CÁNCER PULMONAR SEMIOLOGIA/PROPEDEUTICA
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CÁNCER PULMONAR
PABLO ATIENZO LUGO
CÁNCER DE PULMÓN (CP)Epidemiología y factores de riesgo Es el más frec. y letal. 15% de todos los canceres / 30% de
muertes por cáncer Hábito tabáquico: El humo tabaco principal factor de
riesgo para el CP Tabaquismo pasivo: 15% de casos de CP en no fumadores Polución atmosférica (urbana / rural)
MEDICINA INTERNA / FARRERAS • ROZMAN / © 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España / 17ª Edición / Páginas 722-732
• Enfermedades respiratorias: EPOC y fibrosis• Sexo: relación H/M de 1.4:1, más frec. C. mama. • Etnia: etnia negra riesgo mayor para CP• Predisposición genética Factores ocupacionales: • Radon derivado de uranio / 2ª causa de CP • Asbesto
CÁNCER PULMONAR
CP de células pequeñas
Neuroendocrino, agresivo, metastatiza a ganglios y a distancia
tempranamente
CP de células no pequeñas
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma de células grandes
CÁNCER DE PULMÓN
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TIPO HISTOLÓGICO %Adenocarcinoma 50
C. Epidermoide 25
C. cel. pequeñas 12
C. cel. grandes 10
Carcinoma de células grandes (cél. grandes/claras, sin diferenciación escamosa o glandular ni evidencia de secreción de moco)
Carcinoma de células pequeñas (++Maligno, Sx paraneoplasicos)
CÁNCER DE PULMÓNClasificación histopatológica Carcinoma escamoso/epidermoide
(hombre, epidermoide/células fusiformes, queratinización TABAQUISMO)
Adenocarcinoma (varones=mujeres, acinar/papilar/bronquioloalveolar/ mucoproductor), Sx paraneoplasicos)
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CP CUADRO CLÍNICO
NEUMOLOGÍA CLÍNICA / J. L. Álvarez-Sala Walther P. Casan Clarà F. Rodríguez de Castro J. L. Rodríguez Hermosa V. Villena Garrido / Pág. 463
CÁNCER PULMONAR – CUADRO CLÍNICO Puede alcanzar un tamaño > 5 cm de diámetro sin dar síntomas (sobre todo si no
produce un cuadro obstructivo bronquial) Formas de presentación: nódulo solitario / atelectasia segmentaria o subsegmentaria /
SIN EXPLICACIÓN aparente en una radiografía de tórax de control
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición / Página 474
Síntomas
Intratorácica
Extratorácicos
Inespecíficos
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
SINTOMAS INTRATORÁCICOS Son los más frecuentes
1. BRONCOPULMONARES Por irritación/obstrucción bronquial La tos síntoma más frec. pasa desapercibido,
inespecificidad en Px fumadores. Cambio en las características de la tos en fumadores de edad > 40 años obliga a realizar Rx de tórax.
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CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
La disnea, a menudo asociada a tos y expectoración, puede deberse a obstrucción de la vía aérea principal, derrame pleural o infiltración linfática
Expectoración (hialina, hemoptoica, purulenta/ secundaria a un cuadro infeccioso o a la obstrucción bronquial)
La hemoptisis tumores de localización central.
Fiebre absceso necrótico tumoral o a metástasis hepática
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2. EXTRAPULMONARES Presencia dolor torácico persistente, mal delimitado y sin
relación con los mov. Resp. aparece en el 50% de los casos en algún momento de la evolución.
Dolor intenso y localizado manifestación de la invasión directa: pleura, la pared torácica por el tumor o de metástasis Oseas.
Infiltración a la pleura o pared costal produce dolor o derrame pleural
El derrame pleural se presenta con matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios.
CÁNCER PULMONAR – CUADRO CLÍNICO
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición / Página 474
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICOManifestaciones clínicas debidas a la extensión intratorácica o extrapulmonares
Pueden deberse a afección: 1) Ganglios linfáticos2) Nerviosa3) Pleura y la pared torácica4) Vascular y cardiaca5) Visceral
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CÁNCER DE PULMÓN
1. Ganglios linfáticos Deben evaluarse siempre los: Ganglios linfáticos escalenos Ganglios linfáticos
supraclaviculares, Ya que se afectan en el 20% de los Px en algún momento de la enfermedad.
