Cadernos Atencao Basica 24 - Saude Escolar

CADERNOS DE ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE

Braslia DF2009

SADE NA ESCOLA

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

SADE NA ESCOLA

Braslia DF2009

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos de Ateno Bsica, n. 24

CADERNOS DE ATENO BSICA

Este material destinado prioritariamente para as Equipes de Sade da Famlia.

Deve ser conservado em seu local de trabalho.

2009 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos de Ateno Bsica, n. 24

Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655CEP: 70058-900 Braslia DFTel.: (61) 3315-2497Fax: (61) 3226-4340E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/dab

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 96 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 24)

ISBN 978-85-334-1644-4

1. Sade pblica. 2. Educao. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 373:614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0539

Ttulos para indexao:Em ingls: Health on SchoolEm espanhol: Salud en la Escuela

APRESENTAO ...............................................................................................................................................7

1 INTRODUO ............................................................................................................................................10

2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE, A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O

PROGRAMA SADE NA ESCOLA ..............................................................................................................12

3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE ...............................................................................15

4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO DAS AES DE PROMOO

DA SADE ESCOLAR .................................................................................................................................17

5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS

CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE ESTO NA ESCOLA ......................................................20

6 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA EM RELAO AO PROGRAMA SADE

NA ESCOLA ..................................................................................................................................................67

REFERNCIAS ..................................................................................................................................................71

ANEXOS ...........................................................................................................................................................82

EQUIPE TCNICA ...........................................................................................................................................93

SUMRIO

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MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Ateno Sade / Departamento de Ateno Bsica

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APRESENTAO

A relao entre os setores de Educao e de Sade possui muitas afinidades no campo

das polticas pblicas por serem baseados na universalizao de direitos fundamentais e com

isso favorecem maior proximidade com os cidados nos diferentes cantos do pas. Afinidade

que, historicamente, j foi unidade, pelo menos no caso do Brasil, quando na dcada de

50 do sculo passado que o ento Ministrio da Educao e Sade (MES) se desdobrou

em dois: no Ministrio da Sade e no Ministrio da Educao e Cultura, com autonomia

institucional para elaborao e implantao de polticas em suas reas. Na ocasio, as aes

desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Sade, do antigo MES, passaram a ser

responsabilidade do Ministrio da Sade.

A partir dos anos 50 at o incio dos anos 2000, passando pela redemocratizao

do Brasil e pela Constituio Federal de 1988, muitas foram as iniciativas e abordagens que

pretendiam focalizar o espao escolar e, em especial, os estudantes, a partir e/ou dentro de

uma perspectiva sanitria. Em sua maioria, tais experincias tiveram como centro a transmisso

de cuidados de higiene e primeiros socorros, bem como a garantia de assistncia mdica e/

ou odontolgica. Assim, centraram-se na apropriao dos corpos dos estudantes, que, sob

o paradigma biolgico e quaisquer paradigmas, deveriam ser saudveis.

Noutra frente, a abordagem dos estudantes era realizada sob o marco de uma

psicologia medicalizada, a qual deveria solucionar os desvios e/ou dficits ligados

ao comportamento/disciplina e/ou a capacidade de aprender e/ou atentar.

Por um ou outro caminho, a sade entrava na escola para produzir uma maneira de

conduzir-se, de levar a vida, baseada no ordenamento dos corpos a partir da medicalizao

biolgica e/ou psquica dos fracassos do processo ensino-aprendizagem. No entanto, esta

no era nem a nica opo para trabalhar no encontro da educao com a sade, ou seja:

na implementao de polticas pblicas e/ou propostas de aes intersetoriais que articulem

as unidades de sade s unidades escolares. Ao contrrio, como reao de educadores e

sanitaristas, surgiram outros modos de entender o estreito vnculo entre a produo do

conhecimento e um viver saudvel, os quais se centram no conceito ampliado de sade, na

integralidade e na produo de cidadania e autonomia.

A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), editada pelo

Ministrio da Sade, em 2006, representa um marco poltico/ideolgico importante no

processo vivo e cotidiano de construo do Sistema nico de Sade, uma vez que retoma

o debate poltico sobre as condies necessrias para que sujeitos e comunidades sejam

mais saudveis, propondo que haja uma substituio de um processo de trabalho centrado

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8na culpabilizao individual pelo cuidado com a prpria sade. Assim, a definio de seu

objetivo geral de

[...] promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a

bens e servios essenciais [...] (BRASIL, 2006d).

acompanhada por um conjunto de conceitos e diretrizes que confirmam uma atitude

baseada na cooperao e no respeito s singularidades, como o estmulo intersetorialidade, o

compromisso com a integralidade, o fortalecimento da participao social e o estabelecimento

de mecanismos de cogesto do processo de trabalho, que promovam mudanas na cultura

organizacional, com vistas adoo de prticas horizontais de gesto centrando-se na organizao

do trabalho em equipe.

A escola deve ser entendida como um espao de relaes, um espao privilegiado para

o desenvolvimento crtico e poltico, contribuindo na construo de valores pessoais, crenas,

conceitos e maneiras de conhecer o mundo e interfere diretamente na produo social da sade.

No contexto situacional do espao escolar, encontram-se diferentes sujeitos, com histrias

e papis sociais distintos professores, alunos, merendeiras, porteiros, pais, mes, avs, avs,

voluntrios, entre outros , que produzem modos de refletir e agir sobre si e sobre o mundo e

que devem ser compreendidos pelas equipes de Sade da Famlia em suas estratgias de cuidado.

Segundo a Lei Bsica de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), a educao deve

ser inspirada nos princpios de liberdade e nos ideais de solidariedade humana e o ensino pblico

deve centrar-se na gesto democrtica, cujos princpios so a participao de profissionais da

educao na elaborao do projeto poltico-pedaggico da escola e a participao das comunidades

escolar e local em conselhos escolares ou equivalentes.

A partir da compreenso de que uma ao intersetorial, uma parceria, existe na medida

em que ambas as partes envolvidas trabalham juntas para atingir um objetivo comum, resultando

em benefcios para todos, (ROCHA, 2008), assim, parece, ento, que os sistemas de sade

e de educao no Brasil venceram o primeiro passo para um trabalho conjunto. Ao mesmo

tempo, parece que a promoo da sade apresenta-se como uma forma de pensar e agir em

sintonia com este agir educativo, cuja finalidade a formao de sujeitos e projetos pedaggicos

voltados para o direito vida.

O territrio espao da produo da vida e, portanto, da sade. Define-se como espao

geogrfico, histrico, cultural, social e econmico que construdo coletivamente e de forma

dinmica por uma srie de sujeitos e instituies que a se localizam e circulam. Dessa maneira,

o conceito de territrio central para se abordar os princpios da Ateno Bsica, pois a

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abrangncia sob responsabilidade da equipe de Sade da Famlia para o desenvolvimento de

suas aes, onde se vincula comunidade que a vive e produz sade e/ou doenas. nesse

territrio (que contempla as unidades escolares) e com os sujeitos de sua comunidade onde as

equipes de Sade da Famlia podem construir e fortalecer a articulao com a comunidade escolar.

Este Caderno pretende materializar a parceria entre o setor de Educao e o setor de

Sade, destacando que esta pode se ampliar para envolver outros parceiros na construo de

um territrio mais saudvel, de uma comunidade mais saudvel, de uma escola mais saudvel,

fortalecendo as mltiplas instncias de controle social e o compromisso da comunidade para agir

em defesa da vida. Assim, ratificam-se os princpios estabelecidos pela Poltica Nacional de Ateno

Bsica, na qual as equipes de Sade da Famlia assumem o protagonismo e a responsabilidade

pela coordenao do cuidado dos escolares, alm do desafio de um processo de trabalho

que considere a integralidade das aes, o cuidado longitudinal e o acesso dos escolares s

aes especficas do Programa Sade na Escola, considerando suas diretrizes e prioridades em

cooperao com os profissionais da educao.

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1 INTRODUO

O Programa Sade na Escola (PSE), institudo por Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007, resulta do trabalho integrado entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, na perspectiva de ampliar as aes especficas de sade aos alunos da rede pblica de ensino: Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e Tecnolgica, Educao de Jovens e Adultos (BRASIL, 2008b).

A escola, que tem como misso primordial desenvolver processos de ensino-aprendizagem, desempenha papel fundamental na formao e atuao das pessoas em todas as arenas da vida social. Juntamente com outros espaos sociais, ela cumpre papel decisivo na formao dos estudantes, na percepo e construo da cidadania e no acesso s polticas pblicas. Desse modo, pode tornar-se locus para aes de promoo da sade para crianas, adolescentes e jovens adultos (DEMARZO; AQUILANTE, 2008).

Nas ltimas dcadas, a percepo dos pases sobre o conceito e a prtica de sade escolar e de promoo da sade tem mudado. Na dcada de 80, a crtica do setor de Educao em relao ao setor de Sade de que este no utilizava a escola como uma aliada e parceira tornou-se mais contundente. Ao mesmo tempo, os resultados de vrios estudos indicaram que a educao para a sade, baseada no modelo mdico tradicional e focalizada no controle e na preveno de doenas, pouco efetiva para estabelecer mudanas de atitudes e opes mais saudveis de vida que minimizem as situaes de risco sade de crianas, adolescentes e jovens adultos (BRASIL, 2006a).

