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CAPÍTULO 12

Complicaciones del tratamientoen la zona estéticaAbd El Salam El Askary

El fracaso implantario se define como la falla total del implan-te para el cumplimiento de su propósito (funcional, estético, o fonético) debido a razones mecánicas o biológicas (El Askary y cols., 1999a). Por otra parte, las complicaciones del trata-miento pueden ocurrir por las mismas razones, pero podrían ser reversibles (El Askary y cols., 1999b). Las complicaciones del tratamiento pueden variar desde la fractura de los compo-nentes protésicos hasta una condición inflamatoria transitoria; sin embargo, este capítulo trata las posibles complicaciones en la zona estética, que implica la posibilidad del fracaso debido a razones estéticas.

Un implante con osteointegración exitosa aún podría con-siderarse un fracaso si la prótesis final no proporciona la esté-tica óptima requerida. Dicho fracaso puede deberse a diversas razones, algunas de las cuales son intratables. El resultado es-tético de una restauración implantosoportada es afectado por cuatro factores principales: (1) la colocación del implante, (2) la condición del tejido blando, (3) la condición ósea y (4) la condición protésica (El Askary y Meffert, 1999).

El fracaso por reproducir la dentición natural del paciente en la prótesis implantosoportada definitiva puede resultar en la alteración del aspecto que es considerado una falla absolu-ta. La identificación exacta de cualquier complicación estética potencial antes de la instalación del implante permite la pla-nificación alternativa y elimina la necesidad de un tratamiento más complejo o el retratamiento más adelante (Balshi, 1998). Además, la fabricación de un prototipo preoperatorio es ne-cesaria porque proporciona información útil sobre la prótesis final y facilita el posicionamiento apropiado del implante.

Las posibles complicaciones del tratamiento en la zona estética pueden ser divididas según la razón de la ocurrencia:

1. Etiológico, se refiere a los factores etiológicos que conducen a los fracasos o complicaciones implantarios. Este tipo de falla puede dividirse en los factores del huésped, la coloca-ción quirúrgica, la selección del implante y/o los problemas restaurativos. Entre los factores etiológicos principales que conducen al fracaso implantario están (a) los errores de la mala colocación del implante (ej., colocación del implante en un alvéolo infectado, una lesión patológica o un hueso

inmaduro aumentado previamente o la colocación de un implante contaminado en la osteotomía) o la falta de esta-bilización primaria del implante; (b) infección intrabucal o complicaciones del tejido blando; (c) carencia de biocompa-tibilidad del material de implante o inserción del implante en un hueso de mala calidad (hueso injertado inmaduro o hueso D4 que conduce a un área insuficiente de superficie de contacto óseo; (d) trauma quirúrgico excesivo; y/o (e) carga defectuosa o torque excesivo durante la conexión del pilar.

2. Biológico, que implica la invasión bacteriana de los tejidos periimplantarios que da lugar a cambios inflamatorios en el tejido blando y la pérdida ósea rápida. Esta condición se llama periimplantitis y fue definida por Meffert (1992) como la pérdida progresiva de hueso periimplantario ade-más de cambios inflamatorios en el tejido blando. Esta de-finición implica que la pérdida ósea y la inflamación del tejido blando ocurren juntas como resultado de la invasión bacteriana. Por otra parte, Tonetti y Schmid (1994) divi-dieron la reacción a la invasión bacteriana del huésped en dos grupos: mucositis periimplantaria, que implica que los cambios inflamatorios están localizados solamente en el tejido blando circundante y periimplantitis, en la cual la reacción afecta a los tejidos blandos más profundos y al hueso circundante. La última explicación puede basarse en el concepto de que los tejidos que rodean al implante oral funcional puede ser dividido en dos compartimientos ana-tómicos distintos, ambos con diferentes funciones. Son los tejidos blandos, que pueden sellar el implante de la agre-sión de las bacterias exógenas y el hueso, que desempeña un papel de soporte para el implante (Esposito y cols., 1998).

3. Factores personales, porque el éxito clínico total del im-plante dental depende de la colaboración estrecha entre un equipo dental que involucra al paciente también. Cada miembro tiene su propio papel en ciertas etapas del trata-miento. Las habilidades clínicas deficientes del clínico po-drían conducir al fracaso en la obtención de un resultado estético razonable. Por otra parte, el técnico del laboratorio bien capacitado contribuye enormemente al éxito a largo plazo de la terapia implantológica dental, tanto estética como funcionalmente.