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CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
2. Nerviosa El tumor de Pancoast (o del sulcus superior, común en
c. epidermoide), término se aplica a las neoplasias originadas en el ápex pulmonar comprensión o infiltración plexo braquial (C5-T1), gang. de la cadena simpática y cpos. vertebrales, lo que produce dolor, debilidad del miembro superior y el Sx de Horner
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Tumor de Pancoast, entre primera y segunda costilla Con dolor en el hombro que se irradia al brazo
según la zona inervada por la raíz afectada
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO Afección del ganglio estrellado provoca el
síndrome de Horner caracterizado por: 1. Enoftalmos2. Ptosis palpebral 3. Miosis unilateral 4. Anhidrosis de la hemicara y la extremidad
superior.
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La disfonía parálisis de la cuerda vocal afección/compresión tumoral del nervio recurrente.
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La elevación de un hemidiafragma con movimiento paradójico durante los mov. respiratorios es secundaria a afección del nervio frénico parálisis diafragmática
Radiografía de tórax posteroanterior. Se aprecia elevación del hemidiafragma izquierdo.
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
El Sx VCS compresión tumoral o a formación de trombos / 75% de los casos son debidos a CP.
La afección vascular provoca plétora facial y distensión de las venas de cuello y torso Edema cara y cuello
La disfagia infiltración de la pared del esófago o por parálisis del n. recurrente que inerva al esófago proximal.
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SINTOMAS EXTRATORACICOSS. inespecíficos: perdida de peso, astenia, adinamia y malestar general.Sitios mas frecuentes de metástasis del CP en orden decreciente: Hígado Suprarrenales Cerebro Hueso Riñón*** Con síntomas específicos en cada caso. Los Sx paraneoplásicos (SxP) son causados por secreción de sustancias endocrinas por las cel. tumorales (péptidos análogos)
CÁNCER PULMONAR – CUADRO CLÍNICO
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición / Página 474
Lesiones metástasicas
SxP
Síntomas inespecíficos
CEREBRO (SNC): suelen tener una localización Supratentorial, Pueden ser asintomáticas, aunque a menudo aparecen síntomas debidos a “>” presión intracraneal (cefalea, nauseas, vómitos, cambios de conducta) o síntomas focales (hemiparesia).
La afección medular es rara
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones clínicas debidas a extensión
extratorácica 30% de Px con CP presenta síntomas
de diseminación metástasica en el momento del Dx “gran vascularización pulmonar” explica el frec. y temprano desarrollo de metástasis.
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CÁNCER DE PULMÓN
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Las metástasis Oseas afectan a los huesos del esqueleto axial (columna, costilla), debe sospecharse cuando existe dolor localizado, aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.
Metástasis en las g. suprarrenales solo fase avanzada.
