Scoala sanitara postliceala “Ana Aslan”

Cancerul tiroidian

Disciplina: Oncologie

Anul III, Semestrul II

Barou Larisa Diana

Clasa III-C

Timisoara 2013

CANCERUL TIROIDIAN

1

Incidenţa cancerului tiroidian este scăzută, acesta ocupând locul 20 în privinţa frecvenţei între tumorile maligne, 1% din totalul cancerelor şi 2-5% din totalul afecţiunilor chirurgicale al tiroidei. Este mai frecvent la bărbaţi, deşi patologia tiroidiană este mai des întâlnită la femei. La tineri, orice nodul tiroidian trebuie suspectat de malignizare şi reprezintă o indicaţie chirurgicală fermă.

Etiopatogenie. In 80% din cazuri se dezvoltă pe o hipertrofie tiroidiană preexistentă.Hipertrofiile tiroidiene nodulare – mai ales cele cu noduli solitari netoxici – dau malignizări mai frecvent (15 – 20%) decât procesele difuze.Există o incidenţă crescută a cancerului tiroidian (CT) în zonele guşogene – probabil datorită stimulării excesive a glandei de către TSH. Apariţia adenoamelor şi malignizarea lor se produce adesea în condiţii de carenţă iodată. In Irlanda şi în Insulele Hawai, care nu sunt zone guşogene, se înregistrează o incidenţă mare a CT. Se poate concluziona că mai sunt şi alţi factori implicaţi.Adenomul solitar cu evoluţie îndelungată (5 – 20 de ani) poate să nu fie benign şi să reprezinte de la început un cancer cu evoluţie lentă. Rolul carcinogenetic al expunerii la radiaţii este probat de efectele bombardamentelor de la Hiroshima şi Nagasaki, precum şi de radiosensibilitatea crescută la vârsta tânără. Iradierea internă cu I radioactiv nu s-a demonstrat a fi carcinogenă. Agresivitatea tumorilor maligne tiroidiene este cu atât mai mică cu cât infiltrarea limfocitară este mai mare.

Anatomie patologică. Debutul poate fi unifocal sau plurifocal. CT poate fi localizat la un lob, la nivelul istmului sau la nivelul întregii glande (faza finală).Stadializare:1. carcinom „in situ” cu focar unic sau multiplu;2. carcinom intracapsular;3. carcinom extracapsular (invazie musculară, vasculară, ganglioni cervicali) ;4. carcinom cu metastaze la distantă.Clasificarea histologica OMS (1974)Uneori, histologic este greu de stabilit natura benignă sau malignă a unei hipertrofii tiroidiene.Mulţi autori consideră ca semne principale de malignitate invadarea limfatică sau venoasă cu elemente tumorale şi lipsa coloidului.Tumori: - epiteliale;- neepiteliale;- diverse;- secundare;

2

- neclasate.