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4. Tejidos defectuosos. Krekeler y otros (1985) sugirieron una relación entre el fracaso implantario y la ausencia de una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor del pilar. Esto se basa en la capacidad de la mucosa queratinizada para soportar la injuria y el acceso bacteriano. Tonetti y Schmid (1994), para sostener este concepto, indicaron que estas fa-llas tardías que ocurren como resultado de la periimplantitis (etiología infecciosa) suceden debido a una función defectuo-sa de los tejidos blandos. Por consiguiente, los tejidos mar-ginales alrededor de los pilares deben constituir una barrera funcional entre el entorno bucal y el hueso del huésped ais-lando el sitio del dispositivo óseo de los agentes nocivos y del trauma térmico y mecánico (Adell y cols., 1981). La pérdida gingival podría conducir a la recesión continua alrededor del implante con la pérdida ósea subsecuente. Esto conduce a un tipo de fracaso inherente al tejido blando. Por el contrario, Strub y otros (1991) indicaron que la mucosa queratinizada o la placa dental no parece estar relacionada con el fracaso implantario pero que su presencia podría facilitar los proce-dimientos higiénicos del paciente. Sin embargo, en la zona estética, la relación entre la mucosa queratinizada disponible y el éxito general de la prótesis implantosoportada llega a ser muy valiosa. Por otra parte, la pérdida del hueso alveolar de soporte conduce a serias complicaciones en el tratamiento.

Adell y otros (1981) indicaron que la altura del hueso mar-ginal depende de la distribución apropiada de la tensión mar-ginal y la función adecuada del tejido blando marginal. Tam-bién enumeraron varios factores que contribuyen a la pérdida del hueso marginal, incluyendo (1) el trauma quirúrgico, tales como la separación del periostio y el daño causado durante la perforación, (2) la distribución inapropiada de la tensión cau-sada por un diseño protésico defectuoso y el trauma oclusal, (3) la resorción fisiológica del reborde y (4) la gingivitis, que si se permite progresar, conducirá al ingreso de bacterias y sus toxinas a la estructura ósea subyacente.

Complicaciones del posicionamientodel implante

La posición incorrecta del implante en el reborde alveolar pue-de ocurrir debido a muchos factores tales como la fabricación imprecisa de la plantilla quirúrgica, la falta de control durante el procedimiento de perforación, la mala planificación prequi-rúrgica, el equipamiento deficiente y la falta de conocimiento o experiencia. La menor desviación de las pautas clínicas es-tándares conocidas para el posicionamiento estético del im-plante en cualquier dimensión repercutirá seguramente en las secuelas estéticas. Algunos pueden ser tratados, mientras que otros, el retiro del implante será la única opción posible. Tal como en el caso de cualquier error de posicionamiento, siem-pre existe una consecuencia o repercusión. Por consiguiente, se deben hacer todo el esfuerzo para evitar cualquier error en la mala colocación. También es esencial que el odontólogo se

familiarice con las diferentes situaciones clínicas desafortuna-das que pueden presentarse debido a la mala colocación y las maneras de solucionar cualquier problema asociado.

La mala colocación axial del implante dental dentro de su cavidad puede ser perjudicial para la salud general de los tejidos blandos y duros que rodean el implante. Un surco gingival profundo con epitelio de unión larga puede ser una consecuencia sería debido al posicionamiento más profundo del implante. Esto crea un ambiente favorable para la coloni-zación y población de diversos tipos de bacterias, incluyendo las bacterias anaerobias (Misch, 1995).

En términos lógicos, cuando más profundo se inserte un implante en el hueso, más hueso se reabsorberá alrededor del implante después de la cirugía de la segunda etapa con la conexión del pilar. Esta resorción ósea no es una condición patológica sino una reacción fisiológica a la mala colocación del implante (véase Figura 12.1). La inflamación y el sangra-do gingival generalmente ocurren como resultado de la in-accesibilidad para las medidas higiénicas por una parte y las endotoxinas bacterianas por la otra. El problema comienza al momento de la inserción, cuando el asentamiento de las prótesis se torna difícil (véase Figuras 12.2A-B). Estos sín-tomas son eventos clínicos comunes que ocurren a menudo cuando el posicionamiento es demasiado apical. Asimismo, los márgenes protésicos de un implante profundamente asen-tado también se vuelven inaccesibles al momento de la in-serción, especialmente cuando se cementa la restauración. Es

Fig. 12.1. Colocación demasiado profundo de un dispositivo implantario; mos-trando como resultado el aumento en la profundidad de la bolsa.