Metástasis hepáticas son frec. en fases evolucionadas. A menudo asintomáticas o dan lugar a síntomas inespecíficos como anorexia o epigastralgia.Los datos analíticos pueden ser normales hasta que las metástasis son numerosas y se evidencia un discreto aumento de transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
Invasión de la pared torácica, destrucción de la 3ra costilla dorsal
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
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SxP Esqueléticos > 80% de los casos de acropaquia se deben a
CP. Afecta a dedos de las manos y de los pies. Osteoartropatía hipertrófica (acropaquia,
periostitis envainante y artralgias-artritis)
Hipocratismo digital / Palillos de Tambor
CÁNCER DE PULMÓN - CUADRO CLÍNICO
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SxP neuromusculares neuropatía periférica sensitiva de origen no explicado en un fumador SxP hematológicos anemia, purpura trombocitopenica, leucocitosis inespecífica y policitemia. SxP dermatológicas Achantosis nigricans y esclerodermia SxP Metabólicos El síndrome de Cushing (hipercortisolemia, > h. antidiurética e hipercalcemia
edemas, debilidad y atrofia musc., deshidratación)
CÁNCER PULMONAR – CUADRO CLÍNICO
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición / Página 474
Examen físico en el Px con CPPuede ser normal, sin embargo: AUSCULTACION Estertores y sibilancias limitados al área de sospecha del tumor PERCUSION algunas zonas de matidez, disminución de la vibraciones vocales (Frémito) PALPACIÓN Adenopatia supraclavicular (y escalenos) INSPECCIÓN hasta el aparatoso Sx VCS con el edema de cara y cuello.+ datos físicos de los SxP
CÁNCER PULMONAR – DIAGNÓSTICO“Búsqueda del CP se inicia frente a la sospecha”
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HISTORIA CLINICA 1. . Fechas de inicio de síntomas, de 1ª consulta y de consulta al especialista.Presencia de Tos / ¿ha tenido cambios en la intensidad y forma de la tos? (normalmente el Px atribuye al uso del cigarro)Preguntar por la presencia de expectoración y cómo es (flemas con sangre, pus, hialina)¿Presenta dificultad para respirar?¿Siente haber tenido pérdida de peso frecuentemente? ¿Siente un dolor en el área? ¿Es delimitado ( metástasis ósea) o difuso? 2. Historia de tabaquismo: edad de inicio, promedio/día, tabaquismo acumulado (si es exfumador, años de abandono) Px fumadores > 40-45 años / Síntomas de vía respiratoria y su historia reporta tabaquismo intenso durante muchos años. 3. Actividades laborales conocidas con potencial cancerígeno.¿Trabaja usted en lugares donde se expone a radiación (radón)/manipulación de alfombras o tuberías (asbesto)?
4. Antecedente de EPOC: bronquitis, enfisemaEPOC + HUMO CIGARRILLO = CP5. Antecedentes familiares neoplásicos¿Algún integrante de la familia se ha visto afectado por algún tipo de cáncer? 6. Antecedentes personales neoplásicos y tratamiento realizado.¿Se vio afectado por cáncer en algún momento de su vida? De ser la respuesta si ¿Cuál fue el Tx establecido por su médico? 7. Sospecha de síndromes paraneoplásicosAcropaquia, acantosis n., anemia…8. EXPLORACION: IPPA
signos Rx más comunes son el ensanchamiento hiliar (por tumor o por presencia de adenopatías mediastinicas) y la atelectasia.
V CP – DIAGNÓSTICO
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición / Página 474
Una RADIOGRAFIA DE TORAX EN DOS POSICIONES,
posterioanterior y lateral+
Citología de expectoración (lesiones en luz de las vías aéreas
mayores)
“Ante la sospecha, búsqueda se inicia”
Radiografía posterioanterior y lateral izquierda del tórax en la que se observa un tumor parahiliar izquierda
El tamaño mínimo de la masa debe ser de 7mm para que pueda ser detectada por una Rx de tórax.
2/3 c. epidermoide son centrales y >4cm Adenocarcinomas en periferia C. pequeñas aparecen primariamente como una lesión en el hilio
CÁNCER PULMONAR – DIAGNÓSTICO
Enfermedades del aparato respiratorio, NEUMOLOGÍA / Fernando Cano Valle, Raúl Cicero Sabido / Méndez Editores, 4ta edición /
Página 474
Variedad del carcinoma
Si a pesar de los dos estudios no se demostró presencia de tumor en el pulmón, mas sin embargo, según el tipo de Px la sospecha es alta: Tomografía computarizada de alta resolución Broncoscopía
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CÁNCER PULMONAR – DIAGNÓSTICO
CÁNCER DE PULMÓN - TRATAMIENTO
MEDICINA INTERNA / FARRERAS • ROZMAN / © 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España / 17ª Edición / Páginas 722-732
Tratamiento médico En los estadios iniciales del CP el Tx de elección es
la exeresis, ya que es el único con intención curativa.
La quimioterapia tiene un papel adyuvante al de la intervención quirúrgica y pretende aumentar la supervivencia de los pacientes operados.
CP: SISTEMA TNM
Se utiliza para clasificar a los Px y se define: “T” como tumor “N” como ganglio (node) “M” como metástasis
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN NEUMOLOGÍA / Francisco González Juárez / Editorial Manual Moderno
/ Pág. 423