I. Tumori epiteliale 1. Carcinomul vezicular (adenocarcinom folicular, organoid) cu structură de mici foliculi (vezicule) reprezintă 18 – 20% din tumorile maligne tiroidiene. Apare predominant între 30 si 40 de ani. Aici se încadrează adenomul malign (epiteliom vezicular încapsulat). In general este unifocal.Invadează sanguin şi mai rar limfatic (metastazele cele mai frecvente în oase şi plămâni). Poate debuta clinic prin metastaze. Survine la vârstă mai înaintată decât carcinomul papilar şi are creştere lentă, dar mai rapidă decât carcinomul papilar. 2. Carcinomul papilar (adenocarcinomul papilar) (CP) este cel mai frecvent CT (60% din totalul CT). Se întâlneşte mai frecvent la copii şi adultul tânăr (între 30 şi 40 de ani). Posibil să apară pe adenoame benigne preexistente. Aspectul predominant este dat de structuri papilare formate dintr-o reţea de ţesut conjunctiv şi capilare ce susţin cordoanele celulelor epiteliale. Este frecvent plurifocal. Se propagă pe cale limfatică la ganglionii cervicali şi traheo–esofagieni şi mai rar pe cale sanguina. Din punct de vedere al extensiei distingem:a) CP ocult (sclerozant, încapsulat) – leziune primară minimă, nepalpabilă, adenopatia fiind primul semn (ganglioni fermi, nedureroşi); aşa – zisa „tiroida aberantă” cu structuri papilare şi veziculare: este de fapt o metastază ganglionară a unui CP ocult. Sunt CT cu evoluţie benignă, curabile; b) CP intratiroidian;c) CP extratiroidian 3. Carcinom spinocelular 4. Carcinom nediferenţiat (anaplazic) reprezintă 14 – 15% din CT cu frecvenţa maximă după 60 de ani. Cresc repede şi metastazează, fiind rapid letale. După unii autori sunt transformări de tumori bine diferenţiate. Au 3 varietăţi: cu celule fuziforme, cu celule gigante şi cu celule mici simulând un sarcom. Se pot întâlni focare de ţesut osos sau cartilaginos. Sunt cele mai agresive CT. Propagarea esterapidă prin invazie locală, limfatică, sanguină. Durerea cervicală este frecvent întâlnită. Paralizia corzilor vocale apare în 30% din cazuri (10% pentru CP). Rezistente la orice terapie (chirurgical şi RxT) 5. Carcinomul medular (solid, cu stromă amiloidă) cu incidenţa de 6% între CT. Are structura amiloidă, rareori forma pseudoveziculară. Celulele sunt mici cu stroma hialină, abundentă, care dă reacţie clară pentru amiloid. Creşte încet. Apare la vârstă înaintată. Are malignitate mai mare decât CP. Invadează frecvent ganglionii limfatici cervicali. Pe cale sanguina metastazează în ficat, plămâni şi alte organe. Se poate asocia uneori cu feocromocitomul şi cu adenomul paratiroidian, realizând sindromul SIPPLE.II. Tumori neepiteliale1.Fibrosarcomul

3

2. Altele

III. Tumori diverse1. Carcinosarcomul2. Hemangio-endoteliomul malign3. Limfomul malign (rar) mai frecvent la persoane în vârstă, cu hipertrofie tiroidiană recentă.Este posibilă confuzia histologică cu tiroidita limfomatoasă.4. Teratoamele

IV. Tumori secundare (carcinom metastatic al tiroidei)Rareori tiroida este sediul unei metastaze a unui carcinom cu altă localizare (hipernefrom, cancer mamar, cancer rectal)

V. Tumori neclasate Simptomatologie. Debutul poate fi zgomotos (anunţă o evoluţie rapidă) sau insidios. In faza intracapsulară cel mai frecvent este oligosimptomatic. CT poate fi descoperit pe piesa de rezecţie după ablaţia unui „adenom” aparent benign.Semne locale. Cel mai frecvent apare ca o formaţiune tiroidiană neregulată, dură sau moale.Poate fi mobilă sau parţial fixată la structurile moi supraiacente. Pe măsura depăşirii capsulei formaţiunea devine imobilă şi prin aceasta deseori inextirpabilă. Se poate dezvolta continuu, dar inegal, în ”pusee evolutive”. Durerea spontană însoţeşte de obicei puseul evolutiv, mai mult ca osenzaţie de tensiune sau compresie (durerea însoţeşte mai frecvent o tiroidită şi nu un CT). Compresiunea pe organele din jur determină:- nervul recurent → disfonie;- trahee → deviere, dispnee;- v. jugulară → turgescenţă, cianoza fetei;- esofag → disfagie (mai rar);- n. vag → greaţă, vărsături;- simpatic cervical → sd. Claude Bernard – Horner;- piele → „coaja de portocală”, ulceraţieSemnele generale sunt minime şi tardive.La debut VSH poate fi crescut. Hipo- sau hiperfuncţie tiroidiană moderată – relativ frecvent.Circa 16 – 20% din malignizări debutează cu hipertiroidie. Tardiv se alterează starea generală şi apareastenia. Metastazarea se produce pe cale limfatică (în ganglionii regionali) şi pe cale sanguina (în plămân, schelet, creier, ficat, rinichi). Metastazele reproduc uneori ţesutul tiroidian normal cu secreţia lui fiziologică şi nu au caracter invadant, fiind adevărate adenoame tiroidiene metastatice benigne.

