Caderno de Regulação
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PRONTO SOCORRO MUNICIPAL MARCONI PERILLO
CADERNO DE REGULAÇÃO
SAMU
192
PALMEIRAS DE GOIÁS
![Page 2: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/2.jpg)
01- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 3: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/3.jpg)
02- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 4: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/4.jpg)
03- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 5: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/5.jpg)
04- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 6: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/6.jpg)
05- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 7: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/7.jpg)
06- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 8: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/8.jpg)
07- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 9: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/9.jpg)
08- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 10: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/10.jpg)
09- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 11: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/11.jpg)
10- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 12: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/12.jpg)
11- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 13: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/13.jpg)
12- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 14: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/14.jpg)
13- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 15: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/15.jpg)
14- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 16: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/16.jpg)
15- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 17: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/17.jpg)
16- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 18: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/18.jpg)
17- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 19: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/19.jpg)
18- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 20: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/20.jpg)
19- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 21: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/21.jpg)
20- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 22: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/22.jpg)
21- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 23: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/23.jpg)
22- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 24: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/24.jpg)
23- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 25: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/25.jpg)
24- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 26: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/26.jpg)
25- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 27: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/27.jpg)
26- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 28: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/28.jpg)
27- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 29: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/29.jpg)
28- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 30: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/30.jpg)
29- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 31: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/31.jpg)
30- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 32: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/32.jpg)
31- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 33: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/33.jpg)
32- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 34: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/34.jpg)
33- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 35: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/35.jpg)
34- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 36: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/36.jpg)
35- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 37: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/37.jpg)
36- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 38: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/38.jpg)
37- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 39: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/39.jpg)
38- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 40: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/40.jpg)
39- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 41: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/41.jpg)
40- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 42: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/42.jpg)
41- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 43: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/43.jpg)
42- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 44: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/44.jpg)
43- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 45: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/45.jpg)
44- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 46: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/46.jpg)
45- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 47: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/47.jpg)
46- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 48: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/48.jpg)
47- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 49: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/49.jpg)
48- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 50: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/50.jpg)
49- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 51: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/51.jpg)
50- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 52: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/52.jpg)
51- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 53: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/53.jpg)
52- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 54: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/54.jpg)
53- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 55: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/55.jpg)
54- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 56: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/56.jpg)
55- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 57: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/57.jpg)
56- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 58: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/58.jpg)
57- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 59: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/59.jpg)
58- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 60: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/60.jpg)
59- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 61: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/61.jpg)
60- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 62: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/62.jpg)
61- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 63: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/63.jpg)
62- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 64: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/64.jpg)
63- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 65: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/65.jpg)
64- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 66: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/66.jpg)
65- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 67: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/67.jpg)
66- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 68: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/68.jpg)
67- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 69: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/69.jpg)
68- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 70: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/70.jpg)
69- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 71: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/71.jpg)
70- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 72: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/72.jpg)
71- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 73: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/73.jpg)
72- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 74: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/74.jpg)
73- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 75: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/75.jpg)
74- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 76: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/76.jpg)
75- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 77: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/77.jpg)
76- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 78: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/78.jpg)
77- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 79: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/79.jpg)
78- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 80: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/80.jpg)
79- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 81: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/81.jpg)
80- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 82: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/82.jpg)
81- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 83: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/83.jpg)
82- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 84: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/84.jpg)
83- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 85: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/85.jpg)
84- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 86: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/86.jpg)
85- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 87: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/87.jpg)
86- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 88: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/88.jpg)
87- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 89: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/89.jpg)
88- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 90: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/90.jpg)
89- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 91: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/91.jpg)
90- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 92: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/92.jpg)
91- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 93: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/93.jpg)
92- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 94: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/94.jpg)
93- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 95: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/95.jpg)
94- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 96: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/96.jpg)
95- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 97: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/97.jpg)
96- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 98: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/98.jpg)
97- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 99: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/99.jpg)
98- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 100: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/100.jpg)
99- NOME:______________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________
![Page 101: Caderno de Regulação](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020112/577c82831a28abe054b116da/html5/thumbnails/101.jpg)
100- NOME:_____________________________________________________________
D.N.:_____/_____/_____IDADE__________NATURALIDADE:_____________________
NOME DA MÃE:__________________________________________________________
NOME DO PAI:___________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________RAÇA:______________
CARTÃO SUS:____________________________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:____________________________ CRM:____________________
DATA DA SOLICITAÇÃO:____/_____/_____ HORÁRIO:________________________
MÉDICO REGULADOR DO SAMU:____________________________________________
PREENCHIMENTO DA AIH /APAC / REFERÊNCIA: SIM NÃO
INFORMAÇÕES CLÍNICAS / PROCEDIMENTO SOLICITADO: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ATUALIZAÇÕES:
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
DIA: ____________ HORA: __________ MÉDICO: ______________ CRM: ___________
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONCLUSÃO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____
DESTINO:___________________________________________ENF.:_____ LEITO:_____
TIPO DE TRANSPORTE:______________________________HORÁRIO:______________
NÚMERO ATENDIMENTO/AIH:______________________________________________
MÉDICO AVALIADOR:_____________________________________________________