A essas informaes, somou-se o Informe Lalonde, documento oficial do governo do Canad, publicado em 1974, que define o conceito de Campo da Sade como constitudo por quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organizao da ateno sade. Esse documento apoiou a formulao das bases da promoo da sade e da estratgia para criao de espaos saudveis e protetores. No incio dos anos 90, diante das propostas do setor de Educao, da crescente crtica de pouca efetividade da educao em sade nas escolas e do fortalecimento das polticas de promoo da sade, o Ministrio da Sade recomendou a criao de espaos e ambientes saudveis nas escolas, com o objetivo de integrar as aes de sade na comunidade educativa (BRASIL, 2006a).

Assim, a promoo da sade escolar, baseada num amplo leque de pesquisas e prticas, tem evoludo durante as ltimas dcadas, acompanhando as iniciativas de promoo da sade mundo afora. Durante os anos 90, a Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu o conceito e iniciativa das Escolas Promotoras de Sade. Trata-se de uma abordagem multifatorial que envolve o desenvolvimento de competncia em sade dentro das salas de aula, a transformao

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do ambiente fsico e social das escolas e a criao de vnculo e parceria com a comunidade de abrangncia (STEWART-BROWN, 2006), o que inclui os servios de sade comunitrios, como as Unidades Bsicas de Sade e equipes de Sade da Famlia.

Nas escolas, o trabalho de promoo da sade com os estudantes, e tambm com professores e funcionrios, precisa ter como ponto de partida o que eles sabem e o que eles podem fazer, desenvolvendo em cada um a capacidade de interpretar o cotidiano e atuar de modo a incorporar atitudes e/ou comportamentos adequados para a melhoria da qualidade de vida. Nesse processo, as bases so as foras de cada um, no desenvolvimento da autonomia e de competncias para o exerccio pleno da cidadania. Assim, dos profissionais de sade e de educao espera-se que, no desempenho das suas funes, assumam uma atitude permanente de empoderamento dos estudantes, professores e funcionrios das escolas, o princpio bsico da promoo da sade (PORTUGAL, 2006; DEMARZO; AQUILANTE, 2008).

Nesse sentido, h que se considerar a importncia de um sistema educacional inclusivo, que tem se proposto a tornar as escolas pblicas brasileiras acessveis a crianas e adolescentes com deficincia, alm de a pertinncia da participao solidria dos profissionais de sade na consecuo desse objetivo. De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica de 2008, houve crescimento significativo nas matrculas da educao especial nas classes comuns do ensino regular. Esto em classes comuns 375.772 estudantes com deficincia, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao.

Este Caderno de Ateno Bsica busca trazer os principais conceitos e prticas de Avaliao das Condies de Sade das Crianas, Adolescentes e Jovens que esto na escola pblica dentro de uma abordagem contempornea de promoo da sade escolar, com nfase na discusso da efetividade das iniciativas promovidas pelas equipes de Sade da Famlia.

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2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE,

A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O

PROGRAMA SADE NA ESCOLA

As polticas de sade reconhecem o espao escolar como espao privilegiado para prticas promotoras da sade, preventivas e de educao para sade. O Programa Mais Sade: Direito de Todos, lanado pelo Ministrio da Sade, em 2008, um exemplo disso (BRASIL, 2008d).

Esse programa busca aprofundar os grandes objetivos da criao do Sistema nico de Sade (SUS), no perodo de 2008-2011, a partir das diretrizes estratgicas organizadas em um conjunto de aes que contemplam 73 medidas e 165 metas, que objetivam avanar na constituio de um sistema de sade universal, equnime e integral, consolidando aes de promoo da sade e da intersetorialidade. Nesse sentido, o primeiro eixo de aes estratgicas do Mais Sade aponta para a efetivao de aes intersetoriais que possuam alta complementaridade e sinergia focadas, especialmente, nos municpios e, neles, nas escolas e nos ambientes de trabalho.

Nesse eixo, explicita-se a Medida 1.5, que visa implementar o Programa Sade na Escola PSE, em articulao com o Ministrio da Educao, e que pretende alcanar pelo menos 26 milhes de alunos de escolas pblicas, de 2008 a 2011. O PSE foi institudo pelo presidente da Repblica, por meio do Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007 (BRASIL, 2007b), no mbito dos Ministrios da Educao e da Sade, com a finalidade de contribuir para a formao integral dos estudantes da rede pblica de Educao Bsica por meio de aes de preveno, promoo e ateno sade (BRASIL, 2008b).

Os principais objetivos deste Programa so:

I Promover a sade e a cultura de paz, reforando a preveno de agravos sade;

II Articular as aes da rede pblica de sade com as aes da rede pblica de Educao Bsica, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas aes relativas aos estudantes e suas famlias, otimizando a utilizao dos espaos, equipamentos e recursos disponveis;

III Contribuir para a constituio de condies para a formao integral de educandos;

IV Contribuir para a construo de sistema de ateno social, com foco na promoo da cidadania e nos direitos humanos;

V Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da sade, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar;

VI Promover a comunicao entre escolas e unidades de sade, assegurando a troca de informaes sobre as condies de sade dos estudantes;

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VII Fortalecer a participao comunitria nas polticas de Educao Bsica e sade, nos trs nveis de governo.

No seu artigo 3, o PSE aponta, especificamente, as equipes de Sade da Famlia para constituir, junto com a Educao Bsica, uma estratgia para a integrao e a articulao permanente entre as polticas e aes de educao e de sade, com a participao da comunidade escolar.

No artigo 4, esto citadas as aes de sade previstas no mbito do PSE e que devem considerar atividades de promoo, preveno e assistncia em sade, podendo compreender, entre outras:

I Avaliao clnica;

II Avaliao nutricional;

III Promoo da alimentao saudvel;

IV Avaliao oftalmolgica;

V Avaliao da sade e higiene bucal;

VI Avaliao auditiva;

VII Avaliao psicossocial;

VIII Atualizao e controle do calendrio vacinal;

IX Reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias;

X Preveno e reduo do consumo do lcool;

XI Preveno do uso de drogas;

XII Promoo da sade sexual e da sade reprodutiva;

XIII Controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer;

XIV Educao permanente em sade;

XV Atividade fsica e sade;

XVI Promoo da cultura da preveno no mbito escolar;

XVII Incluso de temticas de educao em sade no projeto poltico pedaggico das escolas.

O pargrafo nico do artigo 4 diz textualmente que

[...]as equipes de Sade da Famlia realizaro visitas peridicas e permanentes s escolas participantes do PSE para avaliar as condies de sade dos educandos, bem como para proporcionar o atendimento sade ao longo do ano letivo, de acordo com as necessidades locais de sade identificadas. (BRASIL, 2007b).

Essas diretrizes esto em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006e) em relao s atribuies das equipes de Sade da Famlia, na qual se destaca:

SO ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS [da ESF]:I Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos

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a riscos [...] II Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). (BRASIL, 2006e).

A promoo da sade escolar deve, pela sua potencialidade em evitar agravos e promover a sade e qualidade de vida, constituir um espao privilegiado de atuao das equipes de Sade da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008).

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3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE

A escola um importante espao para o desenvolvimento de um programa de educao para a sade entre crianas e adolescentes. Distingue-se das demais instituies por ser aquela que oferece a possibilidade de educar por meio da construo de conhecimentos resultantes do confronto dos diferentes saberes: aqueles contidos nos conhecimentos cientficos veiculados pelas diferentes disciplinas; aqueles trazidos pelos alunos e seus familiares e que expressam crenas e valores culturais prprios; os divulgados pelos meios de comunicao, muitas vezes fragmentados e desconexos, mas que devem ser levados em conta por exercerem forte influncia sociocultural; e aqueles trazidos pelos professores, constitudos ao longo de sua experincia resultante de vivncias pessoais e profissionais, envolvendo crenas e se expressando em atitudes e comportamentos. Esse encontro de saberes gera o que se convencionou chamar cultura escolar, que assume expresso prpria e particular em cada estabelecimento, embora apresente caractersticas comuns a tudo aquilo que tpico do mundo escolar.

Essa dinmica cultural da escola extremamente vigorosa, tornando-a um espao de referncias muito importante para crianas e adolescentes, que cada vez mais desenvolvem em seu mbito experincias significativas de socializao e vivncia comunitria. A escola considerada por alguns como o espao de transio entre o mundo da casa e o mundo mais amplo. Portanto, a cultura escolar configura e instituinte de prticas socioculturais (inclusive comportamentos) mais amplos que ultrapassam as fronteiras da escola em si mesma. dentro desse enfoque que se entende e se justifica um programa de sade na escola, inserido e integrado no cotidiano e na cultura escolar, irradiando-se dessa forma para alm dos limites da escola.

Considerando o Ensino Infantil, o Fundamental e o Mdio, verifica-se que cerca de 50 milhes de crianas e adolescentes esto acessveis s aes de educao, promoo e assistncia sade no sistema educacional brasileiro (BRASIL, 2006a).