4

Metastazele osoase apar devreme, uneori ca primă manifestare a CT. In ganglionii limfatici primii afectaţi sunt cei jugulari, traheo–esofagieni şi prelaringieni. Apoi ganglionii supraclaviculari, mastoidieni, retrosternali (care produc compresiune mediastinală pe v. cavă superioară). Pentru evidenţierea metastazelor se poate creşte captarea iodului radioactiv (IRA) la nivelul metastazelor prin administrarea de TSH sau se stimulează secreţia de TSH prin administrarea de antitiroidiene de sinteza (ATS).

Explorarea paraclinicăExaminarea radiologică (nativă şi cu substanţă de contrast) dă relaţii despre influenţa asupra traheei şi a esofagului. Calcificări în aria formaţiunii pledează de regulă pentru natura benignă.Carcinomul medular poate prezenta frecvent calcificări.Laringoscopia arată relaţiile cu corzile vocale.Scintigrafia tiroidiană şi ecografia tiroidiană prezintă imagine de nodul „rece”, necaptant, care poate apare şi în cazul unui adenom nefuncţional, cu hemoragie, chist sau tiroidită.CT: - noduli reci 61% din cazuri- noduli calzi 10%- zone normale 29%Biopsia prin puncţie aspiraţie cu ac fin nu este acceptată unanim. Poate fi fals negativă şi predispune la însămânţarea traiectului de aspiraţie.

Diagnosticul clinic se poate stabili şi preoperator într-un număr limitat de cazuri şi este sugerat de:- hipertrofie tiroidiană care se accentuează rapid;- consistenţa dură a glandei (este cel mai des întâlnită);- prezenţa unui nodul tiroidian;- fixarea glandei la ţesuturile adiacente (semn de extensie locală);- apariţia adenopatiei laterocervicale, dură şi nedureroasă;- uneori primele descoperite sunt metastazele la distanţă;- consecinţele compresiunii de vecinătate (pareza recurenţială, tulburările de deglutiţie sau sindromul

Examenul intraoperator relevă semne de suspiciune de malignitate: dificultatea găsirii unui spaţiu de clivaj peritiroidian; sângerare abundentă; aspectul cărnos al nodulului.

Forme clinice:1. acute (cu evoluţie rapidă, mai ales la tineri);

5

2. schiroase (la vârstnici);3. latente (cu evoluţie îndelungată şi cu malignitate redusă);4. aberante (pe tiroide cu poziţie ectopică, uneori cu sindroame funcţionale grave – sindrom mediastinal).

Clasificare TNMT0 – tumoră nepalpabilă (forma ocultă);T1 – tumoră unică, limitată la glandă, mobilitate păstrată, fără deformarea glandei (forma intratiroidiană);T2 – tumori multiple sau tumoră unică care deformează glanda, cu mobilitate păstrată;T3 – tumoră extracapsulară, fixată sau infiltrativă (forma extratiroidiană);N0 – fără adenopatie cervicală palpabilă;N1 – adenopatie cervicală homolaterală mobilă;N2 – adenopatie cervicală controlaterală sau bilaterală mobilă;N3 – adenopatie cervicală fixă.

