Oleh:Alfathul Nur Karisma04054811416071 Leonardus Kolong 04054811416104*Pembimbing: dr. Suyata, SpPD, K-GEH

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014LAPORAN KASUS

SMF Bedah 3131UKI

IDENTIFIKASI *Nama: Ny. Y binti RJenis Kelamin : PerempuanUsia: 41 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus: MenikahAlamat: Lebung Gajah, Tulung Selapan, OKIAgama: IslamNo Reg/Medrec: RI 14027525/797983Tanggal MRS: 12 Oktober 2014

ANAMNESIS (22 Oktober 2014)*Keluhan Utama: Sesak yang bertambah berat sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan: batuk

ANAMNESIS (22 Oktober 2014)*Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 6 bulan SMRS os mengeluh sesak saat aktivitas sedang seperti mencuci pakaian. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Tidak ada mengi. Sesak disertai nyeri di daerah dada kiri, diakui os seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar. Os berobat ke RS Myria Palembang dan dinyatakan sesak karena sakit jantung,. Os dirawat, diberikan obat untuk sakit jantung, sesak berkurang, os rawat jalan.

ANAMNESIS (22 Oktober 2014)*Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 4 minggu SMRS os kembali mengeluh sesak saat aktivitas sedang. Sesak dinyatakan os sebagai sulit menarik napas seperti ada yang mengganjal. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi posisi dan cuaca. Sesak tidak berkurang dengan meninggikan tumpukan bantal saat tidur, os tidur dengan 1 bantal. Bengkak pada tungkai, lengan dan daerah sekitar mata disangkal. Os juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 tahun lalu, frekuensi jarang, dahak diakui berwarna putih, kental. Os mengaku ada penurunan nafsu makan sejak batuk, tidak mual, tidak muntah, baju terasa longgar. Keringat malam disangkal, demam disangkal.

ANAMNESIS (22 Oktober 2014)*Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 7 hari SMRS, sesak dirasakan bertambah berat, sehingga aktivitas os terbatas. Sesak tidak hilang dengan istirahat. Mengi (-) Demam disangkal. Bengkak pada daerah mata, tungkai, dan lengan tidak ada. Batuk masih ada, cenderung bertambah sering. Os kemudian dibawa ke IGD RSMH.

ANAMNESIS (22 Oktober 2014)*Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi : diakui pada tahun 2010, minum obat antihipertensi selama 2 bulanDiabetes Mellitus : disangkalAlergi: disangkalRiwayat keluhan yang sama sebelumnya:Pada tahun 2010 os mengeluh batuk lama disertai keringat malam, berobat ke RS kemudian dminum obat selama 6 bulan yang membuat BAK kemerahan. Os minum obat sampai tuntas dan dinyatakan sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK*Status GeneralisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 94 kali/menitFrekuensi Pernapasan : 36 kali/menitTemperatur: 35,2 0CTinggi Badan: 150 cmBerat Badan: 37 kgIndeks Massa Tubuh: 16,4kg/m2 Kesan: status gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK*Kepala Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) edema palpebra (-) refleks cahaya (+/+) pupil bulat, isokor diameter = 3mmHidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)Mulut: sianosis (-), cheilitis (-), stomatitis (-), tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring hiperemis (-)Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK*Thoraks CorInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistraPerkusi: Batas atas jantung ICS II linea midclavicularis sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: HR = 94 x/m, Bunyi Jantung I normal, splitting S2 di katup aorta dan pulmonal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK*Thoraks Pulmo Inspeksi: Statis dan dinamis simetrisPalpasi: Stem fremitus kanan = kiriPerkusi: Redup di kedua lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) basah sedang pada kedua lapang paru , wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK*AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK*Inguinal: Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas superior: Hangat, edema (-), CRT < 2

Ekstremitas inferior: Akral hangat, edema (-) dextra, CRT < 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Pemeriksaan Kultur (15 Okt 2014)Jenis Bahan: SputumJenis Pemeriksaan: Kultur MO + resistensiNama Kuman: Pseudomonas aeruginosaHasil Mikroskopis: Gram (-), bacil (+), leukosit 8-10 /LP, epitel 4-6/LP

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Pemeriksaan Kultur (15 Okt 2014)Jenis Bahan: SputumJenis Pemeriksaan: Kultur MO + resistensiNama Kuman: Acinetobacter baumannii/calcoaceticusHasil Mikroskopis: Gram (-), bacil (+), leukosit 8-10 /LP, epitel 4-6/LP

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Pemeriksaan Sputum BTA (15 Okt 2014)BTA 1: negatifBTA 2: negatifBTA 3: negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Rontgen Thorax PA (Pada tanggal 12 Oktober 2014)

Pembacaan:1. Kondisi foto baik2. Simetris kanan = kiri3. Trakea di tengah4. Sela iga melebar5. Tulang-tulang baik6. CTR

PEMERIKSAAN PENUNJANG*Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Agustus 2014)Makros : Terima cairan bilasan bronkus warna jernih volume kurang lebih 12 ccMikros : Sediaan sitologi berasal dari bilasa bronkus, populasi hiposeluler, dijumpai sel superfisial, sel intermediate, sel thorax, sel radang limfosit dan neutrofil. Tidak dijumpai sel- sel ganas pada sediaan iniKesan : Sitologi bilasan bronkus tidak dijumpai sel-sel ganas

