Capítulo 1_ Semiología y Exploración Neurológica (Apuntes de Neurología)
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1. Semiología y exploración neurológica Dr. D. Ezpeleta El método neurológico No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el método clínico tenga tanto valor como en Neurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho método aplicado a la enfermedad cerebrovascular. En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clínica debemos plantearnos si ésta se puede deber a un ictus, realizando un diagnóstico sindrómico inicial (v.g. severa hemiparesia derecha más afasia), para lo que una precisa historia clínica y una esmerada exploración física son herramientas imprescindibles y fundamentales. El siguiente paso es hacer un diagnóstico topográfico (síndrome hemisférico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo). En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya aventurar un diagnóstico etiológico de presunción que comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media izquierda), haciendo así la primera gran diferenciación del ictus en isquémico o hemorrágico. Ampliando el estudio con otras técnicas iremos llegando a un diagnóstico etiológico cada vez más preciso (embolia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopatía valvular en fibrilación auricular) para, de esta forma, poder establecer un diagnóstico pronóstico adecuado. En este capítulo versaremos sobre la exploración neurológica y sus hallazgos patológicos más significativos. No debemos olvidar que una exploración neurológica completa debe ser continuada por una exploración general no menos íntegra. Finalmente se dará una breve pincelada al estudio del LCR. Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR. Estado mental Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico afásicoapráxicoagnósicoanabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura.
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8/7/2015 Captulo1:Semiologayexploracinneurolgica(ApuntesdeNeurologa)
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1.SemiologayexploracinneurolgicaDr.D.Ezpeleta
Elmtodoneurolgico
Noexiste,conseguridad,unaespecialidadenmedicinaenlaqueelmtodoclnicotengatantovalorcomoenNeurologa.Unacorrectaanamnesisyunadiligenteycompletaexploracinfsicasonlasnicasclavesparaeldiagnsticoeficienteyacertado.Utilizaremoslaspruebascomplementariasdeunmododirigidoynoaciegas,esdecir,comocomplementodeldiagnsticoinicialdepresuncin,enbaseademostrarlaenfermedadsospechadaoadescartarpatologasdeunmodorazonadoyrazonable.Eldiagnsticoneurolgicoincluyeunaseriedepasosquedebenseguirsesecuencialmente.Pondremosunejemplodedichomtodoaplicadoalaenfermedadcerebrovascular.
Enprimerlugar,anteunenfermoconunadeterminadaclnicadebemosplantearnossistasepuededeberaunictus,realizandoundiagnsticosindrmicoinicial(v.g.severahemiparesiaderechamsafasia),paraloqueunaprecisahistoriaclnicayunaesmeradaexploracinfsicasonherramientasimprescindiblesyfundamentales.Elsiguientepasoeshacerundiagnsticotopogrfico(sndromehemisfricoizquierdo,siguiendoconelmismoejemplo).Enbaseanuestrosconocimientosyexperienciapodremosyaaventurarundiagnsticoetiolgicodepresuncinquecomprobaremosconlaayudadeneuroimagen(granhemorragiaputaminalizquierdaoinfartocompletodelaarteriacerebralmediaizquierda),haciendoaslaprimeragrandiferenciacindelictusenisqumicoohemorrgico.Ampliandoelestudioconotrastcnicasiremosllegandoaundiagnsticoetiolgicocadavezmspreciso(emboliacerebralenelterritoriodelaarteriacerebralmediaizquierdaporcardiopatavalvularenfibrilacinauricular)para,deestaforma,poderestablecerundiagnsticopronsticoadecuado.
Enestecaptuloversaremossobrelaexploracinneurolgicaysushallazgospatolgicosmssignificativos.Nodebemosolvidarqueunaexploracinneurolgicacompletadebesercontinuadaporunaexploracingeneralnomenosntegra.FinalmentesedarunabrevepinceladaalestudiodelLCR.
Signosmenngeos
Exploraremoslapresenciaderigidezdenuca(resistenciaalaflexinpasivadelcuello),ascomolossignosdeBrudzinsky(flexininvoluntariadelaspiernasantelaflexindelcuello)yKernig(resistenciadolorosaalaextensindelapiernaconelmuslopreviamenteflexionado).Lapresenciadeestossignosesindicativadeirritacinmenngea,comosucedeencasosdemeningitisyhemorragiasubaracnoidea,aunqueenocasionespuedennoestarpresentes.AlfinaldeltematrataremoslaaproximacinaldiagnsticomedianteelestudiodelLCR.
Estadomental
Sevalorarelniveldeconsciencia(normal,estuporoso,encoma)laatencin(repeticindedgitosensentidodirectoeinverso...)laorientacinentiempo,espacioypersonaelcomportamiento(normal,agitado,deprimido,negativista...)lamemoria(memoriaremota,memoriareciente,memoriavisual)laspraxias(ideomotora,ideatoria,motora,constructiva,delvestido)ylasgnosias(estereognosia,somatognosia,nosognosia,simultagnosia...),siendosusdefectoslasapraxiasylasagnosiaslacapacidaddejuicio,racionamientoyabstraccin(interpretacindehistoriasyderefranes,testdesemejanzasydiferencias...).