Stadializare ( Mc Whirter)Stadiu I T0 – T2 N0 M0Stadiul II T0 – T2 N1 – N2 M0Stadiul III T3 sau N3 M0Stadiul IV orice T orice N M1

Diagnosticul diferenţial se face cu:1. Tiroidita lemnoasă (Riedel) → fără adenopatie; este necesar examenul histologic.2. Tiroidita limfomatoasă (Hashimoto) → mai frecventă la femei; se manifestă prin hipertrofie bilaterală şi mixedem; anticorpii antitiroidieni circulanţi sunt prezenţi.3. Tiroidita subacută (De Quervain) → durerea cervicală este prezentă; VSH crescut; pe tiroidă apar mici noduli.4. Hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate.5. Boli de sistem cu invazia ganglionilor laterocervicali (ex. Boala Hodgkin).

Evoluţie. Fără tratament supravieţuirea este între 1 şi 3 ani. Decesul survine prin asfixie sau ca o consecinţă a metastazelor, eroziunii carotidei sau trombozării venelor gâtului. La bărbaţi evoluţia este mai rapidă.

Prognosticul depinde de stadiu, forma histologică, sex şi tratamentul aplicat.

Tratament

6

A. Profilactic. Se recomandă intervenţie chirurgicală în scop de prevenire a malignizării în hipertrofiile tiroidiene multinodulare şi mai ales în cele uninodulare, indiferent de vârsta pacienţilor.B. Curativ. Este un tratament complex. Tratamentul chirurgical este singurul cu caracter de radicalitate. Se asociază cu radioterapia (iod radioactiv, iradiere externa – Rx terapie, cobaltoterapie, radiumterapia) şi cu chimioterapia şi hormonoterapia. Tratamentul se adaptează stadiului clinic evolutiv şi tipului histologic.

Tratamentul chirurgical Este indicat în toate tumorile maligne operabile. Operaţia radicală este tiroidectomia totală (TT) cu sau fără limfadenectomie, în funcţie de stadiul clinic. Tiroidectomia totală asociată cu limfadenectomie reprezintă tiroidectomia lărgită. Se excizează glanda în totalitate, ganglionii traheo-esofagieni, mastoidieni, grăsimea gâtului, cu sau fără muşchii sterno-cleido-mastoidieni (SCM) şi vena jugulară de partea leziunii maligne. Este posibilă şi rezecţia bilaterală a venelor jugulare interne, care se practică seriat, la un interval de câteva săptămâni pentru a evita edemul capului şi al gâtului. Frecvenţa mare a cancerului plurifocal indică tiroidectomia totală de principiu cu limfadenectomie uni sau bilaterală. Tiroidectomia totală duce la o creştere importantă a TSH, care face să devină funcţionale eventualele metastaze ganglionare, osoase sau pulmonare, permiţând astfel diagnosticul şi tratamentul lor cu iod radioactiv (iradiere internă).Nu este unanim acceptată tiroidectomia totală datorită mortalităţii operatorii şi morbidităţii postoperatorii importante (tetanie, pareze recurenţiale), prin comparaţie cu operaţia de rezecţie limitată. Noguchi consideră că majoritatea metastazelor ganglionare mici regresează sau se opresc în evoluţie după extirparea tumorii primare.Tetania permanentă este complicaţia cea mai gravă a tiroidectomiei totale (până la 40% dintre pacienţi prezintă hipoparatiroidii după TT lărgite. Se încearcă să se conserve paratiroidele sau să se reimplanteze în SCM sau în muşchiul scalen. Hipotiroidia postoperatorie se tratează cu extracte tiroidiene.Tratamentul hormonal cu hormoni tiroidieni, pe lângă rolul de substituţie, reprezintă un veritabil tratament al CT mai ales în CP (hormonii tiroidieni încetinesc evoluţia prin blocarea secreţiei de TSH). Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu în toate cazurile de guşi nodulare sau diagnostic macroscopic incert. Dacă se confirmă CT, trebuie biopsiat cel puţin un ganglion traheoesofagian, chiar în lipsa unei adenopatii clinice. Nu orice adenopatie palpabilă înseamnă invazie neoplazică, după cum (54% din cazuri), fără adenopatie cervicală decelabilă clinic există metastazeneoplazice în ganglioni. Rezultatul HP extemporaneu incert impune intervenţie limitată la lobectomie totală de partea leziunii. După examenul la parafină tratamentul va fi completat (eventual).

