Capitolo 1 Introduzione

SOMMARIO: 1.1. Il contesto di riferimento. – 1.2. Risultati attesi, metodologia e struttura del la-voro. – 1.3. I limiti del contributo e le linee future della Ricerca.

1.1. Il contesto di riferimento

In linea con i cambiamenti a livello globale, e data la presenza di contesti di riferimento sempre più interconnessi e dinamici, al giorno d’oggi si riscontra una crescente presenza della logica del servizio in ogni comparto produttivo e soprattutto nelle attività al Servizio del cittadino, come i trasporti, le infrastrut-ture, la sicurezza, la pulizia e la Sanità.

La rilevanza dell’orientamento al servizio in tutte le realtà, anche quella sa-nitaria, e l’ormai onnipresenza del prefisso/suffisso service nel nostro vivere quotidiano, ne ribadiscono la pertinenza e di fatto dimostrano una evidente e costante attenzione, tanto del mondo accademico quanto di quello industriale.

La logica classica basata sulla separazione netta tra produttori e consumatori e tra beni e servizi viene oggi definita “logica di ieri” 1, e si scontra con le mo-derne concettualizzazioni su relazioni sistemiche, interazioni dinamiche, inte-grazioni di risorse, co-creazione di valore. Da qui lo sviluppo di una vera e pro-pria cultura del Servizio.

Il servizio e la sua evoluzione concettuale sono stati frutto a livello interna-zionale di un lungo e significativo percorso storico-interpretativo.

Allo stesso tempo ed in numerosi ambiti applicativi sono sempre più diffusi gli studi sui sistemi, sulla loro organizzazione, sul loro funzionamento, sulla lo-ro evoluzione. L’ottica sistemica risulta fondamentale per comprendere le di-namiche di qualunque fenomeno, per riuscire ad interpretare i comportamenti dei protagonisti di uno scambio, per analizzare la prospettiva soggettiva di ogni attore del processo di generazione. L’ottica sistemica rappresenta un utile stru-mento di osservazione perché permette di inquadrare azioni e interazioni in maniera più olistica, evidenziando causa ed effetto, determinanti e risultati.

Dal punto di vista sistemico oggi è tutto interrelato e interconnesso (come avviene in Sanità), e si lavora affinché ogni sistema che intenda sopravvivere

1 DRUCKER P.F., Post Capitalism Society, Butterworth Heinemann, Oxford, 1993.

Capitolo 1 2

nel tempo risulti significativamente integrato, interattivo, funzionale e scalabile, nell’interesse degli utenti, nell’interesse dei pazienti.

Negli ultimi anni questi sforzi si sono tradotti in importanti movimenti scientifico-culturali internazionali, fino ad assurgere a reali evoluzioni filosofi-che, e nuovi modi di pensare/agire ispirati al servizio ed ai sistemi di servizio. Emblematici in tal senso sono la nascita e lo sviluppo di proposte scientifiche open-source come la Service Dominant Logic 2 e la Service Science 3 ed alcune riflessioni derivanti dal Pensiero Sistemico e dall’Approccio Sistemico Vitale (ASV) 4 in particolare. Il cammino verso una terminologia unificante e comu-nemente accettata non sembra però ancora terminato, anche in ragione dei con-tinui cambiamenti che hanno influenzato e tuttora influenzano prospettive e va-lutazioni. Interessante in questo senso potrebbe essere l’individuazione di un diretto ambito applicativo, come quello sanitario, riferito in particolare al nostro Paese caratterizzato dalla presenza di un Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

In letteratura il concetto di servicescape viene definito come “l’ambiente che circonda il servizio”, considerando non soltanto l’ambiente sociale di riferimen-to, ma anche il ruolo di tutti i soggetti (attori) che svolgono attività e ricoprono ruoli identificabili con il concetto e soprattutto la logica del servizio. I primi quesiti che ci si potrebbe porre in tal senso sono:

– Come si inserisce il concetto di servizio all’interno del sistema sanitario? – In quali fasi dell’Assistenza sanitaria è presente la logica del Servizio? – È possibile distinguere i servizi forniti nel SSN e si possono classificare? – Come è cambiata la Letteratura in tal senso?

Nel SSN in diversi modi e sotto varie prospettive è possibile evidenziare il ruolo determinante dell’orientamento al Servizio e del pensiero Sistemico, qua-le sintesi integrata dell’organizzazione sistemica dei processi e dello spirito co-creativo delle collaborazioni.

Per definizione ogni forma di Assistenza (di base, ospedaliera, riabilitativa, domiciliare, farmaceutica, specialistica, ambulatoriale, preventiva, diagnostica, socio-sanitaria in generale) comporta un necessario orientamento alla qualità della prestazione, all’attenzione all’utente, alla relazione con esso, alla condivi-

2 VARGO S.L., LUSCH R.F., “Evolving to a New Dominant Logic for Marketing”, in Journal of Marketing, vol. 68, 2004a, pp. 1-17; VARGO S.L., LUSCH R.F., “The four Service Marketing Myths: Remnants of a Good-based Manufacturing Model”, in Journal of Service Research, vol. 6, n. 4, 2004b, pp. 324-335.

3 MAGLIO P.P., SPOHRER J. (a cura di), “Fundamentals of service science”, in Journal of the Acad-emy of Marketing Science, vol. 36, n. 1, 2008a, pp. 18-20; MAGLIO P.P., SPOHRER J. (a cura di), “Spe-cial issue on Service Science, Management, and Engineering”, in IBM Systems Journal, vol. 47, n. 1, 2008b.

4 GOLINELLI G.M., L’approccio sistemico al governo dell’impresa. L’impresa sistema vitale, vol. I, III ed., Cedam, Padova, 2005; BARILE S. (a cura di), L’impresa come sistema. Contributi sull’ap-proccio sistemico vitale, II ed., Giappichelli, Torino, 2008.

Introduzione 3

sione reale della problematica, alla definizione di una soluzione di reciproco in-teresse. Non potrebbe essere altrimenti.

Il fatto stesso di voler offrire un buon servizio (da parte dei fornitori, degli operatori del settore, degli intermediari, dei distributori) rende più sostenibile la propria offerta, più competitiva, di maggiore qualità. Questo vale nella Sanità? Certo!

Nel nostro Paese la Sanità ed il Servizio sanitario in particolare rivestono un ruolo molto delicato e di crescente rilevanza. La complessità che caratterizza il nostro SSN è sempre maggiore ed è dovuta a numerosi fattori; per analizzare il funzionamento, l’organizzazione e le strategie dell’SSN italiano sovente ven-gono utilizzate teorie sistemiche ed organizzative oltre che ai nuovi paradigmi legati alla Service Research e al System Thinking.

