Cancers du sein Fréquence 1 femme / 11 34 000 nouveaux cas / an en France 1ère cause de décès...
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Cancers du sein
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Fréquence
1 femme / 1134 000 nouveaux cas / an en France1ère cause de décès par cancer chez la femme(11 000 décès en 1999)
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ONCOLOGYEpidemiology
1 Lung Breast Lung 1,037,000
2 Stomach Colon/rectum Stomach 798,000
3 Colon/rectum Cervix uteri Breast 796,000
4 Prostate Stomach Colon/rectum 783,000
5 Liver Lung Liver 437,000
6 Mouth/pharynx Ovary Prostate 396,000
7 Esophagus Corpus uteri Cervix uteri 371,000
8 Bladder Liver Mouth/pharynx 363,000
9 Leukemia Mouth/pharynx Esophagus 316,000
10 NHL* Esophagus Bladder 261,000
Total NewTotal NewRankRank MalesMales FemalesFemales Both SexesBoth Sexes CasesCases
*Non-Hodgkin’s lymphoma.
Adapted from Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:39.
Leading cancers worldwide
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Facteurs de risques
• Age (>50 ans)• Facteurs hormonaux : nulliparité, 1ère grossesse tardive, longueur de la vie génitale• Facteurs familiaux (4 à 10 %) : BRCA1 et BRCA2
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Dépistage de masse
Mammographie : 2 clichés par sein (face et oblique)tous les 2 ans (ANAES) de 50 à 75 ans
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Diagnostic clinique
Description de la tumeur (taille, topographie, anomalie)Notion d ’évolutivité (Potentiel Evolutif)
PEV 0 = pas d’évolutivitéPEV 1 = doublement de la tumeur < 6 moisPEV 2 = signes inflammatoires en regard de la tumeurPEV 3 = inflammation de tout le sein (mastite carcinomateuse)
Palpation des aires ganglionnaires (axillaires, sus claviculaires)
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Classification TNM
Tis
T1T2T3T4
In situ (carcinome intracanalaire ou lobulaire in situou Paget du mamelon sans tumeur décelable)
≤ 2 cm dans son plus grand diamètre> 2 cm et ≤ 5 cm> 5 cmExtension à la paroi thoracique/peau
T4aT4bT4cT4d
Paroi thoraciqueŒdème cutané/ulcération, nodules de perméationA la fois 4a et 4bCarcinome inflammatoire
N0N1N2N3
M0M1
Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régionalGanglions axillaires homolatéraux mobilesGanglions axillaires fixés entre eux ou à d’autres structuresGanglions mammaires internes homolatéraux
Absence de métastase à distanceMétastase à distance (Les ganglions sus-claviculaires, cervicaux oumammaires internes controlatéraux sont codés comme métastase àdistance [M1] s’ils sont atteints.)
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Marqueurs tumoraux
Aucun marqueur spécifique de cancer du sein
Marqueurs évalués :ACECA 15-3
En pratique:AUCUN INTERET
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Évoqué, le diagnostic de cancer doit être affirmé par une biopsie :
Ponction (cytologie)
Microbiopsie (cytologie insuffisante ou microcalcification ou CT première envisagée)
Biopsie diagnostique (drill, tru-cut, MIBB, ABBI)
Affirmer le diagnostic
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Classification anatomopathologique
Carcinome infiltrant
Carcinome intracanalaire
Carcinome inflammatoire
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FACTEURS PRONOSTIQUESDans l'ordre d'importance :
1. Présence ou non de métastases 2. Présence ou non de signes inflammatoires
(PEV2 ou PEV3) 3. Envahissement ganglionnaire axillaire (histologie) :
facteur pronostique puissant
- Pas d'envahissement ganglionnaire au curage
(N-) : 30 % de rechutes à 10 ans
- Envahissement d'un ou plusieurs ganglions
au curage (N+) : 50 % de survie à 10 ans
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4. Grade histologique SBR (Scarff, Bloom, Richardson) tient compte de 3 facteurs cotés de 1 à 3 :
- La différenciation (formation de tubes)- Aspect des noyaux (anisonucléose)- Nombre de mitoses par champ
