CAPITOL/REFERINŢĂ 8 - conas.gov.ro · PDF filemanevre terapeutice, în ultimele 7 zile...
-
Upload
truongthien -
Category
Documents
-
view
215 -
download
3
Transcript of CAPITOL/REFERINŢĂ 8 - conas.gov.ro · PDF filemanevre terapeutice, în ultimele 7 zile...
CAPITOL/REFERINŢĂ 8
„MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE” (MIS)
STANDARDE MIS
STANDARD 1 MIS 1 Instituţia are o politică pentru primirea şi
luarea în evidenţă a pacienţilor
STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienţilor la servicii este o
componentă a politicii instituţiei
STANDARD 3 MIS 3 Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe
datele obţinute la momentul internării
STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale şi personale ale pacientului
sunt luate în considerare în complexitatea lor
STANDARD 5 MIS 5 Îngrijirea pacientului este coordonată în
cadrul sectoarelor clinice de activitate
STANDARD 6 MIS 6 Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor
STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenţial
chirurgical este bazat pe comunicare între
echipe multidisciplinare specializate
STANDARD 8 MIS 8 Secţiile instituţiei şi farmacia asigură
continuitatea îngrijirilor
STANDARD 9 MIS 9 Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI
asigură continuitatea îngrijirilor
STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice şi
paraclinice, precum şi cel de anatomie
patologică asigură continuitatea îngrijirilor
STANDARD 11 MIS 11 Instituţia a organizat sectoarele de
radiodiagnostic, radioterapie, medicină
nucleară, explorări funcţionale, recuperare
medicală şi fizioterapie
STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificată şi
coordonată
STANDARD 13 MIS 13 Instituţia are proceduri legate de stări critice
sau deces
STANDARD 14 MIS 14 Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează
protocoale de diagnostic şi terapeutice
STANDARD 15 MIS 15 Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează
practicile profesionale şi performanţele
obţinute
STANDARD 1 (MIS 1):
Instituţia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
1.1. Instituţia are
facilităţile necesare
pentru primirea,
înregistrarea şi
admiterea
pacienţilor
- etapele parcursului pacientului de la admiterea în spital până
la definitivarea diagnosticului, stabilite prin protocoale de
îngrijire (Da/Nu)
- camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări,
semnalizat(e) (Da/Nu)
- birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul
UPU sau CPU (Da/Nu)
- durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în
gardă, în timpul observării directe
- spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, organizat la nivelul
UPU sau CPU (Da/Nu)
- biroul de informare/documentare organizat la nivelul UPU sau
CPU (Da/Parţial/Nu)
- cameră de resuscitare organizată și dotată la nivelul UPU sau
CPU (Da/Nu)
- spaţiul pentru evaluare şi tratament imediat, organizat și dotat
la nivelul serviciului internări/UPU sau CPU (Da/Nu)
- interval de timp necesar administrării tratamentului minimal
(antialgic, refacere volemie, suport respirație)
- spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, organizat
și dotat la nivelul UPU sau CPU (Da/Nu)
- spaţii pentru consultaţii, organizate și dotate la nivelul UPU
sau CPU (Da/Nu)
- spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios
organizate şi dotate la nivelul camerei de internare, UPU sau
CPU (Da/Nu)
- spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la
nivelul camerei de internări, UPU sau CPU (Da/Nu)
- indiatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării
până la administrarea tratamentului iniţial", utilizat la nivelul
UPU/CPU (Da/Nu)
- spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare,
organizat la nivelul UPU sau CPU (Da/Nu)
- helioport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă
sau regionale) (Da/Nu/Nu este cazul)
- aparat radiologic mobil, disponibil în UPU sau CPU (Da/Nu)
- spaţiu destinat exclusiv personalului UPU/CPU (întâlniri
colective, instruire personal) organizat (Da/Nu)
1.2. Instituţia
organizează
cazarea şi
instituirea primelor
măsuri de îngrijire
- evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă
(Da/Nu)
- pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate (Da/Nu)
- pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor
în saloane separate (Da/Nu)
- indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii"
utilizat pentru fiecare secție în parte (Da/Nu)
- rata medie de ocupare a paturilor din ultimele 24 luni
- indicatorul "rulaj pe pat ", utilizat pentru fiecare secțíe în parte
(Da/Nu)
- indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în
parte (Da/Nu)
- tournover-ul din ultimele 12 luni (rulajul pe un pat de spital)
- indicele de utilizare a paturilor de spital din ultimele 24 luni
- durata medie de spitalizare pe fiecare secţie din ultimele 24
luni (zile)
- paturi pentru supraveghere pacienţi, existente pe lângă
UPU/CPU/cameră de internări (Da/Nu)
- nr. paturi de spitalizare de zi în ultimele 12 luni
- sală pentru mici intervenţii chirurgicale, conexă UPU sau
CPU (Da/Nu)
- nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloane
- suprafaţa celui mai mare salon /nr. paturi același salon
- nr. paturi prevăzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi
- nr. prize de oxigen/nr. paturi
- nr. paturi prevăzute cu priză/nr. total paturi
- nr. paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală/nr.
total paturi
- nr. noptiere/nr. paturi
- nr. lavoare/nr. saloane şi rezerve secție
- baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet
manevrabil cu cotul la nivelul săli de naștere, bloc operator
(Da/Nu)
- rezervoare cu săpun lichid, existente la nivelul secțiilor,
departamentelor și laboratoarelor (Da/Nu)
- suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor,
departamentelor și laboratoarelor (Da/Nu)
- rezervoare cu loţiune pentru îngrijirea mâinilor personalului,
existente (Da/Nu)
1.3. Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 2 (MIS 2):
Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
2.1 Serviciul de primire
al pacienţilor este
asigurat permanent
- lista de gărzi complete, afişate (Da/Nu)
- timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la
întâlnirea cu medicul de gardă
- nr. mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de
gardă, la nivelul camerei de gardă/UPU/CPU
- nr. mediu de internări în zilele libere ale ultimei luni încheiate
- spațiu utilizabil și minimum de dotare existente la nivelul
serviciului de internări în vederea susținerii funcțiilor vitale, în
urgențe (Da/Nu)
- nr. paturi spitalizare de scurtă durată
- nr. paturi pentru supraveghere la nivelul serviciului de
internări
- interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la
eliberarea ei
- nr. pacienţi internaţi în perioada luni - joi inclusiv/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internaţi în perioada vineri - duminică inclusiv/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internaţi în intervalul orar 14:01 - 22:00/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau
boală acută sau acutizată/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. de internări pe ultimele 3 luni
2.2 Serviciile
administrative sunt
implicate în
primirea pacienţilor
- procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de
calorii, existentă (Da/Nu)
- paturi pentru internare de o zi, existente (Da/Nu)
- confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,
pediatrie, bloc operator: (asigurat între 24-26 grade C constatat
cu termometru=da/ neasigurat=nu)
- nr. de internări de o zi din ultimele 12 luni
- necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe
secție, asigurat (Da/Nu)
- spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea
valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor, existente
(Da/Nu)
2.3 Instituţia are
organizat serviciul
de urgenţa pentru
triajul, investigarea
şi stabilizarea cu
prioritate a
pacienţilor aflaţi în
stare gravă
- evaluarea inițială, triajul și reevaluarea pacienţilor, efectuate
la nivelul UPU/CPU (Da/Nu)
- procedură de triaj a urgențelor, existentă (Da/Nu)
- timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii
paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru urgențele
medii și majore
- sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat (Da/Nu)
- clasificarea comelor de orgine neurologică pe bază de scor,
utilizată (Da/Nu)
- convenții cu servicii private de ambulanţă (Da/Nu)
- gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin
utilizarea codului de culori)
- nr. pacienți cu afecţiuni cronice neacutizate admiși la
internare în timpul programului de gardă în ultima lună
încheiată
- protocoale sau algoritmi de tratament în urgenţe, existente
(Da/Nu)
- nr. specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă
- spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, pentru însoțitori
(Da/Nu)
- nr. pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00/nr.