As condies de vida e sade e tambm as iniquidades sociais em nosso pas permitem dizer que essa parcela da populao est exposta a graves riscos de adoecimento e a situaes de vulnerabilidade, que precisam ser objeto prioritrio de ao eficaz pelo sistema de sade, em conjunto com outros setores, particularmente os de Educao e Ao Social. Ao considerar os esforos do Ministrio da Educao em tornar a escola pblica inclusiva e acessvel a crianas e adolescentes com deficincia (fsica, visual, auditiva, mltipla), oportuniza-se uma sociedade mais igualitria, sendo que os profissionais da sade tero papel relevante no suporte s necessidades especficas desses estudantes. Conhecer e lidar com esses fatores de risco e vulnerabilidades, promovendo e protegendo a sade, impactar de maneira positiva a qualidade de vida, as condies de aprendizado e, consequentemente, a construo da cidadania.

A escola espao de grande relevncia para promoo da sade, principalmente quando exerce papel fundamental na formao do cidado crtico, estimulando a autonomia, o exerccio de direitos e deveres, o controle das condies de sade e qualidade de vida, com opo por atitudes mais saudveis. As iniciativas de promoo da sade escolar constituem aes efetivas para a consecuo dos objetivos citados, o que pode ser potencializado no Brasil pela participao ativa das equipes de Sade da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008), sempre em associao com as equipes de educao.

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Entre os desafios mais importantes das aes de promoo da sade na escola, esto: (1) A integrao com ensino de competncia para a vida em todos os nveis escolares; (2) A instrumentalizao tcnica dos professores e funcionrios das escolas e dos profissionais da Estratgia de Sade da Famlia para apoiar e fortalecer as iniciativas; (3) A identificao e a vigilncia de prticas de risco; (4) O monitoramento e a avaliao da efetividade das iniciativas, para melhorar o compromisso das escolas com a promoo da sade de seus alunos, professores e outros membros da comunidade escolar (BRASIL, 2006a).

Visando lograr a integralidade do enfoque da rea da sade, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) prope a utilizao de tcnicas e mtodos participativos que ultrapassem a delimitao fsica da escola e envolvam pais, professores e comunidades. Metodologias dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas, tais como diagnstico das necessidades de sade da populao escolar; desenvolvimento curricular de forma integrada; preparao de material didtico; formao permanente de professores e funcionrios; investigao, seguimento e avaliao das atividades desenvolvidas; e difuso de informaes sobre os avanos e desafios encontrados (BRASIL, 2006a).

Dentro da lgica da Vigilncia em Sade, e como protagonistas corresponsveis pela sade e qualidade de vida das populaes onde esto inseridas, as equipes de Sade da Famlia (ESF) devem se constituir como importantes agentes desencadeadores das iniciativas de promoo da sade escolar em todas as localidades e espaos, principalmente nas localidades onde essa questo ainda incipiente. Alm disso, as ESF podem e devem atuar ativamente nos processos de educao permanente e continuada em sade de professores, funcionrios, pais e estudantes. Ainda, devem garantir e potencializar o acesso e a parceria das escolas com a Unidade de Sade da Famlia, coordenando aes contnuas e longitudinais e promovendo a integralidade das aes e servios em sade em relao s demandas das escolas (SILVEIRA; PEREIRA, 2004). Compreende-se ainda que nesse processo tambm podem ser consideradas eventuais demandas de sade de profissionais da escola, no sentido de fortalecer os vnculos e corresponder s expectativas mtuas entre profissionais da sade e da educao. De modo semelhante, as equipes de Sade da Famlia podem contar com o apoio dos profissionais da educao, buscando se instrumentalizar sobre o uso de ferramentas pedaggicas e educacionais que podem ser incorporadas sua abordagem de educao e comunicao em sade.

Essa parceria deve se estruturar e solidificar levando-se em conta os limites e as inmeras possibilidades de atuao, de forma dinmica e perene, no eventual, nem espordica. Este um rico desafio para os profissionais da sade da ESF e da rea da educao, e tambm para seus interlocutores, usurios, gestores e formuladores de polticas sociais, alm de movimentos sociais, representaes populares, acadmicas e de servios, pblicas e privadas (BRASIL, 2006a).

Nesse contexto, investimentos na educao permanente em sade que contribuam para transformao das prticas profissionais, pedaggicas e de sade e para a organizao dos servios podero se constituir como estratgias essenciais de aprimoramento das aes como a de Sade da Famlia e de agentes comunitrios de sade, consideradas fundamentais para a reorganizao da Ateno Bsica e do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2006a).

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4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO

DAS AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR

Uma forma de conhecer a vulnerabilidade das instalaes, dos equipamentos e dos espaos onde as crianas, adolescentes e jovens circulam por meio da identificao dos riscos no ambiente escolar, com o objetivo de corrigi-los ou elimin-los. Esse procedimento implica diagnstico de situao com propostas de correo e envolvimento dos gestores e gerentes da educao e da sade na adoo de solues. Uma escola inclusiva dever tambm considerar ambientes e equipamentos que permitam acessibilidade e livre trnsito e apoio aos estudantes com deficincia. Os projetos e atividades relacionados com a comunidade educativa e os riscos do ambiente na sade, como as reas de lazer inadequadas, bueiros abertos, muros e vias de acesso e trnsito e outros que ofeream riscos aos escolares, devero apelar participao dos jovens nos processos de tomada de deciso e no desenvolvimento de aes que contribuam para um ambiente saudvel e sustentvel, por meio da partilha de boas prticas e de um trabalho em rede (PORTUGAL, 2006).

A elaborao de um bom projeto passo fundamental e estratgico para sistematizar as aes de sade escolar. Alianas e parcerias tambm so fundamentais, por exemplo, com programas pblicos ou privados, ou ainda do terceiro setor, que utilizem tecnologias propcias para a promoo da sade escolar. Para estimular a participao local e da comunidade, podem ser realizados seminrios de sensibilizao e instrumentalizao tcnica dos diversos atores envolvidos professores, funcionrios, estudantes, pais e profissionais de sade (BRASIL, 2006a), precedidos pela escuta s demandas e necessidades comunitrias nas reas de sade, educao e outras.

No nvel local e das comunidades, os projetos devero levar em conta as prioridades nacionais para as reas de promoo da sade. Para isso, devem estar orientados para apoiar os currculos escolares e trabalhar acontecimentos de sade relevantes, levando em considerao a realidade epidemiolgica e devendo as aes serem dirigidas para as prticas da escola e dos alunos e para as suas necessidades (PORTUGAL, 2006). Algumas atividades, como aes coletivas de promoo da sade e melhoria da qualidade de vida da comunidade, podero ser propostas pelas equipes de sade e/ou pela comunidade envolvida, para serem executadas no espao da escola. Porm, as demandas assistenciais e clnicas devem ser encaminhadas, prioritariamente, para as unidades de sade da prpria equipe de Sade da Famlia (BRASIL, 2006a).

Os projetos de promoo da sade exigem planejamento de curto, mdio e longo prazo e devem ser sucintos, exequveis, incluir participao ativa de todos os atores em todas as etapas do seu desenvolvimento (desde o levantamento das principais necessidades e identificao das prioridades, at a elaborao e execuo de estratgias), ser avaliados ao final de cada ano letivo e incluir sempre a gesto da sua qualidade (PORTUGAL, 2006).

No contexto da promoo da sade escolar, os projetos devero ser dirigidos para: a) Conscientizao da comunidade para a vulnerabilidade dos estudantes face aos riscos ambientais que constituem as principais ameaas sua sade, em geral, poluio atmosfrica, saneamento inadequado, rudo, substncias qumicas, radiaes, entre outros, e as formas de reduzi-los; b) Envolvimento dos estudantes nos projetos de educao para o ambiente e sade; c) Promoo da segurana e contribuio para a preveno de acidentes: rodovirios, domsticos e de lazer ou trabalho, quer

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eles ocorram na escola, no espao periescolar, quer no espao de jogo e recreio; d) Monitoramento dos acidentes ocorridos na escola e no espao periescolar; e) Avaliao das condies de segurana, higiene e sade nos estabelecimentos de educao e ensino, incluindo cantinas, bares e espaos de jogos e recreio; f) Interveno em reas prioritrias para a promoo de estilos de vida saudveis: sade mental, sade bucal, alimentao saudvel, atividade fsica, ambiente e sade, promoo da segurana e preveno de acidentes, sade sexual e reprodutiva, educao para o consumo (PORTUGAL, 2006); g) Criao de mecanismos e estratgias de enfrentamento das violncias, em todas as suas dimenses, bem como a difuso e a promoo da cultura de paz nas escolas brasileiras.

Uma estratgia fundamental para garantir a institucionalizao e sustentabilidade das aes e projetos o trabalho participativo com a direo e o corpo de professores, alm de estimular a insero da promoo da sade no projeto poltico pedaggico da escola. Isso exige uma relao prxima entre os profissionais de sade e da educao, para reflexo conceitual da proposta e otimizao de aes no cotidiano programado pela instituio. Como medida facilitadora, deve-se estimular o desenvolvimento de prticas metodolgicas e atividades com estudantes, pais e familiares em parceria com o corpo de professores da escola (BRASIL, 2006a).

Durante o processo de formulao do projeto de ao local, devem ser identificados potenciais agentes multiplicadores, que podem ser professores, alunos, pais ou lideranas comunitrias. Eles devero se responsabilizar, como membros de referncia, pela promoo da sade e, portanto, estimular o desenvolvimento e a manuteno das aes na escola (BRASIL, 2006a).

