Martuccelli (2007)-Cambio de Rumbo. La Sociedad a Escala Del Individuo
Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma7 Dr Negro Alvarez Junio 2007 ¿Por qué es...
Transcript of Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma7 Dr Negro Alvarez Junio 2007 ¿Por qué es...
1
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”
Profesor Asociado de AlergologíaUniversidad de Murcia (España)
Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
Rinitis
2
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
Asma
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
3,4%
4,2%
6,7%
1,5%
5,8%
7,4%
11,0%
14,7%
55,5%
28,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
OTROS DIAGNÓSTICOS
HIPERSENSIBILIDAD INSECTOS
DERMATITIS ATOPICA
DERMATITIS CONTACTO
OTRAS NO ALERGICAS
ALERGIA ALIMENTOS
URTICARIA/ANGIODEMA
HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOS
ASMA BRONQUIAL
RINITIS/CONJUNTIVITIS
Porcentaje
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
3
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?
CONJUNTIVITISCONJUNTIVITISCONJUNTIVITIS
RINITISRINITISRINITIS
ASMAASMAASMA
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807
GravedadGravedad de los de los ssííntomasntomas, , úúltimasltimas 4 4 semanassemanas
0
20
40
60
80
100GraveModeradaLeve
% p
ac
ien
tes
BienBien BienBienBienBien
CompletaCompleta CompletaCompletaCompletaCompleta
Porcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente”controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomasPorcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente”controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas
4
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
1. Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. www.asthmainamerica.com
EEUU3Europa2Asia Pacífico1
25
0
20
15
5
10% P
acie
ntes
Visitas a Urgencias el último añoVisitas a Urgencias el último año
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
28 % Asma bien controlada
21 % Asma no bien controlada
51 % Asma no controlada
Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun 13,6:13
A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientesestaban bien controlados según la escala ACQ
A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientesestaban bien controlados según la escala ACQ
5
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Fisiopatogenia del asmaFisiopatogenia del asma
LUZ DEL BRONQUIOLUZ DEL
BRONQUIO
BRONQUIOBRONQUIO
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Fisiopatogenia del asmaFisiopatogenia del asma
ESPASMOESPASMO
6
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Fisiopatogenia del asmaFisiopatogenia del asma
ESPASMOESPASMO
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNSECRECCIONESSECRECCIONES
ESPASMOESPASMO
Fisiopatogenia del asmaFisiopatogenia del asma
7
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma
¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma
1. Existen tratamientos muy eficaces
2. Existen Guías Clínicas
3. Los pacientes No siguen bien los tratamientos
4. Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientes
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Existen Tratamientos sintomáticos eficacesExisten Tratamientos sintomáticos eficaces
1972
1985
1990 1995 2000
“Temor” a los ß2agonistas AC.
Introducción de BDLD
Terapia combinada
Introducción del tratamiento con CI
Adición de BDAP a CI Pauwels et al, NEJM 1997
Woolcok et al, AJRCCM 1996Greening et al, Lancet 1994
GUGUÍÍAS DE MANEJOAS DE MANEJO
2007
ALTsVía Única
1980
Broncoespasmo
InflamaciónRemodelación
Terapia combinada
Introducción del tratamiento con ß2
1969
8
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Pacientes conscore <0,5
Pacientes conScore >0,5
MC
Bateman y Cols. ERJ 2002,20:588-595
BLD
PLC
Existen Tratamientos sintomáticos eficacesExisten Tratamientos sintomáticos eficaces
60 45 30 15 0 15 30 45 60
BLD/CI
CI
BC
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Revised 2006Revised 2006
Novedades GINA 2006Novedades GINA 2006““Es necesaria la EducaciEs necesaria la Educacióón n del paciente asmdel paciente asmáático con tico con
el fin de mejorar el control el fin de mejorar el control del asma y por tanto su del asma y por tanto su
Calidad de VidaCalidad de Vida””
Existen Guías ClínicasExisten Guías Clínicas
9
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
• 20% de las recetas no son utilizadas• 50% de los fármacos no son consumidos• Existencia de enorme variabilidad en la
interpretación de las instrucciones médicas• Diferentes estudios evidencian que un 50%
de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito
Los pacientes no siguen bien los tratamientosLos pacientes no siguen bien los tratamientos
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
% %
Enfermería Médicos
1528
9
Pacientes
Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?
