Capitulo 2 Joelho
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74 FISIOLOGIA ARTICULAR
ojoelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulaçãocom só um grau de liberdade - a ftexão-extensão -, que lhe pennite aproximar ou afastar,mais ou menos, a extremidade do membro à suaraiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente,em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelhopossui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que sóaparece quando o joelho está jlexionado.
Do ponto de vista mecânico, a articulaçãodo joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:
- possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelhofaz esforços importantes devido ao peso
do corpo e ao comprimento dos braçosde alavanca;
- adquirir uma grande mobilidade a partirde certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para aorientação ótima do pé com relação àsirregularidades do chão.
O joelho resolve estas contradições graçasa dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuemum encaixe frouxo, condição necessária parauma boa mobilidade, ele está sujeito a entorsese luxações.
Quando está em ftexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesõesligamentares e dos meniscos.
Em extensão é mais vulnerável a fraturasarticulares e a rupturas ligamentares.
2. MEMBRO INFERIOR 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
o primeiro grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os côndilos femorais.
Por causa da forma "em alpendre" do colofemoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral nãoestá situado, exatamente, no prolongamento doeixo do esqueleto da perna, e forma com este umângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°:se trata do valgo fisiológico do joelho.
Contudo, os três centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estãoalinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur.
Por outro lado, o fato de que os quadrisestejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membroinferior seja ligeiramente oblíquo para baixoe para dentro, formando um ângulo de 3° coma vertical. Este ângulo será mais aberto quantomais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiológicodo joelho é mais marcado na mulher do que nohomem.
O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz(Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre
XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixoda perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão, o eixo da perna não se situa,exatamente portrás do eixo do fêmur, mas por trás e um poucopara dentro, o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima fazcom que o calcanhar entre em contato com anádega, no nível da "tuberosidade isquiática.
O segundo grau de liberdade consiste narotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. Aestrutura do joelho toma esta rotação impossívelquando a articulação está em máxima extensão;assim, o eixo da perna se confunde com o eixomecânico do membro inferior e a rotação axialnão se localiza no joelho, mas no quadril que osubstitui.
Na figura 2-1 aparece desenhado um eixoZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois eixos mencionados. Este eixo não representa umterceiro grau de liberdade; quando o joelho estáfiexionado, uma certa folga mecânica permitemovimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patológicos.
Contudo, é necessário saber que os movimentos de lateralidade aparecem normalmentesempre que se flexione minimamente o joelho;para saber se são patológicos, é indispensávelcompará-Ios com os do lado oposto, com acondição de que este lado seja normal.
Fig.2-3
Fig.2-2
2. MEMBRO INFERIOR 77
x
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo, o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-4).
Quando este ângulo se inverte, se trata deum genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representadopela incisura interespinhosa da tíbia e a incisuraintercondiliana do fêmur, se desloca para fora. Ogenu varo pode ser apreciado de duas maneiras:
- medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando émaior do que o seu valor fisiológico de170°, por exemplo, 180 ou 185°, representa uma inversão do ângulo obtuso;
- medindo o deslocamento externo(fig. 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.Observa-se D.E. = 15 mm.
Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é"zambro" (fig. 2-8). Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo:
- medindo o ângulo dos eixos diafisários,cujo valor estará menor do que o ângulofisiológico de 170°: por exemplo 165°.
- medindo o deslocamento interno(fig. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo, porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo àesquerda. Esta circunstância é estranha, visto
que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral, porém não é obrigatoriamente simétrica, já que um joelho pode estarmais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda, que provoca um desequilíbrio do lado dogenu valgo; podemos encontrar este caso, quando após uma osfeotomia, se hipercorrigiu umgenu varo em genu valgo; assim sendo, é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio.
Os desvios laterais dos joelhos não são raros,visto que com o passar do tempo podem geraruma artrose; de fato, as cargas não estão repartidascom igualdade entre os compartimentos externo einterno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artroseremoro-tibial interna, no genu varo, ou sob omesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibialexterna no genu valgo; isso pode levar a realizar,no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgização e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varização.
Na atualidade, para prevenir estes problemas, se dá muita importância à vigilância dosdesvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral émuito freqüente nas crianças, e embora desapareça progressivamente durante o crescimento, énecessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dosmembros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância, seria conveniente avaliar uma intervençãopor epifisiodese tíbio-femoral interna no casode genu valgo, ou externa no caso de genu varo,que deve ser realizada antes do final do períodode crescimento visto que estas intervençõesagem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "maisdesviado" .
Fig.2-8
Fig.2-4
Fig.2-6
2. 1'1EMBRO INFERIOR 79
Fig.2-5
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO
A fiexão-extensão é o movimento principaldo joelho. A sua amplitude se mede a partir daposição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). Deperfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o membro inferior possui o seu comprimento máximo.
A extensão se define como o movimentoque afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, não existe uma extensão absoluta, pois na posição de referência omembro inferior está no seu estado de alongamento máximo. Porém, é possível realizar, principalmente passivamente, um movimento de extensão de 5° a 10° a partir da posição de referência (fig. 2-11); este movimento recebe o nome,sem dúvida errado, de "hiperextensão". Em alguns indivíduos, esta hiperextensão está maismarcada por razões patológicas, provocando umgenu recun1atum.
A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa,e por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) eesta possibilidade depende essencialmente daposição do quadril: de fato, a eficácia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com aextensão do quadril (ver pág. 148). Isto significaque a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extensão do joelho.
A extensão relativa é o movimento quecompleta a extensão do joelho, a partir de qualquer posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro"oscilante" se desloca para frente para entrar emcontato com o chão.
A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa.Existem movimentos de fiexão absoluta, a partirda posição de referência, e movimentos de fiexãorelativa, a partir de qualquer posição em fiexão.
A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento.
Aflexão ativa atinge os 140° se o quadrilestiver previamente flexionado (fig. 2-12), esomente chega aos 120° se o quadril estiver emextensão (fig. 2-13). Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido(ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassaros 120° de flexão çlo joelho com o quadril estendido, graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva.
Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160° (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. Estemovimento é uma prova muito importante paracomprovar a liberdade da fiexão do joelho. Paraapreciar a sua flexão passiva pode medir-se adistância que separa o calcanhar da nádega. Emcondições normais, a flexão está limitada apenaspelo contato elástico das massas musculares dapanturrilha e da coxa. Em condições patológicas, a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. principalmente o quadríceps - ou pelas retrações capsulares (ver pág. 108).
Embora sempre seja viável detectar umdéficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima(160°), ou também, comprovando a distânciacalcanhar/nádega, o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo, por exemplo- 60°: este é o que se mede entre a posição deextensão passiva máxima e a retitude. Destaforma, na figura 2-13 também podemos dizerque a perna esquerda está flexionada a 120°,ou, se não pode atingir uma extensão maior,que apresenta um déficit de extensão de-120°.
Fig.2-9
Fig.2-14
2. MEMBRO INFERIOR 81
Fig.2-10
Fig.2-13
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotação da perna ao redor do seu eixolongitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com ojoelho estendido o bloqueio articular une a tíbiacom o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemosflexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduosentado com as pernas penduradas para fora damesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Na posição de referência, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a pontado pé para dentro e intervém, de forma importante, no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a pontado pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° comrelação aos 30° de rotação interna. Esta amplitude varia com o grau de flexão, visto que, segundo este autor, a rotação externa é de 32° quandoo joelho está flexionado a 30° e de 42° quandoestá flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono, com ojoelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e paradentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, estarotação passiva é um pouco mais ampla que arotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial denominada "automática", visto que está, inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.nos últimos graus de extensão ou no início daflexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado para a rotação extema (fig. 2-20); se indicauma simples regra mnemotécnica para lembraresta associação: EXTensão e rotação EXTerna.De maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada para dentro. Esta postura também corresponde à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismodesta rotação automática.
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotação da perna ao redor do seu eixolongitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com ojoelho estendido o bloqueio articular une a tíbiacom o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemosflexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduosentado com as pernas penduradas para fora damesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Na posição de referência, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a pontado pé para dentro e intervém, de forma importante, no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a pontado pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° comrelação aos 30° de rotação interna. Esta amplitude varia com o grau de flexão, visto que, segundo este autor, a rotação externa é de 32° quandoo joelho está flexionado a 30° e de 42° quandoestá flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono, com ojoelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e paradentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, estarotação passiva é um pouco mais ampla que arotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial denominada "automática", visto que está, inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.nos últimos graus de extensão ou no início daflexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado para a rotação extema (fig. 2-20); se indicauma simples regra mnemotécnica para lembraresta associação: EXTensão e rotação EXTerna.De maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada para dentro. Esta postura também corresponde à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismodesta rotação automática.
Fig.2-16
I"~
Fig.2-21
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Fig.2-20
Fig.2-18
2. MEMBRO INFERIOR 83
Fig.2-17
Fig.2-19
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
A orientação dos côndilos femorais e dosplatôs tibiais favorece a flexão do joelho(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a)modelam rapidamente a sua forma em funçãodos seus movimentos (b) (experiência de Fick).Todavia, a flexão não pode atingir o ângulo reto (c), a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar oimpacto com a superfície inferior. O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise, o qual deslocaos côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia setorna mais fraca atrás e mais forte adiante (f),deslocando para trás a superfície tibial. Destaforma, na flexão máxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e ofêmur.
As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agemsobre eles. Obedecem às leis das "colunascom carga excêntrica" de Euler (Steindler).Quando uma coluna está articulada pelos seusdois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupatoda a sua altura, este é o caso da curvatura deconcavidade posterior da diáfise femoral (fig.2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e émóvel em cima (fig. 2-24, a), existem duascurvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 dacoluna: estas correspondem às curvaturas dofêmur no plano frontal. Se a coluna estivessefixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),a curvatura ocuparia as duas quartas partescentrais, o que corresponde às curvaturas datíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No planosagital, a tíbia apresenta três características(fig. 2-26, b):
- a retrotorção (T), deslocamento posterior citado anteriormente;
- a retroversão (V), declive de 5-6° dosplatôs tibiais para trás;
- a retroflexão (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel emambos os extremos (fig. 2-23, a), comono caso do fêmur.
Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturascôncavas do fêmur e da tíbia estão face a face,aumentando, portanto, o espaço disponível paraas massas musculares.
As figuras na margem inferior da páginaexplicam através de uma espécie de "álgebraanatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cimano esquema. "
Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça eo colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem(a); sem torção (b), o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos; porém, naverdade, o colo forma um ângulo de 30° com oplano frontal (c), de modo que o eixo dos côndiIas permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 poruma rotação interna que corresponde ao ângulode anteversão do colo femora!.
Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29):se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) seunem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e oeixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdade(c), a retroposição do maléolo externo converteo eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e paratrás, o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa.
Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) eos platôs, parece que os dois eixos deveriam serfrontais (b). Na realidade, a rotação axial automática acrescenta +5° de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima.
Estas torsões escalonadas ao longo domembro inferior (-30° +25° +5°) se anulam(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que oeixo do colo, ou seja, em rotação externa de30°, provocando um deslocamento de 300 parafora do eixo do pé, na posição de pé, com oscalcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Durante a marcha, o avanço do membro oscilanteleva o quadril homólogo para diante (c); se apelve gira 30°, o eixo do pé se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo".
2. MEMBRO INFERIOR 85
a b cFig.2-22 e
c---~ ~+25
+30
a
Fig.2-25+30
c
Fig.2-31O
b
a b
Fig.2-26
~30~;c
Fig: 2-27
b
~30~30
@ ~+5
b a
Fig.2-23
b
a b
Fig.2-24
1.6-+
O-
'G-_~+
-W- Fig. 2-28 b2
a 1W+ --.
Fi9.2-302 -O~4-
a
Fig.2-29
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
o principal grau de liberdade do joelho é oda flexão-extensão, que corresponde ao eixotransversal. Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato, as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,lembra um trem de aterrissagem duplo de avião(fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexosem ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas dotrem de aterrissagem; eles se prolongam parafrente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. Quanto à garganta da polia, está representada, adiante, pela garganta da tróc1ea femoral e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujosignificado mecânico será explicado maisadiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana; isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico, porém doponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvida, uma articulação troclear específica.
Na parte tibial, as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre doissulcos paralelos, incurvados e côncavos, separados por uma crista romba ântero-posterior(fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóideinterna (Gr) se localizam cada uma num sulcoda superfície (S), além de estar separadas pela
crista romba ântero-posterior na qual se encaixao maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba daface posterior da patela (P) cujas duas vertentesprolongam a superficie das glenóides. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos côndilos(U) quando a articulação está encaixada.
Assim, as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais sealoja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral, enquanto a crista rombavertical se encaixa na garganta da tróclea, destaforma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulação fêmoro-patelar. As duas articulações funcionais, fêmoro-tibial e fêmoropatelar, estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica, a articulação do joelho.
Considerada somente sob o ângulo de fIexão-extensão e numa primeira aproximação,podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, côncavo e parelho(fig. 2-36). Porém, como poderemos ver maisadiante, a realidade é mais complexa.
p
Fig.2-34
GI
Fig.2-32
~Fig.2-35
2. MEMBRO INFERIOR 87
Fig.2-33
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL
As superfícies articulares, tal corno estãodescritas na página anterior, só permitem umúnico movimento que é o da fiexão-extensão.De fato, a crista romba da superfície inferior, aoencaixar-se na garganta da polia em todo o seucomprimento, impede qualquer movimento derotação axial da superfície inferior sob a superfície superior.