O desenho dos projetos dever obedecer a uma metodologia. A seguir, no Quadro 1, so sugeridas algumas etapas a ser seguidas num processo de construo de um projeto de ao local de promoo da sade escolar, junto com a comunidade (PORTUGAL, 2006).

Quadro 1 Sugesto de seis etapas a ser seguidas para a operacionalizao e avaliao de projetos de promoo da sade escolar (PORTUGAL, 2006)1

1) Identificao do problemaAps a sensibilizao e efetivao da parceria e da apresentao da proposta conceitual de promoo da sade, devem-se levantar as necessidades por meio de reunies, grupos de trabalho ou oficinas com a comunidade escolar: alunos, pais, professores, funcionrios, outros profissionais e membros da comunidade. Caso no seja possvel iniciar com todos esses atores, pode-se faz-lo com os pro-fessores e alunos e, depois, envolver o restante da comunidade organizada. Deve-se identificar e caracterizar cada necessidade ou problema de sade, tendo em conta que a realidade um todo complexo, logo os dados podem ser de origens variadas (sade, habitao, educao, atividades econmicas etc.). Os dados recolhidos sobre os recursos existentes, disponveis e potenciais devem subsidiar a elaborao do diagnstico para viabilizar a interveno local. Existindo mais do que um problema, deve-se avaliar a dimenso de cada um deles, em termos de frequncia e gravidade, e ponderar a adeso da comunidade, selecionando o que for considerado prioritrio e exequvel por todos os parceiros.

2) Identificao do objetivoOs objetivos devero corresponder s mudanas que se quer promover. Pode ser um grande ob-jetivo que indica o sentido da mudana, quantificando-a, ou traduzir momentos de mudana. Os objetivos devero ser explicitados em termos de espao e de tempo, assim como de destinatrios.

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3) Seleo de atividades e aesApresentados os temas e discutidos as demandas, prioridades e objetivos, deve ser traado um plano de ao de acordo com as necessidades e possibilidades da comunidade escolar. Nas atividades e aes a serem realizadas, os estudantes devero ser considerados como sujeitos-atores do processo educativo. Devem ser contempladas todas as dimenses das escolas promotoras da sade orga-nizacional, curricular, psicossocial, ecolgica e comunitria e levado em conta que o trabalho ser desenvolvido em rede intersetorial. Para cada atividade, importante especificar a metodologia, as tarefas necessrias sua realizao e as pessoas que a executaro. Elaborar o cronograma das ativi-dades indispensvel.

4) Avaliao de custos/oramento para o projeto quando for o caso.

5) Organizao do trabalho dos indivduos, dos grupos e dos serviosSaber quem lidera ou facilita cada atividade ou ao do projeto, quem o responsvel por quem e quem deve consultar quem, e/ou outras formas de gesto, colegiada, por exemplo. De modo inverso, identificar se h oposio ao projeto e quais as razes, para que sejam discutidas em grupo.

6) Avaliao do projetoPara cada objetivo, necessrio listar os principais indicadores a serem avaliados, as pessoas que efetuaro a coleta e o tratamento dos dados. A avaliao da efetividade dos projetos de promoo da sade dever pr em evidncia o processo e os resultados, considerando, nomeadamente:a) Em que medida o projeto teve a participao da comunidade educativa, contribuiu para a mudana das polticas da escola e teve controle de custos (dimenso organizacional);b) Em que medida o projeto desenvolveu uma abordagem holstica do tema e melhorou as prticas da escola (dimenso curricular);c) Em que medida o projeto tornou o ambiente escolar mais seguro e saudvel (dimenso ecolgica);d) Em que medida o projeto melhorou o relacionamento intra e interpessoal na escola (dimenso psicossocial);e) Em que medida o projeto estabeleceu uma boa articulao com a comunidade extraescolar (di-menso comunitria);f) Em que medida o projeto aumentou as competncias em sade de alunos, pais e professores e evidenciou ganhos em sade (indicadores de sade positiva).

Outras aes avaliativas possveis: produo de relatrios; anlise das condies de promoo da sade nas escolas; avaliao subjetiva, por meio de entrevistas com professores, diretores, alunos e membros da comunidade escolar; avaliao do grau de conhecimento sobre o projeto e do grau de satisfao com suas atividades; e realizao peridica de encontros ou mesmo grupos focais de avaliao e reflexes.

Por fim, o anexo A oferece passos metodolgicos para construo de estratgias intersetoriais de abordagem da sade na escola. O anexo B apresenta proposta metodolgica para profissionais da educao e equipes de Sade da Famlia, que pode ser adaptada conforme as necessidades e realidades locais, e o anexo C apresenta a metodologia resumida Construo Compartilhada...

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5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR

AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS

CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE

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Ao longo do ciclo de vida, a vigilncia em sade das crianas, adolescentes e jovens responsabilidade das equipes de Sade da Famlia (ESF), s quais compete realizar periodicamente a avaliao das condies de sade das crianas, adolescentes e jovens que esto nas escolas inseridas em seus territrios adscritos. Frente s necessidades de sade identificadas, as ESF devem se articular com toda a rede de servios de sade, com o setor Educao e com outros equipamentos existentes na comunidade, para a elaborao de planos teraputicos integrais e integrados para a resoluo das necessidades e dos problemas detectados.

A ESF constitui o servio de sade que interage com a escola e que se articula com os demais servios de sade. Por isso, sempre que se detecte uma criana, adolescente ou jovem com necessidades ou problemas de sade, deve-se designar um profissional da equipe de sade, em conjunto com um representante da comunidade escolar, para fazer o acompanhamento e coordenao do cuidado ou plano teraputico proposto, mobilizando os recursos de sade e educacionais necessrios, evitando-se ou reduzindo-se ao mximo o afastamento dos estudantes de suas atividades escolares normais (PORTUGAL, 2006). A estruturao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, os NASF, compostos por equipes multiprofissionais, trar reforos tcnicos importantes e a possibilidade de acompanhamento qualificado s crianas e adolescentes com deficincia.

5.1 AVALIAO CLNICA E PSICOSSOCIAL

As avaliaes clnicas peridicas multidisciplinares permitem identificar e atuar sobre fatores de risco, de forma preventiva, contribuindo para reduo da morbidade e mortalidade. Alm disso, existem boas evidncias de que, quando pautadas na integralidade do cuidado e na educao em sade, avaliaes peridicas promovem a adoo de hbitos e atitudes de vida mais saudveis, por parte, principalmente, do estudante cidado que est em formao (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).

O Programa Sade na Escola (PSE) preconiza que crianas, adolescentes e jovens escolares tenham acesso, pelo menos uma vez por ano, preferencialmente nos incios dos perodos letivos, avaliao clnica e psicossocial (BRASIL, 2008b).

O objetivo dessas avaliaes deve ser o de fomentar o desenvolvimento fsico e mental saudveis, em cada fase da vida do escolar, oferecendo cuidado integral, de acordo

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com as necessidades de sade detectadas. Na prtica, essas avaliaes permitem observar o crescimento e desenvolvimento dos estudantes (inclusive no que diz respeito queles com deficincia e aos aspectos de sade mental) e cuidar da manuteno de um estado de sade geral adequado. No seu escopo, devem estar includas medidas de educao e promoo da sade, como orientaes em relao nutrio, preveno do uso de drogas, aos cuidados com os dentes, preveno de violncias (fsica, sexual e bullying ou assdio moral, como ficou reconhecido no Brasil), alimentao saudvel e prtica de atividade fsica, preveno de doenas sexualmente transmissveis, ao aconselhamento contraceptivo, cultura da paz, entre outras.

Por se tratar de questo muito complexa, no existe consenso em torno de como deve ser feita essa avaliao. Ao planejar o calendrio de avaliao clnica e psicossocial que melhor se adapte ao seu contexto, a equipe envolvida no PSE precisa lembrar que a ateno sade deve ser personalizada. Os procedimentos devem ser adaptados s necessidades do escolar e/ou da sua famlia, dependendo de fatores de risco e resilincia e, evidentemente, da estrutura e recursos do servio de sade. Todo protocolo deve ser flexvel, permitindo que determinadas circunstncias indiquem a necessidade do aumento do nmero de avaliaes ou a mudana nas estratgias dessas avaliaes, como a realizao de visitas domiciliares, para averiguar as condies de vida do escolar na residncia. Por outro lado, a ausncia de fatores de alto risco pode determinar diminuio do nmero de avaliaes, transferindo parte da responsabilidade pela sade do escolar para a equipe de educao e para a famlia.

Neste captulo so fornecidos subsdios tcnicos, fundamentados em evidncias cientficas, para operacionalizao das avaliaes clnicas e psicossociais no contexto do PSE. As recomendaes devem ser vistas como sugestes iniciais, que podem ser aprimoradas por cada equipe de sade, devendo se adequar a cada contexto especfico. considerado o fato de que, ao contemplar o desenvolvimento de aes de sade para alunos da rede pblica de ensino nos nveis de Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e Tecnolgica, e Educao de Jovens e Adultos, o PSE extrapola o marco terico de idade escolar (que classicamente definida como entre 5 e 11 anos), para incluir os jovens e adolescentes. Para maior aprofundamento no que se refere aos adolescentes, sugere-se consultar o Caderno de Ateno Bsica: Sade de Adolescentes e Jovens.