Variasdelaspruebasdescritasllevantiempoysoncomplejas.Serealizarenpacientesconsospechadedemencia(laenfermedaddeAlzheimertieneundficitenlascinco"aes"amnsicoafsicoaprxicoagnsicoanabstracto)ycuandosesospecheundficitneuropsicolgicoconcreto.
Lenguaje
Lasdosalteracionesprincipalesdellenguajesonladisfasia(oafasia)yladisartria.Ladisartriaconsisteenunaalteracindelaarticulacindellenguajemientrasqueladisfasiaesundefectoenlosmecanismosreceptivos,expresivosointegradoresdellenguaje.Enelpacientecondisfasiasedebenexplorar:lateralidad(diestroozurdo),lenguajeespontneo(valorandolafluidezylautilizacindeparafasias),comprensin,repeticin,nominacin,lecturayescritura.
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Tpicaparafasialiteral...
Lostrastornosdisfsicosnosindicanconbastanteseguridadlalocalizacindelalesincerebralresponsable,enlamayoradeloscasosenelhemisferioizquierdo.ElreadeBrocaselocalizaeneltercioposteriordelacircunvolucinfrontalinferioryseencargadelafuncinmotoradeproduccindellenguaje.ElreadeWernickeestlocalizadaeneltercioposteriordelacircunvolucintemporalsuperioryseencargadelacomprensindellenguaje,estandoambasreasinterconectadas.Laslesionesdelasdiferentesreasodesusconexionestendrncomoresultadolosdiferentestiposdedisfasia(Tabla1).
Parescraneales
Laexploracindelosparescranealesesbsica.Laslesionesdelosparescranealesnosaportarnunagraninformacinrespectoallugardondeselocalizalalesinresponsable,sobretodocuandoseafectanvariosnervioscranealesalavez(multineuritiscranealencasodelesionesperifricas)ycuandoseasocianasntomasysignoscentrales,comohemiparesiaoataxia(sndromesnucleareseinternuclearesencasodelesionestroncoenceflicas).Reseamosqueelsextopareselquemenosinformacinsueleaportarcuandoselesionaaisladamente,pueseslargoydiscurresobrelabasecraneal,pudindoseafectaramuchosnivelesencasodehipertensinintracraneal,porejemploantelapresenciadeuntumor(falsosignolocalizador).EnlaTabla2serepasanlosprincipalessndromesperifricos.
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Sistemamotor(Tablas3y4)
Visindeconjunto:sepuedenhacerunassencillasmaniobrasparavalorarasimetrasenlafuerza,comolamaniobradeMingazzini(mantenerloscuatromiembrosflexionadoscontragravedadduranteunratoyversialgunoclaudica),olasmaniobrasdeBarr(deformaaisladaenlosmiembrossuperioresoenlosinferiores).Conlasimpleexploracinvisualpodremosapreciarlapresenciademovimientosanormalescomotemblor,tics,corea,distona,atetosis,balismoomioclonus.
Masamuscular:enbuscadeatrofiasyasimetras.
Tono:eslaresistenciaalamovilizacinpasiva.Sedebesealarsiexistehipotonaohipertonaylosdiferentestiposdesta:espasticidad,aumentodeltonosobretodoaliniciodelmovimiento(navajademuelle),queessignodelesinpiramidalodeprimeramotoneurona(vertabla)rigidezen"ruedadentada":signocardinaldelosparkinsonismosparatona:aumentodetonoconstante,oposicionista,enlesionesfrontales.
Fuerzasegmentaria:balancemuscularporgruposdemsculosomsculosaislados.Sedebefijarlaarticulacincorrespondienteyoponerunafuerzaequiparable.Encasodeenfermedadesdelauninneuromuscular(miasteniagravis)exploraremoslafatigabilidad,mediantemaniobrasquelaprovoquen.
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Sensibilidad
Sebuscarnespecialmenteasimetrasydisminucionesdelosdistintostiposdesensibilidad(tctil,algsica,artrocintica,vibratoriaopalestesia).Puedeserdifcildevalorar,dadoquelasrespuestasdelpacientepuedensermuysubjetivas,einclusopuedenestarsometidasasugestinporpartedelexplorador).
Reflejos
Reflejososteotendinososprofundos(reflejosdeestiramiento):seprecisadelacolaboracindelpaciente.Sedebenexplorarelmaseterino(N.Trigmino),bicipital(C6),tricipital(C7),rotuliano(L3,L4),yaquleo(S1),enbuscadeasimetrasodisminucionesoaumentosdesuintensidad(hiporreflexiaoarreflexiaehiperreflexia).
Reflejoscutneosuperficiales:elreflejomstileselreflejocutneoplantar,quesedesencadena
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alrozarelbordeexternodelaplantadelpiedesdeeltalnhacialosdedos.Surespuestaextensora(signodeBabinski)espatolgicaeindicaafectacindelavacorticoespinalopiramidalexplorada.