Para que a rotação axial seja factível, devese modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de talforma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)as duas extremidades desta crista, de forma que aparte média que permanece forme um pivô, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual asuperfície inferior pode girar. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertenteexterna da glenóide interna e a vertente internada glenóide externa; por este pivô central, oumais concretamente, pela espinha tibial interna,passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes pivô central, considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho.Esta terminologia parece não ser muito apropriada, visto que o conceito de pivô significa umponto de apoio sólido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis-
--------.-.---
terna dos ligamentos cruzaqos, parece maISapropriado o termo união central.
Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o modelo lU no final do volume).
Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), umasuperior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda, as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas não
podem girar uma com relação à outra.Se eliminarmos as duas extremidades da
espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central, cujos diâmetros nãoexcedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), sesubstitui a espiga por um pivô cilíndrico, capazde ser encaixado na fenda da peça superior.
Então (fig. 2-41), as duas peças são capazesde realizar dois tipos de movimento, uma em relação à outra:
- um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde à fiexão-extensão;
- um movimento de rotação da espiga nointerior da fenda (seja qual for a posiçãona fenda), que corresponde à rotação aoredor do eixo longitudinal da perna.
Fig.2-39
Fig.2-40
2. MEl\IBRO INFERIOR 89
Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-41
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES
Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), oscôndilos formam duas proeminências convexasem ambas as direções e alongadas de diante paratrás. Os côndilos não são estritamente idênticos:
seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos, mas sim divergentespara trás; além disso,o côndilo interno (I) diverge mais que o externo(E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e oscôndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcadaque a externa.
A incisura intercondiliana (e) está no eixoda garganta trodear (g). A face externa da trócleaé mais proeminente do que a interna.
Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que aconvexidade dos côndilos em sentido transversal
corresponde à concavidade das glenóides.Para analisar as curvaturas dos côndilos e
das glenóides no plano sagital, é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' ebb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfilexato dos côndilos e das glenóides sobre o ossofresco (figs. 2-45 a 2-48). Então, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme, mas sim que sofre variaçõescomo se fosse uma espiral.
Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.2-44) está construída ao redor de um pequenoponto denominado centro (C), e cada vez que oraio R descreve um ângulo igual, aumenta o seucomprimento na mesma medida.
A espiral dos côndilos é muito diferente; éverdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante, que varia de 17 a 38 mmno caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), porém não existe um centro único nesta espiral, existe uma série de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn'(côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndiIas é uma espiral de espiral, como demonstrouFick que denominou curvatura voluta à espiraldos centros da curvatura.
Por outro lado, a partir de um certo ponto tdo contorno condiliano, o raio da curvatura começa a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46).Novamente, os centros da curvatura se alinhamnuma espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). No total, as linhas dos centros dacurvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre ocôndilo ao ponto t de transição entre dois segmentos do contorno condiliano:
- atrás do ponto t, a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial;
- adiante do 'ponto t, a parte do côndilo eda tróclea formam parte da articulaçãofêmoro-patelar.
Portanto, o ponto de transição t representao ponto mais adiantado do contorno condilianoque pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial.
O perfil ântero-posterior das glenóides(figs. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóidede que se trate:
- a glenóide interna (fig. 2-47) é côncavapara cima (o centro da curvatura O estásituado acima) como um raio de curvatura de 80 mm;
- a glenóide externa (fig. 2-48) é convexapara cima (o centro da curvatura O' estásituado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm.
Enquanto a glenóide interna é côncava nosdois sentidos, a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). Oresultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide,o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).
Por outra parte, os raios da curvatura doscôndilos e das glenóides correspondentes não sãoiguais, portanto existe uma certa discordância entre as superfícies articulares: a articulação dojoelho é uma verdadeira imagem das articulaçõesnão concordantes. O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág. 102).
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Fig.2-47
Fig.2-42
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Fig.2-44
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Fig.2-46
Fig.2-48
92 FISIOLOGIA ARTICULAR
DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR
Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49),em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem, por uma parte, das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das relações existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil doscôndilos femorais e da tróc1ea como se fosse aparte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. 2-51).
A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posiçõessucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas asintennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo(LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços), cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral, de raio igual aoseu comprimento; note-se que numa flexão máxima, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibialdemonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão, enquanto o LCPI está contraído.
A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelasposições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todasas intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelasasas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar.
Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe umponto de transição t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial.
Modificando as relações geométricas dosistema dos ligamentos cruzados, é possível tra-
çar uma família de curvaturas dos côndilos e datróclea, a qual demonstra a "personalidade" decada joelho: nenhuma se parece com a outra noplano estritamente geométrico, daí a dificuldadeem se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem seruma aproximação relativamente ,fiel.
A mesma dificuldade se apresenta no casodas pIastias ou das próteses ligamentares, porexemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial doLCAE se desloca para diante, o círculo descritopela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. 2-54), o que vai induzir umnovo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a aparição deumjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas.
Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstração com meiospuramente geométricos.
Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear sebaseia na hipótese da isometria, isto é, da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)que não está confirmada pelos fatos. Isso nãosignifica que não explique corretamente as COllS
tatações e possa servir de guia no conceito dasoperações sobre os ligamentos cruzados.
Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômÍco de 20 joelhos, confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismodos movimentos instantâneos, insistindo nasconstantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.
Fig.2-54
Fig.2-50
2. MEMBRO INFERIOR 93
Fig.2-52
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDESNA FLEXÃO-EXTENSÃO
A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais; esta é uma opinião errônea. De fato, quandouma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) acada ponto do chão corresponde só um ponto daroda; a distância percorrida no chão (OOU) é, portanto, exatamente igual à parte da circunferência"desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). Se fosse assim(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posiçãoII), o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação - ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro não seria possíveldado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide.
Supondo agora que a roda resvale sem rolar(fig. 2-57): toda uma porção de circunferência daroda corresponderia a um só ponto no chão. É oque acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) osmovimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a umúnico ponto na glenóide; porém se pode constatarque, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenóide(seta) representa um obstáculo.
Também é possível imaginar que a roda giree resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porém avança. Neste caso, à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão(entre o losango preto e o triângulo branco).
Em 1836 a experiência dos irmãos Weber(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisasocorriam da seguinte maneira: em várias posiçõesentre a flexão e a extensão máximas, eles marcaramos pontos de contato entre o côndilo e a glenóide nacartilagem. Desta forma, puderam constatar que oponto de contato na tlôia recuava com a jlexão(triângulo preto: extensão - losango preto: flexão)e, por outra parte, que a distância entre os pontos decontato marcados no côndilo era duas vezes maior
que a que separava os pontos de contato da glenóide.Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida
nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. De fato, esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°:comparar a flexão nas figs. 2-58 e 2-60).
(Estas experiências podem ser Feproduzidascom o modelo m incluído no final do volume.)
Experiências mais recentes (Strasse, 1917)demonstraram que a proporção de rolamento e dedeslizamento não era a mesma durante todo o mo
vimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima, o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar.
Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no início da flexão, é diferente segundo o côndilo considerado:
- no caso do côndilo interno (fig. 2-61) esterolamento ocorre apenas nos primeiros 10a 15 graus de flexão;
- no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue até os 20° de flexão.
Isto significa que o côndilo externo rolamuito mais que o côndilo interno, o que explica,em parte, que o caminho que ele percorre sobre aglenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. 154).
Por outro lado, também é interessante notarque estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal.
P. Frain e cols. demonstraram que em cadaponto da curvatura condiliana pode ser definido,por uma parte, o centro do círculo basculante, querepresenta o centro da curvatura condiliana nesteponto e, por outra parte, o centro do movimento,que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia; somente quando estes doispontos se confundem existe um rolamento puro, ouentão a proporção de deslizamento com relação aorolamento é mais importante quanto mais afastadoo centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura.
2. MEMBRO INFERIOR 95
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140-160°
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Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62
96 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDESNOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL
Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizadosquando o joelho está fiexionado. Em posição derotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, aparte posterior dos côndilos entra em contatocom a parte central das glenóides. Este fato éposto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), noqual a silhueta dos côndilos se superpõe portransparência sobre o contorno tracejado dasglenóides tibiais. Também se pode constatarneste esquema que a fiexão do joelho separou omaciço das espinhas tibiais do fundo da incisuraintercondiliana, onde está encaixada durante aextensão (esta é uma das causas do bloqueio darotação axial em extensão).
Durante a rotação externa da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança sobre a glenóide externa, enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. 2-66).
Durante a rotação interna (fig. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo
recua na sua glenóide, enquanto o interno avança na sua própria (fig. 2-68).
Os movimentos ântero-posteriores docôndilos nas suas glenóides correspondentesnão são totalmente semelhantes:
- o côndilo interno (fig. 2-69) se deslocarelativamente pouco na concavidade daglenóide interna (1);
- o côndilo externo (fig. 2-70) pelo contrário, possui um trajeto (L) quase duasvezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás,"ascende" primeiro na vertente anterior,até o vértice da "lombada", e depoisdesce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e).
A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais(fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas, pode-seconstatar que a face externa da espinha externaé convexa de diante para trás (como a glenóideexterna), enquanto a face interna da glenóideinterna é côncava (como a glenóide interna).Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa, se podecompreender que a espinha interna forme umaespécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater, enquanto o côndilo externocontorna a espinha externa. Por conseguinte, oeixo real da rotação axial não passa entre asduas espinhas tibiais, mas sim, no nível davertente articular da espinha interna queforma o verdadeiro pivô central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, porum trajeto maior do côndilo externo, como vimos anteriormente.
Fig.2-65
Fig.2-66
Fig.2-69
Fig.2-63
Fig.2-64
Fig.2-71
2. .\IEtvillRO INFERIOR 97
Fig.2-68
e
Fig.2-70
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR
A cápsula articular é uma bainha fibrosaque contorna a extremidade inferior do fêmur ea extremidade superior da tíbia, mantendo-as emcontato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. Na sua camada maisprofunda está recoberta pela sinovial.
A forma geral da cápsula do joelho(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se forcomparada com um cilindro ao qual se deprimea face posterior segundo uma geratriz (a setaindica este movimento). Assim se forma umsepto sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante(ver pág. 126) e que quase divide a cavidadearticular em duas metades, externa e interna.Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fêmur na partede cima e na tíbia na parte de baixo.
A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)para diante e para os lados externo e interno dassuperfícies articulares; a inserção retroglenóideinterna se une com a inserção tibial do LCPI;quanto à linha retroglenóide externa, contorna aglenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibialdo LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, acápsula é interrompida e a fenda interligamentarfica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem serconsiderados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana.
A inserção femoral da cápsula (figs. 2-74 a2-77) é um pouco mais complexa:
- pela frente (fig. 2-74), ela contorna afosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cápsula forma um profundofundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), ofundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja
importância veremos mais adiante (verpág. 108).
- dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a inserçãocapsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea, onde forma os fundosde saco látero-patelares (ver pág. 108),para depois percorrer a certa distância olimite cartilaginoso dos côndilos, emcujas superfícies cutâneas desenha asrampas capsulares de Chevrier (Rch);no côndilq externo, a inserção capsularpassa por cima da fosse ta onde se fixa otendão do poplíteo (Pop), a inserçãodeste músculo é, assim, intracapsular(figs. 2-147 e 2-232);
- atrás e em cima (fig. 2-75), a linha deinserção capsular contorna a margempóstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da inserçãodos gêmeos (Oe); a cápsula recobre aface profunda destes músculos, separando-os dos côndilos, neste nível temmaior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. 120);
- na incisura intercondiliana (figs. 2-76e 2-77, com o fêmur serrado no planosagital), a cápsula se fixa na face axialdos côndilos em contato com a cartila
gem, e no fundo da incisura, de modoque passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do côndilo interno(fig. 2-76), a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). Na faceaxial do côndilo externo (fig. 2-77), acápsula se fixa com a inserção femoraldo cruzado ântero-externo (LCAE).
Também neste caso, a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula,constituindo os reforços da cápsula.
Rch
Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
2. MEMBRO INFERIOR 99
Fig.2-75
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1eafemoral existe umespaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosade gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma deuma pirâmide quadrangular, cuja base repousa naface posterior (2) do ligamento menisco-patelar(3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal. Sua face superior (4) é reforçada por umcordão celular adiposo que se estende do ápice dapate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5).Aos lados(fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a patela está separada), o corpo adiposo se prolongapara cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: aspregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação; na flexão,ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a.
O ligamento adiposo é o vestígio do septomédio, que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. No adulto existenormalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulação se comunicam através destehiato e também por um espaço situado acima doligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, osepto médio persiste no adulto e a comunicação sóse estabelece acima do ligamento adiposo.
Esta formação também se denomina plicainfrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistemadas plicae (plural do latim plica) é composto (fig.2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porémmuito freqüentes: segundo Dupont, presentes em85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conhecidos graças à artroscopia:
- aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em65,5% dos casos;
- aplica suprapatellaris (Psp), em 55%dos casos; forma um septo transversalmais ou menos completo, acima da pate-
Ia, podendo separar o fundo de sacosubquadricipital da cavidade articular; elasó é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando umquadro de "hidrartrose suspensa".
- aplica mediopatellaris (Pmp) existe em24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente damargem interna da pate1a até o fêmur, como uma "prateleira" (shelf dos autoresamericanos). Ela pode provocar dorquando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do côndilo interno.Os problemas cessam imediatamentecom a ressecção artroscópica.
A capacidade articular apresenta variaçõesde importância, tanto normais quanto patológicas.Um derrame patológico - hidrartrose ou hemartrose - pode aumentá-Ia consideravelmente (fig.2-80), sempre que o derrame seja progressivo; olíquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares, assim como atráse abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posição dojoelho, a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão eo líquido se desloca para diante acumulando-senos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares; na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacosanteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás.Entre a flexão e a extensão máximas, existe umaposição denominada "capacidade máxima" (fig.2-80), na qual a pressão do líquido intra-articularé menor: é a posição de semiflexão que adotam, deforma espontânea, os pacientes com derrame articular, porque ela é a menos dolorosa.
