CANCER GASTRICO TEMPRANO

MD RAUL RAMIREZ HUAYTA

GASTROENTEROLOGO

• EL CONCEPTO DE CANCER GASTRICO TEMPRANO SE EMPIEZA A USAR EN JAPON 1962 DEFINIDA ENTONCES COMO EL CANCER GASTRICO QUE PODRIA SER TRATADO CON EXITO POR CIRUGIA, ACTUALMENTE SE DEFINE COMO EL ADENOCARCINOMA QUE NO PROFUNDISA MAS ALLA DE LAS SUBMUCOSA, SIN IMPORTAR HAYA O NO PRESENCIA COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS

• (T1 CUALQUIER N)

• TIENEN BUEN PRONOSTICO DE SOBREVIDA MAS DE 90% A LOS 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO.

• EPIDEMIOLOGIA • SU INCIDENCIA VARIA SEGUN LA GEOGRAFIA, HAY MAYOR PRESENTACION EN

LATINOAMERICA, ASIA ORIENTAL Y MEDIO ORIENTE, NORTEAMERICA MUESTRA INDICES DE PRESENTACION MODESTOS, PERO SE INCREMENTAN EN GRUPOS ETNICOS NO CAUCASICOS INMIGRANTES

• EN ASIA LA MITAD DE CASOS DE RESECCION DE ADENOCARCINOMA GASTRICO CORRESPONDEN A CANCER GASTRICO TEMPRANO, Y JAPON ELEVO SU DIAGNOSTICO DE 17 A 57% DE CASOS GRACIAS A SUS PROGRAMAS DE CRIBADO

• EN KOREA 25 A 30% DE LOS CASOS DE CANCER GASTRICO CORRESPONDEN A CANCER GASTRICO TEMPRANO

• EN PAISES OCCIDENTALES DE 15 A 21% DE LOS CASOS SON CANCER GASTRICO TEMPRANO

• EN ASIA EL DIAGNOSTICO ES MAYOR QUE EN OTROS LADOS SE PRESUME POR SUS PROGRAMAS DE CRIBADO Y POR SU INTERPRETACION DE LA HISTOLOGIA GASTRICA.

• EDAD PROMEDIO DE DIAGNOSTICO ES DE 60 AÑOS Y MAS EN VARONES QUE MUJERES

• FACTORES DE RIESGO • GASTRITIS ATRÓFICA • METAPLASIA INTESTINAL Y DISPLASIA • SAL Y ALIMENTOS CONSERVADOS EN SAL • COMPUESTOS NITROSOS • LAS FRUTAS, VERDURAS Y FIBRA • ACIDO FOLICO • OBESIDAD • LAS EXPOSICIONES OCUPACIONALES • HELICOBACTER PYLORI • VIRUS DE EPSTEIN BARR • TABACO • ESTATUS SOCIOECONÓMICO • LA CIRUGÍA GÁSTRICA • LOS SOBREVIVIENTES DE CÁNCER QUE RECIBIERON IRRADIACIÓN ABDOMINAL

• SCREENING

• ENDOSCOPIA ALTA: PERMITE LA VISUALIZACIÓN DIRECTA DE LA MUCOSA GÁSTRICA Y PARA TOMAR LAS BIOPSIAS QUE SON NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRECANCEROSAS TALES COMO ATROFIA GÁSTRICA, METAPLASIA INTESTINAL O LA DISPLASIA GÁSTRICA ADEMÁS DE CÁNCER GÁSTRICO. LA ENDOSCOPIA SUPERIOR TAMBIÉN ES MÁS SENSIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA VARIEDAD DE LESIONES GÁSTRICAS EN COMPARACIÓN CON LAS ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO ALTERNATIVOS

• RADIOGRAFIA CONTRASTADA: LAS RADIOGRAFÍAS CON BARIO DE DOBLE CONTRASTE CON FOTOFLUOROGRAFÍA O RADIOGRAFÍA DIGITAL PUEDEN IDENTIFICAR LAS ÚLCERAS GÁSTRICAS MALIGNAS, LESIONES INFILTRANTES, Y ALGUNOS TIPOS DE CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ. SIN EMBARGO, LOS ESTUDIOS CON BARIO FALSOS NEGATIVOS PUEDEN OCURRIR EN HASTA EL 50 POR CIENTO DE LOS CASOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ, LA SENSIBILIDAD DE UN ESTUDIO DE BARIO PUEDE SER TAN BAJO COMO 14 POR CIENTO