Numerose sono poi le criticità. Gli ospedali sono troppo vecchi; più della metà degli ospedali hanno mediamente oltre 60 anni di età, un patrimonio in condizioni non adeguate agli standard oggi richiesti, sia per il comfort alber-ghiero che per la sicurezza. C’è carenza di posti letto; a livello nazionale sono disponibili 4,2 posti letto ogni 1.000 abitanti; si evidenziano il Molise (5,5 posti letto) fra le Regioni con la maggiore densità di posti letto, e la Campania (3,6 posti letto) fra le Regioni con la minor disponibilità. Si riscontra una grave ca-renza di servizi residenziali; nel 2015 si registrano 411 strutture sanitarie resi-denziali ogni 100.000 abitanti; problematiche riscontrate nelle degenze ospeda-liere; l’8,0% dei pazienti ricoverati (il 14,5% al Mezzogiorno) trascorre almeno una giornata senza essere visitato ne ricevere trattamenti medici 5. Vi sono nu-merose ambiguità nel percorso di accesso al ricovero; le modalità di accesso al ricovero programmato risultano ancora frequentemente condizionate da diffi-coltà nei percorsi di presa in carico. Manca una rete di prevenzione sul territo-rio; la medicina di oggi cura sempre di più e guarisce sempre di meno. Si può assicurare una vita di buona qualità pur senza guarire i malati? Probabilmente no, quindi è richiesto un sempre nuovo assetto della sanità sul territorio, capilla-re, diffuso, che si estenda nel contesto abitativo, per mantenere un contatto e una assistenza continua con i pazienti. Tutti questi elementi sembrano risponde-re a logiche sistemiche e di service-centred (come si avrà modo di approfondire nel seguito della trattazione) e in più hanno l’obbligo esercitare una funzione fondamentale ai fini della prevenzione e diagnostica precoce.

Inoltre per la maggioranza degli italiani la relazione con l’SSN è molto posi-tiva per i servizi di primo accesso. Problematiche importanti si riscontrano in-vece per l’area del ricovero. In media, tuttavia, i cittadini che negli ultimi anni hanno ricevuto cure ospedaliere in regime di ricovero sono sostanzialmente soddisfatti per la qualità dei servizi ricevuti. Più critiche le valutazioni rispetto ai nuovi servizi territoriali, in particolare alle aree di integrazione sociosanitaria

5 Rapporto SDO 2015, Ministero della Salute.

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e di sostegno alle cronicità: 3 italiani su 4 ritengono poco o per nulla frequenti i casi di malasanità; la quota si riduce al 58,3% al Sud e nelle Isole, mentre si at-testa intorno al 90% circa nelle Regioni settentrionali 6.

Questi aspetti attengono prevalentemente alla qualità del servizio reso, alla percezione che i pazienti hanno di esso, alle differenze nelle modalità in cui viene fornito e gestito. Tutti aspetti indagabili grazie alle prospettive prima cita-te e che fino ad ora, almeno nella Letteratura italiana, non sempre e non molto sono state utilizzate per la comprensione dei fenomeni sanitari.

Viste peculiarità, criticità ed interesse l’ambito sanitario appare invece il giusto “ground” dove analizzare la reale applicabilità delle considerazioni teo-riche. Studiare le dinamiche sistemiche in ambito sanitario appare non soltanto corretto, ma spesso anche necessario, per via delle diverse chiavi interpretative possibili e per gli strumenti manageriali ed operativi che l’approccio sistemico può offrire. D’altro canto i recenti avanzamenti prodotti dalla Letteratura inter-nazionale sul Servizio sembrano fondamentali per comprendere le relazioni tra Attori all’interno di un eco-sistema di servizio come l’SSN, in termini di pro-cesso di fornitura e di contributo multi-parte al processo di generazione del va-lore. Qualità dei servizi erogati e soddisfazione dell’utente rappresentano ele-menti fortemente correlati. In sanità, la customer satisfaction dovrebbe costitui-re uno dei principali segnali rispetto al raggiungimento degli obiettivi.

La salute come benessere psicofisico, di star bene con se stessi e con gli altri, è qualcosa di più ampio e globale dell’assenza di malattia e non è sufficiente, da sola, per realizzare quella condizione di “vitalità” necessaria al raggiungimento del proprio progetto esistenziale. Solo con un nuovo approccio culturale orientato al servizio, ad opera di tutti gli attori coinvolti (paziente compreso) è possibile avviare percorsi reali di welfare state e virtuosi miglioramenti del SSN.

Questa rinnovata vision ha già portato a tanti nuovi modelli teorici riferiti all’organizzazione delle strutture sanitarie, al loro funzionamento, al livello del-le performance percepibili, allo sviluppo di soluzioni innovative, al rapporto medico-paziente, al rapporto paziente-SSN. Tanti sono dunque i quesiti possibi-li, diverse le prospettive di indagine, molteplici i contributi in termini di avan-zamento della conoscenza che risulta di interesse indagare, approfondire, com-prendere 7, ad esempio:

6 Rapporto SDO 2015, Ministero della Salute. 7 Partendo anche da studi precedenti già condotti sul tema, tra cui: POLESE F., Management sani-

tario in ottica sistemico vitale, Giappichelli, Torino, 2013; BARILE S., POLESE F., SAVIANO M., CAR-

RUBBO L., “Service Innovation in Traslational Medicine”, in RUSSOSPENA T., MELE C., NUUTINEN M. (a cura di), Innovation in practices, perspectives and experiences, ed. Springer, 2016, pp. 417-438; BARILE S., CARRUBBO L., IANDOLO F., CAPUTO F., “From ‘EGO’ to ‘ECO’ in B2B relationships”, in Journal of Business Market and Management, vol. 6, n. 4, 2013a, pp. 228-253; BARILE S., POLESE F., CARRUBBO L., “Il Cambiamento quale Fattore Strategico per la Sopravvivenza delle Organizzazioni Imprenditoriali”, in BARILE S., POLESE F., SAVIANO M. (a cura di), Immaginare l’innovazione, e-book Giappichelli, Torino, 2012b, pp. 2-32. Per quanto riguarda la metodologia è stato fatto riferimento

Introduzione 5

– È interesse del Paziente informare tempestivamente e dettagliatamente le proprie necessità e condizioni. Ma ne è culturalmente propenso?

– È interesse del Medico acquisire per tempo gli ultimi aggiornamenti di cu-re, protocolli terapeutici, procedure amministrative, processi diagnostici e di prevenzione. Ma ha la sensibilità/tempo per farlo?

– È interesse della Casa Farmaceutica capire quali sono i reali bisogni del mercato e/o proporre soluzioni affidabili e di qualità alla clientela. Ma è attrez-zata per questo?

– È interesse delle strutture ospedaliere offrire giusti spazi e adeguate pro-fessionalità per garantire un elevato standard di qualità ai propri utenti. Ma ci sono le risorse economiche?

– È interesse dell’Università formare opportunamente profili qualificati e specializzazioni utili. Ma ha le risorse per farlo?

– È interesse del Ministero definire e sponsorizzare linee operative praticabi-li, accessibili e strategiche. Ma ci sono orientamenti condivisi?

– È interesse del Governo favorire l’integrazione dei sistema di comunica-zione, attraverso l’unificazione dei database, la semplificazione delle procedure di richiesta e di pagamento, l’ampia diffusione delle informazioni sui finanzia-menti. Risorse?

– È interesse di farmacie, cliniche, laboratori, centri diagnostici e medici di base cercare di fare rete (soprattutto a livello locale). Ma c’è il giusto atteggia-mento?