Em condições normais, a quantidade de líquido sinovial - ou sinóvia - é escassa (apenasalguns centímetros cúbicos). Contudo, os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpezapermanente das superfícies articulares pela sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a lubrificação das zonas de contato.
2. MEMBRO INFERIOR 101
-
Frc
LCAE
Fsq
Fig.2-82
Pmp
Psp
Pif
Fig.2-78
5
1
32
Fig.2-83
Fig.2-79
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES
A não concordância das superfícies articulares (ver pág. 90) se compensa pela interposição dosmeniscos ou fibrocartilagens semilunares, cujaforma é fácil de compreender (fig. 2-84): quandouma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), elasó entra em contato com o plano através do pontotangencial. Se queremos aumentar a superfície decontato entre ambas, é suficiente interpor um anelque represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma deum menisco, triangular quando é seccionado, comsuas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenóides):
- superior (1) côncava, em contato com oscôndilos;
- periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traçosverticais) pela sua face profunda;
- inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóideexterna (GE).
Estes anéis estão interrompidos ao nível dasespinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo estão mais próximos entresi que os do interno, além disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a formade O - enquanto o interno se parece mais comuma meia-lua - tem a forma de C -. Como nor
ma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn,para lembrar a forma dos meniscos.
Os meniscos não estão livres entre as duas
superfícies articulares, mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional:
- já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86)na face periférica;
- cada um dos cornos se fixa no platô tibial,no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornosposteriores):
- o como anterior do menisco externo
(4), pela frente da espinha externa;
- o como posterior do mesmo menisco(5), por trás da espinha externa;
- o como posterior do menisco interno(7), no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal;
- o como anterior do mesmo menisco
(6), no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal;
- os dois cornos anteriores se unem peloligamento jugal (8) ou transverso, fixado à pa.tela através dos tratos do corpoadiposo;
- as asas menisco-patelares (9), fibras quese estendem de ambas as margens da pateIa (P) até as faces laterais dos meniscos;
- o ligamento lateral interno (LU) fixa assuas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno;
- pelo contrário, o ligamento lateral externo(LLE) está separado de seu menisco pelotendão do mÚsculo poplíteo (Pop), que envia uma expansão fibrosa (10) à margemposterior do menisco externo; formando oque alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho;
- o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI;
- finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam nocomo posterior do menisco externo paraformar o ligamento menisco-femoral(12). Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixamno corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos eas glenóides, exceto no centro de cada glenóide enas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitamdois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig. 2-86).
p
2
6
4
LU
Fig.2-87
GI
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Fig.2-85
Fig.2-86
2. MEMBRO INFERIOR 103
Fig.2-84
Fig.2-88
104 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Vimos (pág. 94) anteriormente que o ponto decontato entre os côndilos e as glenóides recua sobreas glenóides no caso da fiexão e avança no caso daextensão; os meniscos seguem este movimento, comose pode constatar perfeitamente numa preparaçãoanatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. Em extensão (fig. 2-89), a parte posterior das glenóides está descoberta, principalmente a glenóide externa (GE). Emflexão (fig. 2-90),os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior daglenóide, principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenóide externa.
Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides mostra que a partir da posição de extensão(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:na fiexão (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recuaduas vezes mais do que o interno. De fato, o trajetodo menisco interno é de 6 mm, enquanto o do externo é de 12 mm.
Os esquemas mostram, além disso, que, aomesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos, osseus comos, enquanto o remanescente é móvel. Omenisco extemo se deforma e se desloca mais do queo intemo, visto que as inserções de seus comos estão mais próximas.
Certamente, os meniscos desempenham um papel importante como meios de união elásticos transmissores das forças de compressão entre a tíbia e ofêmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): é necessáriodestacar que, na extensão, os côndilos têm o seu raiode curvatura maior nas glenóides (fig. 2-93) e os meniscos estão peifeitamente intercalados entre as superfícies articulares. Estes dois elementos favorecema transmissão das forças de compressão durante aextensão máxima do joelho. Contudo, no caso da fiexão, os côndilos têm o seu menor raio de curvaturanas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos (fig. 2-98): estes dois elementos, junto com a distensão dos ligamentos laterais (ver pág. 114), favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade.
Depois de ter definido os movimentos dos meniscos, vão-se expor os fatores que intervêm neles.Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos.
Só existe um fator passivo do movimento detranslação dos meniscos: os côndilos empurram osmeniscos para diante, como um caroço de cereja quefoge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-
recer muito simples, é muito evidente quando se mobiliza uma preparação anatômica na qual foram eliminadas todas as conexões dos meniscos, exceto asinserções dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfícies são muito deslizantes e a "esquina" do meniscoé expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide (portanto, se trata de uma cunha completamente ineficaz).
Os fatores ativos são numerosos:
- durante..a extensão (figs. 2-94 e 2-95), osmeniscos se deslocam para diante graças àsasas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pág. 112), que arrastatambém o ligamento jugal. Além disso, ocorno posterior do menisco externo (fig. 295) é impulsionado para diante devido à tensão do ligamento menisco-femoral (2), simultânea à tensão do ligamento cruzadopóstero-interno (ver pág. 134);
- durante a ftexão:
- o menisco intemo (fig. 2-97) é impul-sionado para trás pela expansão do semimembranoso (3), que se insere na suamargem posterior, enquanto o como anterior é impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ântero-extemo (4) que sedirigem até ele;
- o menisco extemo (fig. 2-98) é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo (5).
A função de articulação de transmissão de forçasde compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimadaaté que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princípio" começaram a sofrer artroseantes da idade habitual, em comparação com os pacientes que não foram operados de meniscectomia. Achegada da artroscopia supõe um grande progresso,visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor aslesões meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos, que derivavam numa meniscectomia "à-toa"(na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!), e, por outra parte, fez possível a meniscectomia"à Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada domenisco que provoca a alteração mecânica e que podeser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas.Também permite entender que a lesão meniscal é somente uma parte do diagnóstico, visto que com muitafreqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa.
2. MEMBRO INFERIOR 105
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LCAELCPILLE
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Fig.2-90Fig.2-89
Fig.2-93
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Fig.2-91 Fig.2-92 ~/Fig.2-96
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Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-98
106 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL.LESÕES MENISCAIS
Durante os movimentos de rotação axial,os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides (verpág. 96). A partir da sua posição em rotaçãoneutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenóides:
- durante a rotação externa (fig. 2-100)da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo (Me) é puxado para frente (1) da glenóide externa, enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trás (2);
- durante a rotação interna (fig. 2-101),o menisco interno (Mi) avança (3), enquanto o externo (Me) recua (4).
Também neste caso, os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam, em volta dos seus pontos fixos, as inserções dos cornos.A amplitude total do deslocamento do meniscoexterno é duas vezes maior do que a do meniscointerno.
Os deslocamentos meniscais na rotaçãoaxial são, principalmente, passivos - arrastadospelos côndilos -; contudo, também existe umfator ativo: a tensão da asa menisco-patelar, devido ao deslocamento da patela com relação à tíbia (ver pág. 112); esta tração arrasta um dosmeniscos para frente.
Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando estes não seguemos deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides; assim, eles são "surpreendidos" em posição anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". É o caso, por exemplo, deum movimento de extensão brusca do joelho(como um pontapé numa bola): não há tempopara que um dos meniscos se desloque parafrente (fig. 2-102), de forma que, quanto maisforte se estenda o joelho, mais o menisco ficaráentalado entre o côndilo e a glenóide. Este me-
canismo, muito freqüente nos jogadores de futebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinserções do corno anterior(b), que se dobra como "um canto de um cartãode visita". O outro mecanismo de lesões meniscais se deve à distorção do joelho associando(fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotação externa (2); desta forma, o menisco interno é deslocado para o centro da articuláção, para baixo da convexidadedo côndilo interno, o esforço de endireitamentolhe surpreende nesta posição e ele fica entaladoentre o côndilo e a glenóide, provocando umafissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ouuma desinserção capsular total (fig. 2-105), ou,inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).Em todas as lesões longitudinais citadas, a parte central livre do menisco pode ficar elevadadentro da incisura intercondiliana, formandoum menisco em "alça de balde". Este tipo de lesão meniscal é muito freqüente nos jogadoresde futebol (durante as quedas sobre uma pernadobrada) e nos mineiros que são obrigados atrabalhar de cócoras nas galerias estreitas dasminas de carvão.
Outro mecanismo de lesão meniscal é aruptura de um ligamento cruzado, por exemploo LCAE (fig. 2-108). O côndilo interno não ficaforçosamente retido na parte posterior, se desloca "cisalhando" o corno posterior do meniscointerno, provocando uma desinserção capsularposterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno).
A partir do momento no qual um meniscose rompe, a parte lesada não segue os movimentos normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide; conseqüentemente, se produz um bloqueio do joelho numa posição de flexão maisacentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal: a extensão completa torna-se impossível.
2. 1lEMBRO INFERIOR 107
Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101
Fig.2-108
b
Fig.2-107
a
Fig.2-106Fig.2-105Fig.2-104
108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR
o aparelho extensor do joelho se deslizasobre a extremidade inferior do fêmur como sefosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). Atróclea femoral e a incisura intercondiliana(fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal verticalprofundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza. Desta forma, a força do quadríceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramentepara fora, se converte numa força estritamente vertical.
Portanto, o movimento normal da patelasobre o fêmur durante a flexão é uma translaçãovertical ao longo da garganta da tróclea e até aincisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias). Assim, o deslocamento da patela éde duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendorealizado com um giro sobre um eixo transversal; de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trás em posição de extensão (A), seorienta diretamente para cima quando a pate1a,no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexãoextrema, sob os côndilos. Por conseguinte, setrata de uma translação circunferencial.
Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por conexões com comprimento suficiente. A cápsulaarticular forma três fundos de saco profundos aoredor da patela (fig. 2-111): por cima, ofundo desaco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, osfundos de saco látero-patelares (Lp). Quando apatela se desliza por baixo dos côndilos de A aB, os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade do fundos de saco sub-quadricipital, adistância XX' pode transformar-se em XX" (ouseja, quatro vezes mais); e graças à profundidade dos fundos de saco látero-patelares, a distância YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,duas vezes mais).
Quando a inflamação une as duas lâminasdos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fêmur(XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po-
de deslizar-se pelo seu canal: esta retraçãocapsular é uma das causas da rigidez do joelhoem extensão após traumatismos ou infecções.
Na sua "descida" a pate1a é acompanhadapelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passada posição ZT à posição ZZ", modificando 1800a sua orientação. Quando a pate1a "ascende", ofundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a tróclea, se algumas fibras separadas da face profunda do crural não lhe puxassempara cima, e que fo.rmam o chamado músculosubcrural (Msc) ou tensor do fundo de sacosubquadricipital.
Normalmente, a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. De fato,a patela está muito bem encaixada (fig. 2-113)na sua fenda pelo quadríceps, mais quanto maioré a flexão (a); no fim da extensão (b), esta forçade coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive tem a tendência a inverter-se, isto é, adescolar a pate1a da tróclea. Neste momento (d),tem tendência a deslocar-se para fora, porque otendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. O que impede realmente a luxação da patelapara fora (fig. 2-114) é a face externa da trócleamuito mais proeminente do que a interna (diferença = e). Se, devido a uma malformação congênita (fig. 2-115), a face externa está menos desenvolvida (igualou menos proeminente do quea interna), a pate1a não está suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa. Este é o mecanismo da luxação recidivante da pate/a.
A torção externa da tíbia debaixo do fêmur,assim como o genu valgo, ao fechar o ângulo entre o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar, aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa dapate1a. Estes são fatores de luxação e de subluxação externas, de condromalacia patelar e deartrose fêmoro-patelar externa.
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Fig.2-112
Fig.2-113
dFig.2-115
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) está envolvida por uma cartilagem muito espessa(4 a 5 mm), principalmente no nível da cristamédia: é a cartilagem de maior espessura detodo o organismo. Isto pode ser explicado pelasconsideráveis pressões (300 kg, sem mencionaros halterofilistas!) que se exercem neste níveldurante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemosumas escadas ou quando ficamos de pé estandoagachados.
De um lado e do outro da crista média existem duas faces articulares côncavas em ambosos sentidos:
- a face externa, em contato com a superfície externa abaulada da tróclea;
- a face interna, em contato com a superfície abaulada interna;
- esta última face se subdivide, por umacrista oblíqua pouco proeminente, numaface principal e uma face acessória, situada no ângulo súpero-interno e que searticula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexão máxima.
Durante o seu deslocamento vertical aolongo da tróclea quando se realiza uma flexão(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima,pela sua parte média em flexão de 30° e pela suaparte superior e a face súpero-externa em flexãomáxima. Observando a topografia das lesõescartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crítico de flexão, e vice-versa, apontando o ângulo de flexão dolorosa para prever o surgimentode lesões.
Até agora, as conexões da articulação fêmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidência axial da patela" ou também "em incidência fêmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e
90° (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulação em toda sua extensão.
Estas radiografias em incidências fêmoropatelares permitem apreciar:
- o centrado da patela, principalmente naradiografia com flexão de joelho a 30°(A), por correspondência entre a cristapatelar e a garganta troclear, e pelotransbordamento do ângulo externo dapatela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxação externa.