5.1.1 O que fazer?

As avaliaes clnicas devem ser estruturadas de modo a rever o desenvolvimento da criana ou adolescente por meio da histria clnica e a realizar um exame fsico dirigido, objetivando identificar problemas agudos e/ou crnicos. Podem ser realizadas pelos profissionais de nvel superior das ESF, em ambientes adequados e com privacidade garantida, dentro dos princpios da biotica em sade. Sempre que necessrio, o escolar deve ser encaminhado para uma avaliao mdica, na qual ser realizado exame fsico completo e solicitados exames complementares apropriados.

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5.1.1.1 Histria clnica

Como em toda avaliao clnica, o incio de tudo uma histria clnica adequada. Nos casos de deficincia com comprometimento grave de comunicao e escolares de pouca idade, h necessidade de se obter a histria a partir dos pais ou do acompanhante. Porm, sempre que possvel, deve-se ouvir tambm a histria da criana e avaliar seu ponto de vista. No escolar adolescente ou adulto, a histria no difere daquela realizada em outras circunstncias clnicas.

Em todas as situaes, ela deve ser realizada em ambiente adequado, sem pressa, respeitando limites e particularidades no caso de alunos com deficincia, no sendo necessrio seguir uma ordem definida se, ao final, todas as informaes importantes forem alcanadas. Em uma primeira avaliao clnica, deve ser obtida uma histria completa e essas informaes devem ser atualizadas a cada retorno. importante enfatizar que a histria clnica o principal instrumento para identificar possveis fatores de risco e agravos sade.

H autores que defendem a utilizao de perguntas disparadoras, de natureza geral, e que permitem avaliar a situao geral de sade, especialmente se no existem queixas especficas referidas durante uma avaliao de rotina. Alguns exemplos de perguntas disparadoras so: Do que voc mais gosta ou menos gosta em si mesmo?; Que preocupaes voc gostaria de me contar hoje?; Ocorreu alguma mudana importante na escola ou na famlia, desde a nossa ltima avaliao?; Como voc est se dando na escola e na famlia?; Existe alguma coisa que lhe preocupa?. Em determinadas situaes, perguntas disparadoras mais diretas podem ser usadas, do tipo: Voc acha que o cigarro, a bebida ou alguma droga um problema para voc ou para algum na sua famlia?; Voc j esteve em alguma situao em que foi ferido, maltratado ou ameaado? (GREEN; PALFREY, 2002). Mais detalhes a respeito da histria clnica do adolescente para avaliao da ateno integral de adolescentes de 10 a 19 anos podero ser obtidos no Caderno de Ateno Bsica de Sade de Adolescentes e de Jovens.

Em relao ao perodo escolar inicial (cinco a nove anos), os principais protocolos preconizam a investigao, por meio de perguntas especficas, das habilidades motoras, de comunicao, de interao social e cognitivas em todas as consultas de superviso de sade. Deve-se questionar tambm sobre a eficcia do processo de aprendizagem, com o objetivo de detectar problemas que necessitem da interveno da equipe de sade (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007), o que pode ser muito importante nos casos de alunos com deficincia que precisem de tecnologias assistivas como apoios, cadeiras ou equipamentos pedaggicos auxiliares.

No mais, suficiente fazer o que todo profissional de sade que atua na Ateno Bsica pratica: aplicar medidas bsicas de comunicao humanizada e centrada na pessoa, por exemplo: chamar as pessoas pelos seus nomes, demonstrar empatia, incorporar conversa social consulta, no usar jargo, valorizar as preocupaes do escolar e da famlia, dar informaes claras, treinar habilidades verbais e no verbais de ouvir as pessoas; criar parceria efetiva com a famlia e a escola (reconhecendo capacidades e dividindo as tarefas com os pais e a equipe de educao); aprimorar o uso de momentos prprios para aes educativas (como fragmentos

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de informao associados ao exame fsico); personalizar a orientao preventiva (utilizando perguntas diretas e sugestes com foco nas condies reais do escolar); e gerenciar o tempo de forma eficiente.

5.1.1.2 Exame fsico

A realizao sistemtica do exame fsico completo em todas as avaliaes no est justificada (GREEN; PALFREY, 2002). Protocolos apoiados em revises mais criteriosas recomendam a utilizao mais eficiente do tempo, enfocando certos aspectos especficos do exame fsico, de acordo com a idade do escolar, a no ser que necessidades de sade identificadas durante a histria clnica exijam avaliao mdica mais detalhada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).

No exame fsico, o adolescente tem o direito de optar pela presena de um familiar durante a realizao desse exame. Dependendo da situao, o profissional deve solicitar a presena de um componente da equipe durante o procedimento. A explicao prvia do que e como ser realizado o exame importante para tranquilizar o adolescente e diminuir seus temores. Alm da ansiedade frente ao manuseio do corpo, no raro o adolescente encontra-se ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, desejvel que o profissional responda a essa expectativa, revelando o que est normal durante a avaliao.

Ausculta cardaca e palpao de pulsos devem ser feitas pelo menos no incio da vida escolar e no incio da adolescncia, pois constituem procedimentos simples de triagem, sensveis para diagnosticar cardiopatias congnitas que, eventualmente, tenham passadas despercebidas at o momento (GREEN; PALFREY, 2002).

A medida rotineira da presso arterial est indicada a partir dos trs anos de idade e deve ser realizada nas avaliaes anuais, de acordo com a tcnica adequada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). A este respeito sugere-se a leitura do tpico Deteco Precoce de Hipertenso Arterial Sistmica deste Caderno.

Alguns autores recomendam o exame da genitlia dos meninos adolescentes, como teste de triagem de fimose, hipospdia, massas escrotais e varicocele (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997). Porm, protocolos mais rgidos s indicam o exame clnico dos testculos em meninos de alto risco, com histria de criptorquidia, orquidopexia ou atrofia testicular (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Da mesma forma, a recomendao do exame das mamas em adolescentes como teste de triagem para cncer e tambm para estimular a prtica do autoexame tem sido feita apenas em bases empricas no cientficas (BAXTER, 2001).

A triagem rotineira para escoliose em adolescentes costuma ter um nmero excessivo de falso-positivos e encaminhamentos desnecessrios. As evidncias atuais so insuficientes para que se recomende ou contraindique essa prtica. Contudo, dada a facilidade de execuo, muitos autores sugerem inclu-la nas avaliaes anuais entre 11 e 16 anos (BLANK, 2003).

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Exame ginecolgico anual est indicado em jovens com vida sexual ativa (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007) e deve ser encaminhada sua realizao na Unidade de Sade da Famlia, se necessrio.

Sobre detalhes da realizao do exame fsico de adolescentes e jovens, consulte o Caderno de Ateno Bsica Sade de Adolescentes e de Jovens.

5.1.1.3 Monitorizao do crescimento

As crianas menores de cinco anos necessitam de acompanhamento sistemtico do crescimento e do desenvolvimento. Com relao aos escolares, hoje em dia, embora o valor da monitorizao do crescimento como indicador do estado de sade seja pequeno, ela permite: (1) Identificar distrbios e doenas que afetam o crescimento; (2) Gerar dados para estudos epidemiolgicos; e (3) Tranquilizar os pais em relao ao crescimento esperado do(a) seu(sua) filho(a) (GARNER et al., 2000; HALL, 2000).

At o momento, a maioria dos protocolos recomenda fazer a aferio anual do peso e da estatura do escolar, comparando essas medidas com curvas de referncia apropriadas. Durante a pr-adolescncia, com a proximidade do estiro do crescimento, recomendvel registrar tambm a velocidade de crescimento (BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Escolares que se encontrem abaixo do percentil trs (-2 scores Z) ou acima do percentil 97 (+2 scores Z), ou ainda que apresentem desacelerao do ritmo ou mudana do canal de crescimento estatural, devem ser encaminhados para avaliao mdica. Tais dados podem ser registrados na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b) e na Caderneta de Sade do Adolescente, disponibilizadas pelo Ministrio da Sade.

5.1.1.4 Avaliao da acuidade visual

A partir dos trs/quatro anos, est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista as crianas de trs a cinco anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferena de duas linhas entre os olhos, e as crianas de seis anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos (BLANK, 2003). Essa triagem visual pode ser realizada no cenrio da escola como uma ao de preveno e promoo da sade, efetuada conjuntamente pelas equipes de sade e educao. No tpico intitulado Avaliao da Acuidade Visual, so feitas orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.

5.1.1.5 Avaliao da sade bucal

recomendvel que toda a equipe de sade desestimule enfaticamente a ingesto de alimentos comprovadamente cariognicos, principalmente acares refinados. Alm disso, estimule a escovao dentria e o uso do fio dental. No tpico intitulado Avaliao da Sade Bucal, so feitas orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.

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5.1.1.6 Avaliao da audio

Desde o nascimento, toda a equipe de sade deve estar atenta para o desenvolvimento da fala e da audio. Testes especficos, como a audiometria, so recomendados para crianas com fatores de risco, o que explorado melhor no tpico Avaliao Auditiva (BLANK, 2003).