1.2. Risultati attesi, metodologia e struttura del lavoro

Il presente contributo monografico si pone l’obiettivo di approfondire il te-ma del Servizio e dei Sistemi di Servizio in ambito sanitario, con riferimento soprattutto all’SSN italiano, al fine di capire quali sono gli effettivi orientamen-ti dei player (Attori) più importanti che operano oggi nel Settore, con particola-re evidenza ai concetti di qualità (del Servizio), di innovazione (nel Servizio), di valore che rappresentano le basi per un fenomeno di continua crescita deno-minato Patient Empowerment (PE).

Metodologicamente si è affrontato questo lavoro concettuale studiando ac-

anche alle indicazioni reperibili in: HUFF S.A., Design Research for Publication, Sage Publications Inc, Los Angeles, 2009; GUMMESSON E., “Qualitative research in marketing: Road-map for a wilder-ness of complexity and unpredictability”, in European Journal of Marketing, vol. 39, n. 3/4, 2005, pp. 309-327; YIN R.K., Case Study Research, Design and Methods, III ed., Sage Publications, Newbury Park, 2002; GUMMESSON E., “Case Study Research”, in Gustavsson B., The principles of knowledge creation, Edward Elgar, Chelternham, 2007b; KUHN T.S., The Structure of Scientific Revolutions, University of Chicago Press, Chicago, 1962.

Capitolo 1 6

curatamente il contesto di riferimento così come in precedenza delineato, ana-lizzando gli aspetti principali considerati più critici. Il framework scientifico utilizzato è quello della Service Research e del System Thinking, con particola-re riferimento ai paradigmi emergenti di S-D logic, SS, ASV e loro recenti avanzamenti. Nel dettaglio, partendo dallo studio delle dinamiche sistemiche tipiche del Servizio Sanitario Nazionale italiano si è cercato di comprendere quali siano le determinanti dell’innovativo processo di de-ospedalizzazione considerata una espressione pragmatica e concreta della logica PE. Il tema del PE trova infatti diversi riscontri di tipo pratico, soprattutto in tema di organiz-zazione, ottimizzazione e innovazione in ambito sanitario; il paziente viene po-sto al centro di tutta l’organizzazione sanitaria e la sua salute di configura come il fine ultimo delle attività di ogni Attore coinvolto. Il processo di de-ospedaliz-zazione (DE-O), attualmente in atto in molte strutture operanti sul territorio na-zionale, e il crescente ricorso a cure in modalità di dimissione protetta meritano di essere approfondite. Inoltre in questo contributo verrà rappresentato un qua-dro aggiornato del processo di PE e di DE-O del nostro Paese.

Il volume si compone dei seguenti capitoli. Oltre l’introduzione, il Capitolo 2 approfondisce i temi del nuovo concetto di Servizio, del Servizio in Sanità, dei Sistemi di Servizio (SS) e degli SS in Sanità. Nel Capitolo 3 sono eviden-ziati i principi legati all’evoluzione dello Smart Healthcare, dello sviluppo di Sistemi di Servizio di tipo Smart (SSS), dei Sistemi adattivi complessi (CAS), dei Sistemi di Servizio complessi (CESS), degli Eco-sistemi di servizio (ECO-SS) particolarmente adatti a spiegare le condizioni di complessità presenti nel nostro SSN, che verrà inteso come eco-sistema di servizio sanitario. Nel Capi-tolo 4 vengono evidenziate le rinnovate leve del processi di co-creazione del valore, dei processi informativi e dei processi innovativi considerati più utili ai fini della discussione, con particolare riferimento al contesto sanitario. Nel Ca-pitolo 5 viene introdotto il concetto di Patient Empowerment e di come esso sia inevitabilmente legato alla logica service e alle riflessioni sistemiche che gui-dano il design e il management dei service systems, evidenziando il principio di un servizio Paziente-centrico e il passaggio dalla logica A2A (Actors to Actors) alla logica A4A (Actors for Actors). Il Capitolo 6 consente di evidenziare le best-practices rilevabili nel nostro SSN a seguito della diffusione del PE, con riferimento particolare al processo di “DE-O”, alle innovazioni, tecniche e stra-tegie per l’assistenza domiciliare integrata, alle tecnologie informatiche quale base di modelli di sanità sostenibile. Vengono poi esplicitate le implicazioni manageriali in ottica service. Nel Capitolo 7 vengono sintetizzate alcune osser-vazioni non conclusive che permettono di inquadrare in maniera puntuale tema-tiche di interesse e di rilievo per tutti i cittadini, per tutti i pazienti, per tutti noi.

Dal punto di vista metodologico si è proceduto secondo un flow logico ben preciso, cercando di applicare riferimenti teorici consolidati a livello interna-zionale ad un campo applicativo di significativo interesse, soprattutto per il no-stro Paese, nel tentativo di addivenire a conclusioni originali, a riscontri chiari e

Introduzione 7

riconoscibili, utili anche per future iniziative di ricerca scientifica. La seguente Mappa Concettuale ha lo scopo di guidare il lettore nei vari passaggi logici se-guiti durante il lavoro.

Figura 1.1. – Flusso logico del Lavoro

Fonte: elaborazione degli Autori.

Nel dettaglio partendo dall’analisi del nuovo concetto di servizio e dei si-stemi di servizio a supporto dell’interpretazione delle dinamiche del nostro SSN si è proceduto a individuare gli aspetti della Ricerca sullo smarter planet (anch’essa legata alla service research) per evidenziare gli aspetti giudicati rile-vanti in termini di relazioni tra gli Attori del contesto di riferimento. Successi-vamente sfruttando gli avanzamenti più recenti delle teorie sistemiche (relative a CAS, smart service systems, CESS, viable systems e service ECO-systems) si è avuto modo di approfondire alcuni aspetti legati alla gestione del cambiamen-to e della complessità, alle capacità di adattamento, alle ri-configurazioni e alle interazioni sistemiche, alla co-creazione di valore, al value-in-context, al pro-gresso tecnologico e culturale in atto.

Capitolo 1 8

Per interpretare meglio le dinamiche di un eco-sistema di servizio sanitario, sfruttando le indicazioni sistemiche e di servizio, nel presente lavoro viene fatto riferimento alle seguenti variabili di analisi:

Intensità e frequenza delle interazioni (formali ed informali), che rendono il sistema aperto e capace di rinforzare il proprio stato di equilibrio.

○ Comunicazione aperta, sistematica e continua. ○ Acquisizione, condivisione e fornitura di risorse. ○ Scambio di dati, risorse e informazioni. Caratteristica delle relazioni (durata, motivazione, localizzazione, forma). ○ Impegno nella continuità della relazione. ○ Fiducia reciproca. ○ Self-engagement. Esistenza di linguaggi, regolamenti, leggi, misurazioni e metodi. ○ Condivisione piani e obiettivi strategici. Presenza di una governance in grado di agire in maniera capillare, in modo

da favorire la specializzazione delle competenze, siano esse operative ed ope-ranti, come la conoscenza, le capacità, il know-how, le persone, le soluzioni.