- a diminuição da espessura da interlinha,principalmente na sua parte externa, emcomparação com o lado supostamentesadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses já "avançadas",uma erosão cartilaginosa pode ser observada;
- a densificação óssea subcondral na faceexterna, que representa uma síndromede hiperpressão externa;
- um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relação àgarganta da tróclea; este sinal só podeser visto nas radiografias com flexão dojoelho de 30° (A) e de 60° (B); representa uma torção externa da tíbia parabaixo do fêmur nas subluxações e nashiperpressões externas.
Atualmente, graças ao escaner, cortes daarticulação fêmoro-patelar em máxima extensão e inclusive em hiperextensão podem ser realizados, o que era impossível com a radiografia;isto permite observar a subluxação externa dapatela no momento em que a força de coaptaçãoé nula ou negativa, permitindo assim reconheceras instabilidades fêmoro-patelares menores.
Quanto à artroscopia, ela permite diagnosticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelaresque não aparecem nas radiografias em incidência axial e os desequilíbrios dinâmicos.
Fig.2-117
Fig.2-118
2. MEMBRO INFERIOR 111
Fig.2-116
112 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA
Pode-se-ia imaginar a patela aderida à tíbiapara formar um olécrano (fig. 2-119) como nocotovelo. Esta disposição impediria qualquermovimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria demodo notável a sua mobilidade, impedindoqualquer movimento de rotação axial.
De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia, dependendo se realiza flexão-extensão ou rotação axial.
Nos movimentos de flexão-extensão (fig.2-120), a patela se desloca no plano sagital. Apartir da sua posição em extensão (A), ela recuadeslocando-se ao longo de um arco de circunferência cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmotempo, bascula 35° sobre si mesma, de formaque sua face posterior, orientada para trás, seorienta para trás e para baixo durante a flexãomáxima (B). De modo que realiza um movimento de translação circunferencial, com relação àtíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trás (D)do ponto de contato dos côndilos nas glenóidese, por outro, a redução da distância (R) da pateIa ao eixo de flexão-extensão (+).
Nos movimentos de rotação axial (figs.2-121 a 2-123), os deslocamentos da patelacom respeito à tíbia se realizam no plano frontal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direçãodo ligamento menisco-patelar é ligeiramenteoblíqua para baixo e para fora. Durante a rotação interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rotação externa com relação à tíbia, deslocando apatela para fora: o ligamento menisco-patelarfica oblíquo para baixo e para dentro. Durante arotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá-
rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para fora, porém mais oblíquopara fora que na rotação neutra.
Conseqüentemente, os deslocamentos dapatela com relação à tíbia são indispensáveistanto para os, movimentos de fiexão-extensãoquanto para os de rotação axial.
Graças a um'modelo mecânico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que apatela amolda a tróclea e o perfil anterior doscôndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver página seguinte). Quando os côndilos realizam seumovimento sobre as glenóides no percurso daflexão do joelho, a face posterior da patela,arrastada por suas conexões ligamentares, gerageometricamente o perfil anterior dos côndilosrepresentado pela curvatura envolvente das sucessivas posições da face posterior da patela. Operfil anterior dos côndilos depende essencialmente das conexões mecânicas da pateIa e dasua disposição, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados.
Já citamos anteriormente (pág. 92) de quemaneira o perfil côndilo-troclear está literalmente "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fêmur pelo sistema de cruzados por uma parte, epelo ligamento e as asas patelares por outra.
Certas intervenções cirúrgicas, ao transpora tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexões entre a patela e a tróclea, e principalmente os componentes de coaptação e subluxação externa, oque explica que eles se pratiquem nas síndromes patelares.
Fig.2-122
o
Fig.2-120
Fig.2-121
2. MEMBRO INFERIOR 113
114 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
A estabilidade da articulação do joelho depende de ligamentos poderosos, que são os ligamentoscruzados e laterais.
Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular pelo seu lado interno e externo.
Eles asseguram a estabilidade lateral dojoelho em extensão.
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) seestende da face cutânea do côndilo interno até a ex
tremidade superior da tíbia (LU):
- sua inserção superior se situa na parte póstero-superior da face cutânea, atrás e acimada linha dos centros da curvatura (XX') docôndi10 (ver pág. 90);
- sua inserção inferior se situa atrás da zonade inserção dos músculos da "pata de ganso", sobre a face interna da tíbia;
- suas fibras anteriores são diferentes da cápsula e compõem o seu fascículo superficial;
- suas fibras posteriores, que seguem as anteriores, se confundem mais ou menos com acápsula, formando uma lâmina triangularde vértice posterior; este feixe profundocontém inserções muito próximas à faceperiférica interna do menisco interno na suaface profunda, constituindo assim um ponto de união essencial, que alguns autoresdenominam o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI;
-. sua direção é oblíqua para baixo e paradiante; portanto, cruzada no espaço coma direção do ligamento lateral externo(seta A).
O ligamento lateral externo (fig. 2-125) seestende da face cutânea do côndilo externo até a ca
beça da fíbula (LLE):
- sua inserção superior está localizada acimae atrás da linha dos centros da curvatura
(yy') do côndilo externo;
- sua inserção inferior se localiza na zona anterior da cabeça da fibula; no interior dazona de inserção do bíceps;
- se diferencia da cápsula em todo seu trajeto;
- está separado da face periférica do meniscoexterno pela passagem do tendão do poplíteo,que participa no que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE;
- é oblíquo para baixo e para trás; de forma que a sua direção Sy cruza no espaçocom a direção do ligamento lateral interno (seta B).
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) estão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) eas asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela ligada à tróclea femoral.
Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexão (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferença decomprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extensão e a flexão, além da obliqüidade para diante e para baixo que é um pouco mais acentuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), também se põem em evidência uma diferença de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urnamudança de direção: de ser oblíquo para baixo epara trás, ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente para diante.
A mudança de tensão dos ligamentos pode serfacilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig.2-130): uma cunha C se desliza da posição I à2 numa prancha B, esta cunha está encaixada num"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha Cse desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente éelástico, se contrai e adquire um novo comprimentoab', a diferença de comprimento e corresponde à diferença de espessura da cunha entre as duas posições 1 e 2.
Quanto ao joelho, à medida que a extensão secompleta, o côndilo se interpõe, como uma cunha,entre a glenóide e a inserção superior do ligamentolateral. O côndilo desempenha a função de urnacunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente, de trás para diante, e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha doscentros da curvatura. A flexão de 30° que distendeos ligamentos laterais é a posição de imobilizaçãoapós a sutura dos ligamentos laterais.
2. MEMBRO INrERIOR 115
Fig.2-124 Fig.2-125
Fig.2-130
Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129
116 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
o joelho está sujeito a importantes forçaslaterais e a estrutura das extremidades ósseas(fig. 2-131) representa estas violências mecânicas. Do mesmo modo que na extremidade superior do fêmur, se encontram sistemas de trabécuIas ósseas que constituem as linhas de força mecânica:
- a porção inferior do fêmur está estruturada por dois sistemas trabeculares:um deles se inicia na cortical interna e
se expande ao côndilo do mesmo lado(fibras de compressão) e ao côndilo contralateral (fibras de tração); e o outro saida cortical externa e fica numa disposição simétrica; ele é um sistema de trabéculas horizontais que une ambos os côndilos;
- a porção superior da tíbia possui umaestrutura semelhante, com dois sistemasque se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenóide do mesmo lado (fibras de compressão) e da glenóide contralateral (fibras de tração); com trabéculas horizontais que unem ambas as glenóides.
Devido à inclinação do eixo femoral parabaixo e para dentro, a força (F) que vai para aporção superior da tíbia não é totalmente vertical (fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta numa força vertical (v) e em outratransversal (t) dirigida horizontalmente paradentro. Ao deslocar a articulação para dentro,este componente (t) tem a tendência a acentuaro valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu-
10 (a) aberto para dentro. O sistema ligamentarinterno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento.
Quanto mais acentuado é o valgo (fig.2-133), mais fürte é o componente transversal(t): para uma direção F2 que corresponde a umvalgo de 1600 (genu valgo), o componentetransversal t2 é duas vezes maior que no casode um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí sededuz que quanto mais acentuado seja o valgo, mais ele necessita do sistema ligamentarinterno e maior é a tendência a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do
joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tíbia. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. 2-134), eletem a tendência a endireitar o valgo fisiológicoe determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1), e também umaruptura do ligamento lateral externo (2), se aforça não está esgotada. Quando o ligamento é oprimeiro em romper-se, não se produz a fraturado platô tibial.
Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-135), como no caso de um choque ocasionado por um pára-choques de um carro, em primeiro lugar, o côndiloexterno se desloca ligeiramente para dentro, para introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do platô tibial: desta forma, se produz uma fraturamista (afundamento-separação) do platô tibialexterno.
Fig.2-132
a
Fig.2-133
Fig.2-135
2. MEMBRO INFERIOR 117
Fig.2-131
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO(continuação)
Durante a marcha e a corrida, o joelho estácontinuamente submetido a forças laterais. Em alguns casos, o corpo está em desequilíbrio internosobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), oque provoca um aumento do valgo fisiológico euma abertura da inter1inha para dentro. Se a forçatransversal é muito importante, o ligamento lateralinterno se rompe (fig. 2-137): é o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (énecessário reforçar esta,afirmação destacando queuma entorse grave nunca é o resultado de uma simples posição de desequi1íbrio, para que isto aconteça é necessário um choque violento).
No outro sentido, um desequilíbrio externosobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tema tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrira interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento, o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): é a entorse grave do ligamento lateral externo.
Quando existe uma entorse grave do joelho,os movimentos de lateralidade que se realizam aoredor de um eixo ântero-posterior podem aparecer.A exploração destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em máxima extensão comoem ligeira flexão e sempre se compara com o ladosupostamente normal.
Estando o joelho em extensão (fig. 2"141),ou até mesmo em hiperextensão, o peso do membro o desloca nesta direção:
- um movimento de lateralidade externa,ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2137) e das formações fibroligamentares localizadas atrás; se trata da convexidadecondiliana interna e do PAPI;
- o movimento de lateralidade interna, ouem varo, representa uma ruptura associadado ligamento lateral externo (fig. 2-138)e das formações fibro1igamentares posteriores, principalmente a convexidade condiliana externa.
Com o joelho flexionado 10° (fig. 2-142), osmesmos movimentos anormais representam umaruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente, visto que as convexidades condilianas estão dis-
tendidas pelos primeiros graus de flexão. O fato deque não se pode estar seguro da posição em que serealizaram as radiografias faz com que não sejafidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação dainterlinha interna em va1go forçado ou da oscilaçãoexterna em varo.
Na verdade, é francamente difícil conseguirum relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma exploração válida. Isso indicao caráter quase obrigatório de uma exploraçãocom anestesia geral.
A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. De fato, a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-seàs forças laterais que o solicitam continuamente(figs. 2-136 e 2-138).
Nas forças laterais bruscas da corrida e damarcha, os ligamentos laterais não são os únicosque asseguram a estabilidade do joelho; eles estãoreforçados pelos músculos que constituem ligamentos ativos autênticos e que são os principaisresponsáveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).
O ligamento lateral externo (LLE) está muito reforçado pela banda de Maissiat (BM), contraída pelo tensor dafáscia lata - esta contração aparece no esquema 2-138.
O ligamento lateral interno (LU) também está reforçado pelos músculos da "pata de ganso":sartório (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)- a contração do sartório pode ser observada no esquema 2-136.
Portanto, os ligamentos laterais estão "protegidos" por tendões consistentes. Eles também estão reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulação, uma camada fibrosa. As expansões diretas se opõem à oscilação da interlinhado mesmo lado, e as expansões cruzadas impedema oscilação do lado oposto. Cada músculo age sobre a estabilidade da articulação em ambos os sentidos graças a estes dois tipos de expansões. Deforma que se pode entender perfeitamente a importância da integridade do quadríceps para garantir a estabilidade do joelho e, inversamente, as alterações da estática ('joelho que se afrouxa") quesão o resultado de uma atrofia do quadríceps.
Ed
Ec
Fig.2-140
Fig.2-136@
Fig.2-138
2. MEMBRO INFERIOR 119
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Fig.2-139
Fig.2-141Fig.2-142
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO
A estabilidade do joelho é totalmente diferente se está ligeiramente flexionado ou se estáem hiperextensão.
Em alinhamento normal com ligeira fiexão (fig. 2-143), a força que representa o peso docorpo passa por trás do eixo de flexão-extensãodo joelho e a flexão tem a tendência a aumentarpor si mesma se a contração estática do quadríceps não intervém; portanto, nesta posição, oquadríceps é indispensável para a posição de pé.Pelo contrário, se o joelho se coloca em hiperextensão (fig. 2-144), a tendência natural ao aumento da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada pelos elementos cápsulo-ligamentaresposteriores (em preto), e é possível manter a posição de pé sem a intervenção do qltadríceps: setrata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias do quadríceps é necessário acentuar o gemirecurvatum para que o paciente possa estar de péou caminhar.
Quando o joelho está em hiperextensão (fig.2-145), o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para trás, e a força f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso docorpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal (h), que se dirige para trás e que tem atendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais-oblíqua para trás seja a força f, mais importanteserá este vetor (h) e mais solicitados estarão oselementos do plano fibroso posterior; um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo osligamentos e se agrava a si mesmo.
Embora não se encontre um obstáculo rígidocomo é o caso do olécrano no cotovelo, a limitaçãoda hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extrema (fig. 2-146). Esta limitação depende, essencialmente, de elementos cápsulo-ligamentares e deelementos musculares acessórios.
Os elementos cápsulo-ligamentares contêm:
- o plano fibroso posterior da cápsula(fig.2-147);
- os ligamentos laterais e o cruzado póstero-interno (fig. 2-148).