7

Pentru CT nediferenţiat se practică TT cu limfadenectomie bilaterală (TTLB) indiferent de stadiul clinic.Pentru CT diferenţiate intervenţia chirurgicală depinde de stadiul clinic:- Stadiul I (T0–T2 ; N0 ; M0) → lobectomie totală de partea leziunii şi lobectomie subtotală de partea contralaterală;- Stadiul II (substadiul A: T0-T2; N1; M0) → lobectomie totală şi limfadenectomie de partea afectată şi lobectomie subtotală contralaterală.- Stadiul II (substadiul B: T0–T2 ; N2 ; M0) → TTLB- Stadiul III (substadiul A: T0–T3; N2; M0) tumora prinde în întregime un lob sau (substadiul B: T0– T3 ; N3 ; M0) tumora prinde ambii lobi sau adenopatie bilaterala fixă.Se practica TTLB- Stadiul IV (orice T; orice N; M1) dacă se poate opera se practică TTLB si, ulterior, metastazele devin mai captante. Dacă este nerezecabil, se practică intervenţii paleative de degajare a căilor aeriene.

Terapia complementară1) Radioterapia externă. Părerile sunt divergente.Tubiana recomandă:- RxT postoperator de principiu datorită posibilelor invazii în ganglionii regionali;- RxT postoperator de necesitate, la bolnavii cu exereze incomplete;- RxT la pacienţii inoperabili şi la cei cu metastaze neiodocaptante.Noguchi indică chiar şi în stadiul I RxT extensivă (cobalt)2) Iod radioactiv (IRA). Recomandat în metastaze tardive.Doza iniţială: 100 – 200mCi. Doza totală: 600 – 2000 mCi.Iodul radioactiv este recomandat postoperator doar în cancerele diferenţiate (folicular şi papilar cu componentă foliculară). Cancerele nediferenţiate nu fixează IRA, care se va fixa pe ţesutul tiroidian încă normal şi-l va distruge, favorizând mixedemul. In aceste tumori nefixatoare, RxT externă estesingura modalitate de radioterapie. RxT externă este superioară IRA când leziunea este localizată. In cancerele generalizate IRA este superioară iradierii externe. Cele două forme de radioterapie se pot asocia, iradierea externă favorizând ulterior răspunsul la IRA.3) Chimioterapia. Se folosesc citostatice în pregătirea preoperatorie, administrate pe cale locoregională (intraarterială). Pe cale generală, se utilizează diferite chimioterapice (adriamicina, bleomicina, 5FU, methotrexat, ciclofosfamida) cu efect pe metastazele pulmonare, osoase, ganglionare, dar niciodată pe cele hepatice. Remisiunile sunt parţiale şi de scurtă durată. Tiroidectomia subtotală unilaterală sau bilaterală pentru o leziune considerată benignă, dar care la examenul AP s-a dovedit malignă, presupune două posibile atitudini: reintervenţie de totalizare a tiroidectomiei cel puţin de partea leziunii; IRA pe ţesuturile tiroidiene restante.

8

Recidivele locale se produc datorită resturilor de ţesut neoplazic de la nivelul bonturilor tiroidiene. Un rol important îl are creşterea TSH, care apare ca o consecinţă a tiroidectomiei.Administrarea de hormoni tiroidieni controlează creşterea de TSH. Tratamentul chirurgical se adresează şi metastazelor ori de câte ori este posibil.

Rezultatele la distanţă ale tratamentului depinde de: stadiul clinic evolutiv, forma histopatologică, metoda chirurgicală folosită, asocierea terapiei complementare (IRA, RxT extern, citostatice).

9