• PEPSINOGENO: UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE PEPSINÓGENO I BAJO Y UNA BAJA RELACIÓN PEPSINÓGENO I / II SON INDICATIVOS DE LA PRESENCIA DE GASTRITIS ATRÓFICA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO. POR LO TANTO, SE HA PROPUESTO LA PRUEBA SÉRICA DE PEPSINÓGENO PARA IDENTIFICAR INDIVIDUOS DE MAYOR RIESGO QUE PODRÍAN BENEFICIARSE DE LA DETECCIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO CON ENDOSCOPIA SUPERIOR

• MICRO RNA :MIRNA-421, MIARN 18A, Y MIR-106A, SON ALTAMENTE EXPRESADO EN LOS CÁNCERES GÁSTRICOS Y SON DETECTABLES EN LA SANGRE PERIFÉRICA Y ASPIRADOS GÁSTRICOS. LOS ENSAYOS PARA MÚLTIPLES MICRO RNAS PUEDEN MEJORAR AÚN MÁS LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA . SIN EMBARGO, SE NECESITAN ESTUDIOS ADICIONALES PARA DEFINIR EL PAPEL DE ESTOS MIRNAS COMO BIOMARCADORES PARA EL CÁNCER GÁSTRICO.

• CLASIFICACION:

• HISTOLOGICA: LAS DIFERENCIAS EN LA INTERPRETACIÓN HISTOLÓGICA GÁSTRICO ENTRE PATÓLOGOS JAPONESES Y OCCIDENTALES CONTRIBUYE A LA MAYOR PROPORCIÓN DE LOS CÁNCERES GÁSTRICOS TEMPRANOS ENTRE LOS PACIENTES JAPONESES. EL DESACUERDO SE CENTRA EN LA CARACTERIZACIÓN DE LA DISPLASIA DE ALTO GRADO Y ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO

• VIENNA

• CATEGORIA 1: NEGATIVO PARA NEOPLASIA / DISPLASIA

• CATEGORIA 2: INDEFINIDO PARA NEOPLASIA /DISPLASIA

• CATEGORIA 3: DISPLASIA DE BAJO GRADO

• CATEGORIA 4: DISPLASIA DE ALTO GRADO – DISPLASIA DE ALTO GRADO

– CARCINOMA NO INVASIVO

– SOSPECHA DE CARCINOMA INVASIVO

• CATEGORIA 5: NEOPLASIA INVASIVA – CARCINOMA INTRAMUCOSO

– CARCINOMA SUBMUCOSO

• LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD PROPUSO LA CLASIFICACION DE NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DE LA SIGUIENTE MANERA

- NEGATIVO PARA DISPLASIA

- INDEFINIDO PARA DISPLASIA

- DISPLASIA DE BAJO GRADO

- DISPLASIA DE ALTO GRADO

- CARCINOMA

CANCER TEMPRANO • TIPO I ELEVADOS IP PEDICULADOS IPS SUBPEDICULADOS IS SESILES • TIPOII PLANOS IIA SOBRELEVADOS IIB PLANOS IIC DEPRIMIDOS IIC+IIA ELEVADO CON AREAS DEPRIMIDAS IIA +IIC DEPRIMIDOS CON AREAS ELEVADAS • III ULCERADAS • IV EXTENSION LATERAL

• CLASIFICACION DE BORMAN

• TIPO I ELEVADO

• TIPO II ULCERADO

• TIPO III ULCERADO INFILTRANTE

• TIPO IV INFILTRACION DIFUSA

CLASIFICACION DE PARIS 2002

TIPO 0 ILESIONES POLIPOIDEAS

• 0 IP LESION PEDICULADO

• 0 IS LESION SESIL

TIPO 0 II LESIONES NO POIPOIDEAS

• 0 IIA LESION SOBRELEVADO

• 0 IIB LESION PLANO

• 0 IIC LESION DEPRIMIDA

TIPO 0 III

. 0 III LESIONES EXCAVADAS

• MANIFESTACIONES CLINICAS

• LOS SINTOMAS SON INESPECÍFICOS. LOS PACIENTES PUEDEN SER ASINTOMÁTICOS O PUEDEN PRESENTARSE CON DISPEPSIA, DOLOR EPIGÁSTRICO LEVE, NÁUSEAS, O LA ANOREXIA.

• EL DIAGNOSTICO MUCHAS VECES ES INCIDENTAL.

• LA BAJA DE PESO ANEMIA MASA PALPABLE EN CASOS AVANZADOS

• DIAGNOSTICO

• ENDOSCOPIA:

LA ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA DE LESIONES SOSPECHOSAS ES EL METODO MAS EFECTIVO PARA SU DIAGNOSTICO, COMPARADO A ESTA LA RADIOGRAFIA CONTRASTADA SOLO DIAGNOSTICA HASTA EN UN 14% DE LOS CASOS, LA ENDOSCOPIA PERMITE EL DIAGNOSTICO HASTA EN UN 95% DE LOS CASOS.