A parte posterior da cápsula articular(fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos
fibrosos. A cada lado, da face aos côndilos, umengrossamento da cápsula forma os capas condilianas (1), na face posterior, onde se inseremfibras dos gêmeos. Partindo da estilóide fibular,se expande um leque fibroso, o ligamento poplíteo arqueado, no qual dois fascículos podem serdistinguidos:
- o fascículo externo, ou ligamento lateralexterno curto de Valois, cujas fibras finalizam ná capa condiliana externa (2) e nosesamóide do gêmeo externo, ou fabela(3), também nesta camada;
- o fascículo interno, que se expande emforma de leque para dentro e cujas fibrasinferiores (4) constituem o ligamentopoplíteo arqueado, arcada onde o poplíteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulação; constituindo assim amargem superior do orifício de penetração deste músculo através da cápsula.
No lado interno, o plano fibroso capsular está reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5),constituído pelo fascículo recorrente, separadodo lado externo do tendão do semimembranoso(6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela.
Todas as formações do plano fibroso posterior entram em tensão na hiperextensão (fig.2-148), principalmente as capas condilianas (1).Já vimos anteriormente que a extensão provoca atensão do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). O ligamento cruzadopóstero-interno (9) também entra em tensão durante a extensão. De fato, é fácil constatar que asinserções superiores (A, B, C) destes elementosse projetam para diante durante a hiperextensão,ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentesdemonstraram que o ligamento mais tenso nestaposição é o cruzado ântero-externo.
Por último, os fiexores (fig. 2-149) são fatores ativos de limitação: os músculos da "pata deganso" (10) que passam por trás do côndilo interno, o bíceps (11) e também os gêmeos (12) namedida em que estejam tensos pela flexão dorsalda articulação tíbio-tarsiana.
32
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4Fig.2-145
Fig.2-147
7
9
8
Fig.2-148
2. MEMBRO INFERIOR 121
Fig.2-144
Fig.2-149
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO
As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, descritas até agora de maneira analítica, se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui asdefesas periféricas do joelho (fig. 2-150).
Neste corte transversal do joelho, no nível da interlinha, se podem reconhecer:
- por dentro, a glenóide interna (1), com o meniscointerno (2);
- por fora, a glenóide externa (3), com o meniscoexterno (4), unido pela frente com o interno peloligamento jugal (5);
- pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7), e a inserção anteriordo LCAE (8);
- por trás, a inserção posterior do LCPI (9).
Três formações principais são responsáveis pelas defesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior:
- o ligamento lateral interno (10) apresenta, segun-do F. Bonnel, um impedimento à ruptura de115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12,5%:
- o ligamento lateral externo (11) apresenta umimpedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente, é mais resistente e mais elástico que o interno;
- o plano cápsulo-fibroso posterior está formadopela convexidade condiliana interna (12), a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamóideou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteooblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16).
As formações acessórias constituem quatro camadasfibrotendinosas de resistência e importância diferentes:
• a camada fibrotendinosa póstero-interna é amais importante. F. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso, o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno, porém de jeito nenhum para as outras. G. Bousquetdestaca um ponto de ângulo póstero-interno, abreviadoPAPI, o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa pósterointerna, situada detrás do LU, é constituída por:
- fibras mais posteriores do LU (10 bis),
- margem interna da convexidade condiliana inter-na (12),
- dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso (16), o fascículo refletido (17) que percorrea margem infraglenóide interna e a expansão meniscal (18), que se fixa na periferia posterior domenisco interno, da qual constitui um ponto importante de inserção.
• a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE, bastante menos potente que a interna, visto que o merusco externo, neste nível, está separado da cápsula e doLLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere no côndilo externo. Contudo, este tendão também temuma expansão meniscal (20) que mantém a parte posteriordo menisco externo. O reforço fibroso se completa com oligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa daconvexidade condiliana externa.
• a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE)é constituída pela'banda de Maissiat (22), que envia umaexpansão (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam aparte externa do aparelho extensor.
• a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI)é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos(25), reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26)que se insere na margem interna da patela.
Os músculos periarticulares também partiCIpamnas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor ena previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebralantecipa, eles se opõem às distorsões articulares, sendouma ajuda indispensável para os ligamentos que só podemreagir passivamente. Entre estes músculos, o mais importante é o quadríceps, sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade no joelho; pela sua potência e sua perfeita coordinação, é inclusive capaz, em certa medida, de compensaras claudicações ligamentares. O seu bom trofismo é umacondição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção cirúrgica. Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-se e difícil de recuperar, então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões edos fisioterapeutas.
No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. Nolado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16)e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27), o reto interno (28) e o sernitendinoso (29).
No lado póstero-externo se situam dois músculos: opoplíteo (19), cuja fisiologia será analisada mais adiante, eo bíceps (30), cujo potente tendão reforça o LLE.
Finalmente, por trás, o espaço está ocupado pelos gêmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gêmeo interno (31), cuja lâmina tendinosa de inserção cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso (32), comunica, amiúde, com a sinovial articular; o gêmeo externo (33), cuja lâmina tendinosa de inserção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps, porémsem interposição da bolsa serosa.
2. MEMBRO INFERIOR 123
30
13
1433151916
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29
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3
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28
20
Fig.2-150
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO
Quando se abre pela frente a articulação dojoelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-seque os ligamentos cruzados estão situados empleno centro da articulação, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana.
O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado ântero-externo (1), cuja inserção tibial (5) selocaliza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superfí"cie pré-espinhal, ao longo da glenóide interna, entre a inserção do como anterior do menisco interno(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás(ver também a figo 2-73). O seu trajeto é oblíquopara cima, para trás e para fora e sua inserção femoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere) sobre a face axial do côndilo externo, no nívelde uma zona estreita e alongada verticalmente emcontato com a cartilagem, na parte mais posteriordesta face (ver figo 2-77). O ligamento ântero-extemo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais exter
no sobre o fêmur, fazendo jus ao nome que o identifica, de maneira que é preferível seguir denominando-o ântero-externo e não simplesmente anterior, como se faz na atualidade.
Descrevem-se três fascículos:
- o fascículo ântero-interno: o mais longo, oprimeiro que se localiza e o mais expostoaos traumatismos;
--'-'-o fascículo póstero-externo: oculto pelo anterior, é o que persiste nas rupturas parciais;
- o fascículo intermédio.
Em conjunto, na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo, visto que suas fibras mais anteriores sobre a tíbia apresentam as inserções mais inferiores e mais anteriores no fêmur, e suas fibrasmais posteriores sobre a tíbia se inserem na partemais superior do fêmur, embora todas as suas fibrasnão tenham o mesmo comprimento.
Segundo F. Bonnel, o comprimento médio dasfibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assimsendo, existe uma grande diferença dependendo dalocalização das fibras.
O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana, por trás doligamento cruzado ântero-externo (fig. 2-151). A suainserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na partemais posterior da superfície retroespinhal; inclusive
ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)a margem posterior do platô tibial (ver tambémfigo 2-73). A inserção tibial do cruzado póstero-interno está localizada bem para trás (fig. 2-152) dainserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do póstero-interno é oblíquo para diante, para dentro epara cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90°).Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) aface axial do côndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, numa zona deinserção alongada horizontalmente (ver tambémfigo 2-76). O ligamento póstero-interno é o maisposterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur, por isso merece a sua denominação. De formaque é mais correto denominá-Io póstero-interno.
Descrevem-se quatro fascículos:
- o fascículo póstero-externo: o mais posterior sobre a tíbia e o mais externo sobre ofêmur;
- o fascículo ântero-interno: o mais anteriorsobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur;
- o fascículo anterior de Humphrey, inconstante;
- o fascículo menisco·femoral de Wrisberg(3), que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qualacompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente comele na face axial do côndilo interno. Existe,às vezes, um equivalente desta mesma disposição para o menisco interno (fig. 2-152):algumas fibras (12) do LCAE se inserem nocomo anterior do menisco interno, próximoà inserção do ligamento transverso (11).
Os ligamentos transversos estão em contatoum com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados perto da sua inserção femoral seccionados)por sua margem axial, enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. Estes ligamentos nãoestão livres no interior da cavidade articular, mas estão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"portantes conexões com a cápsula, como veremosna página seguinte.
42
1
4
Fig.2-151
Fig.2-155
102
6
3
2
Fig.2-152
2. MEMBRO INFERIOR 125
32
3
Fig.2-1548
3
126 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Os ligamentos cruzados estabelecem conexões tão íntimas com a cápsula articular quepoderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos da cápsula articular, e que, como tais, são parte integrante dela. Na página98 vimos como a cápsula penetra na incisuraintercondiliana para formar um septo duplo noeixo da articulação. Por comodidade, dizemosque a inserção tibial da cápsula (fig. 2-156)deixava as inserções dos ligamentos cruzadosfora da articulação, quando na realidade a inserção da cápsula passa pela inserção dos ligamentos cruzados. Simplesmente, a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cápsula e, portanto, no interiordo septo duplo.
Em vista póstero-interna (fig. 2-157),após ter sido removido o côndilo interno e seccionado parte da cápsula, o ligamento cruzadoântero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lâmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado póstero-interno não pode servisto no desenho).
Em vista póstero-externa (fig. 2-158) nasmesmas condições que a anterior, o ligamentocruzado póstero-interno aparece "incrustado"na lâmina interna do septo capsular.
É necessário destacar que nem todas as fibras cruzadas têm o mesmo comprimento, nema mesma orientação (ver também figo 2-159):portanto, durante os movimentos não se contraem todas simultaneamente (ver pág. 130).
Além disso, estes esquemas permitem destacar as capas condilianas, intactas no côndilointerno (fig. 2-158) e que se ressecaram no côndilo externo (fig. 2-157).
Em corte vértico-frontal (fig. 2-156), quepassa pela parte posterior dos côndilos, pode-seobservar a divisão da cavidade articular emcompartimentos (o fêmur e a tíbia se separaramartificialmente):
- o septo capsular, reforçado pelos ligamentos cruzados na parte central, e separando a cavidade em duas metades,externa 0 interna; este septo é prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pág.100);
- cada uma das duas metades da articula
ção está separada, por sua vez, pelosmeniscos em dois espaços, o superior ousuprameniscal, que corresponde à interlinha fêmoro-meniscal, e o interior ouinframeniscal, que corresponde à interlinha tíbio-meniscal.
A presença dos ligamentos cruzados é oque modifica profundamente a estrutura destaarticulação troc1ear (do ponto de vista mecâniconão tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como posição de partida sua posição média (1), começahorizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante a flexão de 45-50°, até alcançar a sua posição mais elevada (3) na flexão máxima; quandodesce, se aloja na incisura interespinhosa, comose o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado", como quando cortamos pão (destaque). OLCPI (fig. 2-160), no percurso da extensão (A) àflexão máxima (B), varre um setor muito maisimportante (aproximadamente 60°) que o LCAEe, com relação ao fêmur "secciona" a incisuraintercondiliana, separando as duas convexidadesda tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côndilos.
Fig.2-156
2. MEMBRO INFERIOR 127
Fig.2-157
Fig.2-160
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espaço, um com relação ao outro. Noplano sagital (fig. 2-162) estão cruzados (fig. 2162), o ântero-externo (LCAE) é oblíquo paracima e para trás, enquanto o póstero-interno éoblíquo para cima e para diante. As suas direções também estão cruzadas no plano frontal(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas noeixo ântero-posterior (seta S), enquanto as suasinserções femorais estão a 1,7 cm de distância:conseqüentemente, o póstero-interno é oblíquopara cima e para dentro e o ântero-externo éoblíquo para cima e para fora. Pelo contrário, noplano horizontal (ver figo 2-185) eles são paralelos e entram em contato entre si através da sua
margem axial.
Os ligamentos cruzados não estão somentecruzados entre si, mas também estão cruzadoscom o ligamento lateral do lado homólogo. Assim sendo, o cruzado ântero-externo se cruzacom o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e ocruzado póstero-interno com o ligamento lateralinterno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternância regular na obliqüidade dos quatro liga-
mentos quando eles são considerados por ordem, de fora p?fa dentro e vice-versa.
~xiste uma diferença de inclinação entreos dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com ojoelho em extensão, o ligamento cruzado ânteroexterno (LCAE) é mais vertical, enquanto o póstero-interno (LCPI) é mais horizontal; aconteceo mesmo com a direção geral das zonas de inserção femorais: a do póstero-interno é horizontal(b), enquanto a do ântero-externo é vertical (a).Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças ao adágio clássico: "O externo está em péquando o interno está deitado."
Com o joelho flexionado (fig. 2-164), oLCPI, horizontalizado durante a extensão, se endireita verticalmente, descrevendo um arco decírculo de mais de 60° com relação à tíbia, enquanto o LCAE se endireita pouco.
A relação de comprimento entre ambos osligamentos cruzados varia, dependendo de cadaindivíduo, porém, junto com as distâncias dospontos de inserção tibiais e femorais, constitui acaracterística própria de cada joelho, visto quedetermina entre outras, como já vimos, o perfildos côndilos.
2. MEMBRO mFERIOR 129
LCPI
Fig.2-166
Fig.2-163
LU
LCAE
LCPI
Fig.2-165
a
LLE
~
Fig.2-161
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares, fixaspor inserções pontudas. Isto só é verdadeiro numa primeira aproximação e tem a vantagem deesclarecer a ação geral de um ligamento, porémem nenhum caso permite conhecer as suas reações finas. Por este motivo, é necessário levarem conta três fatores:
1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO
A espessura e o volume do ligamento sãodiretamente proporcionais à sua resistência e inversamente proporcionais às suas possibilidadesde alongamento, podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar.2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO
Devido à extensão das inserções, nem todasas fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqüência importante: não se solicita cada fibra aomesmo tempo. Como no caso das fibras musculares, se trata de um verdadeiro recrutamento dasfibras ligamentares durante o movimento, o quefaz variar a sua elasticidade e a sua resistência.