pacienţi intervievaţi
- spaţiu pentru primire, triaj și pentru supraveghere pacienţi
deservite de personal UPU în momentul efectuării "traseului
pacientului" (Da/Nu)
2.4 Instituţia are
asigurată
comunicarea cu
instituţii partenere
pentru preluarea
pacienţilor cu
patologie diferită de
propriul profil
- pondere pacienţi transferați din total pacienți prezentaţi în
gardă, în ultimele 7 zile
- sistem anunţare a spitalului către care se face transferul,
existent (Da/Nu)
- acorduri cu spitalul de proximitate pentru consulturi
interdisciplinare, existente (Da/Nu)
- acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu
spitale de rang superior, existente (Da/Nu)
- pacientul transferat însoţit de înscrisuri care documentează
manevrele terapeutice instituite (Da/Nu)
2.5 Instituţia urmăreşte
reducerea timpului
de aşteptare până la
instituirea
îngrijirilor
- nr. minute de la prezentarea pacientului pentru internare
până la întocmirea FOCG
- nr. minute de la prezentare până la începerea primelor
manevre terapeutice, în ultimele 7 zile
- sistemul de monitorizare a timpului de aşteptare până la
instituirea primelor îngrijiri de sănătate (Da/Nu)
- interval de timp de aşteptare de la internare până la prima
consultaţie pe secție (minute)
- % pacienţi decedaţi la 24 ore de la internare în ultimul an
calendaristic
- % pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare/ nr. pacienţi din
secţia eşantionată în ultimul an calendaristic
- nr. pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon
în mai puţin de o oră/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon
într-o oră/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon
în 2 ore/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon
în mai mult de 3 ore/nr. pacienţi chestionaţi
- perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la
spital şi cel al consultului la serviciul internări pentru pacienţii
intervievaţi
- nr. pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala
de operații în mai puțin de 2 ore/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala
de operații în mai mult de 2 ore/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la
scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în secția de spital/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic după
un timp mai îndelungat de o oră, față de momentul ajungerii în
secția de spital/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au
fost consultaţi de un medic până în momentul interviului/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin
de o oră de la internare/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care au primit un tratament în secție la câteva ore
de la internare, în cadrul primei zile de spitalizare/nr. pacienţi
intervievaţi
- nr. pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua
zi de la internare/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care declară că nu au primit tratament până în
momentul intervievării/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi operaţi/nr. pacienţi intervievaţi în secția de
chirurgie
- nr. pacienţi care nu au fost operaţi până în momentul
interviului/nr. pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie
- nr. mediu zile de la internare până în ziua intervenției
chirurgicale pentru pacienții intervievați în secții chirurgicale
2.6 Instituţia planifică
internările
pacienţilor cu
afecţiuni cronice
- sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici,
existent (Da/Nu)
- specificații pentru controlul în ambulator de specialitate,
consemnate în biletul de externare (Da/Nu)
- nr. internări bolnavi cronici/nr. externări bolnavi cronici în
ultima lună încheiată
- nr. pacienţi internați pe baza programării spitalului/nr.
pacienţi intervievaţi
2.7 Instituţia oferă
soluţii pentru
cazarea
aparţinătorilor
- paturi pentru aparţinători, existente (Da/Nu)
- hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere
(Da/Nu)
- nr. chitanţe eliberate pentru cazarea și hrana aparținătorilor
pacienților în ultimele 6 luni
- paturi pentru mame însoțind copiii pacienți (Da/Nu)
2.8 Instituţia este
implicată în
programul de
prevenire şi
combatere a
efectelor
consumului de
produselor din
tutun
- afişe promovând mesaje anti-tutun (Da/Nu)
- personalul medical nu fumează în spital (Da/Nu)
- afişe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile
în cazul încălcării legii (Da/Nu)
2.9 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 3 (MIS 3):
Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele obţinute la momentul
internării
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
3.1 Datele cu privire la
traseul pacientului
sunt accesibile
personalului şi
aparţinătorilor
- istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internărilor
ulterioare (Da/Nu)
- data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în
FOCG (Da/Nu)
- buletinele cu rezultatele investigaţiilor paraclinice cu data şi
ora de eliberare (Da/Nu)
- protocol sau algoritm progresiv pentru stabilirea
diagnosticului iniţial,adoptat (Da/Nu)
3.2 Investigaţiile
complementare şi
îngrijirile se bazează
pe examenul clinic
obiectiv
- acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în
toate FOCG selecționate (Da/Nu)
- nr. mediu de consultaţii interdisciplinare pe pacient internat
în ultimele 3 luni
- nr. mediu investigaţii paraclinice (laborator, radiologie,
imagistică nucleară) solicitate în primele 24 de ore de la
internare
- indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la
internare şi diagnosticul principal la 72 ore
- nr. de mici intervenţii chirurgicale efectuate în timpul
programului de gardă în ultimele 7 zile
- nr. examenelor de imagistică nucleară (computer tomograf,
RMN)/nr. total pacienţi în ultimele 6 luni
- nr. pacienţi internați care au primit primul tratament la
camera de internări/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru
analize paraclinice au fost recoltate la camera de gardă/nr.
pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru
analize paraclinice (sânge, urină) în primele două zile de la
internare/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru
analize paraclinice (sânge, urină) după mai mult de 2 zile de la
internare/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internați cărora nu li s-au recoltat probe
biologice până în momentul interviului/nr. pacienţi intervievaţi
3.3 Pacientul este
implicat în stabilirea
- nr. pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat
de spital/nr. pacienţi chestionaţi
planului de îngrijire - nr. pacienţi care afirmă că știu data externării lor/nr.
pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și
tratament pentru ziua următoare/nr. total pacienţi chestionaţi
3.4 Pacientul este
evaluat iniţial şi
constant din punctul
de vedere al stării
sale de sănătate
- procedură privind consemnarea în FOCG/ FSZ a evoluției
zilnice și a prognosticului pacienților internați (Da/ Nu)
- indice concordanţă între diagnosticul principal la 72 ore și
diagnosticul principal la externare
- examen clinic obiectiv şi investigaţii paraclinice punctuale
repetate la intervale de timp pentru confirmarea evoluţiei sub
tratament, consemnate în FOCG (Da/Nu)
- nr. mediu de zile de spitalizare de la internare până la
stabilirea diagnosticului, respectiv a fazei evolutive în cazul
bolii cronice cunoscute, pentru ultimele 12 luni
- nr. pacienţi care afirmă că ştiu analizele paraclinice ce li s-
au făcut în spital/nr. pacienţi chestionaţi care au făcut analize
- nr. pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize
paraclinice/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul
serviciului de internări/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare
de către un medic/nr. pacienţi intervievați
- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare
de către o asistentă medicală/nr. pacienţi intervievați
- nr. pacienţi internați care au stat sub observaţie la serviciul
internări/nr. pacienţi intervievaţi
3.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 4 (MIS 4):
Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în
complexitatea lor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
4.1 Sunt identificate
situaţiile care
necesită acordarea
de îngrijiri speciale
pacientului internat
- antecedente personale şi heredocolaterale, consemnate în
FOCG (Da/Nu)
- nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială,
psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în FOCG
(Da/Nu)
- alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul
spitalizării, consemnate distinct în FOCG (Da/Nu)
- dietă specifică, consemnată în FOCG (Da/Nu)
- participarea unui aparținător la îngrijiri, înscrisă în FOCG
(Da/Nu)
- nr. pacienți intervievați care declară o stare alergică/nr. de
consemnări alergii în propria FOCG
- nr. pacienţi cărora nu li s-a permis să se hrănească per os
(pe gură) ex. stare gravă, intervenţie chirurgicală etc./nr.
pacienţi intervievaţi
- facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea
spitalizării (pacienți cu igienă precare, pediculoză etc.),
existente (Da/Nu)
4.2 Durerile acute sau
cronice şi suferinţa
psihică sunt
cercetate, prevenite
şi tratate
- consemnarea zilnică în FOCG a orei administrării
tratamentului (Da/Nu)
- psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile
pe timpul internării (Da/Nu)
- proceduri privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii,
aplicată pe secție (Da/Nu)
- nr. pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome
subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare deteriorată)/nr.
pacienţi intervievaţi
4.3 Necesităţile specifice
ale pacientului aflat
la sfârşitul vieţii
(faze terminale) sunt
identificate
- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ
(Da/Nu/Nu este cazul)
- consiliere psihologică pentru aparţinători, posibilă (Da/Nu)
- consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru
pacienții în fază terminală și aparținători (Da/Nu)
- măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente (Da/Nu)
- nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali
internaţi în ultimele 6 luni
4.4 Pacientul - recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile
beneficiază de
acţiuni de educaţie
care privesc
menținerea stării
sale de sănătate
sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în biletul de
externare (Da/Nu)
- pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacienţi (Da/Nu)
- plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat
în biletul de externare (Da/Nu)
- reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la
externarea din spital (Da=în mod frecvent/Nu=rareori sau
niciodată)
- afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,
alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente (Da/Nu)
- recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în
FOCG la externare (Da/Nu)
4.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 5 (MIS 5):
Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de
activitate
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
5.1 Personalul medical
asigură îngrijirea
completă şi
personalizată a
pacientului
- protocoale (metodologii) ale spitalului pentru transfer intern
al pacientului internat (Da/Nu)
- obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea
pacientului, existente în fişele de post (Da/Nu)
- mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate
personal
- evoluția stării de sănătate și dpdv al bolilor asociate
(diagnosticelor secundare), constant consemnate în FOCG
(Da/Nu)
- media notelor acordate de pacienții chestionați pentru
îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și condiţiile
oferite pe timpul spitalizării/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienți care declară că au făcut investigații de
imagistică (radiologice, echografice, rezonanță magnetică,
computer tomograf )/nr. pacienţi intevievaţi
- nr. pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice
sau citologice (din diferite alte produse biologice)/nr. pacienţi
intervievaţi
- nr. pacienţi care afirmă că li s-a făcut
electrocardiogramă/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau
laparoscopice/nr. pacienţi intervievaţi
5.2 Instituţia asigură o
abordare
multidisciplinară a
îngrijirilor
pacientului
- convenţii/protocoale între şefii de secţie privind preluarea şi
tratarea pacientului în funcţie de afecţiuni, existente (Da/Nu)
- echipe multidisciplinare ca practică a spitalului
(Uzuală/Neuzuală)
- nr. specialităţi medicale, existente în spital, în vederea
furnizării serviciilor minime de îngrijire (medicină internă
adulți/copii, chirurgie, serviciul terapie intensivă, farmacie,
laborator)
- proceduri pentru constituirea şi întrunirea comisiilor medicale
multidisciplinare, existente (Da/Nu)
- nr. pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt
timp după internare (max. 6 ore)/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare,
terapie intensivă/nr. pacienţi intervievaţi
- nr. pacienţi internați consultați de medici de alte
specialități/nr. pacienți intervievați
5.3 Îngrijirea
pacientului este
asigurată prin
consultarea
specialiştilor interni
şi externi, inclusiv la
solicitarea
pacientului
- consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în
FOCG (Da/Nu)
- solicitarea pacientului cu privire la o altă opinie medicală a
unui specialist, din spital sau din afara lui, este înscrisă în
FOCG (Da/Nu)
- convenţii cu specialişti externi sau cu alte instituţii, existente
(Da/Nu)
- examene paraclinice efectuate în urgenţă, comunicate prompt
şi printr-o procedură stabilită (exemplu – examen
extemporaneu pentru material biopsic, examen radiologic
intraoperator etc.) (Da/Nu)
- nr. de medici având orice formă de colaborare cu spitalul,
pentru activitatea pe timp de zi
5.4 Există concordanţă
între starea de
sănătate a
pacientului şi
condiţiile hoteliere
- rezerve cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple
- paturi speciale pentru arşi, rezervă pentru tetanos, boli
diareice supraacute, transplant medular etc.), existente
(Da/Nu/Nu este cazul)
- paturi prevăzute cu bare laterale anticădere, existente (Da/Nu)
- paturi mobile cu sistem de frânare și protecție, existente în cel
puţin 2 secţii diferite ale spitalui (Da/Nu)
- paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau
dotări specifice pentru tracțiuni (Da/Nu)
- nr. mediu instalații de oxigen pe pat de spital
- sistem de monitorizare individuală pacient, fix sau mobil,
existent (Da/Nu)
- sistem de alarmă individual (sonerii), în saloane (Da/Nu)
- sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI (Da/Nu)
- nr. paturi prevăzute cu sistem de iluminare individual
- telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe
secție (Da/Nu)
- nr. de paturi cu monitorizare individuală la nivelul
ATI/postoperator/unitate supraveghere și terapie intensivă
coronariană
5.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 6 (MIS 6):
Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
6.1 Identificarea
pacientului se face
în fiecare etapă a
îngrijirii
- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit
identificarea pacientului (nume sau sistem codificare oarecare)
(Da/Nu)
- redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și
de laborator, permite identificarea pacientului (nume sau
sistem codificare) (Da/Nu)
- forma fizică a investigaţiilor pe hârtie milimetrică sau film,
permite identificarea pacientului (nume sau sistem codificare)
(Da/Nu)
- registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în
saloane, existent (Da/Nu)
- metodologia de administrare a tratamentului medicamentos,
conţine etape de identificare a pacientului (Da/Nu) (o.d.* )
- metodologia de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de
operaţii, conţine etape succesive de identificare a pacientului
(Da/Nu) (o.d.* )
- pacientul în sala de operaţii, însoţit de dosarul său (Da/Nu)
- brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici (Da/Nu)
(o.d.* )
6.2 Îngrijirea
pacientului este
asigurată
permanent
- timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute
în RI (Da/Nu)
- programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat
şi afişat (Da/Nu)
- linii de gardă complete (Da/Nu)
- nr. contracte pentru gărzi cu medici externi
- nr. mediu ore gardă/ medic/ultima lună calendaristică
- nr. asistente medicale/tură de gardă/ultima lună
calendaristică
- nr. contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă /nr.