Coordinacin
Sonpruebasqueexploranprincipalmentelafuncincerebelosa.Cuandolaspruebasdedonariz,dedodedoytalnrodillasonpatolgicashablamosdedismetra.Cuandolaspruebasdemovimientosalternantesrpidossonpatolgicashablamosdedisdiadococinesia.Cuandounaextremidadpresentaestostrastornostambinsedicequetieneunaataxiaapendicular.Cuandoelsndromecerebelosoesdelasuficienteintensidad,ademsdeladismetrayladisdiadococinesiaasociaotrossignoscerebelososcomohipotonaytemblorintencional(sobretodoalfinaldelaaccin).
Paraexplorarlacoordinacindeltronco(axial)estil,ademsdeobservarlaestabilidadylamarchaespontnea(queenlostrastornoscerebelososesinestable,contendenciaacaerhaciaelladomsafectado,conaumentodelabasedesustentacin),explorarlamarcha"entndem"(caminarpegandolapuntadeltalnalotropie),queesmssensiblealahoradedescubrirdficitcerebelososmssutiles.LapruebadeRomberg(ojosabiertoscerradosypiesjuntos)puedesertilparadiferenciarunsndromecerebelosodeunsndromevestibular)encasodetrastornocerebeloso,elpacientesedesequilibratantoconlosojosabiertoscomocerrados,ydesereltrastornovestibular(ocordonalposterior,cuandoseafectalasensibilidadpropioceptiva),eldesequilibrioaumentaralcerrarlosojos(signodeRomberg).
Engeneral,lossndromescerebelososvermianosproducendficitaxiales,yloshemisfricosapendiculares.Otrosignoquesepuedeobservarenlossndromescerebelososeselnistagmo.
Marchayesttica
Lasimpleexploracindelamarchapuededarnospistasmuyvaliosasalahoradeclasificarelsndromequeafectaalpaciente.
Marchahemipartica(ensegador):laextremidadinferiorestenextensinyelpaciente,paraavanzarlaextremidadysalvarelobstculodelsuelo,deberealizarunmovimientodecircunduccinhaciaafuerayhaciadelante.
Marchaatxicacerebelosa:inestable,contendenciaacaeryconaumentodelabasedesustentacin.Seacompaadeotrossignoscerebelosos.
Marchaatxicasensorial(tabtica):cuandosedebeauntrastornosensitivocordonalposterior,conafectacindelasensibilidadpropioceptiva.Elpacientecaminamuyinestable,mirandoalsuelo,lanzandolospasos.Laestabilidadempeoraalcerrarlosojos.
Marchamioptica("depato"):levantandomucholosmuslos.
Parkinsoniana:depasocorto,coneltroncoantepulsionado,sinbraceo,condificultadesenlosgiros.Lamarcha"festinante"escuandoelpacientecomienzaaacelerarse,conpasoscortosyrpidos,ytiendeacaerhaciadelante.
Marchaen"steppage":encasodedebilidaddelosmsculosflexoresdorsalesdelpie(v.g.lesindeln.citicopoplteoexterno).Elpacientetienequeelevarmuchoelpieparaqueallanzarelpasonolechoquelapuntaconelsuelo.
Marchaaprxica:dificultadeniniciarlamarcha.Elpacientesequedaconlospiespegadosalsuelo(fallalaordenpremotorade"comenzaracaminar".Sepuedeverenlesionesprefrontales.
Marchahistricaysimulacin:puedeparecerseacualquiertipodemarcha.Generalmenteelpatrnesbizarro,cambiante,ynohayningncorrelatoconelrestodelos"falsos"signosdelaexploracinfsica.
Puncinlumbar
SerealizarantelassospechasclnicasdeinfeccindelSNC(meningoencefalitis),hemorragiasubaracnoidea,comadeorigendesconocidoovasculitisdelsistemanerviosocentral.Tambinesnecesariaenelestudiodelaesclerosismltiple(bandasoligoclonales),diagnsticodehipertensinintracranealidioptica(manometra)yeneldiagnsticodelahidrocefalianormotensiva(manometra).Deberrealizarseencondicionesdeasepsia.
Estcontraindicadaencasodetrastornosgravesdelacoagulacin,hipertensinintracranealconlesionesocupantesdeespacioqueproduzcanconosdepresin,comotumoresyabscesos(aumentaraelriesgodeherniacincerebral)yensituacionesdondeeltrayectodelapuncinestinfectado.SiempresedebermedirlapresindeaperturadelLCRyrealizaremosconlasmuestrasextradaslosestudiospertinentesdependiendodenuestrassospechasclnicas(Tabla5).
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LaPLnoesunatcnicainocua.Enocasionesseproduceuncuadrodecefaleatraslapuncin(cefaleapostpuncional)decaractersticastpicas.EsunacefaleaporhipotensindeLCR,porloqueaumentaconlaposturaverticalymejoraconeldecbito.Otrascomplicacionesposiblessoninfeccineneltrayectodelaaguja,meningitisyatrgena,hemorragiaepiduralespinal(pacientesanticoagulados)yradiculalgia.