EN LA ENDOSCOPIA UN CANCER GASTRICO TEMPRANO PUEDE APARECER COMO UNA PROTUBERANCIA SUTIL, POLIPOIDE, UNA PLACA SUPERFICIAL, DECOLORACION DE LA MUCOSA, UNA DEPRESION O UNA ULCERA. LA EXPERIENCA JAPONESA PONE DE RELIEVE LA PRACTICA DE LA ENDOCOPIA SUPERIOR METICULOSA USANDO UN AGENTE MUCOLITICO Y ANTIESPUMANTE PARA MEJORAR LA VISIBILIDAD.

• LOS PROGRAMAS DE CRIBADO DE CANCER GASTRICO EN ASIA ORIENTAL HAN IMPULSADO EL DESARROLLO DE NUEVAS TECNOLOGIAS DE IMÁGENES ENDOSCOPICAS CON APLICACIONES EN TODO EL TRACTO DIGESTIVO.

• MEJORA DE LA DETECCION DE LAS LESIONES ANORMALES SON POSIBLES CON NUEVAS TECNOLOGIAS COMO LA CROMOENDOSCOPIA, LA ENDOSCOPIA DE MAGNIFICACION, IMAGEN DE BANDA ESTRECHA CON O SIN AUMENTO Y LA AUTOFLUORESCENCIA

• LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICACION ES AHORA EL ESTADAR EN MUCHOS CENTROS DE REFERENCIA

• LA CROMOENDOSCOPIA CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE COLORANTES COMO SON LOS VITALES, DE REACCION, O DE CONTRASTE

• COLORANTES VITALES • LUGOL ACTUA SOBRE EL GLUCOGENO CONTENIDO EN LAS

CELULAS ESCAMOSAS, TIÑE DE COLOR MARRON Y AYUDA A IDENTIFICAR CARCINOMA ESCAMOSO DE ESOFAGO

• AZUL DE METILENO ACTUA SOBRE LAS CELULAS INTESTINALES, LAS TIÑE DE COLOR AZUL SIRVE PARA IDENTIFICAR METAPLASIA INTESTINAL EN ESTOMAGO, METAPLASIA GASTRICA EN INTESTINO, CANCER GASTRICO TEMPRANO, ESOFAGO DE BARRET, ESOFAGITIS POR REFLUJO

• AZUL DE TOLUIDINA ACTUA SOBRE NUCLEO DE CELULAS COLUMNARES SEAN GASTRICAS O INTESTINALES TIÑE DE COLOR AZUL, PERMITE CARACTERIZAR CANCER ESCAMOSO DE ESOFAGO, METAPLASIA GASTRICA O INTESTINAL.

• DE REACCION

• ROJO CONGO REACCIONA CON ACIDO CONTENIDO EN CELULAS GASTRICAS TIÑE DE COLOR AZUL OSCURO O NEGRO CARACTERIZA EL CANCER GASTRICO Y MUCOSA GASTRICA QUE SECRETA ACIDO

• ROJO FENOL ACTUA SOBRE CELULAS GASTRICAS INFECTADAS CON HELICOBACTER PYLORI

• COLORANTES DE CONTRASTE

• INDIGO CARMIN TIÑE LAS CELULAS DE COLOR AZUL, CARACTERIZA MEJOR MUCOSA DIGESTIVA

IMAGEN DE BANDA ESTRECHA

ES LA TECNICA DE CROMOENDOSCOPIA ELECTRONICA DONDE LA LUZ ES EMITIDA EN TONALIDADES AZUL Y VERDE, LO QUE PERMITE DIFERENCIAR CARACTERISTICAS DE LAS PARTES SUPERFICIALES Y PROFUNDAS, Y PERMITE CARACTERIZAR MEJOR LAS LESIONES

• LA AUTOFLUORESCENCIA

• CONSISTE EN LA ESTIMULACION DE SUSTANCIAS EN LAS MUCOSAS CONOCIDAS COMO FLUOROFOROS NADH, FLAVINAS, AMINOÁCIDOS AROMÁTICOS, COLÁGENO, ELASTINA, PORFIRINAS, CERAMIDAS Y LIPOFUSCINA, ESTIMULA A LAS CELULAS QUE LAS CONTIENEN A EMITIR UNA IMAGEN MAS NITIDA EN TONALIDAD VERDE, DE FORMA QUE LOS TEJIDOS NEOPLÁSICOS APARECEN MÁS ROJOS Y LOS NORMALES MÁS VERDES

• ESTADIAJE

• EL COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS EN T1 SE DA EN HASTA 15%, LAS CARACTERISTICAS DEL TUMOR AFECTAN A LA PROBABILIDAD DE METASTASIS A LOS GANGLIOS LINFATICOS LOS FACTORES QUE INFLUYEN SON TAMAÑOS DEL TUMOR, ULCERACION, TIPO HISTOLOGICO, PROFUNDIDAD DE LA INVASION Y COMPROMISO LINFOVASCULAR.