total medici care fac gărzi
- permanenţă serviciul radiologie, asigurată (Da/Nu)
- programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne
(Da/Nu)
- nr. cabinete de consultație/nr. paturi obstetrică ginecologie
- nr. săli tratamente pe secţie
- nr. săli pansamente pe secţie
- nr. cabinete consultatie/secţie
- nr. rezerve septice, dedicate sau disponibilizabile, după caz/
nr. saloane ale secției
- camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul
secțiilor de pediatrie (Da/Nu)
- nr. cabinete de consultație/nr. paturi secţii adulţi
- mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie (Da/Nu)
- spaţiu de joacă la nivelul secției (Da/Nu)
- suprafață totală saloane și rezerve, destinate stict internării
pacienților copii (fără spațiile comune de pe secție)
- nr. cabinete de consultație/nr. paturi pediatrie
6.3 Managementul
urgenţelor vitale
din instituţie este
realizat
- sistem de alertare personal medical, existent la nivelul camerei
de internări/UPU/CPU (Da/Nu)
- consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de
urgenţă (cameră de gardă, CPU, UPU), estimat (RON/lună)
- proceduri şi protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de
resuscitare, existente (Da/Nu)
- echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru
situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,
aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul
UPU/CPU (Da/Nu)
- nr. truse de urgenţă disponibile în orice moment
- instrumentar și aparatură pentru menţinerea permeabilităţii
căilor respiratorii, existente (Da/Nu)
- instrumentar pentru ventilație manuală (balon Ruben, pipă
Guedel), existent (Da/Nu)
- statistica privind urgenţele externe, existentă pentru cel puțin
ultimii 2 ani încheiați (Da/Nu)
- statistica privind urgenţele interne, existentă pentru cel puțin
ultimii 2 ani încheiați (Da/Nu)
- nr. decese/nr. de urgenţe vitale survenite la pacienţii internaţi,
în ultimele 12 luni
- nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-
respiratorie, asigurate de spital pentru personalul propriu, în
ultimele 12 luni
- nr. persoane instruite pentru îngrijire în urgenţele vitale în
ultimele 12 luni
- curricula cursului de instruire a personalul pentru îngrijire în
urgenţele vitale, cuprinde noțiunile teoretice și practice cel
puțin pentru: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral,
șoc, politraumatisme (Da/Nu)
- nr. cursuri sau instructaje privind susţinerea funcţiilor vitale
în urgențe, asigurate de spital pentru personalul propriu, în
ultimele 12 luni
- proporţia pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare, în
ultima lună calendaristică
- proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare, în
ultima lună calendaristică
- % pacienţi externaţi prin deces în ultima lună calendaristică
6.4 Transportul
pacienţilor în
interiorul spitalului
contribuie la
continuitatea
îngrijirilor
- nr. de tărgi dedicate exclusiv transportului pacienților, pe
spital
- nr. total de cărucioare dedicate exclusiv transportului
pacienților, pe spital
- lift separat pentru transport pacienţi și vizitatori (Da/Nu/Nu
este cazul)
- nr. brancardieri/nr. de secţii
- nr. brancardieri/tură gardă
- nr. de tărgi pe secție
- nr. de cărucioare pe secție
- nr. pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
personal sanitar/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
familie-prieteni/nr. pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul
internări până în salon /nr. pacienţi chestionaţi
- pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă
(Da/Nu)
- nr. pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea în
spital/nr. pacienţi chestionați
- pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții (Da/Nu)
6.5 Starea de sănătate a
pacientului face
obiectul unor
evaluări regulate şi
reajustări
- nivelul de competență pentru asistente și sore medicale în ceea
ce privește completarea FOCG, stabilit (Da/Nu)
- procedură privind consemnarea în FOCG a incidentelor
medicale apărute pe timpul gărzii (Da/Nu)
- nr. de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi
tratate în perioada serviciului de gardă, în ultimele 6 luni
- nr. de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi
tratate în perioada serviciului de gardă/ nr. de transferuri
pentru aceleaşi situaţii, în ultimele 6 luni
- procentul pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare/ nr.