Le résultat (entre 3 et 9) donne un grade de gravité croissante entre I et III
Scores 3, 4, 5 = SBR IScores 6, 7 = SBR IIScores 8, 9 = SBR III
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5. Taille tumorale :
Favorable ≤ 1 cmDéfavorable > 3 cm
6. Récepteurs hormonaux [RH] (progestérone [RP],oestrogènes [RE])
- RP et RE tous deux négatifs = RH- = défavorable- Au moins 1 des RH (RP ou RE) positif : RH+ = favorable- La probabilité d'être RH+ augmente avec l'âge
7. Age : défavorable si < 35 ans
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TRAITEMENT1 - Chirurgie
a - Moyens
Traitement conservateur
= Mastectomie Partielle et Curage Axillaire (MPCA) enlève T en passant au large ;
berges saines nécessaires
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Visite axillaire (= curage ou évidement) :
N0 : 2 étages inférieurs de Berg
N1-2 : 3 étages
L’anatomopathologiste :
- Examine plus de 10 ganglions - Précise l'extension ganglionnaire (N+ ou N-) et le nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés
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DETECTION DU GANGLION SENTINELLE : justifications
Connaître le statut ganglionnaire sans avoir à faire un curage classique
Ne faire des curages que chez les patientes N+
Intérêt : moindre risque de lymphoedème et de douleurs scapulaires
Courbe d’apprentissage
Pas d’influence sur le pronostic
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Repérage du ou des ganglion(s) qui draine(nt) la tumeur par une injection péritumorale ou péri-aérolaire d'un traceur radioactif avec ou non un colorant
Exérèse et examen extemporané
- Ganglion Sentinelle envahi : curage axillaire
- Ganglion Sentinelle sain : pas de curage
Risque de faux négatifs
Envisageable seulement si T1N0
TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
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Intervention de Patey
mastectomie + curage axillaire monobloc = curage axillaire complet des trois étages de Berg
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Reconstruction mammaire
Si accord de la patienteDifférée d'un an en général
après la fin de l’ensemble des traitements
b - Indications
Traitement conservateur si T ≤ 4 cm, unique, et N1 < 2 cm
Patey si > 4 cm, ou plurifocal ou N > 2 cm ou rapport volume de la tumeur/volume du sein défavorable
Pas de mastectomie si maladie métastatique
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2 - Radiothérapie
a - Technique
Sein ou paroi (Patey) :
50 Gy en 5 semaines et 25 séances+ boost de 16 Gy si < 50 ans
Aires ganglionnaires homolatérales :
46 Gy sur chaîne mammaire interne,
et gîtes sus +/- sous claviculaire
Délai < 8 semaines par rapport à la chir si pas de chimio
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b - Indications
Patey : la mastectomie est suivie d’une irradiation de la
paroi et aires ganglionnaires sus-claviculaires + CMI si:
. N+
. T interne ou centrale
. T > 4 cm
. Atteinte cutanée
Traitement conservateur (privilégié chaque fois que possible y compris si N+) : MPCA , puis dans tous les cas,
irradiation du sein en totalité + aires ganglionnaires sus
et sous claviculaires + chaîne mammaire interne (CMI) seulement si
. N+
. T interne ou centrale
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3 - Chimiothérapie
a - Moyens
Agents majeurs : docétaxel, adriamycine, épirubicine, vinorelbine, paclitaxel, gemcitabine
Protocole de base : FEC (5FU, épirubicine, cyclophosphamide), donc FEV avant chimio
b - Indications
Métastases : FEC d'abord: 50 - 70 % réponses
docétaxel-capécitabine ou NVB-FU
Surtout si RH- ou métastases menaçantes
Souvent plusieurs protocoles successifs
Amélioration/stabilisation de la qualité de vie
Survie médiane 18 - 24 mois
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Néoadjuvant :
. Inflammatoire +++
. Inopérable
. 4 - 7 cm ou T incompatible avec traitement
conservateur d'emblée