• LESION CONFINADA A MUCOSA 5%, SUBMUCOSA 14%, TAMAÑO DE LESION MENOR A 2 CM 9%, DE 2 A 4 CM 20% Y MAS DE 4 CM 30%

• LOS TUMORES MUCOSOS BIEN DIFERENCIADOS NO SUELEN DAR COMPROMISO GANGLIONAR, ASI COMO LOS TUMORES INDIFERENCIADOS MENOS DE 3 CM QUE INVADEN MENOS DE 0.5 MM DE LA SUBMUCOSA

• LOS HALLAZGOS ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD CONFINADA SOLO A LA MUCOSA INCLUYEN PROTUBERANCIA LISA O LA DEPRESIÓN, LA ELEVACIÓN MARGINAL LIGERA, SUAVE Y UNA DISMINUCIÓN DE LOS PLIEGUES CONVERGENTES.

• HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD SUBMUCOSA INCLUYEN UNA SUPERFICIE IRREGULAR, MARCADA ELEVACIÓN MARGINAL Y DE CORTE ABRUPTO, O LA FUSIÓN DE LOS PLIEGUES CONVERGENTES.

• ECOENDOSCOPIA

GANGLIO

• TRATAMIENTO

LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO (CGT) INCLUYEN LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA, CIRUGÍA (GASTRECTOMÍA), EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS PARA LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI Y LAS TERAPIAS ADYUVANTES. LA RESECCIÓN MUCOSA O DISECCION SUBMUCOSA UNA OPCIÓN PARA PACIENTES CUIDADOSAMENTE SELECCIONADOS CON CGT SIN AFECTACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CONOCIDO QUE CUMPLEN CON CRITERIOS ESPECÍFICOS. LOS PACIENTES QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS SE REFIEREN A LA GASTRECTOMÍA.

• TRATAMIENTO ENDOSCOPICO ALTA PROBABILIDAD DE RESECCIÓN EN BLOQUE LA HISTOLOGÍA DEL TUMOR TIPO DE ADENOCARCINOMA INTESTINAL TUMOR CONFINADO A LA MUCOSA LA AUSENCIA DE INVASIÓN LINFÁTICA O VENOSA EL TAMAÑO DEL TUMOR Y LA MORFOLOGÍA MENOS DE 20 MM DE DIÁMETRO, SIN ULCERACIÓN MENOS DE 10 MM DE DIÁMETRO SI LA CLASIFICACIÓN PARÍS IIB O IIC AMPLIACIÓN TUMORES MUCOSOS DE CUALQUIER TAMAÑO SIN ULCERACIÓN MUCOSAS TUMORES DE MENOS DE 30 MM CON ULCERACIÓN SUBMUCOSA TUMORES DE MENOS DE 30 MM CONFINADOS A 0,5 MM DE LA SUBMUCOSA SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR

• RESECCION SUB MUCOSA

• EDS ES UN ENFOQUE EMERGENTE, AHORA CON UNA IMPORTANTE EXPERIENCIA EN CENTROS ESPECIALIZADOS EN ASIA ORIENTAL. COMO SE SEÑALÓ ANTERIORMENTE, LOS TUMORES MÁS GRANDES TIENEN UN MAYOR RIESGO DE REQUERIR LA RESECCIÓN FRAGMENTARIA CON EMR, QUE SE ASOCIA CON MAYORES TASAS DE RECURRENCIA. EDS PERMITE LA RESECCIÓN EN BLOQUE DE LOS TUMORES MÁS GRANDES QUE SE PUEDEN TRATAR CON EMR, Y TAMBIÉN PERMITE UN MARGEN DE RESECCIÓN MÁS PROFUNDA EN PACIENTES CON AFECTACIÓN DE LA SUBMUCOSA QUE SON CANDIDATOS PARA LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA. ESD TAMBIÉN SE HA COMBINADO CON LAPAROSCÓPICA DISECCIÓN LINFÁTICO CENTINELA