% de personas con maniobra correcta
Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3
10
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
RESULTADOS
75,4%
24,6%
53,5%46,5%
Polvo seco cartucho
Buen cumplimiento
Mal cumplimiento
100
0
20
40
60
80
P=0,008
Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?
Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados
Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados
11
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Los médicos al informar al paciente para que decida debemos de tener presente
Los médicos al informar al paciente para que decida debemos de tener presente
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vsICS independientemente de la gravedad del asma
Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vsICS independientemente de la gravedad del asma
Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807
12
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
0 10 20 30 40 50
9+
5-8
3-4
1-2
Ninguna
Núm
ero
de i
nhal
acio
nes
Pacientes (%)
Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006; 6: 13
A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, el 74% de los pacientesutilizaron terapia de rescate a diario en la semana previa a la
entrevista
A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, el 74% de los pacientesutilizaron terapia de rescate a diario en la semana previa a la
entrevista
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
ICS & LABAICS sin LABASeretideSymbicort
0
1
2
3
4
5
Buenestado
Signos de alarma
Empeora-miento
Recupe-ración
Media de inhalaciones por dia
de SABA
0
1
2
3
4
5
Buenestado
Signosde
alarma
Empeora-miento
Recupe-ración
Media de inhalacionespor dia de ICS
Sin ajustetemprano
Ajustetemprano
≥4 veces de incrementoal empeorar
≤2 veces de incrementoal empeorar
Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006; 6: 13
Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su CSI cuando los síntomas empeoran
Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su CSI cuando los síntomas empeoran
13
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Revised 2006Revised 2006
Novedades GINA 2006Novedades GINA 2006Nivel de Evidencia ANivel de Evidencia A
““Budesónida-formoterol administrados a demanda, contribuyen a aumentar la protección frente a exacerbaciones
graves en pacientes que están recibiendotratamiento combinado de
mantenimiento67 y proporcionan mejorasen el control del asma a dosis
relativamente bajas67-70”.
Existen Guías ClínicasExisten Guías Clínicas
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
% de cambio desde 14 diasantes de la exacerbacion
100
ß2-agonista de rescate
PEF matutino
Síntomas nocturnos
Días antes y después de la exacerbacion
80
60
40
20
0
-15 -5-10 50 10 15
Ventana de oportunidad?
Tattersfield et al 1999; 160: 2: 594-9
Perfil de exacerbaciones en el FACET:¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?
Perfil de exacerbaciones en el FACET:¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?
14
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
• Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de Symbicort, con inhalacionesadicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control
• Los pacientes no necesitan un inhalador a demandapor separado
• Symbicort SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador
Symbicort SMART®SMART = Symbicort Maintenance and
Reliever Therapy
Symbicort SMART®SMART = Symbicort Maintenance and
Reliever Therapy
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Dosis diaria total de medicación
usada (mantenimiento y a demanda)
Dosis fija de Symbicort
+SABA a demanda
Dosis fija de Symbicort
+ prn Symbicort (Symbicort SMART)
Symbicort SMART reduce exacerbaciones incluso cuando se compara con altas dosis de combinaciones fijas
Symbicort SMART reduce exacerbaciones incluso cuando se compara con altas dosis de combinaciones fijas
15
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
FEV1 (% Δ desde la lineabasal)
Tiempo desde la administración del fármaco (min)
Symbicort 1280/36 µg
Salbutamol 1600 µg
NS
-5 0 30 60 90 120
5
15
25
35
45
150 180
Balanag et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139-47
Symbicort es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamientodel asma agudo
Symbicort es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamientodel asma agudo
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Symbicort® 160/4.5 µg 1 inhalaciónSeretide™ 50/250 µg 1 inhalación
* p<0.001 Symbicort vs Seretidea los 3´y 15´
*
25
10
5
0
-50 5 10 15
% de incremento en FEV1
Tiempo (minutos)
15
20
*
Placebo 1 inhalación
Palmqvist et al. Pulm Pharm Ther 2001; 14: 29-34
