Cancers de loropharynx Indications thérapeutiques Place de la radiothérapie/curiethérapie AFCOR...
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Cancers de l’oropharynxIndications thérapeutiques
Place de la radiothérapie/curiethérapie
AFCOR 2010
Dominique ChevalierCHU Lille
Cancers de l’Oropharynx
Buts du traitement
• Guérir la maladie
• Préserver ou restaurer la fonction
• Eviter ou limiter les séquelles des traitements
• Prévenir/ penser au second cancer
Cancers de l’Oropharynx
Epidémiologie
• Localisation « fréquente » : 1 à 1,5 % de tous les cancers en France
• 6ème cancer dans le monde• 1/3 à 1/4 des cancers « bucco-pharyngés »• Sex-ratio : 1 femme pour 10 hommes• Incidence Nord-Pas-de-Calais : 18,9 pour 105 h
Cancers de l’Oropharynx
Anatomo-pathologie
• 90 à 95% de carcinomes épidermoïdes• Bien à moyennement différentiés 40 à 60%• Amygdales et anneau de Waldeyer siége de
localisations lymphomateuses • Autres : carcinome adénoïde kystique,
adénocarcinome, mélanome, sarcome…
Cancers de l’Oropharynx
Clinique
• Pas de signe spécifique – odynophagie– otalgie, – sensation de corps étranger
• Adénopathie cervicale, révélatrice et est souvent présente
• Examen clinique attentif avec palpation buccale et cervicale
Cancers de l’Oropharynx
Modalités thérapeutiques
• Chirurgie : T, N et reconstruction• Radiothérapie /curiethérapie• Chimiothérapie• Traitements combinés• Choix fait selon les référentiels
– La tumeur– Du patient– Des équipes
Cancers de l’Oropharynx
Facteurs liés à la tumeur
• Localisation• Taille (T)• Caractère multiple• Rapport avec la mandibule• L’extension ganglionnaire• Profondeur de l’invasion• Traitements antérieurs
Cancers de l’Oropharynx
Impact de la profondeur d’invasion
Cancers de l’Oropharynx
< 2mm< 2mm 2 – 9 mm2 – 9 mm > 9 mm> 9 mm
N + 13% 46% 65%DC lié au cancer
3% 17% 35%
Importance du bilan
Cancers de l’Oropharynx
• IRM et TDM• Recherche d’un cancer synchrone• Endoscopie et évaluation sous AG• Etat nutritionel
Référentiels
Cancers de l’Oropharynx
• Onco PACA – Corse
• Oncolor
• Onco Pays de Loire
• ORL Cancer Groupe Ile de France
• Onco Nord Pas de Calais
• National Comprehensive Cancer Network
Limites de l’Oropharynx
Cancers de l’Oropharynx
• En haut jonction voute palatine – voile • En bas vallécules• En avant V lingual et zone de jonction* pilier antérieur / langue
• Paroi latérale : amygdale et piliers, sillon AG• Paroi supérieure : luette et bord inf du voile• Paroi antérieure : base de langue, vallécules• Paroi postérieure : bord libre voile/os hyoide
Classification
Cancers de l’Oropharynx
• Tis : carcinome in situ
• T1 : < 2 cm
• T2 : 2 < < 4 cm
• T3 : > 4 cm
• T4 tumeur envahissant les structures de voisinage :
• corticale osseuse, • tissus mous, du cou,• musculature extrinsèque de la langue
Vallécules
Cancers de l’Oropharynx
• T1/T2 : Chirurgie ou radiothérapie (T et N)
• T3 ou N+ : Chirurgie T et N ou RT-CT
• T4 : Chir si opérable ou RT - CT
• Chirurgie de référence :• Chirurgie sus-glottique + ou – élargie BDL• Subglosso Laryngectomie totale • Curage ggl: bilatéral II, III, IV
• Radiothérapie post-opératoire
Vallécules
Cancers de l’Oropharynx
• T1/T2 : Chirurgie ou radiothérapie (T et N)
• T3 ou N+ : Chirurgie T et N
•Radiothérapie post op