○ Contributo multi-parte al processo di generazione del valore. ○ Livello degli investimenti specifici effettuati. Spirito di servizio diffuso ed una finalità comune. ○ Criticità del servizio/prodotto. ○ Logica win-win. ○ Cultura della co-creazione. In sintesi, la presente monografia cerca di fornire un contributo di natura

scientifica più che didattica sui temi del Servizio, dei Sistemi, del Valore, e dell’efficienza dei processi in Sanità.

L’ambito applicativo prescelto è giudicato particolarmente pertinente e fun-zionale alla descrizione pratica dei fenomeni oggi di analisi.

Il supporto interpretativo delle più rilevanti riflessioni service-centred, sy-stem-based e della value co-creation alle dinamiche dell’SSN rappresenta un contributo originale rispetto alla letteratura di riferimento, soprattutto quella ita-liana.

La presente monografia ha consentito di addivenire a interessanti considera-zioni, non solo di carattere generale.

In Sanità la logica di Servizio appare pervasiva, necessaria, quasi implicita. In Sanità la qualità è tutto, l’attenzione alle esigenze del Paziente fondamentale, le interazioni inter-sistemiche sempre più evolute. In Sanità lo sviluppo delle nuove tecnologie valorizza questi aspetti e facilita interazioni ed interfacce. In sanità si guarda per forza sia al risultato che al processo svolto per ottenerlo, nel tentativo di migliorare entrambi gli aspetti, entrambi fondamentali per la salute di ogni Paziente, il fine ultimo di tutto. L’approfondimento del tema PE e di una delle sue più dirette applicazioni ovvero i processi DE-O dimostra quanto siano vivi l’interesse e l’attenzione verso la qualità delle prestazioni (non sol-

Introduzione 9

tanto specialistiche), verso il dialogo medico-paziente (favorito oggi più di ieri), verso la co-generazione e la percezione del valore. L’interpretazione di PE e DE-O segue (come si vedrà) dinamiche diverse e prevalentemente riferite alla dicotomia struttura/sistema. In tal senso la DE-O attiene maggiormente alla configurazione strutturale di un’organizzazione sanitaria e alla sua capacità di modificarsi in ragione dell’avanzamento di nuovi modelli e tecnologie, sempre e comunque nell’interesse primario del Paziente. Il PE invece risulta associabile soprattutto a una logica comportamentale, sistemica, funzione della cultura, dell’organizzazione e dell’atteggiamento di tutti gli Attori coinvolti nel proces-so di fornitura del servizio sanitario nel suo complesso, anche in questo caso con il Paziente al “centro”, principale destinatario di tutte le logiche e le atten-zioni, ma che come si vedrà non è l’unico beneficiario e al tempo stesso non è soggetto passivo.

La Sanità sta cambiando anche per questo. Non sempre questo processo di trasformazione è consapevole ma andando ad analizzare le cause e gli effetti sembra sempre più evidente il contributo imprescindibile della logica del Servi-zio e dello Studio sui Sistemi, dell’evoluzione dei Sistemi di Servizio di tipo Smart e dello Smart healthcare. La Sanità di domani probabilmente sarà sempre più improntata su dinamiche sistemiche e di servizio, sarà dunque fondamentale sviluppare competenze specifiche e specialistiche per gestire al meglio le nuove organizzazioni sanitarie, sempre e comunque nell’interesse dell’utenza, in que-sto caso dei Pazienti.

1.3. I limiti del contributo e le linee future della Ricerca

Il presente lavoro monografico è un lavoro concettuale. Non viene presentata un’indagine empirica particolare, ma viene analizzato

un intero macro-settore (per quanto specifico). L’assenza di evidenze empiriche delle riflessioni emerse in questa sede sti-

mola verso lavori e ricerche successive, effettivamente possibili date le nume-rose ipotesi di ricerca evincibili dalle osservazioni qui addotte.

La sistematizzazione dei concetti descritti (tra cui, la co-creazione di valore, le interazioni sistemiche, la logica wiw-win nelle strutture sanitarie, il service management della filiera) e gli approfondimenti presentati soprattutto in termini di PE e di DE-O rappresentano comunque una buona base per la definizione di un case study, di una survey di rilievo, un progetto di ricerca, un’indagine co-noscitiva di ampio respiro, etc.

Riuscire a fornire elementi pratici a sostegno di future linee di Ricerca rap-presenta comunque un risultato importante verso cui tendere. Speriamo di es-serci riusciti!

Capitolo 1 10

Capitolo 2 Il Servizio in Sanità

SOMMARIO: 2.1. Il nuovo concetto di Servizio. – 2.1.1. La Ricerca sul Servizio e i paradigmi di riferimento. – 2.1.2. Il Ground applicativo della Sanità. – 2.2. L’impostazione sistemica della Sanità. – 2.2.1. Il framework sistemico dei service systems. – 2.2.2. Il Servizio Sanitario Na-zionale può essere considerato un Sistema? – 2.2.3. Il ruolo delle relazioni in Sanità.

2.1. Il nuovo concetto di Servizio

Viviamo in un’era di servizi (tradizionalmente intesi), abbiamo maturato nel tempo uno spirito di servizio in tutte le relazioni che intendiamo consolidare, restiamo al servizio nella maggior parte dei rapporti di subordinazione, pro-muoviamo la cultura del servizio in ciascuna sfera dell’agire sociale, seguiamo sempre più spesso una logica di servizio nelle attività imprenditoriali. L’onni-presenza del prefisso/suffisso service nel nostro vivere quotidiano ne ribadisce la pertinenza e la rilevanza applicata 1. Da un punto di vista operativo oggi ogni attività organizzativa risulta riferibile ad una logica di servizio, di tipo assisten-ziale, di natura condivisa. Di fatto la logica del servizio pervade, attualmente, tanto il mondo della ricerca accademica quanto le realtà organizzative, indu-striali e non 2.

Nonostante il cammino verso una terminologia unificante (a cui diversi studi legati alla Service Research a livello internazionale stanno da tempo lavorando) non sembri ancora terminato, è possibile definire più generalmente un servizio come un’attività svolta da un singolo o da un gruppo, da cui traggono beneficio altre persone. Si tratta dunque di un tipo di attività che fornisce assistenza ed esperienza a tutte le parti coinvolte in un determinato scambio, prima, durante e dopo di esso 3.

1 POLESE F., “Service Science, Management and Engineering: Riflessioni su nascita e sviluppo della Scienza del Servizio”, in Impresa, Ambiente, Management, vol. II, n. 2, 2008, pp. 153-177.

2 POLESE F., op. cit., 2013; CARRUBBO L., op. cit., 2013. 3 POLESE F., CARRUBBO L., “The Service Dominant Logic ed una sua interpretazione al fenomeno

turistico”, in Impresa, Ambiente, Management, vol. II, n. 1, 2008, pp. 5-36; POLESE F., CARRUBBO L., RUSSO G., “Managing business relationships: between service culture and a viable system approach”, in Esperienze d’Impresa, n. 2, 2009, pp. 121-144.