60 % de conservation mammaire Adjuvant :
6 cures FEC, première cure dès la 3ème semaine
post-opératoire jusqu'à 70 ans ; bénéfique surtout avant la ménopause; indiquées pour :
. Toutes les patientes N+
. Les N- avec facteur de risque (presque toutes)RH-
ou grade II-III
ou âge < 35 ans
ou T > 2 cm
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5-Fluorouracile 500 mg/m2 à J1
Epirubicine 100 mg/m2 à J1
Cyclophosphamide 500 mg/m2 à J1
reprise à J22
6 cures = 4,5 mois environ
FEC 100
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Seulement si RE+ ou RP+
Ovariolyse Rx (ou agonistes de la LHRH, hors AMM) avant la ménopause
Tamoxifène : traitement de référence
Antiaromatases : seulement si MP+
. anastrozole (Arimidex®)
. letrozole (Femara®)
. exemestane (Aromasine®)
Progestatifs : acétate de médroxyprogestérone
(Farlutal®, Mégace®)
4. Hormonothérapie
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Indications :
Métastases : plusieurs hormonothérapies successives possibles (non concomitantes)
Adjuvant : Tamoxifène (ou antiaromatases ) pendant 5 ans
. Toujours sauf très bons cas (T < 1 cm et Grade I). Soit Tamoxifène 20 mg/j (surtout si ostéoporose). Soit Anastrozole 1 mg/j si MP+ (surtout si antécédents de thrombose veineuse)
Hormonothérapie
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5 - t r a s t u z u m a b
- anticorps monoclonal (Herceptin
) dirigé contre le domaine
extracellulaire de la protéine HER 2: le taux de réponses
dépend du niveau de surexpression de la protéine c-erb B2
( surexprimée dans 20-30 % des cancers du sein invasifs)
- inhibe la prolifération des cellules tumorales surexprimant
c-erb B2
- n'est utilisé qu'en maladie métastatique et si c-erb B2 +++
- cardiotoxique
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Ordre des traitements si pas de métastase (M0) :
. D'abord chirurgie (sauf indications de chimiothérapie première)
. Chimiothérapie adjuvante (6 cures)
. Hormonothérapie adjuvante dès la chimiothérapie terminée
. Radiothérapie à la fin de la chimiothérapie
INDICATIONS: M0
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1 - Site des métastases
sites métastatiques requérant une régression rapide
= poumons, foie, plèvre, péritoine, cerveau
si urgence chimiothérapie
2 - Surexpression de c-erbB2+++ Herceptin® + chimio
(Trastuzumab)
3 - RH+ = hormonothérapie
- non ménopausées agoniste LHRH + tamoxifène
- ménopausées tamoxifène ou antiaromatase
PARAMÈTRES DE DÉCISIONEN MALADIE METASTATIQUE (M1)
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RÉSULTATS
4800 patientes traitées au CAV de 1980 à 1998
Survie spécifique à 5 ansMaladie Métastatique 14%
Extension loco-régionale N+ 75% Localisée au sein N- 91%
Survie spécifique à 10 ans Maladie métastatique 3%
Extension loco-régionale N+ 66% Localisée au sein N- 84%
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SURVEILLANCE Buts :
Rassurer S'assurer de la réintégration dans la vie normale Dépister précocement un deuxième cancer du sein (10
%) ou une récidive locale
N’évite pas la récidive
Surveillance surtout clinique : sein controlatéral, paroi ou sein traité,
gîtes ganglionnaires, suivi psychologique,
vie sexuelle Surveillance intensive inutile et néfaste
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SURVEILLANCE
Mammographie annuelle (la première 6 mois au moins après la radiothérapie si sein conservé)
Autres examens complémentaires inutiles
(ni scanner, ni marqueurs, ni scintigraphie)
cf http://www.anaes.fr
Surveillance gynécologique si tamoxifène
Contre-indication au traitement hormonal substitutif
Proposer reconstruction mammaire si Patey
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CONCLUSION
Problème de santé publiqueDiversité des cancers du seinPrise en charge multidisciplinaire
Prévention des complications et soutien psychologique
Place du dépistage systématique.
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