5.1.1.7 Atualizao do calendrio vacinal

A imunizao contra doenas transmissveis tem eficcia clara e amplamente documentada. Portanto, h justificativa para se recomendar enfaticamente a aplicao de todas as vacinas disponveis, ressalvadas as contraindicaes especficas. Possibilitar o cumprimento do calendrio de vacinas dos rgos oficiais obrigao do sistema de sade e de todos os profissionais da ESF, devendo ser seguido (BLANK, 2003). Informaes complementares esto disponveis no tpico Atualizao do Calendrio Vacinal.

5.1.1.8 Exames complementares

No se justifica a triagem rotineira de anemia em crianas escolares de baixo risco e assintomticas. Tambm no h documentao cientfica de que a realizao rotineira de exames de fezes e urina em crianas assintomticas tenha qualquer impacto na sade (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).

Est contraindicada a realizao de exames complementares, em crianas e adolescentes assintomticos, como condio para realizao de prticas esportivas de forma no profissional (MATTHEWS; WILSON, 2004).

Diante de um fator de risco cardiovascular comprovado, como a presena de parentes prximos que tenham tido doena cardiovascular antes dos 55 anos, ou pais cujos nveis de colesterol sejam iguais ou superiores a 240 mg/dl, est recomendada a triagem anual de hipercolesterolemia (BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).

Recomenda-se que todas as jovens sexualmente ativas sejam examinadas para infeco por clamdia (ESTADOS UNIDOS, 2001), prevenindo-se assim casos de infertilidade no futuro. Com relao s demais doenas sexualmente transmissveis (DST), no h evidncias suficientes para indicar sua triagem em adolescentes de baixo risco. No entanto, uma triagem laboratorial rotineira oportuna se o escolar apresentar sintomas de DST, relatar parceiro com DST ou tiver relaes sexuais desprotegidas (NYQUIST; LEVIN; SIGEL, 2004; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).

Todas as meninas sexualmente ativas devero ter rastreamento de displasia cervical (exame citopatolgico/Papanicoloau) realizado nos primeiros trs anos do incio da atividade sexual ou na idade de 21 anos (o que ocorrer primeiro). A partir da, a Organizao Mundial

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de Sade recomenda que a preveno do cncer de colo do tero seja feita anualmente, por dois anos consecutivos e, caso esses exames sejam negativos, a cada trs anos (SANKARANARAYANAN; BUDUKH; RAJKUMAR, 2001).

5.1.1.9 Situaes comuns na sade do escolar

5.1.1.9.1 Avaliao para prtica de esportes

O objetivo da avaliao de sade com pr-participao em esportes determinar se a criana ou adolescente pode participar com segurana de uma atividade desportiva organizada. Deve-se dar ateno s partes do corpo mais vulnerveis ao estresse dos esportes. A histria clnica e o exame fsico devem concentrar-se nos seguintes sistemas: cardiovascular (leses estenticas, hipertenso arterial, cirurgia), respiratrio (asma), viso, genitourinrio (ausncia ou perda da funo de um testculo ou rim), gastrointestinal (hepatoesplenomeglia, hrnia), pele (infeco), musculoesqueltico (inflamao, disfuno) e neurolgico (concusses, convulses no controladas) (MATTHEWS; WILSON, 2004). Esta pode ser tambm uma boa oportunidade para uma avaliao dos significados pessoais que a criana ou adolescente atribui s atividades esportivas, podendo ser avaliada a presena de comportamentos relacionados a transtornos alimentares, por exemplo, se a prtica esportiva utilizada como mtodo compensatrio para manuteno do peso, o uso abusivo de diurticos, o uso de esteroides anabolizantes.

As orientaes em sade devem incluir aconselhamento sobre uso de equipamento protetor, superviso e instrues adequadas, uso de medicamentos (por exemplo, betabloqueadores) (GREEN; PALFREY, 2002).

A orientao preventiva tambm deve abordar as necessidades nutricionais para manter o crescimento e a interrupo da atividade quando ocorrer dor. (MATTHEWS; WILSON, 2004).

5.1.1.9.2 Questes relacionadas sade mental do escolar

importante que o escolar seja visto dentro de um contexto histrico e cultural do seu desenvolvimento emocional, social, cognitivo. Dessa forma, ele trava relaes com iguais, corresponde a marcos do desenvolvimento e possui aspectos morais relacionados aos seus tutores e amigos.

Algumas questes relacionadas sade mental das crianas e adolescentes escolares devem ser focos de ateno dos profissionais de sade, assim como (e, em vrios casos, prioritariamente) dos profissionais da educao. A escola um cenrio que possibilita a observao em longo prazo de alguns comportamentos, pois nela transcorre praticamente toda a infncia e grande parte da juventude do indivduo. Por exemplo, sabido que as crianas com comportamentos agressivos tm maiores chances de serem elas prprias vtimas de abuso, como a punio fsica em casa, devendo os profissionais estar atentos a essa possibilidade (MENEGHEL; GIULIANI; FALCETO, 1998).

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Vrios outros comportamentos podem ser tambm, s vezes preferencialmente, focalizados no ambiente escolar. Caso forem persistentes, alguns deles podem ter significados clnicos e gerar consequncias pedaggicas e sociais, como: sonolncia, retraimento social em relao aos colegas, ser alvo ou autor de bullying ou assdio moral, como ficou reconhecido no pas (comportamento agressivo entre estudantes, e aqui est includa a possibilidade de a vtima ser estigmatizada por ter um comportamento considerado, pelos seus pares, como fora dos padres sociais de seu gnero).

Finalmente, o ambiente escolar possibilita observar e constatar mudanas de vrios comportamentos, podendo ajudar, como fonte de informaes para os pais profissionais de sade, na caracterizao futura de algum transtorno psiquitrico especfico. Contudo, importante salientar que em alguns casos os profissionais de sade so induzidos por pais e professores a rotular os escolares com doenas ou transtornos que justifiquem o fracasso ou inadequado desempenho escolar. Nesse sentido, devem ser evitadas categorizaes que impliquem tratamentos medicamentosos especficos. O que deve ser feito um acompanhamento do processo do desenvolvimento em todos os seus aspectos, considerando o papel estratgico da famlia do escolar nesse processo.

5.1.1.9.3 Questes relacionadas sade do escolar com deficincia

Escolares com deficincia so aqueles que:

[...] tm impedimentos de longo prazo de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas. (CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOA COM DEFICINCIA, 2006).

A parceria entre educao e sade poder contribuir para a plena incluso das crianas e adolescentes com deficincia no ensino regular, bem como ao pleno acesso delas rede de unidades de sade do SUS.

De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica de 2008, houve crescimento significativo nas matrculas, alcanando o nmero de 375.772 estudantes com deficincia, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao.

Inclu-las, acompanhar seu desenvolvimento e assegurar sua permanncia na escola fundamental para melhorar suas condies gerais de sade, comunicao e convivncia.

Ser de suma importncia a parceria com os profissionais de sade auxiliando os profissionais da educao no sentido de, em conjunto, perceberem as necessidades individualizadas de cada um e poderem atuar para atend-las, tanto no ambiente da unidade de sade quanto no ambiente escolar. Os profissionais de reabilitao dos NASF podero avaliar e, junto com as equipes de Sade da Famlia, indicar os melhores posicionamentos,

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ngulos, apoios, objetos adaptados que auxiliem alunos com deficincia a se colocarem de maneira fisicamente mais confortvel em sala de aula, propiciando a eles maior possibilidade de participao, integrao e aprendizado.

Deve-se proporcionar aos alunos com deficincia a condio especfica para garantir a sua participao em todas as atividades na escola, quebrando barreiras atitudinais e transformando o ambiente escolar para o acolhimento das diferenas.

COMO FAZER A AVALIAO CLNICA?

O papel do mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e odontologia, auxiliar de enfermagem e de consultrio dentrio, agente comunitrio de sade, equipe do NASF.

A avaliao clnica est diretamente ligada preveno e ateno sade, por isso deve ser realizada prioritariamente pelos profissionais de nvel superior das equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2008a).

evidente que as exigncias contemporneas de ateno integral sade excedem em muito a capacidade de atendimento de um modelo de ateno centrado no profissional mdico. Nesse sentido, o ideal que as avaliaes clnicas preconizadas pelo PSE envolvam toda a equipe de sade (mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e odontologia, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade e, inclusive, os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, se possvel e necessrio).

importante que os profissionais de sade e educao falem a mesma lngua, ou seja, que haja certa uniformidade de discurso no sentido de promover educao em sade, enfatizando as aes especficas consideradas importantes no perodo escolar (reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias; preveno e reduo do consumo de drogas, lcool e tabaco e outros comportamentos de risco; promoo da sade sexual e reprodutiva; promoo da cultura da paz; entre outras).

Os professores e demais profissionais da escola podem e devem participar na deteco de certas necessidades de sade, com o auxlio de profissionais de sade. J bem conhecido esse papel na suspeio de problemas de viso, audio e de transtornos de aprendizagem. Essa funo pode ser estendida a questes que exigem observao do comportamento por longo perodo, sobressaindo aquelas relacionadas sade mental, comentadas anteriormente.

Tcnicos de odontologia e odontlogos devem ser responsabilizar pela avaliao da sade bucal, no entanto, orientaes em relao ao cuidado dos dentes e preveno de cries devem ser fornecidas por todos os profissionais da equipe.