Capitolo 2 12

Il servizio offerto dai sistemi organizzativi moderni, indipendentemente dal settore o dal mercato di riferimento, deve rispondere a esigenze di dinamicità, adattamento, efficienza, al fine di affrontare e risolvere i crescenti livelli com-plessità e turbolenza dell’attuale mercato globale, in cui evolvono continuamen-te stili e qualità di vita, soluzioni tecnologiche, comportamenti di acquisto.

Si evince, quindi, l’elevamento del servizio a core di moltissime organiz-zazioni che prendono sempre più in considerazione la possibilità di ampliare la propria offerta, alla ricerca di maggiore interazione con il contesto di rife-rimento 4, nel tentativo di raggiungere una posizione di mercato difendibile nel tempo.

La cultura organizzativa legata al servizio implica dunque il riconoscimento del servizio come chiave di successo e favorisce azioni orientate al soddisfaci-mento delle aspettative degli stakeholders tutti. L’orientamento al servizio si traduce, per l’organizzazione, nell’adozione di una politica a lungo termine fi-nalizzata al supporto e al riconoscimento di attitudini aziendali in grado di crea-re ed offrire l’eccellenza.

L’emergente importanza del servizio ed il suo determinante ruolo nell’am-bito nelle transazioni economiche della global economy, stimola ad una conti-nua ricerca di modelli, paradigmi e nuovi costrutti teorici in grado di descrivere con più efficacia i concetti e le interpretazioni che possano realmente definire i fenomeni service-oriented o service-centred, caratteristici della nostra attuale economia (definita infatti Service Economy) 5, della società dell’informazione, della comunicazione e della tecnologia 6. Tutto sembra seguire una logica nuo-va Servizio-centrica, considerata dominante (Service Dominant Logic) 7, foca-lizzata su un nuovo ed aggiornato concetto di Servizio, nonché una vera e pro-pria Scienza del Servizio (Service Science) 8, focalizzata invece sul funziona-mento, la configurazione ed il management dei cosiddetti Sistemi di Servizio e della loro recente “evoluzione” concettuale in smart service systems (SSS).

4 GRÖNROOS C., “What Can a Service Logic Offer to Marketing Theory?”, in LUSCH R.F., VARGO

S.L. (a cura di), The Service-Dominant Logic of Marketing: Dialog, Debate, and Directions, ME Sharpe, Armonk, 2006, pp. 320-333.

5 LEVITT T., “Marketing intangible products and products intangibles”, in Harvard Business Re-view, vol. 59, May-June 1981, pp. 94-102.

6 VETERE G., LENZERINI M., “Models for semantic interoperability”, in Service-oriented architec-tures. IBM Systems Journal, vol. 44, n. 4, 2005, pp. 887-890.

7 VARGO S.L., LUSCH R.F., “Service-Dominant Logic: Continuing the Evolution”, in Journal of the Academy of Marketing Science, vol. 36, n. 1, 2008, pp. 1-10; VARGO S.L., LUSCH R.F., “It’s all B2B…and beyond: Toward a systems perspective of the market”, in Industrial Marketing Manage-ment, n. 40, 2010, pp. 181-187.

8 MAGLIO P.P., BAUMOL W.J., Handbook of Service Science, Springer, 2010.

Il Servizio in Sanità 13

2.1.1. La Ricerca sul Servizio e i paradigmi di riferimento

In linea con i cambiamenti concettuali, riscontrati in termini definitori ed in-terpretativi sugli aspetti legati al servizio, si è fatto strada di recente un nuovo punto di vista, una nuova cultura scientifica, una nuova forma di pensiero: la logica del servizio dominante, la cosiddetta Service Dominant (S-D) Logic. La S-D Logic è frutto di un lungo e specifico percorso conoscitivo, storicamente ben riconoscibile e basato su pilastri fondamentali come l’ottica customer-oriented 9, il valore determinato dal mercato 10, il Total Quality Managament e la service organization 11.

La S-D Logic studia nuove e più moderne tecniche di gestione interna ed esterna all’impresa 12 e reinterpreta completamente il concetto di servizio, arri-vando a definire le logiche di produzione e di mercato esclusivamente attraver-so il paradigma service-centred 13.

La S-D logic è stata sintetizzata in 11 foundational premises (FPs) e succes-sivamente aggiornata in 5 Assiomi 14, più volte aggiornate nel tempo, proprio per adeguarsi alle evoluzioni concettuali nel frattempo intervenute nella Lette-ratura internazionale. Secondo la sua prospettiva, l’insieme di risorse a disposi-zione di un’impresa, costituite dalle competenze specializzate e da un’adeguata conoscenza (generalmente intesa), rappresentano elementi fondamentali per il successo e la sopravvivenza di tutte le organizzazioni. Data l’enorme rilevanza attribuita ai servizi, la finalità principale dello scambio tra le parti è vista quale concreta possibilità di ricevere altri servizi, funzionali al potenziamento delle proprie disponibilità e necessari per relazionarsi con il circostante.

La S-D logic rappresenta un significativo superamento della logica tradizio-nale dello scambio, caratteristica della Goods Dominant Logic (G-D Logic), che si focalizzava principalmente sul concetto di output e considerava i servizi esclusivamente come una particolare tipologia di beni 15 o come elemento in-

9 DRUCKER P.F., op. cit., 1993. 10 LEVITT T., op. cit., 1981. 11 GUMMESSON E., Quality Management in Service Organization, International service quality as-

sociation, New York, 1993. 12 Si propongono infatti forme gestionali ed organizzative sempre più innovative orientate alla lo-

gica del servizio. Si veda al riguardo: GRÖNROSS C., op. cit., 2006; RULLANI E., BARBIERI P., PAIOLA

M., SEBASTIANI R., Intelligenza terziaria motore dell’economia. Alla ricerca dell’Italia che innova, Franco Angeli, Milano, 2005.

13 Per approfondimenti: VARGO S.L., LUSCH R.F., op. cit., 2004b; LUSCH R.F., VARGO S.L., O’BRIEN M., “Competing through service: Insights from service-dominant logic”, in Journal of Retai-ling, vol. 83, 2007, pp. 5-18.

14 VARGO S.L., LUSCH R.F., “Institutions and axioms: an extension and update of service-dominant logic”, in Journal of the Academy of Marketing Science, vol. 44, n. 5-23, 2016.

15 LUSCH R.F., VARGO S.L., MALTER A.J., “Marketing as Service-Exchange: Taking a Leadership

Capitolo 2 14

tangibile ancillare alla produzione e alla vendita di beni fisici. Tale paradigma, infatti, differenziava le unità di produzione in base alla diretta associazione al valore percepito, ritenendole unici elementi fondamentali per lo scambio; beni e servizi venivano considerati come alternative forme di prodotti (output). La S-D logic interpreta diversamente la condizione dello scambio, asserendo che la sua natura intrinseca risulta esclusivamente legata al servizio, non più inteso quale elemento marginale o meramente funzionale, bensì insito in tutte le forme e gli aspetti connessi alle transazioni 16.