total pacienţi, în ultimele 12 luni
6.6 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 7 (MIS 7):
Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe
comunicare între echipe multidisciplinare specializate
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
7.1 Pregătirea
preoperatorie,
intervenţia
chirurgicală şi
tratamentul
postoperator este
asigurat de echipe
multidisciplinare
- program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin
o zi înainte (Da/Nu)
- existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi
contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FOCG/ fișa
de anestezie sau alt formular special (Da/Nu)
- spaţii pentru pre-anestezie, existente (Da/Nu)
- regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului operator/
sălii de nașteri (curăţenie, decontaminare, dezinfecţie şi
sterilizare, circuite pacienţi, deşeuri, brancardieri destinaţi
blocurilor operatorii şi reanimării) (Da/Nu)
- proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă,
existente (Da/Nu)
- nr. infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia
chirurgicală, în ultimele 12 luni
- risc anestezic şi operator, consemnate în FOCG și fișa de
anestezie (Da/Nu)
- protocol de îngrijiri preoperatorii, existent (Da/Nu)
- nr. leziuni de decubit/nr. pacienţi operaţi în ultimele 6 luni
- rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia
chirurgicală efectuată în spital în ultimele 12 luni
- nr. infecţii urinare/nr. pacienţi sondaţi în ultimele 6 luni
- nr. histerectomii la naştere/nr. total naşteri, în ultimele 6 luni
(secţii obstetrică)
- pachet minimal de investigaţii preoperatorii, stabilit (Da/Nu)
- nr. săli de operaţie
- procentul pacienţilor operați din total pacienţi secţii profil
chirurgical, în ultima lună încheiată
- nr. săli de naștere aseptice
- protocol privind profilaxia perioperatorie a aritmiilor cardiace
(Da/Nu)
7.2 Personalul medical
consemnează
informaţiile privind
îngrijirile acordate,
rezultatele
investigaţiilor şi
recomandările
- medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice,
consemnate în FOCG (Da/Nu/Nu este cazul)
- medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator,
consemnate în FOCG (Da/Nu)
- medicaţia postoperattorie specifică, consemnată în FOCG
(Da/Nu)
- rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FOCG de
terapeutice conform
specialităţii
către medicii specialiști consultanți (Da/Nu)
- electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către
specialist, existentă în FOCG (Da/Nu)
- consult pre-anestezic, completat în FOCG și semnat de
medicul specialist (Da/Nu)
- nr. deceselor intraspitaliceşti care s-au produs la 7 zile de la
intervenţia chirurgicală în ultimele 24 luni
7.3 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 8 (MIS 8):
Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
8.1 Condiţiile de
prescriere a
medicamentelor
sunt stabilite şi
cunoscute
- prescripţia medicală nouă, datată în FOCG (Da/Nu)
- protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune,
existente (Da/Nu)
- registre pentru medicamente cu regim special, existente
(Da/Nu)
- protocoale pentru administrarea medicamentelor cu preţ
crescut, existente (Da/Nu)
- rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul şi
nevoile de medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului
(Da/Nu)
- eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor,
prevăzute în ROF (Da/Nu)
- magistralele pregătite de farmacişti, cu prospect de utilizare
(Da/Nu)
- proceduri și manual ale farmaciei pentru preparatele
magistrale și oficinale, existente (Da/Nu)
8.2 Condiţiile de
aprovizionare ale
secţiilor medicale cu
materiale şi
dispozitive medicale
sunt stabilite şi
cunoscute
- necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi
validat (Da/Nu)
- necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent
(Da/Nu)
- cheltuiala cu materialele medicale de unică folosință pe
ultima lună încheiată, pe spital
- cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în
ultima lună încheiată, pe spital
- referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi
dispozitive medicale, existente (Da/Nu)
- camera pentru prepararea soluţiilor sterile, separată și izolată
(Da/Nu)
- procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale
medicale, aprobată (Da/Nu)
- nr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
materiale medicale/nr. pacienţi chestionaţi
8.3 Prescripţiile
medicamentelor şi
utilizarea
dispozitivelor se fac
în limitele
competenţei fiecărei
- procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au
constituit cauza internării pacientului (Da/Nu)
- consulturile şi prescripţiile pentru investigații diagnostice și
tratament în cazul bolilor cardiovasculare, realizate de
cardiolog sau internist (Da/Nu)
- limitele de competență în prescripția tratamentului
specialităţi medicamentos pentru specialităţile medicale din spital, stabilite
(Da/Nu)
- formular special pentru prescrierea substanțelor cu risc de a
crea dependență (Da/Nu)
8.4 Instituţia
monitorizează
consumul de
medicamente şi
utilizarea
dispozitivelor
medicale
- modalități de calcul pentru consumul de medicamente şi
materiale medicale, utilizate pe unitate de timp (1punct), pe pat
(1 punct), pe secție (1 punct), pe pacient (1 punct), pe medic (1
punct)
- consumul medicamente şi instrumente pentru trusa de urgenţă
calculat lunar (Da/Nu)
- indicatorul cost medicamente/pacient pe lună, evaluat pentru
fiecare secţie medicală (Da/Nu)
- indicatorul cost medicamente/zi spitalizare pe lună, calculat
pentru fiecare secţie medicală (Da/Nu)
- indicatorul cost medicamente/pat de secție, calculat pentru
fiecare secţie medicală (Da/Nu)
- consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat
(RON/lună)
- nr. pacienţi care au primit întregul tratament de la spital/nr.
pacienţi intervievaţi
8.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 9 (MIS 9):
Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea
îngrijirilor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
9.1 Instituţia asigură şi
evaluează facilităţile
necesare pentru
intervenţiile
chirurgicale şi
pentru naşteri
- nr. mediu intervenţii chirurgicale/lună/fiecare sală operaţii
în ultimele 6 luni
- nr. mediu naşteri asistate/sală de naşteri pe ultimele 6 luni
- spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conexă sălilor
de naştere (Da/Nu)
- camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de
obstetrică (Da/Nu)
- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de
operaţie (Da/Nu)
- defibrilator exclusiv pentru blocul operator (Da/Nu)
- nr. intervenţii chirurgicale/nr. total pacienţi secţii
chirurgicale în ultimele 6 luni
- delimitare săli de operaţie din punctul de vedere al asepsiei
(Da/Nu)
- aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (Da/Nu)
- nr. sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscopie
etc.)/nr. mese de operaţie
- conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat
(Da/Nu)
- negatoscoap pentru fiecare sală de operaţii (Da/Nu)
- blocul de naştere cu circuit închis, asigurat (Da/Nu)
- plasă de protecţie împotriva insectelor, montată la ferestre
(Da/Nu)
- secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de
operație obstetrică (Da/Nu)
- nr. mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției
chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții chirurgicale,
(în momentul aplicării chestionarului)
9.2 Instituţia asigură şi
evaluează facilităţile
necesare pentru
îngrijirea
pacienţilor din
serviciul ATI
- ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital
(%)
- spaţiu pentru echipare cu vestimentaţie de protecţie a
vizitatorilor, inclusiv personal medical din alte secţii, existent
(Da/Nu)
- nr. posturi supraveghere continuă pacient
- defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI (Da/Nu)
- nr. de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei
- circuit închis al secției ATI, asigurat (Da/Nu)
- nr. medici specialişti ATI
- nr. asistente medicale ATI
- nr. personal auxiliar de îngrijire pe tură de noapte, în ATI
- nr. mediu pacienţi /medic specialist ATI în ultimele 30 de zile
- nr. mediu pacienţi /asistentă medicală ATI în ultimele 30 de
zile
- nr. pacienţi în ultimele 30 de zile
- nr. sistem monitorizare gaze sanguine
- nr. paturi pentru postoperator în ATI
9.3 Instituţia asigură
sistemele de
siguranţă pentru
pacienţii aflaţi
intraoperator
- timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul
unei pene de curent (ore)
- filtru și spălător pentru echipa operatorie (Da/Nu)
- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de
operaţie (Da/Nu)
- telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a
numerelor de telefon (Da/Nu)
- filtru preoperator pentru pacienți, existent (Da/Nu)
- acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat (Da/Nu)
- aparatură purificare aer, existent (Da/Nu)
- circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere,
existente (Da/Nu)
- sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub
anestezie generală, existent (Pentru fiecare masă de operaţii =
DA/Unul pentru mai multe mese de operaţii = Parțial
îndeplinit /NU)
- nr. medici specialişti ATI/nr. mese de operaţie
- protocoale de conduită pentru naşteri fiziologice, existente
(Da/Nu)
- sisteme de sterilizare a aerului prin radiaţii ultraviolete,
existente (Da/Nu)
- incidente intraoperatorii şi peri-operatorii, analizate în
ultimele 12 luni (Da/ Nu/Nu este cazul)
- incidente şi accidente anestezice, analizate în ultimele 12 luni
(Da/Nu/Nu este cazul)
- protocoale de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale
nefiziologice, existente (Da/Nu)
- echipament pentru sala de operații pentru pacient, disponibil
(Da/Nu)
9.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 10 (MIS 10):
Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de
anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
10.1 Condiţiile de
prescriere,
prelevare, dirijare şi
comunicare a
rezultatelor
examenelor sunt
stabilite
- prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie
patologică, consemnate în FOCG, cu dată şi semnătura
medicului curant (Da/Nu)
- laborator de anatomie patologică, externalizat (Da/Nu/Nu este
cazul)
- protocoale sau proceduri interne privind prelevarea de
substanţe biologice în vederea examenelor paraclinice și de
anatomie patologică, existente (Da/Nu)
- registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la
nivelul secției(Da/Nu)
- convenţie între spital şi laborator extern pentru anumite
examene paraclinice, existentă (Da/Nu)
- valorile şi limitele normale ale tuturor testelor, specificate pe
buletinele de rezultate (Da/Nu)
- regulament pentru prescrierea examenelor de laborator cu
preț crescut (Da/Nu)
- set de analize uzuale, stabilit prin protocol intern (Da/Nu)
- certificare laborator examene paraclinice prin evaluare
externă de tip ISO, existentă (Da/Nu)
- reguli scrise privind prevenirea riscului de contaminare a
probelor de examinat (Da/Nu)
- recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea
probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de
recoltare (Da/Nu)
- probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi
ora prelevării (Da/Nu)
- spaţiu pentru prelevarea probelor, asigurat la nivelul
laboratorului (Da/Nu)
- containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi
transportul substanţelor biologice (Da/Nu)
- spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie,
asigurat (Da/Nu)
- spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice
(Da/Nu)
- spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc.
(Da/Nu)
- camera microscopie şi histoteca (Da/Nu)
- boxe de depozitare reactivi, chimicale (Da/Nu)
- depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice (Da/Nu)
- cameră cu duş de decontaminare, existentă (Da/Nu)
- hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc
microbiologic (Da/Nu)
- fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic
(Da/Nu)
10.2 În funcţie de
circumstanţele
medicale,
prescripţiile
examenelor
menţionează
informaţiile clinice
necesare şi
obiectivele cererii
- prescrierea examenului histopatologic, completată cu
diagnostic prezumtiv şi locul de prelevare (Da/Nu)
- teste de laborator, repetate periodic și la externare, în vederea
evidențierii evoluției constantelor biologice ale pacientului
(Da/Nu)
- prescrierea examenului anatomopatologic, completată cu
diagnostic prezumtiv şi locul de prelevare (Da/Nu)
10.3 Rezultatele
examinărilor
răspund
necesităţilor
sectoarelor de
activitate clinice în
ceea ce priveşte
calitatea şi perioada
de transmitere
- procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor,
inclusiv a celor în regim de urgenţă (Da/Nu)
- set minim de teste realizabile în regim de urgenţă, stabilit
(Da/Nu)
- line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize
biochimice, histo – şi anatomopatologice (Da/Nu)
- nr. rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate
investigaţii paraclinice
- sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent
(Da/Nu)
- sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor,
existent (Da/Nu)
10.4 Funcţionează
mecanisme pentru
analizarea utilizării
testelor de laborator
- rapoarte externe de evaluare a calităţii proceselor din
laborator, existente (Da/Nu)
- nr. mediu teste biochimice/pacient internat în ultimele 3 luni
- cost mediu testede laborator/pacient–ultimele 12 luni
- nr. teste imagistică costisitoare (CT scan, RMN) pe pacinet,
în ultimele 3 luni
10.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
- laborator externalizat certificat ISO (Da/Nu)
STANDARD 11 (MIS 11):
Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină
nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
11.1 Instituţia a stabilit
reguli în privinţa
funcţionării
serviciilor de
radiologie şi
imagistică medicală,
de radioterapie şi
terapie nucleară, de
explorări
funcţionale şi
recuperatorii
- sistem de programare pentru diagnostic radiologic și
medicină nucleară, existent (Da/Nu)
- sistem de programare pentru terapie nucleară, existent
(Da/Nu)
- sistem de programare pentru serviciul de explorări
funcţionale, existent (Da/Nu)
- sistem de programare pentru servicii de recuperare
funcţională, existent (Da/Nu)
- listă tarife examene imagistică medicală, existentă (Da/Nu)
- prescripţiile pentru examene tomografice și de rezonanță
magnetică, consemnate în registru (Da/Nu)
- filmotecă clasică şi electronică, existentă (Da/Nu)
- nr. de examene imagistică executate în urgenţe medico-
chirurgicale, pe ultimele 7 zile
- protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță
magnetică, existente (Da/Nu)
- protocoale privind regimul de utilizare pentru întreaga
aparatură specifică serviciiului de radiologie și imagistică
nucleară (Da/Nu)
- avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii
ionizante şi nucleare, valabile pentru anul în curs (Da/Nu)
- interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar
(Da/Nu)
- dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc
de iradiere (Da/Nu)
- echipament de protecţie antiradiații pentru personalul
medical, existent (Da/Nu)
- servicii de recuperare medicină sportivă şi terapie prin masaj,
deservite de personal specializat (Da/Nu)
- depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente
specifice (Da/Nu)
- protocoale/ghiduri de practică adoptate pentru standardizarea
activităţii în serviciile radiologice şi de imagistică medicală
nucleară, existente (Da/Nu)
- procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de
inventar, existentă (Da/Nu)
- grup sanitar pentru pacient, în relaţie cu camera de
radioscopie (Da/Nu)
- procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide
şi solide, existentă (Da/Nu)
- boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică
medicală (Da/Nu)
- nr. de persoane lucrând în secțiile radiodiagnostic,
radioterapie, medicină nucleară și rezonanță magnetică
controlate medical, în ultimele 12 luni
- formular specific pentru femeile de vârstă fertilă (Da/Nu)
- afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile
radiațiilor, existente (Da/Nu)
- nr. de grupe de proceduri de fizioterapie (hidromasaj,
electromasaj, magnetoterapie, masaj, cultură fizică și
kinetoterapie etc.), efectuate la nivelul serviciului de
fizioterapie și recuperare funcțională
- afişe pentru atenționarea bărbaților cu privire la radioterapia
cu izotop 131-T (Da/Nu)
- listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii (reglementări
pentru co-plată), existentă (Da/Nu)
- zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului
imagistică medicală (Da/Nu)
- nr. pacienți în ultimele 3 zile la nivelul serviciului de
fizioterapie și recuperare funcțională
- zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și
recuperare funcțională (Da/Nu)
11.2 Examenul obiectiv
al pacientului
justifică solicitările
pentru investigaţii
radiologice, terapii
prin radiaţii
ionizante şi nucleare
şi ale celor pentru
explorări
funcţionale şi
recuperatorii
- protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene
şi terapii cu izotopi radioactivi, existente (Da/Nu)
- formulare tipizate pentru fiecare tip de examinare radiologică
și nucleară (Da/Nu)
- protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene
explorări funcţionale, existente (Da/Nu)
- examenele radiologice cu specificaţii privind delimitarea
exactă a zonei de iradiere și cu detalii privind incidenţele de
examinare, consemnate în registru (Da/Nu)
- pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de
ședințe și frecvența lor, precum și delimitarea exactă a zonei de
iradiere, consemnate în registru (Da/Nu)
- pentru explorări funcţionale specificațiile privind numărul și
detaliile fiecărei ședințe, consemnate în registru (Da/Nu)
- pentru şedinţele de recuperare funcţională specificaţiile
privind numărul şedinţelor, grupe musculare şi articulare cu
funcţie motorie limitată etc., consemnate în registru (Da/Nu)
11.3 Rezultatele
investigaţiilor
precum şi ale
- rezultatul investigaţiei de imagistică medicală, incluzând
descrierea și diagnosticul de specialitate, consemnate în
registrul serviciului (Da/Nu)
terapiilor nucleare
şi recuperatorii sunt
comunicate în timp
util
- sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent
(Da/Nu)
- filmele şi seriografiile inscripţionate cu nume/cod, secţie, data
examenului (Da/Nu)
- transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică
medicală se face în aceeași zi (Da/Nu)
- rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile
pentru pacient, pe suport fizic sau electronic (Da/Nu)
11.4 Instituţia
monitorizează
consumul
sectoarelor de
imagistică, terapie
nucleară explorări
funcţională şi
recuperare
- nr. de investigaţii /pacient internat în ultimele 3 luni
- cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică, explorări
funcționale) pe pacient internat, în ultimele 12 luni
- cost investigaţii/medic/lună–ultimele 12 luni
- cost teste radiologice /nr. total pacienţi pe ultimele 6 luni
- cheltuieli cu examene radiologice, pe ultimele 12 luni
- specificaţiile din fişele tehnice, respectate în exploatarea
aparatelor radiologice și de imagistică nucleară (Da/Nu)
- nr. mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în
ultimele 3 luni
- indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe
fiecare secţie (Da/Nu)
- indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",
utilizat pe fiecare secţie (Da/Nu)
- indicatorul "rata pozitivităţii examenelor costisitoare", utilizat
(Da/Nu)
- protocol de decontare cheltuieli cu investigaţii costisitoare
între spitalul şi casa de asigurări sociale de sănătate, existent
(Da/Nu)
- cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimele 12 luni
- cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimele 12 luni
- rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimele 6 luni (ore/zi)
- serviciile de imagistică externalizate, cu certificare ISO
(Da/Nu)
- nr. mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi, în ultimele 3
luni
- nr. mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimele
3 luni
- rata medie de utilizare a aparaturii radiologice/lună, în
ultimele 6 luni (ore/zi)
11.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 12 (MIS 12):
Externarea pacientului este planificată şi coordonată
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
12.1 Planificarea
externării
debutează în
momentul admiterii
pacientului şi este
modificată în
funcţie de evoluţia
clinică
- protocoale sau ghiduri privind durata internării pe tipuri de
afecţiuni fără complicaţii, adoptate şi utilizate (Da/Nu)
- durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de
afecţiuni/DMS la nivel naţional
- nr. mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii
chestionaţi din secţiile chirurgicale
- evoluţia stării de sănătate a pacientului, consemnată zilnic în
FOCG /FSZ (Da/Nu)
- nr. complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor
la suta de pacienţi internaţi, în ultimele 12 luni
- nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe
ultimele 6 luni
- programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin
12 ore înainte de externare (pacient, birou de externare,
bucătărie, serviciul administrativ (Da/Nu)
- prevenția activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau
cu imobilizare îndelungată la pat (Da/Nu)
12.2 La externare,
pacientul primește
informaţiile şi
documentaţia
necesare pentru
continuarea
îngrijirilor în
ambulatoriu
- procedură privind documentația medicală disponibilă pentru
pacinet la externare sau transfer, aprobată (Da/Nu)
- procedură specială pentru pacienții externați care necesită
urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii
(Da/Nu)
- indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp
pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în
biletul de externare și existente în copie în FOCG (Da/Nu)
- decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare
pacient (Da/Nu)
- birou/serviciu pentru externare existent (Da/Nu)
12.3 Pacientul și
aparținătorii sunt
implicați pentru
stabilirea datei
externării
- procedură privind anunțarea aparținătorilor în privința datei
externării pacientului (Da/Nu)
- analiză comparativă privind durata medie de spitalizare între
propriile secții și media aceluiași tip de secție la nivel național,
existentă (Da/Nu)
- nr. mediu zile de afebrilitate la externare, pentru pacienții
(sub-) febrili extrenați în ultima lună încheiată
- timpul mediu de aşteptare de la internare până la intervenţia
chirurgicală din ultimele 12 luni (nr. zile)
- analiză comparativă privind durata medie de spitalizare între
propriile secții de aceeași specialitate (Da/Nu)
- nr. pacienţi care afirmă că știu data externării lor/nr.
pacienţi chestionaţi
- nr. pacienţi cărora li s-a comunicat data externării/nr.
pacienţi intervievaţi
12.4 Instituţia
îndeplineşte
procedurile
necesare pentru
tratamente
extraspitaliceşti şi
pentru transferul
inter-spitalicesc
pentru pacienţii săi
- dosarul medical însoțește pacientul transferat între secţii ale
aceluiaşi spital (Da/Nu)
- sistem defalcare cheltuieli pentru pacientul transferat între
secțiile aceluiași spital, existent (Da/Nu)
- convenţii cu alte spitale privind transferul de pacienţi,
existente (Da/Nu)
- fişa de transfer, însoţeşte pacientul transferat în alt spital
(Da/Nu)
- convenţii cu serviciul de ambulanţă pentru transport
medicalizat al pacientului transferat (Da/Nu)
- procedurile terapeutice efectuate la nivelul altui spital, pentru
pacientul internat, consemnate în FOCG (Da/Nu)
- nr. pacienţi internaţi şi transferaţi către alte spitale/nr.