3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DASINSERÇÕES
De fato, as fibras não são sempre paralelasentre si, se organizam muito amiúde segundoplanos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,porque as linhas de inserção não são paralelasentre si, mas sim, com freqüência, oblíquas ouperpendiculares no espaço; além disso, a direçãorelativa das inserções varia durante o movimento, o que contribui para "o recrutamento"; modificando a direção da ação do movimento, considerado globalmente. Esta variação na ação dadireção do ligamento não se realiza somente noplano sagital, mas nos três planos do espaço, oque demonstra suas ações complexas e simultâneas na estabilidade ântero-posterior, na estabilidade lateral e na estabilidade rotatória.
Assim sendo, a geometria dos ligamentoscruzados determina o perfil côndilo-troclear noplano sagital e também nos outros dois planosdo espaço.
Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ântero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfíciesarticulares em,contato.
A sua função pode ser ilustrada com ummodelo mecânico' (fig. 2-167) fácil de realizar:duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de umlado de uma delas ao lado oposto da outra, deforma que podem bascular uma com relação àoutra, ao redor de duas chameiras: quando a seconfunde com c, e b se confunde com d, porém éimpossível o deslizamento de uma sobre a outra.
Os ligamentos cruzados do joelho têm umamontagem e um funcionamento semelhantes,com a diferença de que não existem apenas doispontos de chameira, mas uma série de pontosalinhados sobre a curvatura do côndilo. Como
acontece no modelo, o deslizamento ântero-posterior é impossível.
Seguindo com a demonstração, os ligamentos estão representados de forma linear(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;nas maiores estão representadas as fibras extremas e médias, assim como as linhas de inserção.
Partindo da posição de alinhamento normal(fig. 2-168), ou de uma flexão mínima de 30°(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados estão contraídos igualmente, a flexão faz basculara base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPIcd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No
esquema mais completo (fig. 2-171) com flexãode 60°, a tensão das fibras elementares de cadaum dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
2. MEMBRO INFERIOR 131
A
Fig.2-167
Fig.2-168
~t~dA
Fig.2-169
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~/~/I /
I /I /
I i" /I // /~!////
, I \ I
Fig.2-170
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS(continuação)
A partir do momento em que a flexão aumenta até 90° (fig. 2-172) e depois até 120°(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmentee se contrai proporcionalmente mais que oLCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) sepode observar que as fibras médias e inferioresdo LCAE estão distendidas (-), enquanto as fibras ântero-superiores são as únicas que estãotensas (+); pelo contrário, no caso do LCPI asfibras póstero-superiores estão pouco distendidas (-), enquanto as fibras ântero-inferiores estão tensas (+). O cruzado póstero-interno está tenso em flexão.
Em extensão e hiperextensão (fig. 2-175),com relação à posição de partida (figs. 2-176 e2-177), todas as fibras do LCAE estão, pelo contrário, tensas (+), enquanto só as fibras póstero-superiores do LCPI estão tensas (+); por outro lado,
em hiperextensão (fig. 2-178), o fundo da incisuraintercondiliana c se apóia sobre o LCAE que secontrai como se fosse um cavalete. O cruzado ântero-externo está tenso em extensão e é um dos
freios da hiperextensão.
Então, os trabalhos recentes de F. Bonnelconfirmam o que pensava Strasser (1917); quem,graças a um modelo mecânico, descobriu que oLCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão.Contudo, uma análise mais minuciosa das condições mecânicas confirmam que Roud (1913)também estava certo, visto que pensava que oscruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. por causa do seu comprimento diferente. Como acontece amiúde em biome
cânica, duas propostas aparentemente contraditórias podem ser certas simultaneamente e nãose exc1uirem.
2. :-'JEMBRO INFERIOR 133
d
Fig.2-172
Fig.2-173
\
a
\ I\ I
~\ I\ I\ I\ I\ I II ,I,
IIIIII: \ \ 1200r-I"I "I "I ' .I "I 'IIIIIII
IIIIII
\ I Fig.2-177I
/////300 /
~/II /I /I /I j//I //
V1//'I / I
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS(continuação)
Antes, analisando o movimento dos côndilossobre as glenóides (ver pág. 94), se pôde constatarque este movimento combina rolamento e deslizamento; assim como o rolamento pode ser explica~do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento numa articulação tão pouco encaixada como o joelho? Certamente, intervêm fatores ativos; os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para diante na extensão (ver pág. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize para trás na tlexão; porém, quando os movimentos numa amostra anatômica são estudados,predomina o papel dos fatores passivos e, maisconcretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados solicitam aos côndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenóides em sentido inverso ao do seu rolamento.
Partindo (fig. 2-179) da extensão (I), se ocôndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à
posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-externo ab deveria situar-se em b', descrevendo o suposto trajeto bb', eventualidade ilustradana figura 2-108 (página 107), e causa das lesõesdo como posterior do menisco interno. Contudo, oponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência de centro e e de raio ab (supondo queo ligamento seja inextensível), a conseqüência éque o trajeto real de b não é bb', mas bb", o quecorresponde à posição m do côndilo, mais anterior que a posição II de comprimento e. Durante aflexão, o cruzado ântero-externo age dirigindo ocôndilo para frente. Então, pode-se dizer que o ligamento cruzado ântero-externo é responsávelpelo deslizamento do côndilo para diante, associado ao seu rolamento para trás.
Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.2-180) o papel do cruzado póstero-interno durantea extensão. Passando da posição I à posição II porum rolamento simples, o ligamento póstero-internocd desloca o côndilo para trás, a trajetória de sua inserção femoral c não é cc', mas sim cc" numa circunferência de centro d e de raio dc. A conseqüência é que o côndilo se desloca a um comprimento fpara trás para situar-se numa posição m.Durante aextensão, o ligamento cruzado póstero-interno éresponsável pelo deslizamento do côndilo paratrás, associado ao seu rolamento para diante.
Esta demonstração se pode retomar graças aum modelo mecânico (ver modelo m no final deste volume), que faz reaparecer a tensão alternadados ligamentos representados por elásticos.
Os movimentos de gaveta são movimentosanormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia com respeito ao fêmur. Exploram-se em duasposições: com o joelho tlexionado em ângulo retoe com o joelho ~m extensão máxima.
Com o joelho fiexionado em ângulo reto(fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre umplano duro, o joelho que vai ser explorado em ângulo reto, o pé apoiado sobre a mesa de exame; oexaminador bloqueia o pé do paciente sentando-seem cima dele, para a seguir segurar com ambas asmãos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrandopara trás explora uma gaveta posterior; esta exploração deve ser realizada com o pé em rotação neutra - gaveta direta -, o pé em rotação externa gaveta em rotação externa - e o pé em rotação interna - gaveta em rotação interna -. É preferívelesta terminologia à denominação "gaveta rotatóriaexterna ou interna", que tem implícita uma idéiade rotação durante o movimento de gaveta.
A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifestapor um deslocamento da tíbia sobre o fêmur paratrás; devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo. A regra mnemotécnica é simples: gavetaposterior = cruzado posterior.
A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz porum deslocamento para diante da tíbia sobre o fêmur devido à ruptura do cruzado ântero-externo.Gaveta anterior = cruzado anterior.
Com o joelho em extensão, uma mão seguraa face posterior da coxa, enquanto a mão anterior,segurando a extremidade superior da perna, tentamover a perna de diante para trás e vice-versa: é oteste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento
para frente pode ser percebido, este "Lachmannanterior" é a prova de uma ruptura do LCAE, associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa póstero-externa (PAPE); esta exploração é complicada, visto que o movimento é deescassa amplitude e, por conseguinte, difícil de seafirmar.
Fig.2-183
Fig.2-179
Fig.2-181
2. MEMBRO INFERIOR 135
Fig.2-180
Fig.2-182
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO
Sabemos que os movimentos de rotaçãolongitudinal do joelho só são viáveis quando eleestá flexionado. Contudo, na extensão máxima,a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido pela tensão dos ligamentos cruzados elaterais.
Em visão anterior do joelho em rotaçãoneutra (fig. 2-184, as superfícies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormaldos ligamentos), os ligamentos cruzados estãobem cruzados um com relação ao outro, e suadupla obliqüidade, bem visível em vista de plano (fig. 2-185), faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro.
Durante a rotação interna da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-186, vista anterior), a direção dos ligamentos é nitidamente mais cruzada no planofrontal (detalhe), enquanto no plano horizontal(fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre si através da sua margem axial (detalhe); desta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como as cordas de um "torniquete", conseguindo aaproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur,embora a rotação interna se bloqueie rapidamente.
Simultaneamente, como o centro desta rotação - marcado com uma cruz - (fig. 2-187)não coincide com o centro da articulação (de fato corresponde à vertente interna da espinha tibial interna), este movimento distende o LCPI(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão para o como anterior do menisco interno, que se desloca para trás.
Durante a rotação externa da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentostêm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe),enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vistasuperior) estão mais cruzados, porém perdem ocontato de sua margem axial, distendendo o"torniquete" e permitindo uma ligeira separação das superfícies articulares (fig. 2-193). Porconseguinte, a rotação externa não está limitadapela tensão dos ligamentos cruzados.
Contudo, o fato de que o centro de rotação não coincida com o centro da articulação
(fig. 2-191) determina, por razões inversas àrotação interna, uma distensão do LCAE (-) euma tensão do LCPI (+) assim como do freiomenisco-femoral (seta branca) que se insere nocorno posterior do menisco interno, deslocando-o para diante.
Os ligamentos cruzados impedem a rotação interna do joelho estendido.
A rotação, interna contrai o LCAE e distende o LCPI.
A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone andJoint Surg., março 68) analisaram a estabilidade rotatóriadojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores de futebol, que quando giram bruscamente para olado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotação externa. Estes autores demonstraram a função relevante que desempenha a parte interna da cápsula:
- o seu terço anterior está excessivamente exposto àruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°;
- o seu terço posterior é vulnerável sempre que ojoelho esteja estendido;
- o seu terço médio, assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno, se rompequando o traumatismo ocorre com o joelho emtlexão de 30 a 90°.
Além disso, se o joelho está tlexionado em 90° oumais, o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa,para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do côndilo externo se a rotação externacontinua.
Finalmente, a metade posterior do menisco interno,pelas suas conexões capsulares com a tíbia, pode impedir,por si mesma, a rotação externa com o joelho tlexionado.
Em conclusão, um traumatismo em valgo-rotaçãoexterna com o joelho tlexionado produz sucessivamente eseguindo uma força crescente:
- uma ruptura do terço anterior da cápsula;
- uma ruptura do ligamento lateral interno, come-çando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais;
- uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo;
- uma desinserção do menisco interno.
J~Fig.2-192
\ Fig.2-191
Fig.2-190
Fig.2-185
Fig.2-193
Fig.2-188
Fig.2-189
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO(continuação)
A função dos ligamentos laterais na estabilidade rotatória do joelho pode ser explicadapor razões simétricas.
Em posição de rotação neutra (fig. 2-194,vista superior, côndilos transparentes), a obliqüidade do LU para baixo e para diante, e doLLE para baixo e para trás, faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da
porção superior da tíbia.
A rotação interna (fig. 2-195) se opõe aeste enrolamento, e diminui a obliqüidade dosligamentos laterais, embora sua tendência seja ade converter-se em paralelos (fig. 2-196, vistapóstero-intema: superfícies "separadas"); comob enrolamento diminui, as superfícies articulares
estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais(fig. 2-197) - enquanto estão mais coaptadaspelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distensão .dos ligamentos laterais é compensado pela tensão dos cruzados.
Ao contrário; a rotação externa (fig. 2-198)aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qualas superfícies articulares se aproximam (fig.2-200) e se limita o movimento, enquanto oscruzados se distendem.
Os ligamentos laterais limitam a rotaçãoexterna, os cruzados a rotação interna.
A estabilidade rotatória do joelho em extensão está assegurada tanto pelos ligamentoslaterais quanto pelos ligamentos cruzados.
2. MEMBRO INFERIOR 139
Fig.2-197
Fig.2-194
Fig.2·199
~
Fig.2-198
Fig.2-200
Fig.2-196
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA
Junto com os testes estáticos de estabilidade do joelho, tão clássicos como a exploração dalateralidade ou da gaveta, se elaboraram testesdinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade)que pretendem a aparição de um movimentoanormal inclusive no percurso de um movimento de prova. Estes testes dinâmicos de instabilidade são numerosos (cada escola de cirurgia dojoelho propõe mais um em cada congresso!), porisso é necessário tentar classificá-los e, principalmente, destacar os mais significantes.
O mais prático é classificar estes testes di-nâmicos em dois grupos:
- os testes em valgo-rotação interna e
- os testes em valgo-rotação externa.
Em primeiro lugar vamos analisar os testesdinâmicos em valgo-rotação interna.
O teste de Mac-Intosh ou lateral PivotShift Test é o mais conhecido e utilizado. Po
de ser explorado com o paciente em decúbitosupino (fig. 2-201) ou em inclinação de 45°(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), amão que segura o pé pela planta força uma rotação interna, enquanto o próprio peso domembro aumenta um valgo no joelho. No segundo caso (fig. 2-202), a mão segura o pé pela face anterior do tornozelo passando por trásdele e provocando uma rotação interna com aextensão do punho. A posição de partida dojoelho é a extensão (fig. 2-201), a mão livreempurra o joelho para diante para esboçar aflexão e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexão (fig. 2-202),para os 25-30°, após ter experimentado umaresistência, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se aprecia e se observa o côn-
dilo femoral externo pular, literalmente, paradiante do platô tibia1 externo.
