Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses peut on avec la même prédictibilité de réuss
Cancer secondaire des os. Fréquence des métastases osseuses C'est la plus fréquente des tumeurs...
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Cancer secondaire des os
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Institut Rizzoli
Méta
OstéoS
ChondroS
Ewing
Myelomes
Lymphomes
MFH
FibroS
Chordomes
Fréquence des métastases osseuses
C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%)
Bologne
Se rencontre surtout chez l’Adulte ou le vieillard
Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas)
Âge médian de survenue : 52 ans
0
5
10
15
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25
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20-29
30-39
40-49
50-59
60-99
70-79
80-89
%
Âge lors du diagnostic
59 % chez la femme (sein)
Circonstances révélatrices • Découverte d’examen
systématique
• Douleur • Fracture• Tuméfaction
Plus rarement révélatrice
Tuméfaction
• Asthénie, amaigrissement
Cancer secondaire des os
• VS augmentée• Calcémie• Anémie• Les marqueurs biologiques (immuno electrophorèse des protides, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3) recherchent le cancer primitif
Examens biologiques
CANCER SECONDAIRE DES OS
Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.)
Bassin (60 %)
Côtes (30 %)
Crâne (15 %)
Os longs : humérus, fémur
Os périphériques
Radiographie• Aspect ostéolytique le plus souvent
+ 3 mois + 6 mois
Radiographie• Aspect ostéolytique le plus souvent
Métastases fémorales
ollection C Delépine
Métastases humérales
Collection C Delépine
étiologies particulières
• Main : poumons• Pied : utérus
Métastases des petits os
Parfois aspect « pagétoïde »
Formes mixtes associant lyse condensation et soufflure
Localisations périostées
Aspect lytique le plus souvent(accompagné d’une soufflure de la corticale)
Avec grosse atteinte des parties molles
Formes pseudosarcomateuses
Collection C Delépine
Formes condensantes
Scintigraphie osseuse
• Dépiste les petites lésions et permet de centrer les autres examens d’imagerie médicale
•Précise l’extension locale et détecte d’autres métastases osseuses
Collection C Delépine
Formes peu évidentes : IRM
L’ostéolyse n’est visible sur les clichés standard que si plus du tiers de la masse calcique a disparu
Intérêt de l’IRM et de la scintigraphie
Collection C Delépine
L'IRM Permet de déceler des lésions non visibles en radiologie
L'IRM ou la myélographie Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les
éléments nerveux
Le scanner précise une lésion détectée par la radio ou la
scintigraphie
Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr.
neurologiques)
Localisation des métastases
Bassin (60 %)
Recherche du foyer primitif
• Le type histologique du cancer primitif domine le pronostic et le traitement
• En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement serait très différent
• Biopsie +++
CANCER SECONDAIRE DES OS
Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)
Recherche du foyer primitif
– Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)
– Sein : (50% à 75%) localisations multiples
Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)– Sein : (50% à 75%) localisations multiples
– Rein : localisation unique
Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)
– Sein : (50% à 75%) localisations multiples
– Rein : localisation unique
– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice ( PSA, phosphatases acides augmentées)
Volontiers condensante
Vertébre ivoire
Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)
– Sein : (50% à 75%) localisations multiples
– Rein : localisation unique
– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés)
– Poumon (scanner et bronchoscopie)
Métastase du poumon
Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)
– Sein : (50% à 75%) localisations multiples
– Rein : localisation unique
– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés)
– Poumon
– Sphère digestive
(endoscopie et recherche de sang ds les selles)
ColonFoie
Foie
Évolution naturelleLes métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de
vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension).
Collection C Delépine
Complications Elles sont propres à chaque localisation :
– Fractures
– Compressions vasculo-nerveuses
– Paraplégie etc. ...
Techniques différentes en fonction de la localisation
Ostéosynthèse à foyer fermé Ostéosynthèse à foyer ouvert Curetage tumoral Résection tumorale Reconstruction squelettique
Traitement des métastases
1/ Ostéosynthèse à foyer fermé
On peut utiliser : des clous rigides des clous verrouillés des clous élastiques clou de Ender embrochage fasciculé
Collection C Delépine
Complications mécaniques fréquentes : 1/3 des cas
Impaction sur clous de Ender en 1mois
Collection C Delépine
Débricolage en varus et rotation sur clou de Kuntscher à foyer fermé
Tuméfaction de la cuisse
Exemple d’une métastase du fémur (poumon)
Enclouage préventif (clou gamma) + chimiothérapie et radiothérapie
Extension à la région trochantérienne
Consolidation sous traitement et reprise de
l’appui sans douleur
Avantages du foyer fermé
• Moindre risque hémorragique• Moindre risque infectieux
• Les ostéosynthèses à foyer fermé sont rapides et peu choquantes.