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Procedimentos tcnicos bem estabelecidos, como mensurao dos dados antropomtricos, medida da presso arterial e atualizao do calendrio vacinal, podem ser realizados pelos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, no espao da escola.

Em funo das competncias exigidas, a obteno da histria clnica completa e do exame fsico dirigido deve ser feita por enfermeiro, cirurgio-dentista e mdico da equipe, prioritariamente no espao das unidades de sade, podendo tambm ser utilizado o espao fsico das escolas, desde que apresente condies estruturais adequadas, dentro dos princpios da biotica em sade. Deve-se evitar a medicalizao do ambiente escolar.

Nesses casos, recomenda-se que crianas at 12 anos sejam avaliadas na presena de um responsvel legal, pois sua capacidade de entendimento e de responsabilizao no est plenamente desenvolvida. Preferencialmente, um dos pais deve estar na avaliao, para fornecer os dados da histria clnica e ajudar na tomada de decises. Deve-se lembrar que os pais tm deveres com os filhos, entre eles o de cuidar de sua sade. Havendo dificuldade em comparecimento dos pais, pode ser enviado, por meio da escola, termo de consentimento que autorize a realizao da avaliao clnica na criana, acompanhada por um responsvel da escola.

Adolescentes a partir dos 12 anos geralmente j possuem capacidade cognitiva para avaliar suas necessidades e fazer escolhas, de forma que eles podem ser considerados parcialmente competentes. A eles necessrio que se garanta a privacidade e confidencialidade da assistncia (BRASIL, 1998b, art. 103), dando-lhes a possibilidade de serem avaliados sem os pais, porm, preferencialmente, com a permisso informada deles (SAITO et al., 1999).

Aps os 18 anos, os jovens costumam preencher todos os requisitos de desenvolvimento do julgamento moral necessrios para tomar decises sobre questes de carter pessoal, e devem ser avaliados, preferencialmente, sozinhos, salvo se desejarem a presena de acompanhantes.

5.2 ATUALIZAO DO CALENDRIO VACINAL

As recomendaes vacinais so baseadas nas caractersticas do produto imunobiolgico, no conhecimento cientfico a respeito dos princpios de imunizao ativa e passiva, epidemiologia e impacto das doenas (morbidade, mortalidade, custos do tratamento e perda de produtividade), consideraes sobre a segurana da vacina, anlise de custos das medidas preventivas, estudos publicados e no publicados e opinies de especialistas em sade pblica, medicina preventiva e clnica mdica (KLIEGMAN, 2007).

Nenhuma vacina 100% segura ou eficaz e respostas timas vacinao dependem da natureza da vacina, da idade e do estado imunolgico do indivduo. Benefcios e riscos esto associados com o uso de todos os produtos imunobiolgicos e as recomendaes quanto s prticas vacinais refletem o balano entre evidncias que demonstram benefcios

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individuais e coletivos decorrentes da vacinao e os custos potenciais e riscos individuais que podem advir da vacinao. Benefcios oriundos da vacinao compreendem proteo parcial ou completa contra uma determinada doena e benefcios gerais para a sociedade como um todo. Os benefcios individuais so: proteo contra a doena sintomtica, melhora da qualidade de vida e da produtividade individual e preveno da mortalidade relacionada doena. Os benefcios sociais incluem: criao e manuteno de imunidade coletiva contra doenas comunicveis, preveno de surtos de doenas e reduo nos custos do cuidado sade. Os riscos da vacinao abrangem desde efeitos adversos comuns, locais e menores at efeitos raros, severos e que implicam risco de morte (KLIEGMAN, 2007).

A idade de administrao das vacinas influenciada pelos riscos especficos da doena para cada idade, habilidade de resposta imunizao e possveis interferncias com a resposta imune mediados por anticorpos transmitidos passivamente pela me. As vacinas so recomendadas na menor idade em que haja risco de desenvolvimento da doena para a qual a eficcia e segurana da vacina tenham sido demonstradas (KLIEGMAN, 2007).

importante salientar que a imunizao contra doenas transmissveis um importante componente da promoo de sade cuja eficcia est clara e amplamente documentada e no h justificativa para no se recomendar enfaticamente a aplicao de todas as vacinas disponveis, ressalvadas as contraindicaes especficas, como situaes de imunodeficincia e corticoterapia prolongada. Cada visita da criana ao sistema de sade deve ser uma oportunidade para atualizar e completar o calendrio vacinal bsico do Ministrio da Sade, que obrigatrio (MARCONDES, 2005).

Todas as pessoas envolvidas no atendimento criana e ao adolescente devem ser capazes de avaliar a atualizao de seu calendrio vacinal, no s por meio da checagem do carto individual de vacinas, que fica em poder da famlia, mas tambm devem poder faz-lo por meio do registro de vacinao da criana ou adolescente, que precisa ficar adequadamente arquivado no servio de sade qual a criana vinculada. Alm do calendrio vacinal, devem estar registrados quaisquer efeitos adversos que possam ser corretamente atribudos determinada vacina aplicada. Outra forma de se verificar ativamente a adequao do calendrio vacinal poderia ser feita no momento da matrcula escolar ou durante campanhas realizadas nas escolas (CAMPOS-OUTCALT, 2006).

O esquema de vacinao pode ser completado independentemente do tempo decorrido desde a ltima dose da vacina administrada. Quando a documentao ou histria vacinal for de validade questionvel, as crianas e adolescentes devem ser considerados suscetveis s doenas em questo e devem ser adequadamente imunizados. Existem diversos calendrios de vacinao recomendados para crianas e adolescentes que so elaborados levando-se em conta a situao epidemiolgica das doenas imunoprevenveis, a disponibilidade das vacinas e o oramento de cada pas ou regio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, [200-?]b). As recomendaes atualizadas do Ministrio da Sade quanto vacinao bsica de crianas e adolescentes encontram-se detalhadas nas tabelas a seguir:

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Tabela 1 Calendrio bsico de vacinao da criana

Idades Vacinas Doses Doenas evitadas

Ao nascerBCG ID Dose nica Formas graves de tuberculose

BCG ID 1 dose Hepatite B

1 ms Vacina contra hepatite B 1 2 dose Hepatite B

2 meses

Vacina tetravalente (DTP + Hib) 2 1 dose

Difteria, ttano, coqueluche,meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b

VOP (vacina oralcontra plio) 1 dose Poliomielite (paralisia infantil)

VORH (vacina oral derotavrus humano) 3 1 dose Diarreia por rotavrus

4 meses

Vacina tetravalente(DTP + Hib) 2 dose

Difteria, ttano, coqueluche,meningite e outras infeces causadaspelo Haemophilus influenzae tipo b

VOP (vacina oralcontra plio) 2 dose Poliomielite (paralisia infantil)

VORH (vacina oral derotavrus humano) 4 2 dose Diarreia por rotavrus

6 meses

Vacina tetravalente (DTP + Hib) 3 dose

Difteria, ttano, coqueluche,meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b

VOP (vacina oralcontra plio)

3 dose Poliomielite (paralisia infantil)

Vacina contra hepatite B 3 dose Hepatite B

9 mesesVacina contrafebre amarela 5

Dose inicial Febre amarela

12 meses SRC (trplice viral) Dose nica Sarampo, rubola e caxumba

15 mesesVOP (vacina oralcontra plio)

Reforo Poliomielite (paralisia infantil)

DTP (trplice bacteriana) 1 reforo Difteria, ttano e coqueluche

4 6 anosDTP (trplice bacteriana 2 reforo Difteria, ttano e coquelucheSRC (trplice viral) Reforo Sarampo, rubola e caxumba

10 anosVacina contrafebre amarela

Reforo Febre amarela

____________________________1 A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema

bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.2 O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice bacte-

riana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos.3 possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade (6 a

14 semanas de vida).4 possvel administrar a segunda dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de trs meses e sete dias a cinco meses e 15 dias de idade

(14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de quatro semanas.5 A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos nove meses de idade que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados:

AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

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Tabela 2 Calendrio de vacinao do adolescente(1)

Idades Vacinas Doses Doenas evitadas

De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade)

Hepatite B 1 dose Contra hepatite B

dT (duplatipo adulto) 6

1 dose Contra difteria e ttano

Febre amarela 7 Reforo Contra febre amarela

SCR (trplice viral) 8 Dose nica Contra sarampo, caxumba e rubola

1 ms aps a 1 dose contra hepatite B


6 meses aps a 1 dose contra hepatite B


2 meses aps a 1 dose contra difteria e ttano

dT (duplatipo adulto) 2 dose Contra difteria e ttano

4 meses aps a 1 dose contra difteria e ttano

dT (duplatipo adulto) 3 dose Contra difteria e ttano

A cada 10 anos, por toda a vida

dT (duplatipo adulto) 9 Reforo Contra difteria e ttano

Febre amarela Reforo Contra febre amarela

Existem crianas, adolescentes, adultos e idosos que so portadores de quadros clnicos especiais. Estes apresentam maior risco para vir a contrair a doena ou maiores riscos para suas complicaes. Como exemplos, podem ser citados os portadores de alguma imunodeficincia congnita ou adquirida, indivduos que no apresentam imunodepresso, mas que convivam com imunodeprimidos, indivduos que apresentaram eventos adversos de ps-vacinao comprovadamente associados ao produto de imunizao e o indivduo suscetvel que teve contato com agente infeccioso imunoprevenvel que objeto do Programa Nacional de Imunizaes. Nesses casos so disponibilizados, pelo Ministrio da Sade (MS), os imunobiolgicos especiais, conforme a Portaria n 48, de 28 de julho de 2004 (BRASIL, 2004c), que regulamenta o funcionamento da unidade do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais e o Manual do CRIE, que normatiza as indicaes e esquemas das vacinas e imunoglobulinas. Para obteno dos imunobiolgicos especiais, deve-se ter em mos relatrio mdico, prescrio mdica e exames complementares que

____________________________6 A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esque-

ma bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.7 O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice

bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos.8 possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade

(6 a 14 semanas de vida).9 Adolescente grvida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos precisa receber uma dose de

reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

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comprovem sua condio clnica e se dirigir a uma das unidades clnicas do CRIE, ou a uma sala de vacinao pblica para solicitao. Mais informaes esto disponibilizadas no endereo eletrnico do MS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=30949.

