Cancer col / endomètre / vulve chez la femme âgée · FIGO A discuter en RCP si: - limites...
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Cancer col / endomètre / vulve chez la
femme âgée
Pr Catherine Uzan
Hôpital Pitié Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie
Cancer vulve 4% des tumeurs gynécologiques, age moyen 70 ans
Femme âgée: lésions négligées, 30% non opérable au
diagnostic
incidence de 0,5 à 1,5 pour 100 000 femmes par an en
France
30 à 69 % induits par HPV / ou sur lichen
BIOPSIER TOUTES LESIONS VULVAIRES
SUSPECTES
90% carcinomes épidermoïdes
À 5 ans: 86% stade I/II, 57% stades avancés, 17% en
métastatique
Traitement: CHIRURGIE / radiothérapie / chimiothérapie
3
Imagerie
Pas d’imagerie systématique si petite taille
Echographie inguinale +/- cytologie si lésion à
risque ganglionnaire
IRM si localement avancé
Pet Scanner ou TDM TAP si localement avancé
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6
7
8
9
VAC
Pansement
à pression positive
10
GS+++ car moins morbide
UNILAT Si unilatéral,
pas proche ligne médiane
et <4m
BILAT Si lésion médian et <4cm
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Curage inguinal:
Drainage
Lymphorrhée
Morbide
Si >4cm ou N+
Récidive inguinale: très difficile
à traiter et risque de progression locale
Mots clés femme âgée Négligé, se méfier si lichen
BIOPSIER
Opérer +++ car évolution lente/locale et très
handicapant
GS+++
Berges+++ (éviter réintervention)
Suites opératoires parfois difficile: Soins locaux +++
(miroir, aide à la toilette)
Lambeaux de proximité si large
Mobilisation rapide
Stade IA
Unifocal
Bifocal
Vulvectomie partielle
superficielle
Vulvectomie totale
superficielle
Stade IB
Unifocal
Bifocal
Vulvectomie partielle
profonde
Vulvectomie totale
profonde
Chirurgie
vulvaire
Chirurgie
ganglionnaire Radiothérapie
vulve
Radiothérapie
Aires
ganglionnaires
-
-
-
-
-
-
Lésion
< 4 cm
Lésion
≥ 4 cm
Lésion
latérale
Lésion
médiane
GS
unilatéral
GS
bilatéral
Curage
bilatéral
Stade
FIGO
A discuter en RCP si:
- limites atteintes
- berges
insuffisantes
- en fonction des
possibilités de
reprise chirurgicale
A discuter en RCP si:
- ≥ 2N+
et / ou
- Rupture capsulaire
Curage
bilatéral
Stade II Vulvectomie totale
profonde
Curage
bilatéral
Stade III
Exérèse possible
d’emblée
Exérèse impossible
d’emblée
Vulvectomie totale
profonde
Curage
bilatéral
Traitement néo-adjuvant par radio-
chimiothérapie à discuter
Stade IVA Au choix : radio-chimiothérapie concomitante ou chirurgie première
Stade IVB Chimiothérapie palliative - radiothérapie externe palliative symptomatique
Cancer du col
Tableau femme âgée= stade avancé avec
compression urétérale, révélé par insuffisance
rénale et choc septique
Pas de frottis, moins de rapport sexuels, indolore
jusqu’à stade avancé, métrorragies souvent
négligées
Attention EXAMINER (speculum) QUAND
METRORRAGIES ET PAS QUE ECHOGRAPHIE
Dérivation urinaire
EPIDEMIOLOGIE
DESCRIPTIVE
2ème cancer féminin
3ème cause de mortalité
EPIDEMIOLOGIE
Epidémiologie mondiale
80% pays en voie
de développement Incidence Mortalité
Epidémiologie France (2012)
3 028 nouveaux cas :
Age moyen au diagnostic = 54 ans
1 102 décès recensés
Age moyen au décès = 66 ans
4ème ♀< 45 ans
Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003.
Incidence = - 31%
Mortalité = - 48%
EPIDEMIOLOGIE
Histologie
Carcinome épidermoïde +++ (85 à 90%)
Développé à partir de l ’ épithélium pavimenteux para-
malpighien exocervical
Adénocarcinome (10 à 15%)
Développé à partir de l’épithélium cylindrique endocervical
Autres : carcinome adéno-squameux, sarcome
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Évolution naturelle
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Extension locorégionale
Extension lymphatique
Paramètre
Vessie
Rectum
Vagin
Iliaque externe
Iliaque commun
Lombo aortique
Cancer INVASIF +++
Envahissement local
• Douleurs pelviennes, dyspareunies, dysménorrhées
• Métrorragies provoquées ou spontanées
• Leucorrhée, syndrome infectieux (fièvre, frisson) 19
Interrogatoire
Signes fonctionnels associés (envahissement)
Signes généraux : altération de l’état général
Envahissement postérieur • Troubles du transit • Rectorragie
Envahissement antérieur • Hématurie • Dysurie • Brulures mictionnelles
Examen physique
Evaluation extension loco-régionale
Spéculum Toucher vaginal Toucher rectal
• Normal ou pauvre • Tumeur infra clinique • Cancer de l’endocol
• 3 formes macroscopiques • Bourgeonnante • Ulcérante • Infiltrante
• Volume tumoral +++ • Rapports et extension :
• Latérale • Antérieure • Postérieur
• Mobilité • Consistance.