pacienţi internaţi în ultimele 6 luni
12.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 13 (MIS 13):
Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
13.1 Aparţinătorii sunt
alertaţi în caz de
degradare stării
pacientului, inclusiv
la survenirea
decesului
- datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în
FOCG (Da/Nu)
- contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu
dată şi oră în FOCG (Da/Nu)
- contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative
a stării de sănătate, consemnată cu dată şi oră în FOCG
(Da/Nu)
- reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu
decesul pacientului, existente în ROF (Da/Nu)
- data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării
decesului, consemnate în FOCG (Da/Nu)
13.2 Convingerile
pacientului decedat
şi necesităţile
aparţinătorilor
acestuia sunt luate
în considerare
- convenții cu principalele confesiuni, existente (Da/Nu)
- nr. cereri de scutire autopsiere aprobate/nr. total cereri de
scutire autopsiere depuse în ultimele 12 luni
- formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere
(Da/Nu)
- procedură privind externarea pacienților decedați în timpul
spitalizării, existentă (Da/Nu)
- certificatul constatator al decesului, eliberat în condiții și
termene clar stabilite (Da/Nu)
13.3 Demnitatea
pacientului aflat în
stare critică sau
fază terminală este
asigurată prin
instituirea
tratament paliativ,
inclusiv al durerii
- procedură privind îngrijirea pacientului în fazele terminale,
inclusiv externarea la cerere (Da/Nu)
- procedură privind neînceperea manevrelor de resuscitare, la
solicitarea prealabilă a pacientului sau, după caz, a
aparținătorilor (Da/Nu)
- terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală,
instituită cu promptitudine şi în conformitate cu protocoalele
specifice (Da/Nu)
- tratamente paliative pentru pacientul aflat în fază terminală,
instituită cu promptitudine şi în conformitate cu protocoalele
specifice (Da/Nu)
- sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului
decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea decesului şi
transferul său la morga spitalului (Existent/Inexistent)
13.4 Este organizat
laboratorul de
anatomie patologică
şi prosectură
- mortalitatea medie pe săptămână
- nr. boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre
- preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate
specificată în fișa de post a personalului din serviciul de
anatomie patologică (Da/Nu)
- brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau
haluce), aplicată (Da/Nu)
- epicriza decesului consemnată în FOCG (Da/Nu)
- registru de evidenţă a decedaţilor, existent (Da/Nu)
- medic anatomopatolog, angajat (Da/Nu)
- nr. autopsieri, angajaţi
- nr. de autopsii efectuate în ultima lună încheiată
- protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent
(Da/Nu)
- birou întocmire acte deces, existent (Da/Nu)
- spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal
angajat în laboratorul de anatomie patologică (Da/Nu)
- sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie),
existentă (Da/Nu)
- sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către
aparţinători (Da/Nu)
- acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie
patologică (Da/Nu)
- zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului
de anatomiepatologică (Da/Nu)
13.5 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 14 (MIS 14):
Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi
terapeutice
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
14.1 Recomandările
specialiştilor din
alte secţii sunt
respectate
- recomandările terapeutice şi de îngrijiri rezultate în urma
consulturilor de alte specialităţi, determină ajustarea și
completarea terapiei, în mod constant (Da/Nu)
- recomandările pentru teste paraclinice suplimentare rezultate
în urma consulturilor de alte specialităţi, determină constant
solicitarea de către medicul curant a acestor teste (Da/Nu)
- nr. mediu de consulturi de altă specialitate / nr. total pacienți
internați în prezent în secție
- gradientele de risc anestezic (scor ASA), utilizate (Da/Nu)
14.2 Instituţia se
preocupă de
elaborarea şi
implementarea unor
protocoale de bună
practică
- protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, adoptate (cod
culori) (Da/Nu)
- ghiduri de bună practică pe tipuri de afecţiuni, adoptate sau în
proiect (Da/Nu)
- planuri terapeutice şi algoritmi de investigaţie paraclinică pe
tipuri de boli cu frecvenţă crescută la internare (Da/Nu)
- protocoale terapeutice specifice pentru diferitele tipuri de
secţii, existente sau proiecte în curs de elaborare, existente
(Da/Nu)
- ghiduri de diagnostic, existente (Da/Nu)
- protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către
personalul medical, existente (Da/Nu)
14.3 Eficienţa
protocoalelor clinice
este evaluată şi sunt
propuse măsuri de
ajustare
- comisia de analiză a rezultatelor utilizării protocoalelor şi
ghidurilor de practică adoptate în spital, existentă (Da/Nu)
- comisia de analiză a rezultatelor utilizării protocoalelor şi
ghidurilor de practică adoptate în spital, existentă (Da/Nu)
- măsuri sau propuneri privind ajustarea unor protocoale
terapeutice, de investigaţii paraclinice și de îngrijiri, existente
şi documentate în ultimele 24 de luni (Da/Nu)
- procedură generală pentru pacienții cu patologie complexă,
incluzând și succesiunea intervențiilor terapeutice și de
îngrijire (Da/Nu)
14.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 15 (MIS 15):
Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi
performanţele obţinute
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
15.1 Instituţia evaluează
constant
performanţele
profesionale
- frecvența analizei indicatorilor de performanţă ai spitalului
- comparaţii ale rezultatelor şi valorilor indicatorilor de
performanţă cu cei ai unor secţii similare din alte spitale
comparabile, utilizate (Da/Nu)
- demersuri pentru înscrierea în programe naţionale de sănătate
(Existente/Inexistente)
- analize comparative cu secții sau departamente similare din
punct de vedere al indicatorilor de performanță medicală,
realizate (Da/Nu)
- monitorizarea perioadei de timp petrecută intraoperator de
către medicii chirurgi, realizată (Da/Nu)
15.2 Instituţia şi fiecare
secţie monitorizează
indicatorii de
performanţă şi
evaluează
performanţa şi
rezultatele
activităţii de
îngrijiri
- indicatori ai programelor naţionale de sănătate în care spitalul este
implicat, evaluați (Da/Nu/Nu este cazul) - rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale,
elaborate (Da/Nu)
- bază de date cu indicatorii de calitate şi de eficienţă pentru
fiecare secție, existentă (Da/Nu)
- obiective pentru ameliorarea practicilor din spital,
consemnate în planul de management (Da/Nu)
- obiective pentru ameliorarea practicilor secţiei, consemnate în
contractul de administrare (Da/Nu)
- analiza anuală a complicațiilor apărute în legătură cu
procedurile anestezice (Da/Nu)
15.3 Evenimentele
santinelă sunt
consemnate şi
analizate
- incidente, erori de diagnostic şi de terapie, consemnate în
ultimele 24 de luni (Da/Nu)
- rapoarte pentru evenimente santinelă (deces subit, complicaţii
majore, reintervenţie chirurgicală, apariţia unor infecţii
nosocomiale, externări fără sfaturi medicale, transfuzii şi
perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi), disponibile pentru
consultare (Da/Nu)
- decese asociate cu o eroare de medicație (Da/Nu)
- starea pacienţilor la externare - ultimele 3 luni
- nr. de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data
externării din ultimele 3 luni
- nr. reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au
apărut în spital în ultimele 6 luni
15.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard