,8a 0,12 cm/ano 0
Youssef 35 4,8a 0,03-1,9cm/a 2
Crispen 82 1,7a 0,30 cm/ano 0
Metástases 3/285Metástases 3/285
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Vigilância é Segura em Tumores PequenosVigilância é Segura em Tumores Pequenos
Pacientes idosos.
Neoplasia assintomática.
Lesões sólidas com menos de 4 cm de diâmetro (T1a).
Tumores com crescimento/anual ≤0,5cm.
Portador de várias comorbidades (Charlson ≥3).
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Seleção de PacientesSeleção de Pacientes
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM
DepoisAntes
Método Nº "Recorrência" Sobrevida (3a)
Crioterapia 164 1,8% 98%
Radiofrequência 82 11,1% 100%
(Cleveland Clinic Foundation, Urology 2006, 68 (suppl): 7)(Cleveland Clinic Foundation, Urology 2006, 68 (suppl): 7)
Dimensão Tumoral
≤ 2 cm Crioterapia/Radiofrequência
2-5 cm Enucleação/Parcial
≥ 5 cm Nefrectomia radical
Dimensão Tumoral
≤ 2 cm Crioterapia/Radiofrequência
2-5 cm Enucleação/Parcial
≥ 5 cm Nefrectomia radical
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM
Resultados e IndicaçõesResultados e Indicações
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
Springer, BJU Int 2003, 111:281Springer, BJU Int 2003, 111:281
Laparoscopic
Open
Cirurgia conservadora:
Elevada sobrevida
Cirurgia conservadora:
Elevada sobrevida
Partial Nephrectomy5-year Cancer Specific Survival
CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM
Racional para Cirurgia ConservadoraRacional para Cirurgia Conservadora
Nefrectomia radical: IRC
IRC: Mais óbitos
Huang, Lancet Oncol 2006,7:735Huang, Lancet Oncol 2006,7:735
Go, NEJM 2014, 351:1296Go, NEJM 2014, 351:1296
Óbito Cardio-Vascular
RFG < 60 ml/min
CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM
Racional para Cirurgia ConservadoraRacional para Cirurgia Conservadora
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
Margens Positivas
Complicações Pós-operatórias
Complicações Intra-operatórias
Tempo Internação
Tempo Cirúrgico
Tempo Isquemia
0 5 10 15 20 25 30
0
2
0
5
3,9
18
3
11
5
2
3
28
Aberta (n = 100) Laparoscópica (n = 100)
(Gill & Novick, J Urol 2003, 170: 64)(Gill & Novick, J Urol 2003, 170: 64)
CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM
Laparoscópica VS AbertaLaparoscópica VS Aberta
Exequíveis e efetivas no controle do câncer.
Questões em aberto:
Curva de aprendizado?
Implante peritoneal?
Custos?
Ausência de estudos de boa qualidade comparando
técnicas minimamente invasivas e aberta.
CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM
Laparoscópica/Robótica VS AbertaLaparoscópica/Robótica VS Aberta
Técnicas Laparoscópica/Robótica
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM
Karakiewicz, Can Urol Assoc 2018, 12:173
Estudos Randomizados com Terapia-alvoEstudos Randomizados com Terapia-alvo
TERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCOTERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCO
Disease Free-Survival Overall Survival
Sobrevida Global
Motzer, Eur Urol 2018, 73 Motzer, Eur Urol 2018, 73
Estudos Randomizados com Terapia-alvoEstudos Randomizados com Terapia-alvo
TERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCOTERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCO
Subgrupos FavoráveisT3 T4
Fuhrman >2
Linfonodos positivosRelação neutrófilos-linfócitos ≥3
Sintomáticos e combalidos
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIM
Inibição da ação citotóxica das céls T Incremento da ação citotóxica das céls T
Imunoterapia: Uma nova PerspectivaImunoterapia: Uma nova PerspectivaTRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADATRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADA
Pacientes: N+I=550 S=546
Resp Obj: N+I=42% S=27%
Resp Compl: N+I=9% S=1%
Ef Colat (3&4): N+I=46% S=63%
Pacientes: N+I=550 S=546
Resp Obj: N+I=42% S=27%
Resp Compl: N+I=9% S=1%
Ef Colat (3&4): N+I=46% S=63%
Motzer, New Engl J Med 2018,378:1277Motzer, New Engl J Med 2018,378:1277
Imunoterapia versus Terapia-Alvo: Estudo de Fase 3Imunoterapia versus Terapia-Alvo: Estudo de Fase 3TRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADATRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADA
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIM
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Previne complicações locaisPrevine complicações locais
Reduz massa tumoral Reduz massa tumoral
PsicológicoPsicológico
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
ArgumentosArgumentos
Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Nefrectomia: Antes ou Depois?Nefrectomia: Antes ou Depois?
Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Nefrectomia: Antes ou Depois?Nefrectomia: Antes ou Depois?
Análise sistemática e Meta-análise
5 estudos, n=22.5075 pacientes
Herney, Investig Clin Urol 2018;59:2
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Estudos RetrospectivosEstudos Retrospectivos
“NEFRECTOMIADEVE SER
REALIZADA”
“NEFRECTOMIADEVE SER
REALIZADA”
Nefrectomia + Terapia-alvo VS Terapia-alvoNefrectomia + Terapia-alvo VS Terapia-alvo
Méjean, New Engl J Med 2018,379:417
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Estudo Prospectivo (CARMENA)Estudo Prospectivo (CARMENA)
“NEFRECTOMIANÃO ALTERA
A EVOLUÇÃO”
“NEFRECTOMIANÃO ALTERA
A EVOLUÇÃO”
Nefrectomia + Sunitinib VS Sunitinib
Estudo Carmena: Pacientes de risco alto e intermediário
Nefrectomia é justificada em casos selecionados
Situações Desfavoráveis:
Componente sarcomatóide Albumina sérica baixa
Metástases hepáticas
DHL ou PC-R elevados
Relação neutrófilos-linfócitos aumentada
Sintomáticos e combalidos
Opinião de EspecialistasOpinião de EspecialistasNEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
> 3 VARIÁVEIS
EVITAR NEFRECTOMIA
> 3 VARIÁVEIS
EVITAR NEFRECTOMIA
Motzer, New Engl J Med 2018,379:Editirial
Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?
NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Nefrectomia: Antes ou Depois?Nefrectomia: Antes ou Depois?
Nefrectomia Antes ou DepoisNefrectomia Antes ou DepoisNEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
Bex, JAMA Oncol 2019 ClinicalTrials.gov identifier: NCT01099423.
99 pacientes com Ca Cels. Claras
> 3 fatores de risco
RMmp: PIRADS ≥ 3
Tumor ressecável
Nefrectomia
15,0 mesesImediata
Sobrevida
Global
Receberam
Sunitinib
98%
80%
Nefrectomia postergada:Mais receberam sunitinibMaior sobrevida global
Nefrectomia imediata:31% não realizaram nefrectomia
Nefrectomia postergada:Mais receberam sunitinibMaior sobrevida global
Nefrectomia imediata:31% não realizaram nefrectomia
Postergada 32,4 meses
TerapiaSistêmicaTerapia
Sistêmica
Resposta ObjetivaResposta Objetiva
ProgressãoProgressão
NefrectomiaNefrectomia
PaliaçãoPaliação
Proposta (Provisória)Proposta (Provisória)NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA
1. Vigilância sem tratamento?
2. Tratamento percutâneo?
3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?
4. Videolaparoscopia/Robótica?
5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?