A positividade do teste de Mac-Intosh, ouseja, a existência de um ressalto externo em rotação interna, diagnostica uma ruptura doLCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotação interna, se o joelho está em extensão e rotação interna (fig. 2-203), o côndilo femoral externo sesubluxa posteriormente (SLP) sobre a vertenteposterior (1) da "lombada" da glenóide externa;é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre a glenóide. Enquanto a fáscia lata passa pelafrente da lombada, o côndilo permanece bloqueado em subluxação posterior, porém quandose ultrapassa este ponto devido a uma ftexãocrescente (fig. 2-204), o côndilo supera o vértice(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo LCPI. Um fato importante é a sensação de ressalto que o paciente percebe espontaneamente.
O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh. Explora-se também com o paciente em decúbito supino simétrico (fig. 2-205) ou em um decúbito intermédio (fig. 2-206), com uma inclinação de 45°, com as mesmas posições das mãos. Adiferença está em que a posição de partida é deflexão de 35-40° para estender de novo o joelho,mantendo a rotação interna do pé e a limitação emvalgo do joelho. O côndilo femoral externo parte,então, de sua posição (fig. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenóide externa,para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior, sem ficar retido pelo LCAE quando seaproxima à extensão. A positividade do jerk testtambém indica uma ruptura do LCAE.
Fig.2-201
Fig.2-202
Fig.2-205
Fig.2-206
2. MEMBRO INFERIOR 141
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURADO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO
(continuação)
Embora os testes de Mac- Intosh e deHughston sejam os mais utilizados, os mais fáceis de explorar e os mais fidedignos, não são osúnicos que permitem diagnosticar uma rupturado ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).Podem-se utilizar outros três testes; se trata dostestes de Losee, de Noyes e de Slocum.
O teste de Losee (fig. 2-207) se exploracom o sujeito em decúbito supino, o examinadorsegura o calcanhar com uma mão mantendo ojoelho fiexionado em 30°, com a outra mão mantém o joelho pela sua face anterior, enganchando o seu polegar na cabeça da fíbula. Simultaneamente realiza uma rotação externa com a primeira mão, o que impede qualquer subluxaçãoposterior do côndilo externo, e um valgo com aoutra mão; conduzindo o joelho em extensão relaxando a rotação externa - este último ponto émuito importante, visto que no caso contrárioseria em todos os casos negativo. Quando a extensão se completa, o polegar da mão que segura o joelho desloca a fíbula para diante: quandoo teste é positivo, se produz um ressalto do platô tibial para diante ao final da extensão.
O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexionrotation drawer test, se explora também com opaciente em decúbito supino, com o joelho fiexionado em 20 a 30° e rotação neutra, as mãosdo examinador se limitam a segurar a perna, e éunicamente o peso da coxa o que provoca umasubluxação posterior do côndilo externo (1) euma rotação externa do fêmur. É possível reduzir esta subluxação empurrando a porção superior da tlôia para trás (2), como quando se ex-
pIora uma gaveta posterior, daí o nome inglêsdeste teste que indica também uma ruptura doLCAE.
O teste de Slocum (fig. 2-109) se exploracom o paciente em decúbito supino, semigiradopara o lado oposto e com o membro a explorarsobre a mesa de exame; desta forma, quando ojoelho está em extensão, o próprio peso da perna provoca um valgo automático - rotação interna; o fato de não ter que segurar o membro éde grande ajuda nos pacientes obesos. As duasmãos do examinador se colocam no nível dojoelho, a um e outro lado da interlinha, de formaque se pode flexionar progressivamente, enquanto o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh, aparece um ressalto nos 30-40° de flexão,e como no teste de Hughston, se reproduz emsentido inverso quando o joelho se estende. Esteteste de Slocum também diagnostica uma ruptura do LCAE.
Embora os cinco testes sejam indicativosde uma ruptura do LCAE, existem duas circunstâncias nas quais não são exatos:
- no caso das adolescentes hiperlaxas:podem ser positivos sem existir umaruptura do ligamento, daí a necessidadede explorar também o lado oposto quepode ser também hiperlaxo;
- uma lesão importante da camada fibrotendinosa póstero-interna impede o bloqueio do côndilo externo sob a ação dovalgo e pode dificultar a aparição de umressalto.
Fig.2-208
- __ n_
Fig.2-207
~
Fig.2-209
2. MEMBRO INFERIOR 143
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA
A exploração de um joelho não seria completa sem os testes dinâmicos em rotação externa,que procuram um ressalto externo em rotaçãoexterna.
O teste em rotação externa, valgo e extensão ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) estáconstituído pela mesma manobra que o teste deMac-Intosh, no qual a rotação interna se substituipela rotação externa da perna realizada pela mãoque segura o pé; partindo de uma flexão entre60-90°, a extensão progressiva combinada comuma pressão contínua na face externa do joelhosempre consegue que a extensão não ultrapasse os30° (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco do côndilo femoral externo para a pendenteposterior da glenóide tibial externa.
De fato, quando o joelho está fiexionado, emrotação externa (fig. 2-212), o côndilo externo, que jánão é retido pela tensão do LCPI em rotação externa(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendenteanterior da lombada da glenóide externa (seta 1); durante a extensão progressiva (fig. 2-213), o tensor dafáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o côndilo e a glenóide, embora o côndiloexterno esteja deslocado para trás (fig. 2-212) na suaposição normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada epara entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenóide. A percepção do ressalto, pelopróprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade e pelo examinador quando realiza estamanobra, se deve à redução brusca da subluxaçãoanterior do cándilo externo, o que é possível devido à ruptura do LCPI.
O teste em rotação externa, valgo e flexão(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,porém partindo da máxima extensão: o ressaltoque se percebe quando a flexão atinge os 30°corresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior(SLA) do côndilo externo que pula bruscamente(S) de sua posição normal (seta 2) na pendenteposterior da glenóide externa a uma posição anormal (seta 1) na vertente anterior, o que é possívelgraças à ruptura do LCPI.
Outros três testes permitem diagnosticar umalesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (oPAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI.
O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam planos na mesa de exame, os quadris fiexionados45° e os joelhos 90°. Sentando-se sobre o pé do paciente, o examinador pode bloquear a rotação dojoelho sucessivamente em rotação neutra, externa15° e interna 15°. Segurando com ambas as mãos aporção superior da tíbia, se procura uma gaveta posterior em suas três posições. O teste é positivo quando se aprecia !lma sublu.xação póstero-externa doplatá tibial externo, enquanto o platõ interno nãorecua - é, portanto, uma verdadeira gaveta rotatória - pela rotação externa do pé. Esta gaveta rotatória externa se detém em rotação neutra e desapareceem rotação interna pela tensão do LCPI intacto.
O teste em hipermobilidade externa deBousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60°; ao acrescentar uma pressão na porção superior da tíbia para tentar que se deslize para baixo e para trás dos côndilos, se percebe umressalto posterior enquanto o pé gira em rotaçãoexterna. Portanto, também neste caso se. trata deuma verdadeira gaveta rotatória externa.
O teste de recurvatum e rotação externa sepode explorar de duas formas, procurando, em ambos os casos. um bom relaxamento do quadríceps:
- em extensão: ambos os membros inferio
res, segurados pela parte anterior do pé. seelevam em extensão, o que comporta, nomembro lesado, um recurvatum e uma rotação externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior
(TTA) para fora; a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a umgenu varo.
- em flexão: enquanto uma mão segura o pée dirige progressivamente o joelho para aextensão, a mão que mantém o joelho percebe a subluxação póstero-externa da tíbiarepresentada por um recurvatum, um genuvaro e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior.
Todos estes testes, com freqüência difíceis dedemonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento muscular imperfeito, aparecem nitidamente sob anestesia geral.
2. MEMBRO INFERIOR 145
Fig.2-211
'--
Fig.2-210
Fig.2-214
Fig.2-213
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadríceps crural é o músculo extensor do joelho. Trata-se de um músculo potente:sua superfície de secção fisiológica é de 148cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere umapotência de trabalho de 42 kg. O quadríceps étrês vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, vimos que quando o joelho está em hiperextensão a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé (ver pág. 120);porém quando se inicia uma mínima flexão, umaintervenção enérgica do quadríceps é necessáriapara evitar a queda por flexão do joelho.
O quadríceps (fig. 2-215) é constituído, como o seu nome o indica, por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor, na tuberosidade tibial anterior (TTA):
- três músculos monoarticulares: o crural(Cr), o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI);
- um músculo biarticular: o reto anterior(RA), cuja fisiologia, um tanto específica, será analisada na página seguinte.
Os três músculos monoarticulares são somente extensores do joelho, embora tenham umcomponente lateral, no que se refere a ambos osvastos; é necessário destacar, falando no vastointerno, que é mais potente do que o externo,desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio está destinado a opor-se à tendência que apatela tem para luxar-se para fora. A contraçãode ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra uma força resultante dirigida para cima,no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse sobre o outro, como seria o caso deum vasto externo predominante sobre um vastointerno insuficiente, a patela se "escaparia" parafora: este é um dos mecanismos causadores daluxação recidivante da patela, que sem dúvidaalguma é sempre externa. Pelo contrário, é possível evitar a subluxação externa da patela reforçando seletivamente o vasto interno.
A patela é um osso sesamóide que pertenceao aparelho extensor do joelho entre o tendão
quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. Sua função é primordial, visto que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando para diante a sua força de tração. Somente devemos traçar o esquema das forças com esem patela para estar convencido deste fato.
A força Q do quadríceps efetuada sobre apatela (fig. 2-216) se pode decompor em doisvetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo deflexão-extensão, que encaixa a patela na tróc1ea,e uma força Q2' qirigida no prolongamento doligamento menisco-patelar. Por sua vez, estaforça Q2' aplicada sobre a tuberosidade anteriorda tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma força Q3 dirigidapara o eixo de flexão-extensão, que encaixa a tíbia sobre o fêmur, e uma força tangencial Q4'único componente eficaz para realizar a extensão: faz com que a tíbia se deslize para diantesobre o fêmur.
Se a patela é extirpada - operação denominada "patelectomia" - e se segue o mesmoraciocínio (fig. 2-217): a força Q do quadríceps,supondo que seja idêntica, se dirige tangencialmente para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior; se pode decompor emdois vetores: Q5' força de coaptação que encaixaa tíbia sobre o fêmur, e Q6' força eficaz para aextensão; o componente tangencial Q6 diminuiconsideravelmente enquanto o componente centrípeto Q5 aumenta.
Se compararmos agora as forças eficazesem ambas as hipóteses (fig. 2-218), se podeconstatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a,afastando o tendão quadricipital como um cavalete, aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps. Também se pode constatar que na ausênciade patela a força de coaptação Q5 aumenta, porém este efeito favorável é contrariado pela perda de amplitude da fiexão, devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor, quanto à suafragilidade. Assim, a patela é muito útil, o queexplica a má reputação e a escassa freqüência dapatelectomia.
Fig.2-216 Fig.2-215
2. MEMBRO INFERIOR 147
Fig.2-217
148 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quintaparte da força total do quadríceps e não poderealizar a extensão máxima sozinho, porém o fato de ser um músculo biarticular lhe confere uminteresse especial.
Graças a seu trajeto para diante do eixo deflexão-extensão do quadril e do joelho, o retoanterior é tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. 2-220), porém sua eficácia como extensor de joelho depende da posição doquadril, assim como a sua ação como flexor doquadril está relacionada com a posição do joelho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distânciaentre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e amargem superior da tróclea é menor em flexão(ab) do que em extensão (ab). Esta diferença decomprimento (e) determina um alongamento relativo do músculo quando o quadril está em flexão e o joelho se flexiona sob o peso da perna(lI); nestas condições, para obter a extensão dojoelho (lU), os outros três fascículos do quadríceps são muito mais eficazes que o reto anterior,já distendido pela flexão do quadril.
Pelo contrário, se o quadril passa de umaposição de alinhamento normal (I) à extensão(IV), a distância entre as duas inserções do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficácia. Isto é o que acontece durante a marcha oua corrida, ao distender o membro posterior(fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril seestende, enquanto o joelho e o tornozelo também se estendem; assim, o quadríceps desenvolve a sua máxima potência, graças à eficáciaaumentada do reto anterior. O glÚteo máximo é
sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinérgico no joelho.
Na fase de apoio unilateral da marcha,quando o membro oscilante avança (fig. 2-222),o reto anterior se contrai para realizar a flexão doquadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo.Então, constata-se que a condição biarticular doreto anterior é útil nos dois tempos da marcha:na fase de impulso do membro posterior e na fase de avanço do merp.bro oscilante.
Durante a ação de ficar de pé, partindo daposição de cócoras, o reto anterior desempenhaum papel muito importante, visto que é o únicodos quatro fascículos do quadríceps que não perde sua eficácia durante o movimento. De fato,enquanto o joelho se estende, o quadril, sob aação do glúteo máximo, também se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua inser
ção superior, conservando assim um comprimento constante no início da ação. Neste caso seconstata outra vez a função exercida como transmissor de força por um músculo potente da raizdo membro, o glúteo máximo, sobre uma articulação mais distal, o joelho, por um músculo biarticular, o reto anterior.
Finalmente, ao contrário, a flexão do joelhosob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão doquadril pelo reto anterior. Isso pode ser útil nosalto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): osretos anteriores possuem muita eficácia na flexãodos quadris. É outro exemplo da relação antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais, que são flexores do joelho e extensores do quadril, e o retoanterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR 149
Fig.2-219
Fig.2-223 - Fia. 2-222 Fig.2-221
150 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO
Os fiexores do joelho formam parte docompartimento posterior da coxa (fig. 2-224);se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfU
ral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso(SM), os músculos da "pata de ganso": reto interno (Ri), sartório (Sa) e o semitendinoso (quetambém forma parte dos ísquio-tibiais), o poplíteo (ver pág. seguinte); os gêmeos (Ge) não sãorealmente fiexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (ver pág. 218).