Secondo la S-D logic, i beni non rappresentano quindi l’unico oggetto di transazione; “è il servizio sotteso al bene a rappresentare e ad accrescere il va-lore di un prodotto” 17. In tale ottica, la compenetrazione di esigenze, risorse, informazioni ed obiettivi alimenta, tra fornitori e destinatari, un processo di col-laborazione, di compartecipazione che guida verso il rafforzamento di un van-taggio competitivo duraturo e sostenibile. Indipendentemente dai prodotti scam-biati, beni o servizi che siano, le finalità ed i corrispondenti benefici, cui tali prodotti sono strettamente collegati, devono essere dunque contemplati esclusi-vamente come servizi 18, anzi come “servizio”.

Role in Global Marketing Management”, in Organizational Dynamics, vol. 35, n. 3, 2006, pp. 264-278; LUSCH R.F., VARGO S.L., “The service-Dominant Mindset”, in Service Science, Management and Engineering, 2008, pp. 89-96.

16 VARGO S.L., LUSCH R.F., op. cit., 2004b. 17 VARGO S.L., LUSCH R.F., op. cit., 2004a, p. 3. 18 Nel tentativo di integrare il tangibile con l’intangibile (RAIMONDI M., Marketing del prodotto-

servizio. Integrare tangibile e intangibile per offrire valore al cliente, Hoepli, Milano, 2005). A tal proposito si faccia riferimento anche ad altri studi sul Servizio diversi dagli studi più propri della Com-munity S-D logic: BERRY L.L., “Services marketing is different”, in Business, May-June 1980, pp. 24-29; ZEITHAML V.A., “Consumer perceptions of price, quality, and value: A means-end model and syn-thesis of evidence”, in Journal of Marketing, vol. 52, n. 3, 1988, pp. 2-22; ZEITHAML V.A., BITNER M.J., Services marketing, McGraw-Hill, New York, 1996. BENEVOLO C., L’internazionalizzazione dell’impresa di servizi. Produrre ed erogare per i mercati esteri, Giappichelli, Torino, 2003; BORGONO-

VI E., “Le nuove frontiere dei servizi pubblici tra soddisfazione dell’utente e tutela dell’interesse pubbli-co”, in Sinergie, n. 41, 1996, pp. 3-12; CERCOLA R., “La fine della dicotomia beni-servizi: nell’economia neo-industriale l’impresa deve creare valore per i partner”, in Sinergie, n. 40, 1996, pp. 37-68; DIETRICH

B., HARRISON T., “Serving the Services Industry”, in OR/MS Today, vol. 33, n. 3, 2006; GRANDINETTI R., “Marketing dei servizi e marketing dei beni: dalla specializzazione all’integrazione”, in Economia e Di-ritto del Terziario, n. 2, 1994, pp. 675-699; HILL T.P., “On goods and services”, in The Review of Inco-me and Wealth, vol. 23, n. 4, 1977, pp. 315-338; JUDD R.C., “The case for redefining services”, in Jour-nal of Marketing, vol. 28, n. 1, 1964, pp. 58-59; FITZSIMMONS J.A., FITZSIMMONS M.J., Service manage-ment: Operations, strategy, and information technology, Irwin/McGraw-Hill, New York, 2008; RENOLDI

A., “Presupposti per la valutazione delle organizzazioni di servizi”, in Sinergie, n. 42, gennaio-aprile 1997, pp. 159-182; RISPOLI M., TAMMA M., “Beni e servizi, cioè prodotti”, in Sinergie, n. 29, 1992, pp. 95-115; SICCA L., “Service management ed economia neo-industriale”, in Sinergie, n. 40-41, 1996; TE-

BOUL J., Service Is Front Stage: Positioning Services for Value Advantage, INSEAD Business Press, Palgrave MacMillan, 2006; WARNABY G., “Towards a service-dominat place marketing logic”, in Mar-keting Theory, vol. 9, n. 4, 2009, pp. 403-423; QUINN J.B., DOORLEY T.L., PAQUETTE P.C., “Beyond Products: Services-Based Strategy”, in Harvard Business Review, n. 68, 1990, pp. 58-66.

Il Servizio in Sanità 15

I ricercatori della S-D Logic utilizzano il termine “servizio” sempre al singo-lare per riflettere meglio il fine di produrre un beneficio a un destinatario 19 (a sancire l’importanza della filosofia, dello spirito, della vision che c’è dietro, più che della materiale fornitura) e differenziano tale indicazione dal concetto di semplice unità di output implicito nell’espressione al plurale (servizi), propria della G-D logic, cui il nuovo pensiero si contrappone. In definitiva, anche quando un cliente acquista un prodotto fisico, sostanzialmente compra (e so-prattutto fruisce) il servizio ad esso direttamente connesso 20.

Secondo la logica S-D, dunque, è come se avvenisse un vero e proprio rove-sciamento di prospettiva, teso a non considerare più il servizio quale parte inte-grante di un bene, ovvero il lato intangibile di un prodotto fisico, ma ad imma-ginare il bene quale strumento indiretto di un servizio, considerando quindi il Servizio l’unico elemento realmente scambiato, costituito “anche” di una parte tangibile, rappresentata appunto dal bene 21.

La Scienza del Servizio (SS), o service science, management, engineering and design (SSMED), così come viene per esteso denominata, presenta origini completamente diverse, temporalmente molto ravvicinate a quelle della S-D lo-gic. La SS è stata sintetizzata anch’essa in fundamental concepts (FCs), e nell’ultima decade si è basata sempre di più su differenti prospettive d’indagine e molti campi d’interesse e di applicazione. In termini di Scienza, essa investiga cosa sono e come realmente si evolvono i cosiddetti sistemi di servizio, focaliz-zandosi sul ruolo attivo delle persone operanti al loro interno, della conoscenza, delle informazioni condivise e delle tecnologie, così come sulla rilevanza della partecipazione degli utilizzatori del servizio (ovvero la domanda) all’interno dei processi di produzione (ovvero dell’offerta). In termini di Management, essa investiga le possibili soluzioni per la implementazione dell’efficienza valutati-va, della sostenibilità nelle relazioni e dell’interazione sistemica all’interno dei sistemi di servizio. In termini di Ingegneria, essa si occupa di sviluppare nuove tecnologie per adeguati processi di rilevazione, misura e diffusione dell’infor-mazione, considerata elemento predominante e fondamentale per la comparte-cipazione attiva nei processi di generazione del valore di oggi. In termini di De-sign, essa cerca di approfondire opportune tecniche di configurazione per la corretta strutturazione dei service systems. Questo tipo di filone scientifico con-

19 VARGO S.L., LUSCH R.F., op. cit., 2004a. 20 Assecondando questa prospettiva, un acquirente di un rasoio pone in maggiore enfasi non tanto

il prodotto stesso, il bene in quanto tale, ma piuttosto la percezione del valore legato all’utilizzo del bene stesso, essendo prevalentemente interessato e focalizzato sulla necessità di farsi la barba. Per approfondimenti: LUSCH R.F., VARGO S.L., O’BRIEN M., op. cit., 2007.

21 Si arriva a parlare in questi casi di “fabbrica dell’immateriale” e di “vendita di idee” RULLANI

E., “Dematerializzazione”, in CASELLI L. (a cura di), Le parole dell’impresa, Franco Angeli, Milano, 1995, pp. 63-77; RULLANI E., La fabbrica dell’immateriale. Produrre valore con la conoscenza, Ca-rocci, Roma, 2004.