5.3 DETECO PRECOCE DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Os estudos epidemiolgicos realizados no Brasil tm demonstrado que a prevalncia de HAS em crianas e adolescentes varia de 0,8% a 8,2%. A HAS incomum em crianas menores e lactentes, com uma prevalncia de aproximadamente 1%, e geralmente secundria a um processo patolgico de base. Adolescentes e crianas maiores, porm, podem desenvolver hipertenso primria ou essencial. E estudos mostram que crianas com nvel pressrico acima do percentil 90 tm risco 2,4 vezes maior de apresentar hipertenso na fase adulta (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).

A incorporao da medida da presso arterial na avaliao de rotina de crianas e adolescentes tem permitido o diagnstico mais precoce de HAS secundria em indivduos assintomticos, bem como a deteco precoce de HAS primria, que, embora seja diagnstica principalmente em adultos, inicia-se na infncia. A HAS primria em crianas e adolescentes est associada a excesso de peso, nvel reduzido de atividade fsica, ingesto inadequada de frutas e vegetais e consumo excessivo de sdio e de lcool. Indivduos com hipertenso grave na infncia tm maior risco de desenvolver encefalopatia hipertensiva, convulses, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca congestiva na fase adulta e tambm a maior gravidade da HAS em negros . Assim, medidas para a deteco e interveno precoce em crianas com hipertenso so potencialmente benficas na preveno de complicaes de longo prazo (SINHA, 2007).

O melhor mtodo para a medida da presso arterial o mtodo auscultatrio. Manmetros anaeroides so utilizados para medir a presso arterial em crianas e so confiveis quando calibrados com uma frequncia bianual. Para uma correta avaliao da presso arterial (PA) em crianas, necessrio que se utilize de um manguito que seja adequado ao tamanho do brao da criana (tabela 3). O brao direito o mais adequado para se determinar a PA, devido possibilidade de diminuio da presso no brao esquerdo secundria a coarctao da aorta. Por conveno, um manguito adequado aquele cuja poro inflvel tem uma largura que , pelo menos, 40 por cento do permetro do brao e um comprimento que deve cobrir 80 a 100 por cento da circunferncia do membro. Manguitos fora desse padro podem subestimar ou superestimar a presso sangunea, devendo aplicar um fator de correo (tabela 4). A presso arterial deve ser medida em um ambiente controlado, depois de cinco minutos de descanso na posio sentada com o brao direito apoiado a nvel cardaco. O quinto som de Korotkoff utilizado para definir o nvel de presso diastlica (SILVA, 2007).

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Tabela 3 Tamanho de manguitos disponveis_____________________________________________________________________________ Tipo Largura do manguito (cm) Comprimento (cm)_____________________________________________________________________________

Recm-nascido 2,5 4 5 9

Lactente 4 6 11,5 18

Criana 5 4 17 19

Adulto 1,5 13 22 26

Brao grande de adulto 14 15 30,5 33

Coxa de adulto 18 19 36 38_____________________________________________________________________________

Fonte: (REPORT, 1987)

Tabela 4 Fator de correo para cifras tensionais de acordocom o tipo de manguito e o permetro braquial

_____________________________________________________________________________

Largura do manguito 12 15 18 Permetro ideal 30 37,5 45 Limites (cm) 26-33 33-41 > 41_____________________________________________________________________________

Permetro do brao (cm) PAS PAD PAS PAD PAS PAD

26 +5 +3 +7 +5 +9 +5

28 +3 +2 +5 +4 +8 +5

30 0 0 +4 +3 +7 +4

32 2 3 +3 +2 +6 +4

34 4 3 0 +1 +5 +3

36 6 4 0 +1 +5 +3

38 8 6 1 0 +4 +2

40 10 7 2 1 +3 +1

42 12 9 4 2 +2 +1

44 14 10 5 3 +1 0

46 16 11 6 3 0 0

48 18 13 7 4 1 1

50 21 14 9 5 1 1_____________________________________________________________________________

PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica

Fonte: (LOBO, 1994).

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As medidas de presso identificadas devem ser avaliadas segundo tabelas de presso arterial para determinada idade, altura e sexo e so em geral baseadas nos dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 1999-2000 (tabelas 5 e 6, grficos A e B) (V DIRETRIZES..., 2006). Se a presso arterial, medida com todos os cuidados referidos acima, for maior do que o normal (percentil 90), a presso arterial deve ser repetida duas vezes, em outras visitas, para testar a validade da leitura. Trs medidas separadas de uma presso arterial maior que o percentil 95, avaliadas em visitas diferentes, so necessrias para se fazer o diagnstico de hipertenso arterial em crianas e adolescentes (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).

Tabela 5 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com

o percentil de estatura

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Tabela 6 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com

o percentil de estatura

Atualmente considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir dos trs anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresenta antecedentes mrbidos neonatais, doenas renais ou fatores de risco familiar. H ainda a recomendao de realizao rotineira de medida da presso arterial em ambiente escolar, o que pode contribuir para ampliar ainda mais a deteco dos casos de hipertenso arterial na infncia e adolescncia (SINHA, 2007).

Qualquer profissional de sade capacitado pode realizar a medida da presso arterial nos ambientes sugeridos, e a realizao das avaliaes fora do ambiente do consultrio mdico pode contribuir para diminuir a incidncia da chamada hipertenso do jaleco branco.

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Os mdicos devem estar alertas para a possibilidade de causas identificveis de hipertenso nos jovens, e modificaes no estilo de vida so fortemente recomendadas. A teraputica farmacolgica deve ser reservada para nveis superiores de PA ou se no houver resposta s mudanas de estilo de vida implementadas. Os critrios de escolha dos frmacos anti-hipertensivos so semelhantes em crianas e adultos, porm as doses para crianas so muitas vezes pequenas e devem ser ajustadas com cuidado (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).

5.4 AVALIAO DA ACUIDADE VISUAL

O exame dos olhos uma parte importante da rotina do exame da criana, e a equipe de Sade da Famlia muito importante na deteco de doenas oculares bvias e naquelas assintomticas e de curso insidioso. Em 2007, o governo federal, por meio de Portaria Interministerial (Ministrio da Educao e Ministrio da Sade), lanou o Projeto Olhar Brasil, que, entre outras aes, visa a identificar os problemas visuais relacionados refrao em alunos matriculados na rede pblica de Ensino Fundamental (1 a 8 srie) (BRASIL, 2007a). Os municpios que aderiram ao Projeto Olhar Brasil podero integrar aes com o PSE, assim potencializando os recursos.

O rastreamento em programas desenvolvidos na comunidade e nas escolas tambm pode ser efetivo para a deteco de problemas precocemente. A Academia Americana de Oftalmologia recomenda a triagem visual de crianas e adolescentes como forma de reduzir a perda visual passvel de preveno. Estudos epidemiolgicos brasileiros (YUNES, 1983; RODRIGUES, 1972) mostraram que 10,8% dos escolares de municpios do Nordeste e 12% das crianas do municpio de So Paulo apresentavam algum grau de deficincia visual. No projeto diagnstico de sade escolar 1980-1982, foram encontrados 5% de escolares com acuidade visual deficiente. A Organizao Mundial da Sade reconheceu que existem 153 milhes de indivduos cegos no mundo, por erros refracionais no corrigidos: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Esse nmero ultrapassa os 30 milhes, caso se considerem os indivduos com presbiopia (vista cansada). A triagem da acuidade visual , portanto, de extrema importncia, sendo vivel a aplicao de teste de acuidade visual (Teste de Snellen) por profissionais da sade, no necessariamente os mdicos, e por profissionais da educao, desde que capacitados, conforme estabelece o Projeto Olhar Brasil. No caso de constatao de distrbios visuais conforme descrito a seguir, o agente comunitrio de sade e os profissionais da educao capacitados devero encaminhar os casos para as equipes de Sade de Famlia responsveis, que encaminharo posteriormente ao mdico oftalmologista.

O mdico deve realizar o exame bsico dos olhos durante as visitas de puericultura e este deve incluir avaliao da acuidade visual e campos visuais, avaliao das pupilas, mobilidade ocular e alinhamento, exame externo geral e fundoscopia direta e indireta.

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Todas as pessoas envolvidas no cuidado de crianas e adolescentes devem estar alertas

Cadernos Atencao Basica 24 - Saude Escolar

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