Contudo, os gêmeos desempenham um papel importante na estabilização do joelho: se inserem por cima dos côndilos, quando se contraem, durante a fase do passo, isto é, quando ojoelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os côndilos para frente, de formaque são antagonistas-sinergistas do quadríceps.
Todos estes músculos, exceto dois, são biarticulares: a porção curta do bíceps e o poplíteo que são monoarticulares (ver página seguinte). Portanto, os fiexores biarticulares possuemuma ação simultânea de extensão do quadril esua ação sobre o joelho depende da posição doquadril.
O sartório (Sa) é fiexor, abdutor e rotadorexterno do quadril, ao mesmo tempo que éfiexore rotador interno do joelho.
O reto interno (Ri) é principalmente adutor eacessório da fiexão do quadril, ao mesmo tempoque é fiexor do joelho, de maneira que tambémforma parte dos ratadores internos (ver pág. 152).
Os ísquio-tibiais são tanto extensores doquadril (ver pág. 52) quanto flexores do joelho,e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril (fig. 2-225). Quando o quadrilse flexiona, a distância ab que separa as inserções destes músculos aumenta regularmente,visto que o centro do quadril O, ao redor doqual o fêmur gira, não se confunde com o pon-
to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,quanto mais se flexiona o quadril, maior é o encurtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais secontraem. Quando o quadril está flexionado40° (posição lI), o encurtamento relativo aindapode ser compensado pela flexão passiva dojoelho (ab = ab'), porém no caso de uma flexãode 90° (posição lU) o encurtamento relativo étal, que emboHl o joelho esteja flexionado emângulo reto, ainda persiste um encurtamentorelativo importante (f). Se a flexão do quadrilultrapassa os 90° (posição IV), é muito difícilmanter os dois joelhos (fig. 2-226) em máximaextensão: a elasticidade dos músculos, que diminui bastante com a falta de exercício, quasenão absorve o encurtamento relativo (g). A entrada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão do quadril aumenta a sua eficácia comofIexores do joelho: quando, no percurso deuma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores avança, a flexão do quadril favorece aflexão do joelho. Ao contrário, a extensão dojoelho favorece a ação dos ísquio-tibiais comoextensores do quadril: é o que se produz durante os esforços de endireitamento do tronco apartir de uma posição de inclinação para frente(fig. 2-226), e também durante a escalada,quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior.
Se agora (fig. 2-225), o quadril se estendecompletamente o quadril (posição V), os ísquiotibiais se alongam relativamente (e), o que explica que a fiexão do joelho seja menos intensa(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curtado bíceps), que conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril.
A potência global dos fiexores do joelho éde 15 kg, ou seja, um pouco mais de um terço dado quadríceps.
2. MEMBRO INFERIOR 151
Fig.2-224
Fig.2-226
Fig.2-227
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO
Os flexores do joelho são, ao mesmo tempo, os seus rotadores; se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de inserção na perna(fig. 2-228):
- os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são osrotadores externos (RE), representados(fig. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensorda fáscía lata (TFL). Quando deslocama parte externa do platá tibial para trás(fig. 2-229), fazem o joelho girar de talforma que a ponta do pé se dirige diretamente para fora. O tensor da fáscia latasó age como flexor-rotador externoquando o joelho está flexionado; numjoelho totalmente estendido, perde a suaação de rotação para transformar-se emextensor: "bloqueia" a extensão. A porção curta do bíceps (fig. 2-232, B ') é oúnico músculo rotador externo monoartiCldar; o que significa que a posição doquadril não repercute em absoluto sobrea sua ação.
- os que se inserem por dentro do eixovertical XX' de rotação do joelho: sãoos rotadores internos (RI), representados (fig. 2-231) pelo sartório (Sa), o semitendinoso (ST), o semimembranoso(SM), o vasto interno (VI) e o poplíteo(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para trás a parte interna do platá tibial (fig.2-230), o joelho gira de tal forma que aponta do pé se dirige para dentro. Agemcomo freios da rotação externa com ojoelho flexionado, de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentaresquando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado parao lado oposto ao da perna que suporta o
peso. O poplíteo (fig. 2-234, vista posterior) é a única exceção desta disposiçãogeral: se insere na face posterior da porção proximal da tíbia, para penetrar, aseguir, na cápsula do joelho debaixo daogiva que forma o ligaj1lento poplíteoarqueado (ver também figo2-147); antesde que isso aconteça, ele envia uma expansão que se insere na margem posterior do menisco externo; no interior dacápsula
-porém para fora da sinovial- se desliza entre o ligamento lateral externo e omenisco externo (fig. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fossetaque ocupa a parte inferior da superfíciecutânea do cándilo externo. É o únicorotador interno monoarticular, de formaque a sua ação não está influenciada pela posição do quadril. Esta ação pode sercompreendida com facilidade por umavista superior do platô tibial (fig. 2233): o poplíteo (seta preta) desloca aparte posterior do platá tibial para fora.
Embora esteja situado por trás da articulação, o poplíteo é extensor do joelho: durante aflexão, a fosseta de inserção do poplíteo se desloca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendoo músculo e reforçando a sua ação como rotadorinterno. Pelo contrário, quando se contrai com ojoelho flexionado e, especialmente, em rotaçãoexterna, desloca a fosseta para baixo e atrás, provocando um deslizamento do cándilo externo para a extensão. Em resumo, o poplíteo é tanto extensor quanto rotador interno do joelho.
Em conjunto, o grupo dos rotadores internos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1,8 kg); porém, esta diferençanão tem muita importância.
Fig.2-230 Fig.2-229
Fig.2-232
Fig.2-234
RE
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO
Já vimos (ver pág. 84) que o fim da extensãose acompanha de uma ligeira rotação externa eque o início daflexão não épossível sem uma ligeira rotação interna, e tudo isso de forma automática, sem intervenção de nenhuma ação voluntária.
Esta rotação automática é evidente numa preparação anatômica com a experiência de Round:
- duas varetas transversais e horizontais, paralelas entre si quando o joelho está em extensão, são introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano;
- se o fêmur se flexiona sobre a tíbia
(fig. 2-236), que permanece fixa, se podecomprovar como o eixo do fêmur se inclina para trás e para dentro (o desenhorepresenta um joelho direito); no caso deuma flexão de 90°, pode-se constatar queambas as varetas formam, no plano horizontal, um ângulo de 30° aberto para fora e para trás (Roud propõe 45°);
- quando o eixo do fêmur numa direção sagital se situa outra vez (fig. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orientanesta situação de dentro para fora e de tráspara diante; o que indica uma rotação interna da tíbia sobre o fêmur. Esta vareta
forma um ângulo de 20° com a perpendicular ao eixo do fêmur. Portanto, a ftexãodo joelho se acompanha de uma rotaçãointerna automática de 20°. A diferençade 10° se deve a que a vareta femoral (nãoilustrada aqui), por causa do valgo fisiológico do joelho, não é perpendicular ao eixo diafisário, mas sim que forma com eleum ângulo de 80° (ver figo 2-3);
- esta experiência também pode ser realizadano sentido inverso: partindo de uma posição de ftexão em ângulo reto, em que as varetas divergem (fig. 2-236), para alcançar amáxima extensão na qual as varetas são paralelas (fig. 2-235): deste modo se evidencia uma rotação externa automática contemporânea da extensão do joelho.
A rotação interna da tíbia aparece porque durante a ftexão do joelho (fig. 2-238) o côndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho
estendido, os pontos de contato a e b estão alinhados sobre uma transversal Ox; a ftexão provoca oretrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm)e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm); ospontos de contato a' e b' que correspondem à flexão estão alinhados sobre Oy que junto com Oxformam um ângulo xOy de 20°. Para que Oy esteja transversal, é necessário que a tíbia realize umarotação interna de 20°.
Este retrocesso diferencial dos côndilos se de
ve a três fatores:
1) A desigualdade do desenvolvimento docontorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).Quando se desenvolvem as superfícies articulares do côndilo interno (fig. 2-239) ese comparam com o desenvolvimento dassuperfícies do côndilo externo (fig. 2-240)pode-se constatar que o desenvolvimentobd' da curvatura posterior do côndilo externo é um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que ocôndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenóides: o côndilo internorecua pouco, visto que está dentro de umaglenóide côncava (fIg. 2-241), enquanto ocôndilo externo se desliza sobre a verten
te posterior da glenóide externa convexa(fIg. 2-242).
3) A orientação dos ligamentos laterais:quando os côndilos recuam sobre as glenóides, o ligamento lateral interno entraem tensão mais rapidamente (fig. 2-241)que o externo (fig. 2-242); deixando esteúltimo ao côndilo externo mais margem deretrocesso, devido à sua obliqüidade.
Além disso, existem pares de rotação:
- a ação predominante dos músculos ftexores-rotadores internos (fig. 2-243), músculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo (seta branca);
- a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo no fim da extensão (fig. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo, de formaque a sua tensão provoca uma rotação externa.
2. MEMBRO INFERIOR 155
RE
RI
y
x
Fig.2-236
Fig.2-244
Fig.2-238
Fig.2-240
o .------:
Fig.2-237
Fig.2-239
Fig.2-241 Fig.2-242
156 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO
Ao final deste capítulo, parece que a estabilidade dojoelho, articulação frouxamente encaixada, se mantémgraças a um milagre constante. É por este motivo que tentamos expor num esquema sinóptico (fig. 2-245) os principais testes com relação às estruturas implicadas. A escolha destes testes pode gerar discusão, assim como a suainterpretação, embora se baseie nas publicações mais recentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que setrata de uma classificação provisória.
1) A gaveta anterior em rotação neutra, ou gaveta "direta", pode existir, em menor grau, deforma fisiológica; portanto, sempre será necessário comparar com o lado supostamente normal. Contudo, quando seu sinal é claro (+)diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando eleé muito acentuado, se une uma ruptura do LLIà anterior. Porém, cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia à redução deuma subluxação posterior espontânea por ruptura do LCPI!
2) A gaveta anterior em rotação interna de15° constitui um sinal claro de ruptura doLCAE que pode estar unido com uma lesãoda CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna ou PAPE).
3) A gaveta anterior em rotação interna de30° traduz uma ruptura do LCAE associada àdo LCPI, e quando se percebe um ressalto seassocia a uma desinserção do corno posterior do menisco externo.
4) O ressalto externo em valgo, rotação internae ftexão, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh eo jerk test de Hughston são sinais claros deruptura do LCAE.
5) A gaveta anterior em rotação externa,quando é moderado (+) indica uma lesão daCFTPE (PAPE), e se pode-se perceber umressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno.
6) A gaveta posterior em rotação neutra ou gaveta posterior direta é o sinal infalível da ruptura do LCPl.
7) O ressalto externo em valgo, rotação externae extensão ou pivot shift reverse test, assim como o ressalto externo em valgo, rotação externa e flexão, indicam uma ruptura do LCPI.
8) A gaveta posterior em rotação externa traduz uma lesão da CFTPE (PAPE), podendo-seassociar a uma ruptura do LCPI.
9) A gaveta posterior em rotação interna seriaum sinal específico da ruptura do LCPI associada a uma lesão da CFTPl (PAP/).
10) Um movimento de lateralidade em extensão,de forma que provoque um ligeiro valgo (+)corresponde a uma ruptura do LLI; quando ovalgo é mais acentuado (++) indica uma lesãoassociada da convexidade condiliana intema:
por último, quando é muito acentuada (+++)existe, além disso, uma ruptura do LCAE.
11) Um movimento de lateralidade externa emligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada do LU, da convexidade condiliana interna e da CFTPI, assim como uma lesão docorno posterior do menisco interno.
12) Um movimento de lateralidade interna emextensão indica, quando existe um varo moderado (+), uma ruptura do LLE que pode estarou não associada a uma ruptura da banda deMaissiat, e quando é acentuado (++), uma ruptura associada da convexidade condiliana ex
terna e da CFTPE (PAPE).
13) Um movimento de lateralidade interna emligeira ftexão (I 0-30°) indica as mesmas lesõesque no caso anterior, porém sem que a rupturada banda de Maissiat esteja associada.
14) O teste de recurvatum, rotação externa evalgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE).
Para entender a mecânica do joelho é necessáriocompreender que o joelho em movimento realiza umequilíbrio dinâmico e, principalmente, abandonar a idéiade um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratosde uma balança. Contudo, uma tábua de vela (fig. 2-246)é muito mais representativa, visto que corresponde a umequilíbrio de três termos:
- o mar, que segura a tábua, corresponde à açãodas supeifícies articulares;
- o vento, que bate na vela, é a força motora, ouseja, os músculos;
- o indivíduo, que dirige o movimento pelas suasconstantes reações em função do vento e do mar.corresponde ao sistema ligamentar.
O funcionamento do joelho está determinado, emtodo momento, pelas reações mútuas e equilibradas destes três fatores, superfícies articulares, músculos e ligamentos em equilíbrio dinâmico trilateral.
2. MEMBRO INFERIOR 157
LAT.INT.EXT
+-;;@Y
'@VUREC/RE(Suspensão)
(j) TA/R0(Direto)
// ""± ® TAlRE
++ + "\ +çj+ +
@ TP/R0 (Direto) IRes. VURE/EX (J)(Pivot Shift Reverse Test)Res VURE/FL
Res. VURI/FL @(Lateral Pivot Shift)Res. VURI/EX
Fig.2-245
DI
Fig.2-246