• T4 : Chirurgie T et N
•Radiothérapie post-op
Vallécules
Cancers de l’Oropharynx
• Remarques :• T bourgeonnant = RT / T Ulcéré = Chir• Extension BDL > 2cm = contre indication à chirurgie partielle• Evidement ggl préalable à RT si
•T 1-2 et N nécrotique ou > 3cm• Privilégier la chirurgie si jeune et risque de cancer métachrone• CT proposée en néo-adjuvant pour T3 -4 • RT post-op : N+ ou N>1
Voile du palais
Cancers de l’Oropharynx
• Tis/T1 : chirurgie endobuccale ou RT associée à curiethérapie (potentialisation)
• T2-4 : Radiothérapie associée ou non à curiethérapie ou à Chimiothérapie • Remarques :
• NO radiothérapie cervicale bilatérale• N nécrotique ou > 3 cm : évidement ggl bilatéral si opérable• CT proposée en neo-adjuvant pour T2-3 :
• échec : chirurgie et prothèse obturatrice• succès : CT + RT concomitante
Paroi latérale : Amygdale
Cancers de l’Oropharynx
• T1-T2 :
• Radiothérapie T et N ou Chirurgie T et N
• Remarques :• Si T infiltrant, ulcéré privilégier la chirurgie• Chirurgie endobuccale possible mais élargie aux piliers et aux muscles constricteurs• Si évidement ggl : II, III, IV• RT post chir si N multiples ou R+
Paroi latérale : Sillon AG, Zone de jonction
Cancers de l’Oropharynx
• T1-T2 :
• Chirurgie T et N avec conservation mandibulaire si possible• RT si N multiples ou R+
• Remarques :• consensus sur la place essentielle de la chirurgie +++• évidement ggl de principe (II, III, IV)
Paroi latérale
Cancers de l’Oropharynx
• T3 :
• Chirurgie T et N et RT post-op• ou CT – RT
• Remarques :• CT néo-adjuvante indiquée pour certains
• si échec Chirurgie si réalisable• si succès : RT ou si possible CT – RT• si intermédiaire (50%) :
• Chir si CI à CT• RT si CI à Chir• Dissociation du TT ( RT sur T)
Paroi latérale
Cancers de l’Oropharynx
• T4 :
• Opérable : • Chirurgie T et N et RT post-op • ou CT – RT
• Inopérable : CT - RT
• Remarques :• CT néo-adjuvante indiquée pour certains• Place de la chirurgie du reliquat T
Base de langue latérale
Cancers de l’Oropharynx
• Propositions identiques à celles des tumeurs de la paroi latérale de l’Oropharynx en particulier T1-2
Base de langue médiane
Cancers de l’Oropharynx
• T1-2 = radiothérapie ou chirurgie (T et N)
• T 3 - 4 = RT - CT
• Remarques :• Basiglossectomie (voie antérieure ou latérale) • CT néo-adjuvante indiquée pour certains : T1-2
• si non répondeur : basiglossectomie et évidemment ggl (II, III, IV)• si bon répondeur : CT – RT ou Chir
• Glossectomie totale n’est pas proposée
Paroi postérieure
Cancers de l’Oropharynx
• T /N = radiothérapie ou chirurgie
• Remarques : • T 1-2 résécables = pharyngectomie partielle par voie endobuccale (<2cm) ou cervicale• fermeture : directe ou lambeau (peaucier, grand pectoral ou grand dorsal)• pour certains pas de TT de référence• T 3-4 :
• CT néoadjuvante• PLTC si conservation laryngée impossible
L Dol. Brachytherapy. 2009 Interstitial brachytherapy as boost for locally
advanced T4 head and neck cancer
• Oropharynx T4• RT 45 à 50 grays puis 24 à 30 Grays en
complément• Contrôle local 61% • Survie 5 ans 29% (avec Curiethérapie 36% ns)
Cancers de l’oropharynx
Indications chirurgicales en cancérologie des VADS
AFCOR 2010
Dominique ChevalierCHU Lille
Cancers de l’Oropharynx