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extremadamente importante asegurar la remoción completa del exceso del cemento de sellado de la interfase entre el pilar y la restauración. La corrección de este dilema clínico es casi imposible (Agar y cols., 1997) (véase Figura 12.3A-B).

El fracaso para la colocación del implante en su profun-didad óptima —por ejemplo, si es colocado demasiado super-ficial— da lugar a menudo a una corona corta con márgenes estrechos debido a la ausencia del «área de continuidad». Esto sitúa los componentes protésicos en una localización supra-gingival, y este problema clínico es imposible de corregir o rectificar. La dificultad permanece en el manejo de los már-genes de la prótesis final y el ocultamiento del collar del pilar sublingualmente (véanse Figuras 12.4 y 12.5). En esta con-dición particular, puede ser necesario retirar el implante. El posicionamiento mesiodistal inapropiado del implante podría conducir a la ausencia total de posibilidades restauradoras. Si el implante es colocado en el espacio de la papila interden-tal, según lo mostrado en la Figura 12.6A-C, o está colocado demasiado mesialmente o con mínimo o ningún espacio dis-puesto para la restauración, el caso llega a ser imposible de restaurar (véase Figura 12.7A-B).

La transgresión de la placa ósea labial o de los tejidos blandos labiales podría constituir un dilema clínico importan-te que es imposible de corregir, incluso con el uso de pilares angulados, según lo mostrado en la Figura 12.8. La vulnera-ción de la integridad de la placa labial que se extiende más allá

Fig. 12.2. A. Un implante profundamente asentado que revela la inflamación gingival severa, la flecha verde indica la hiperplasia gingival. B. La condición gin-gival después de la remoción de la corona, observe el collar gingival colapsado.

Fig. 12.3. A. Un implante profundamente asentado en el modelo que revela un margen coronario largo que imposibilita el acceso a la limpieza. B. Una vista radiográfica que muestra la flecha roja señalando el exceso de cemento de sellado retenido en el surco debido a la dificultad para removerlo.

Fig. 12.4. Posicionamiento insuficiente de la profundidad de un dispositivo im-plantario.

Fig. 12.5. La cabeza del implante está colocada superficialmente sin dejar un área de continuidad. La línea roja representa la localización de la cabeza del implante y la línea azul representa el cenit gingival, no el espacio disminuido entre ellos.

de los dientes, y afecta al soporte del labio —podría menosca-bar la armonía del labio.

La posición de la angulación del implante demasiado lin-gualmente podría resultar en la presión lingual, afectando al espacio de la lengua, la cual puede comprometer significativa-mente el habla y la masticación. Las posibilidades de restaurar un implante mal colocado con un resultado estético aceptable son mínimas. Es especialmente el caso del implante que ha sido posicionado demasiado labial o incisalmente, según lo visto en la Figura 12.9.

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Numerosos abordajes clínicos han sido descritos para re-solver los implantes dentales mal alineados y malposicionados. Si la inclinación desfavorable del dispositivo implantario es el único problema, los pilares angulados pueden mejorar con

Fig. 12.6A. Ausencia de la papila interimplantaria debido al posicionamiento mesiodistal incorrecto del implante.

Fig. 12.6. B. Un implante está colocado en el espacio interdental. C. El implante fue removido.

A

Fig. 12.7. A. Los implantes están mal colocados omitiendo el espacio interproxi-mal. B. El uso de pilares angulados no pudo solucionar la mala colocación.

Fig. 12.8. Un implante está colocado demasiado labialmente que hace impo-sible su restauración.

Fig. 12.9. Transgresión inapropiada de la placa labial a través de la angula-ción incorrecta del implante.

frecuencia los resultados protésicos de una restauración im-plantosoportada. El uso de pilares preangulados en los casos en donde el implante ha sido colocado demasiado labialmente no es efectivo en la mayoría de las situaciones clínicas porque el pilar preangulado requiere generalmente una dimensión restauradora más grande que los otros tipos. Además, el collar gingival del pilar preangulado podría invadir el tejido blando periimplantario y transgredir sus contornos naturales.

Interesantemente, Nishimura y otros (1999) han descri-to un abordaje alternativo para los pacientes con implantes dentales mal colocados que son difíciles de restaurar con los pilares regulares comercialmente disponibles. Este abordaje sugiere el uso de un pilar fabricado individualmente, que sea diseñado especialmente para resolver las necesidades estéticas y funcionales de cada paciente particular; sin embargo, este