Paramètres ++++
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Coupe transversale
Coupe sagittale
IRM lombo-pelvienne (TDM mauvais, éventuelle
échographie par référent)
PET SCANNER si stade avancé
Stade précoce
- Moins de 4 cm
- Pas d’atteinte paramétriale
- N-
-Traitement par stade
-Place de la cœlioscopie
-Développement du ganglion sentinelle
-Indications de la trachélectomie NON
Stade avancé
- Plus de 4 cm
ou - Atteinte paramétriale
ou - N+
-Staging préthérapeutique ?
-Radio-chimiothérapie-curiethérapie
-Chirurgie de clôture ? NON
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Stade I A1 et 2
Conisation
Carcinome micro-invasif > 3 mm
mais < 5 mm en profondeur
et pas d’embole lymphatique
Hystérectomie
Simple
(coelio-vaginale)
Surveillance
si marges saines et
désir de grossesse
Hystérectomie
simple
et lympha.pelvien
(coelio)
Lympha.
pelvien
Extempo
Trachélectomie
Carcinome microinvasif < 3 mm et
< 7mm en surface, sans emboles
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RCC pelvienne
Chir de clôture si reliquat
Cancer invasif du col
IRM abdomino-pelvienne
Stade IB1 Stade IB1 Stade > IB2
Taille < 2 cm 2 cm<Taille<4cm
Chirurgie première (CHL)
+ extempo gg pelviens
Ou
Trachelectomie élargie
+ extempo gg pelviens
Curiethérapie (60Gy)
CHL coelio+/-LLA
CLA coelio
PET scan
N+ LAo N- LAo
RCC pelvienne + LAo
N- LAo
N+ LAo
Nouvelle classification FIGO 2018
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DIAGNOSTIC
Concertation
pluridisciplinaire
Radio-Chimiothérapie
RDV le :
5 semaines
5 séances/ sem
1 cure de Chimio / sem.
Suspicion de
reliquat:
Chirurgie
ou recontrôle
précoce
ETIQUETTE
Curiethérapie (moule
vaginal)
Anesthésie générale de
courte durée et
hospitalisation de 3
jours
Pas de reliquat:
Surveillance
/ 4 mois
IRM
PET scanner
Concertation
pluridisciplinaire
20%
80%
Surimpression
des ganglions
(optionnelle)
(8-10 jours)
Nom du chirurgien référent :
Secrétariat :
Nom du radiothérapeute :
Service de Chirurgie gynécologique et mammaire du Professeur Uzan
Programme Personnalisé de soins du cancer du col de l’utérus
6 Semaines 6 à 8 Semaines
Si absence de maladie en lombo-aortique au PET
scanner :
Chirurgie d’évaluation ganglionnaire lombo-aortique par
cœlioscopie
Date d’hospitalisation :
Date d’intervention :
Consultation d’anesthésie :
Consultation post-opératoire :
Evaluation maladie restante :
Consultation de fin de traitement
IRM
PET Scanner
Concertation pluridisciplinaire
Discuter tolérance cisplatine / carboplatine
Mme R, 75 ans
Métrorragies post ménopausiques
AC/FA sous anticoagulants, 1m60, 100kg, nullipare
Col aspect sain
Echographie: endomètre à 25 mm, utérus de 9X7cm
Que faites vous initialement ?
Pipelle de Cornier
Hystéroscopie curetage au bloc
IRM pelvienne
Scanner TAP
Vous avez fait une pipelle qui répond
adénocarcinome endométrioïde grade 2
Que faites vous ?
Hystéroscopie diagnostique
IRM lombo-pelvienne
TDM TAP
Nouvelle échographie pour demander invasion
myométriale
PET scan
Réponse
IRM lombo-pelvienne
Dg et stadification
Imagerie
Initial: échographie
IRM lombo-pelvienne
Taille tumeur et profondeur invasion myomètre
Envahissement extra utérin
Hydronephrose
Suspicion de maladie avancée: PET scan
Evaluation anesthésique indispensable
Co-morbidités associées
AG possible
Risques per et post opératoires
Recommandations pour la pratique
( CNGOF 2014)
Pipelle de cormier
Performance 90% (méta-analyse Dijkhuizen Cancer 2000)
Si tissu insuffisant ou sténose cervicale
Sous AG curetage ou hystéroscopie opératoire avec
endométrectomie (dommage de se passer de l’HSC si
AG …)
HSC Se 82,6%, Spe 99,7% (Gkrozou Arch gynecol Obstet 2015)
HSC > curetage à l’aveugle (Lee J Obstet Gynaecol Res. 2011)
HSC et risque de dissémination
Recommandation CNGOF (Deffieux 2013)
Meta-analyse Chang Fertil Steril 2011
Cytologie positive plus fréquente si HSC préalable
(OR=1,51 [1,13-2,01])
Pas d’impact sur pronostic global ou survie sans récidive
(NP2)
Essai randomisé CiCinelli Menopause 2010 (140pt)
Pas de différence significative en SG et SSR
Analyse de registre de 1972 cancers Etat canadien
Alberta
Même prévalence stade III et SG entre HSC et témoin
IRM et cancer de l’endomètre
Objectifs:
Bilan d’extension au myomètre
IRM > écho > TDM (Se= 89 % / 69 %
/ 61 %) Kinkel K Radiology 1999
Atteinte ganglionnaire
Extension loco-régionale
Nécessité d’injection dynamique
de gadolinium
I A
Envahissement séreuse / vagin
Envahissement ganglionnaire
Si suspicion d’atteinte ganglionnaire ou type
2 PET Scan
PET IRM ?