Inicio de acción de Symbicort vs SeretideInicio de acción de Symbicort vs Seretide
16
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Eventos/patiente/año
Symbicort SMARTSymbicort + SABA2–4 x BUD + SABA
STEAM leve a moderado
STEP moderado a grave
*** p<0.001 vs Symbicort + SABA y 2 a 4x BUD + SABA
STAY moderado
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
*** ***
***
STEAM: Rabe et al, CHEST 2006
STAY: O’Byrne et al, Am J Crit Care Med 2005
STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 2004
Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requierenintervención médica
Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requierenintervención médica
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; (aceptado para publicación)
Estudio COMPASSSymbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas
más altas de combinaciones
Estudio COMPASSSymbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas
más altas de combinaciones
17
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Run-in
Salm/Flu 25/125 µg 2 inhalaciones bd + Salbutamol de rescate n=1123
BUD/FORM 320/9 µg 1 inhalacion bd + Salbutamol de rescate n=1105
BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalación bd + BUD/FORM como rescate (Terapia Única) n=1107
Visita: 1 2 3 4 5Semana: -2 0 8 16 24
GCE ≥ 500 µg R
Reclutados: n=4399
Randomizado: n=3335
COMPASS: Diseño del Estudio6-meses, doble ciego
COMPASS: Diseño del Estudio6-meses, doble ciego
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Nº total de episodios Subtipos episodios severos
Ciclos de GCE orales Hospitalizaciones
Salm/Flu 2 x BUD/FORM
6472
106102 101
61
p<0.001
125
173
208 p<0.01
200
150
100
50
100
150
50
100
150
50
250
TerapiaÚnica
Subtipos de exacervaciones severaSubtipos de exacervaciones severa
18
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
483 640
Media de dosis de ICS (μg/day)
500 Por fármaco (FP vs BUD)BDP equivalencia
SMART2 x BUD/FORM(n=1103)(n=1099)Uso
SALM/FLU(n=1118)
86 139
Uso de GCE orales/grupo148 No. De casos
Días utilizandolos
753 1000 1000
1132 1044 619
Necesidades de corticosteroidesNecesidades de corticosteroides
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753
Estudio SMILE¿Son los dos componentes de Symbicort esenciales para que sea eficaz
Symbicort SMART?
Estudio SMILE¿Son los dos componentes de Symbicort esenciales para que sea eficaz
Symbicort SMART?
19
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Run-in
BUD/FORM® + Salbutamosl® 0.4 mg como rescate n=1141
BUD/FORM® + Formoterol® 4.5 µg como rescate n=1140
BUD/FORM® + BUD/FORM® 160/4.5 µg como rescate n=1113
Visita: 1 2 3 4 5 6Mes: -0.5 0 1 4 8 12
BUD/FORM® + Salbutamosl®de rescate
R
Incluidos: n=3829
Randomizados: n=3394
SMILE: diseño del Estudio
12-meses, doble-ciego: Todos los pacientes reciben BUD/FORM
SMILE: diseño del Estudio
12-meses, doble-ciego: Todos los pacientes reciben BUD/FORM
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Dias tras la Randomización
Pacientes con exacervacionesseveras (%)
1200 180 240 300 360
25
20
15
10
5
060
P<0.005
P<0.01
P<0.001
SalbutamolFormoterolBUD/FORM
Mantenimiento BUD/FORM + a
demanda:
Tiempo hasta la primera exacervación severaTiempo hasta la primera exacervación severa
20
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Actividades cotidianas limitadas por el asma
Asia Pacífico1 USA3
0
10
20
30
40
50
60
Actividadessociales
Actividadesprofesionales
Activ. delhogar
Estilo devida
Activ.Físicanormal
Sueño Deporte
Europa2
% pacientes
Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesSe ve deteriorada la calidad de vida de los pacientes
Lai et al Eur Respir J 2001
Rabe et al Eur Respir J 2000
www.asthmainamerica.com
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
0 20 40 60 80 100
El miedo cuando los síntomas empiezan adescompensarse
Que interfiere en mi vida diaria
Tener que ir a la urgencia o al hospital
Un ataque inesperado delante de mis hijos oamigos
Sentirte diferente de otras personas
Acuerdo Desacuerdo
Pacientes (%)
Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesLo peor del asma es …
Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesLo peor del asma es …
21
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
ConclusiónConclusión
Las evidencias científicas y la experiencia nos indican que es necesario un Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma
Dr Negro Alvarez
Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
Junio 2007
Para completar conocimientos Para completar conocimientos consultar en:consultar en:
www.rincondealergia.orgwww.rincondealergia.org
www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.com