Inconvénients du foyer fermé
• Persistance de la perte de substance osseuse
• Fragilité
• Clou, plaque, lame plaque• Association de clou et
plaque
• Risque de pseudarthroses et de fractures secondaires du matériel.
Collection C Delépine
2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert
• Clou, plaque, lame plaque• Association de clou et
plaque
• Risque de pseudarthroses et fractures secondaires du matériel .
Collection C Delépine
2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert
Avantages du foyer ouvert : Ablation de la tumeur et greffe osseuse possible
Clous de Ender + greffeClous de Ender
La réduction du volume tumoral facilite certainement l’effet des traitements médicaux généraux et l’action locale de la radiothérapie.
• L’abord direct permet l’ablation de la tumeur et le comblement du vide par du ciment au méthacrylate de méthyle.
• Amélioration de la solidité et soulage les contraintes sur le matériel, prévient l’impaction du foyer de fracture, et assure aux vis ou aux clous une meilleure tenue
Autre avantage du foyer ouvert : cimentation possible
Adjonction d’antimitotiques au ciment
Collection C Delépine
Les ostéosynthèses doivent être solides
Collection C Delépine
Indication des ostéosynthèses :
chaque fois que les fragments ont une taille suffisante
Vertébrectomie et reconstruction par greffes osseuses ou ciment
• Important en cas de métastase – du rein– de la thyroïde– des hépatomes
• Il impose l’artériographie pré-opératoire, et, en cas de confirmation de l’hypervascularisation, une embolisation systématique dans les 48 h qui précèdent l’intervention.
Inconvénient : le risque hémorragique
Les segments osseux détruits peuvent être remplacés par
- des prothèses métalliques - des allogreffes
- des prothèses enrobées d’allogreffes
Techniques de reconstruction
Les prothèses de reconstruction
• Elles remplacent le fragment osseux détruit par la tumeur
• Restitution de la fonction
Collection C Delépine
• Métastase du fémur distal
Les allogreffes de banque
• Prélevées stérilement chez les donneurs d’organes, conservées au froid et stérilisées avant usage par irradiation.
• Chirurgie exceptionnelle dans la chirurgie des métastases du fait des complications qui leur sont propres (résorption osseuse, pseudarthrose, fracture secondaire).
Collection C Delépine
Allogreffe Allogreffe + prothèse
Humérus supérieurcoude
Collection C Delépine
Prothèses articulaires avec allogreffe
Prothèses articulaires avec allogreffe
Fémur inférieur
Fémur supérieur
Tibia supérieurCollection C Delépine
Indications des prothèses :les métastases épiphysaires
Collection C Delépine
Collection C Delépine
Indications des prothèses :les métastases épiphysaires
Une métastase osseuse solitaire constitue une
bonne indication de résection chirurgicale
Métastases disséminées avec atteinte viscérale
La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de fractureCollection C Delépine
• Risque d’infection locale (< 3 %) favorisée par – la longueur de l’intervention– par la diminution des défenses immunologiques
• Risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention – Pour les cancers chimio et radio résistants surtout (il est
conseillé alors de faire une résection en bloc extra tumorale)
• Risque de luxations des prothèses à la hanche
Les complications de la chirurgie de reconstruction
Résultats du traitement chirurgical des métastases
L’analyse du résultat doit prendre en compte :
• la durée de survie• le contrôle tumoral local• la valeur fonctionnelle du membre opéré• les complications thérapeutiques
12 mois après une fracture
Les plus favorables :
sein, rein, thyroïde, prostate
maladies hématologiques
Les plus défavorables :
cancers broncho-pulmonaires,
ORL, mélanomes
Durée moyenne de survie
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30
40
50
60
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80
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ProstatePoumonsSeinHématologieReinThyroide
Collection C Delépine
• Risque faible en cas de cancer du sein ou de prostate• Risque très important en cas de
– cancer broncho-pulmonaire– ORL– Mélanome– cancer du rein– cancer colique.
Risque de récidive locale proche de 20 %
Indications d’amputation
Le risque d’échec tumoral, après ostéosynthèse et traitement complémentaire doit faire envisager, dans les étiologies à risque (rein , colon, poumons, ORL…) des attitudes chirurgicales plus agressives sur la tumeur (résection large ou amputation)
Le traitement des métastases osseuses est essentiellement multidisciplinaire
CHIRURGIENRADIOLOGUE
ANAPATH
MEDECIN TRAITANT
INFIRMIERE
KINESITHERAPEUTE
ONCOLOGUE
Collection C Delépine
FIN
Curieuse métastase survenue sur une fracture banale consolidée après enclouage