Envahissement vessie / rectum
Vous avez fait une IRM qui répond « invasion de
moins de 50% du myomètre, pas d’adénopathie
suspecte pelvienne ou lombo-aortique »
Quelle chirurgie proposez vous ?
Hystérectomie par voie vaginale exclusive
Hystérectomie par voie coelio-vaginale
Hystérectomie robot assistée
Hystérectomie par laparotomie
+ curages pelviens
+ ganglion sentinelle
Réponse
Standard: Hystérectomie non conservative par voie
mini-invasive
Discuter Ganglion sentinelle ?
Classification FIGO 2009/2018
Emboles
Critère pronostique essentiel
Ajouté dans les critères de l’ESMO
Ganglion sentinelle ?
SN
Injection site
Avant de faire des curages pelviens, quel risque
annoncez vous de lymphoedeme à vos patientes ?
A. 10%
B. 15%
C. 20%
D. 30%
E. 40%
Taux global: 0 à 50% selon les études, 38% quand mesures systématiques
FDR: nombre de ganglions retirés, obésité, radiothérapie
La patiente a été opéree
Histologie définitive: envahissement de moins de
50% du myomètre, grade 2
Risque ?
TTT adjuvant ?
Aucun
Curiethérapie vaginale
Radiothérapie pelvienne
Radio-chimiothérapie
Hormonothérapie si RH+
Réponse
Faible risque
Aucun
La patiente a été opéree
Histologie définitive: envahissement de plus de
50% du myomètre, grade 2
Risque ?
TTT adjuvant ?
Aucun
Curiethérapie vaginale
Radiothérapie pelvienne
Radio-chimiothérapie
Hormonothérapie si RH+
Réponse
Intermédiaire
Curiethérapie
Option: pas de trt adjuvant en dessous de 60 ans
La patiente a été opéree
Histologie définitive: envahissement de moins de
50% du myomètre, grade 2, avec emboles
Risque ?
TTT adjuvant ?
Curiethérapie vaginale
Radiothérapie pelvienne
Radio-chimiothérapie
Reprise pour curages si l’état général de la patiente le
permet
Réponse
Intermédiaire Haut
Si N-: Curiethérapie vaginale
(Option: pas de traitement adjuvant)
Si Nx (pas de lymphadenectomie réalisable):
RTE ± curietherapie
Si N+(IIIC) après curage:
IIIC1 : chimiothérapie suivie de radiothérapie pelvienne
(curiethérapie additionnelle optionnelle)
•IIIC2 : chimiothérapie suivie de radiothérapie externe
pelvienne et lombo-aortique (curiethérapie additionnelle
optionnelle)
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Conclusions sur mode diagnostique
Pipelle de cornier facile en consultation
IRM pelvienne remontant jusqu’à la VRG si cancer
de l’endomètre, relecture en RCP pré-opératoire
Si non contributif ou sténose ou lésion de petite
taille, hystéroscopie plûtot que curetage à l’aveugle
PREVENIR du risque de reprise opératoire car
20% de discordance: A EVITER CHEZ FEMME
AGEE
Conclusions: Chirurgie endomètre
Opérer au maximum si possible
+++ consultation anesthésie
Voie mini invasive+++
Robot si obésité
Voie vaginale exclusive sous rachianesthésie si très fragile
80% stade précoce et pour beaucoup QUE HT +/- GS
Type 1: endométrioide
Type 2: carcinosarcome, papillaire séreux, cellules claires
Type 1 (référentiel national 2018)
Type 2
Saignement génital femme agée
• Regarder la vulve et ne pas hésiter à biopsier lésion de la
vulve
• Poser un speculum et ne pas hésiter à biopsier lésion du
col (et regarder aussi vagin)
• Faire une biopsier endomètre (pipelle de cornier)
• PUIS faire échographie pelvienne (voie endovaginale est
la plus informative mais parfois difficile chez femme
âgée)
• PUIS IRM pelvienne
• HSC si biopsie non contributive et lésion endométriale