Caminhão Pipa
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EMPRESA: RESPONSÁVEL CONSÓRCIO FERTIL:
MOTORISTA: PLACA: CATEGORIA CNH: VÁLIDA ATÉ:
C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLIICÁVELData Data Data Data Data Data
1 - QUALIFICAÇÃO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
A HABILITAÇÃO DO MOTORISTA É ADEQUADA PARA O TIPO DE VEÍCULO CONDUZIDOO EXAME MÉDICO (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO) DO MOTORISTA ESTÁ EM DIA
2 - SISTEMA DE FUNCIONAMENTO DO VEÍCULO / MÁQUINACONDIÇÕES DE FREIO (VERIFICAR FUNCIONAMENTO)CONDIÇÕES DE FREIO DE MÃO CONDIÇÕES DE FARÓIS, SETAS, PISCA-ALERTA, LANTERNASRETROVISORES (INTERNO E EXTERNO)EXTINTOR (LACRE, PINTURA, MANÔMETRO INDICANDO COR VERDE)KIT EMERGÊNCIA (TRIÂNGULO, MACACO, CHAVE DE RODA)ALARME SONORO DE RÉ / BUZINAPARTES ROTATIVAS (PROTEGIDAS)CINTOS DE SEGURANÇA (INCLUSIVE PASSAGEIROS)SEM VAZAMENTO DE ÁGUASEM VAZAMENTO DE ÓLEOCONFERIR ESTADO DAS MANGUEIRAS HIDRÁULICASESTADO GERAL DOS PNEUSSISTEMA ELÉTRICOLIMPADOR DE PÁRA-BRISAPAINEL (FUNCIONAMENTO DOS INSTRUMENTOS)RUÍDO ANORMALESTADO GERAL DA LATARIALIMPEZA DA CABINEESCADAS E ESTRIBOSALÇAS DE ACESSO CONDIÇÕES DO GUARDA-CORPO E CORRIMÃO DE PROTEÇÃODISPOSITIVOS DE PARTIDA, PARADA E BLOQUEIOPARÁ-BRISACONDIÇÕES DOS BANCOS (ASSENTOS)DISCO DE TACÓGRAFOBACIA DE CONTENÇÃO (A SER USADO EM CASO DE DERRAMENTO DE ÓLEO)VALIDADE SELO DE INSPEÇÃO (FOSFERTIL) E SELO DE INSPEÇÃO SMS (CONSORCIO FERTIL)EPIs BÁSICOS E CAMISA MANGA LONGA PARA USO NA ÁREA
Assinaturas
Motorista
Encarregado Imediato
de imediato ao responsável do Consórcio Fertil.
2. Preencher os itens identificados como NC - NÃO CONFORME, no verso deste formulário.
CHECK - LIST DIÁRIO CAMINHÃO PIPA
Obs: 1. Comunique imediatamente qualquer não conformidade ao seu encarregado, situações críticas que possam provocar acidentes devem ser comunicados
PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO
Data da Inspeção: Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável
PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO
Data da Inspeção: Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável
PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO
Data da Inspeção: Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável
Encarregado (nome e assinatura)
Motorista
(nome e assinatura)
Encarregado (nome e assinatura)
Motorista
(nome e assinatura)
Encarregado (nome e assinatura)
Motorista
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Encarregado (nome e assinatura)
Motorista
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Motorista
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