6. Tratamento da doença diseminada ?
7. Nefrectomia em doença metastática?
8. Ressecção-ablação de metástases ?
Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIM
Aumenta a Sobrevida ?Aumenta a Sobrevida ?RESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIMRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIM
Revisão SistemáticaRevisão Sistemática
2.267 pacientes
8 estudos
6 indicaram benefício significativo
2.267 pacientes
8 estudos
6 indicaram benefício significativo
Ressecção efetiva somente quando
completa
Ressecção efetiva somente quando
completa
Zaid, J Urol 2017, 197:44Zaid, J Urol 2017, 197:44
Métodos de Tratamento e Seleção de CasosMétodos de Tratamento e Seleção de CasosRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIMRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIM
Karnofsky <80%
Intervalo <1 ano
>65 anos idade
Lesão única
Componente sarcomatóide
Karnofsky <80%
Intervalo <1 ano
>65 anos idade
Lesão única
Componente sarcomatóide
DesfavoráveisDesfavoráveis
Putska, Cancer 2018, DOI: 10.1002/cncr.31341Putska, Cancer 2018, DOI: 10.1002/cncr.31341
"...e aparentemente a maioria destes casos morre com o câncer e não pelo câncer."
(Hellsten, 1981)
"...e estes pacientes, se viverem o suficiente, acabam morrendo invariavelmente pela doença."
(Jekins, 1965)
Carcinoma Renal Uma Doença Enigmática
Rate100.000
Znaor, Eur Urol 2015,67:519Znaor, Eur Urol 2015,67:519
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAISCARCINOMA DE CÉLULAS RENAISIncidência em AscençãoIncidência em Ascenção
Incidence
Death
Li, Medicine (2018) 97:16Li, Medicine (2018) 97:16
5/94
3/98
VIGILÂNCIA EM CÂNCER RENALVIGILÂNCIA EM CÂNCER RENAL
Um Caso ConcretoUm Caso Concreto
(Weight, J Urol 2010, 183:1317)(Weight, J Urol 2010, 183:1317)
NefrectomiaNefrectomia Queda do RFGQueda do RFG
Parcial
Radical
16,6 ml/min
23,5 ml/min
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Nefrectomia Favorece Insuficiência RenalNefrectomia Favorece Insuficiência Renal
Go, NEJM 2014, 351:1296Go, NEJM 2014, 351:1296
Óbito Cardio-Vascular
VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM
Insuficiência Renal Aumenta MortalidadeInsuficiência Renal Aumenta Mortalidade
Garcia-Perdomo 2018, 59:2Garcia-Perdomo 2018, 59:2
Análise sistemática e Meta-análise
5 estudos, n=22.5075 pacientes
Nefrectomia + Terapia alvo vs. Terapia
alvo
Herney, Investig Clin Urol 2018; 59:2
Estudos Retrospectivos ComparandoEstudos Retrospectivos Comparando
NEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADANEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADA
Terapia-alvo + Nefrectomia versus Terapia-alvoTerapia-alvo + Nefrectomia versus Terapia-alvo
Méjean, New Engl J Med 2018,379:417Méjean, New Engl J Med 2018,379:417
N = 450 pacientes
Mediana Seguimento = 50,9 meses
Risco: Intermediário & Alto
Estudo Prospectivo ComparandoEstudo Prospectivo Comparando
Sunitinib
Nephrectomy-Sunitinib
NEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADANEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADA
Pacientes de Risco Alto e Intermediário
Nefrectomia é Justificada em Casos Selecionados
Situações Desfavoráveis:
Componente sarcomatóide
cT3-cT4
Albumina sérica baixa Adenomegalia retroperitoneal/supradiafragm
Metástases fígado
DHL alto Sintomáticos e combalidos
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterMemorial Sloan Kettering Cancer Center
> 3 Variáveis:EVITAR
NEFRECTOMIA
> 3 Variáveis:EVITAR
NEFRECTOMIA
Críticas ao Estudo Carmena:
NEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADANEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADA
Sobrevida Livre de Doença
Sobrevida Global
Motzer, Eur Urol 2018, 73
Open More Expensive
Robotic More Expensive
∆ = + U$ 3.019,00
Difference of CostsU$ Dollars
Surgical costs
Professional costs
Hospital costs
Readmission costs
Robotic vs. Open PN
(Mano, Urology 2015, 85: 596)(Mano, Urology 2015, 85: 596)
CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM
Robótica VS AbertaRobótica VS Aberta