Capitolo 2 16

sente, di fatto, di capire quanto e come un qualsiasi sistema possa essere “letto” come qualcosa fondato, prima di tutto, su una logica di servizio 22.

Confrontando la visioni di SSME e S-D Logic in termini di Servizio è possi-bile verificare non pochi elementi di comune interpretazione.

In ottica Service Science, il Servizio viene considerato soprattutto come un “Sistema di parti interagenti e interdipendenti in cui sono inclusi persone, tec-nologie e attività di business” 23.

Secondo la S-D Logic il servizio viene invece inteso come “un’applicazione di competenze attraverso azioni, processi e performance finalizzato a produrre un beneficio per se stessi e per entità terze, direttamente o indirettamente con-nesse” 24; secondo tale prospettiva “i beni non rappresentano quindi l’unico og-getto di transazione, piuttosto figurano quale elemento strumentale (appliance) per la fornitura (provision) dei servizi, osservati come i reali protagonisti delle interazioni e degli accordi tra le parti di uno scambio”. In tale ottica, la compe-netrazione di esigenze, risorse, informazioni ed obiettivi alimenta tra fornitori e destinatari un processo di co-creazione del valore 25 che guida verso il raffor-zamento di un vantaggio competitivo duraturo e sostenibile.

Come si può facilmente evincere, nonostante la diversa natura dei principi fondamentali alla base dei due approcci, il confronto tra S-D Logic e Service Science conduce a diversi elementi di convergenza, riferiti soprattutto allo studio dei processi e delle interazioni ed all’analisi relazionale, valoriale e si-stemica.

Considerata infatti l’evidente rilevanza, non soltanto teorica, dei servizi l’obiettivo dichiarato della SS è quello di promuovere la scienza della produtti-vità, della qualità, delle prestazioni, del rispetto e dell’apprendimento attraverso un miglioramento generalizzato e di rapporto con i tassi di innovazione nel set-tore dei servizi, nel tentativo di unificare (prima di tutto a livello culturale) i ri-

22 Dagli studi sui nuovi modelli di creazione del valore, si può evincere che la natura e la forma di un sistema non influiscono sulla capacità di contribuire alla generazione di valore, evidenziando il ruolo attivo dei Partecipanti (ALTER S., “Service system fundamentals: Work system, value chain, and life cycle”, in IBM Systems Journal, vol. 47, n. 1, 2008, pp. 71-85) coinvolti e la rilevanza delle attivi-tà di allocazione delle risorse, delle strategie collaborative, dei vantaggi derivanti dalla formazione di alleanze, della utile presenza di regole, di ruoli e di cooperazione (CASTELLS M., The Rise of the Net-work Society, Blackwells, Oxford, 1996; GULATI R., “Alliances and Networks”, Strategic Manage-ment Journal, vol. 19, 1998, pp. 293-317).

23 Per dettagli vedi SPOHRER J., MAGLIO P.P., BAILEY J., GRUHL D., “Steps Toward a Science of Service Systems”, in Computer, 2007, pp. 71-77. Ma il servizio così definito in realtà appare costan-temente bisognoso di relazionarsi (anche con l’esterno) (SAMPSON S.E., FROEHLE C.M., “Foundations and Implications of a Proposed Unified Services Theory”, in Production and Operations Manage-ment, Summer 2006, pp. 329-343), per implementare le proprie caratteristiche distintive e per conse-guire e mantenere nel tempo i propri vantaggi competitivi (CHESBROUGH H., “Toward a science of services”, in Harvard Business Review, vol. 83, 2005, pp. 16-17).

24 VARGO S.L., LUSCH R.F., op. cit., 2004a, pp. 6-11. 25 Come verrà ampiamente approfondito nel Capitolo n. 4.

Il Servizio in Sanità 17

sultati conseguiti nei campi di informatica, della ricerca operativa, dell’inge-gneria industriale, della strategia aziendale, del management, delle scienze so-ciali, delle scienze cognitive, delle scienze giuridiche e di sviluppare tutte le competenze richieste in una economia di servizi.

A partire dall’ampia letteratura internazionale in tema del servizio e pren-dendo in considerazione gli spunti provenienti anche dalla S-D Logic, la SS si pone l’obiettivo di approfondire specifici temi legati al concetto di servizio, nel dettaglio di seguito sintetizzati:

Tabella 2.1. – Gli specifici temi legati al Servizio

Tema Oggetti di Approfondimento

Servizio Cosa sono e come oggi viene interpretato

Sistemi di Servizio Quanto il servizio dipende dai sistemi complessi di tipo so-cio-tecnico

Metodologie Quanto e come il servizio dipende dai metodi di indagine e di diffusione

Industrializzazione Il servizio può essere standardizzato

Qualità Come si può assicurare la qualità del servizio

Produttività In che modo il servizio incide sulle capacità

Componenti Come si può modulare la diffusione del servizio

Fonte: Polese, 2009 26.

In conclusione la nascita di una Scienza del Servizio e l’evoluzione culturale e terminologica in atto tendono a rappresentare un cambiamento di approccio all’interpretazione dei ruoli, delle strategie tra le parti dello scambio, delle rela-zioni tra entità e sistemi, delle fondamenta del vantaggio competitivo, contri-buendo ad un significativo cambio di prospettiva rispetto ai paradigmi tradizio-nali e favorendo il sorgere nel panorama scientifico internazionale di una vera e propria “ricerca di frontiera”, definita dalla stessa IBM Corporation quale Ri-cerca di Base.

L’evoluzione appena descritta in termini di riflessioni concettuali e di mo-delli organizzativi, che ha caratterizzato il diffondersi dei Paradigmi di S-D Lo-gic e SS, ha riguardano prevalentemente i rapporti tra utente e fornitore.

26 POLESE F., “Reflections about Value Generation through Networking Culture and Social Rela-tions”, in Quaderni di Sinergie, vol. 16, 2009, pp. 193-215.

Capitolo 2 18

In precedenza la relazione user-provider era sostanzialmente unidirezionale, in cui ci si focalizzava sull’attività svolta dal fornitore “verso” l’utente, come di seguito rappresentato.

Figura 2.1. – Relazione di servizio di tipo tradizionale

Fonte: elaborazione degli Autori.

Questo tipo di rapporto si basa essenzialmente sulla capacità distintiva del fornitore di svolgere un’attività ad alto valore aggiunto, senza dare troppo peso all’interazione e allo scambio di risorse e informazioni con l’utenza di riferi-mento. In passato infatti il coinvolgimento dei consumatori/clienti nel processo di fornitura non era adeguatamente considerato, e di conseguenza la partecipa-zione attiva dei destinatari dell’offerta era pressoché limitata.

Successivamente, con l’evolversi delle aspettative della Domanda e con la crescente concorrenzialità dell’Offerta è particolarmente aumentata da parte dei fornitori l’attenzione alla programmazione strategica, alla relazione con il clien-te, alla sua percezione della qualità dei prodotti consumati, all’interesse nel mi-glioramento delle performance aziendali di lungo periodo, alla sostenibilità del-le propria proposta di valore 27.

Questo diverso focus ha stimolato nel tempo una maggiore condivisione di risorse (rappresentate anche da informazioni e competenze), tra le varie parti del Processo di generazione del valore, ampliando le capacità relazionali di tut-ti 28. Ciò comporta l’intensificarsi di uno scambio reciproco tra fornitore-utente, come si può vedere nella figura.

27 VICARI S., “Risorse aziendali e valore”, in Sinergie, n. 29, 1992, pp. 81-94; GRÖNROOS C., “Adopting a service business logic in relational business-to-business marketing: value creation, interaction and joint value co-creation”, in Proceedings of the Otago Forum 2, 2008, pp. 269-287; GUMMESSON E., “Relationship Marketing: Its Role in the Service Economy”, in GLYNN W.J., BARNES J.G. (a cura di), Understanding Services Management, John Wiley & Sons, New York, 1995, pp. 244-68.

28 RULLANI E., “Il ruolo dei servizi nella realtà dell’impresa moderna”, in Sinergie, n. 42, 1997, pp. 45-59; RULLANI E., “Impresa come sistema intelligente: alla ricerca di nuovi modelli di governance e di valore”, in Sinergie, vol. 80, 2009, pp. 103-142.

Il Servizio in Sanità 19

Figura 2.2. – La nuova relazione di servizio

Fonte: elaborazione degli Autori.

Così, secondo gli studi e le riflessioni del Ricerca sul Servizio, il valore della produzione finale (materiale o immateriale che sia) è definito dai suoi stessi utenti e risiede anche nella loro capacità di utilizzarli.

Così, il servizio rappresenta un obiettivo, uno scopo, sulla base di un cambia-mento significativo nella organizzazione di tutte le imprese, di servizi e non solo 29.

2.1.2. Il Ground applicativo della Sanità

L’importanza crescente dei servizi e della cultura del servizio comporta una riorganizzazione visibile delle strutture produttive, ma anche la diffusione di tecnologie innovative e di una nuova logica imprenditoriale 30.

I possibili ambiti applicativi di riferimento sono potenzialmente infiniti. Si pensi al trasporto pubblico e alla necessità di offrire un servizio adeguato al-l’utenza soprattutto in termini di efficienza e di qualità. Se si pensa invece ad una destinazione turistica e all’importanza di gestire in maniera integrata le ri-sorse di un dato luogo nell’interesse degli utenti e a vantaggio del territorio stesso si capisce ancor meglio quanto fondamentale sia il concetto di assistenza, di interazione, di percezione del servizio svolto, di come esso viene fruito, di come può essere migliorato.

Altri esempi possono arrivare dal mondo della consulenza specialistica (ser-vizi legali, finanziari, di manutenzione, di training, di recruiting, e così via) ma anche della produzione industriale (ogni bene di natura fisica), perché la logica del servizio trascende, come visto, la fisicità delle soluzioni e riguarda la vision con cui viene condotta l’attività imprenditoriale nell’economia moderna, sem-pre nell’interesse dell’utenza, allo scopo di rafforzare rapporti di lunga durata e di rendere sostenibile e duratura la propria offerta competitiva.

29 VARGO S.L., MAGLIO P.P., AKAKA M.A., “On value and value co-creation: a service systems and service logic perspective”, in European Management Journal, vol. 26, n. 3, 2008, pp. 145-152.

30 ASIF S., SARGEANT A., “Modelling internal communications in the financial services sector”, in European Journal of Marketing, vol. 34, n. 3/4, 2000, pp. 299-317.

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Per quanto attiene le organizzazioni sanitarie, ad esempio, il servizio che queste sono chiamate a fornire, a favore della salute di una Comunità e della sua sostenibilità, assurge a vera e propria vision aziendale sulla cui base i vari operatori del settore interagiscono, al fine di migliorare il livello medio di qua-lità prodotta/percepita.

La sanità è infatti una macchina che produce e consuma prestazioni (servizi) per tutelare la salute 31; possiamo declinare la cura in vari risultati specifici e si-stemi sanitari, plasmati entrambi sul modello della previdenza sociale privatiz-zata (di origine USA) o sul modello universale (origine europea). Nel primo ca-so, l’accesso ai servizi sanitari è correlato alla disponibilità economica dei sin-goli, che ricorrono a forme previdenziali di copertura (assicurazioni sanitarie). Nel secondo, la salute è un diritto fondamentale di tutti i cittadini, ed ognuno di essi ha il diritto, appunto, di usufruire di tutti i servizi compresi nei LEA stabili-ti a livello nazionale.

Entrambi i modelli offrono diversi servizi specialistici tra cui: i) prevenzione delle malattie 32; ii) sicurezza alimentare; iii) cure primarie e continuità assi-stenziale; iv) emergenza e urgenza; v) cure ospedaliere; vi) riabilitazione; vii) assistenza farmaceutica 33; viii) assistenza agli anziani; ix) altro (i servizi di tra-sfusione di sangue, la cura della salute mentale, le cure palliative, stati vegetati-vi, tossicodipendenza e alcolismo).

Per definizione ogni forma di assistenza comporta un necessario orientamen-to alla qualità della prestazione, all’attenzione all’utente, alla relazione con es-so, alla condivisione reale della problematica, alla definizione di una soluzione di reciproco interesse. Non potrebbe essere altrimenti. Il fatto stesso di voler of-frire un buon servizio (da parte dei fornitori, degli operatori del settore, degli intermediari, dei distributori) rende la propria offerta più sostenibile, più com-petitiva, di maggiore qualità. Il Servizio è quindi centrale in Sanità? Certo!

Fornire tali servizi richiede necessariamente la partecipazione attiva di vari stakeholder, compresi gli attori istituzionali (ASL, AO, AOU, distretti, case di cura, associazioni di volontariato), che sono responsabili dell’assistenza e la fornitura di servizi; altre agenzie nazionali e locali di pianificazione e controllo (Stato, Regioni, Comuni, enti locali), che collaborano nel supporto e nella for-

31 Si veda MAPELLI V., Il sistema sanitario italiano, Il Mulino, Bologna, 2012. 32 Sul punto, CAPUNZO M., POLESE F., BOCCIA G., CARRUBBO L., CLARIZIA F., DE CARO F., Ad-

vances in Service Research for the understanding and the management of service in healthcare net-works”, in GUMMESSON E., MELE C., POLESE F. (a cura di), Service-Dominant Logic, Network & Sys-tems Theory and Service Science, Giannini Editore, Napoli, 2013.

33 Per maggiori approfondimenti in merito CAVALLO P., PAGANO S., BOCCIA G., DE CARO F., DE

SANTIS M., CAPUNZO M., “Network analysis of drug prescriptions”, in Pharmacoepidemiology And Drug Safety, vol. 10, 2010, pp. 1-8; CAVALLO P., PAGANO S., DE SANTIS M., BOCCIA G., DE CARO F., SANTORO E., MOTTA O., CAPUNZO M., “Applicazioni di Network Medicine nel Management Sanita-rio: studio sulle proprietà topologiche di una rete di coprescrizione di farmaci in un campione di 42.965 pazienti”, in Igiene e Sanità Pubblica, vol. 3, 2011, pp. 323-330.