DIAGNOSIS SEMENTARA*Pneumonia Komunitas

DIAGNOSIS BANDING*Pneumonia komunitasKasus Kambuh TB Paru lesi luas

PENATALAKSANAAN*1. Non Farmakologis :- Istirahat- O2, 4L/m- Diet TKTP 2100kkal- Edukasi2. Farmakologis :- IVFD NaCL 0,9% gtt XX/m - Gliseril Guaiakolat 3x200 mg- Ciprofloxacin 2 x 500mg- Paracetamol 500mg 3x1, bila T>38,5oC- Kalium klorida 600mg 3x 1 tab

Follow Up CAP.doc*FOLLOW UP (22-27 Oktober 2014)

Analisis Kasus*Sesak NafasJantungGinjalParu6 bulan SMRS : Sesak disertai nyeri dada kiri, ditusuk-tusuk, berkurang dengan istirahat riwayat rawat inap RS myria dengan sakit jantung4 bulan hingga 7 hari SMRS: sesak berlanjut, tidak berkurang dengan istirahat, tidak dipengaruhi posisi. Bengkak pada ekstremitas (-)Riwayat hipertensi tidak terkontrolRiwayat bengkak di daerah mata (-). BAB & BAK biasaSesak terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan posisi, batuk (+), riwayat TB thn 2010, berobat tuntas. Penurunan nafsu makan (+)Demam disangkal, keringat malam disangkal, riwayat kontak (-)

Analisis Kasus*Pemeriksaan FisikKU :Takipneu, lainnya dbn, suhu normalKS:Kepala : anemis (-), edema (-)Leher : JVP 5-2 cmH2OCor : kesan jantung tidak membesarPulmo : I P simetris ka=ki, P sonor pada kedua lapang paru, A ronkhi basah sedangAbdomen : t.a.kEkstremitas : edema (-)

JantungParuKriteria Framingham tidak terpenuhiDugaan infeksi pulmonalDemam??I simetris? Tidak tertinggal? Kemungkinan bilateralP stem fremitus ka = ki?P redupA Ronki basah sedang infiltrat

Pneumonia / TB?

Pemeriksaan PenunjangLaborWBCDCHipokalemiaLED??*Infeksi Pulmonal?

Pemeriksaan PenunjangThoraxGambaran infiltrat (+) bilateral sehingga kecurigaan diagnosa mengerucut menjadi pneumonia dan kasus TB kambuh. *

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan BTABTA I, II, dan III negatif. Pada kultur dahak didapatkan bakteri Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter baumannii/calcoaceticus. Karena itulah diambil diagnosa sementara sebagai pneumonia.*

Perhimpunan Dokter Paru IndonesiaPneumonia dapat ditegakkan bila dijumpai infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala:Batuk-batuk bertambahPerubahan karakteristik dahakPeningkatan suhu tubuh (>38OC)/ riwayat demamPemeriksaan fisik (ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki)Leukosit 10.000 atau 4.500. *

PenatalaksanaanNon Farmakologis :- Istirahat- O2, 4L/m- Diet TKTP 2100kkal- Edukasi*

PenatalaksanaanNon Farmakologis :Pemberian oksigen ditujukan untuk stabilisasi suplai oksigen ke dalam paru . Oksigen diberikan 4 L dengan nasal kanul. Diberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein untuk mengatasi kekurangan nutrisi akibat infeksi kronis. *

PenatalaksanaanFarmakologis :- IVFD NaCL 0,9% gtt XX/m - Gliseril Guaiakolat 3x200 mg- Siprofloksasin 2 x 500mg- Paracetamol 500mg 3x1, bila T>38,5oC- Kalium klorida 600mg 3x 1 tab*

PenatalaksanaanFarmakologis :IVFD NaCl 0,9% untuk membantu intake cairan penderita. Siprofloksasin dengan dosis 2x500mg. Pada pneumonia dengan etiologi Pseudomonas aeruginosa dapat digunakan antibiotik golongan aminoglikosid, seftazinim, tikarsilin & piperasilin, karbapenem, siprofloksasin atau levofloksasin. Pada kasus ini digunakan siprofloksasin sesuai dengan hasil pada uji resistensi kuman. *

PenatalaksanaanFarmakologis :Paracetamol diberikan untuk menurunkan demam yang mungkin terjadi. Kalium klorida diberikan untuk koreksi kalium, karena pada pasien ini didapatkan hasil lab kalium sedikit rendah, tetapi asimptomatik. Pemberian gliseril guaiakolat sebagai ekspektoran ditujukan untuk merangsang pengeluaran dahak dari saluran nafas dan mengurangi keluhan batuk berdahak pada pasien ini.*

Terima Kasih*

PertanyaanLastriBTA (-) dan di kultur sdh didapatkan bakteri pseudomonas aeruginosa kenapa masih diagnosis sementara? *

PERTANYAANAtika wulandariBaku emas pemeriksaan pneumonia? Apakah semuanya di kultur?Sundari Perkusi redup, bagaimana pemeriksaan batas jantung?Pemeriksaan yang direncanakan apa? Berapa lama pemantauan terapi pneumonia yang diberikan?*

StellaApa batasan kasus ini disebut kasus kambuh tb paru?Alur penatalaksanaan tb bila bta negatif bagaimana?Tri apriantiEtambutol dan isoniazid berapa lama diberikan sebagai percobaan? Seharusnya rifampisin dan isoniazid untuk terapi percobaan karena bakterisid tinggiKasus ini diberikan obat kategori berapa?ModeratorApakah pneumoni bisa bersamaan sama TB?*

*