BỆNH ÁN NHI KHOABỆNH ÁN NHI KHOA

PHẦN HÀNH CHÁNHPHẦN HÀNH CHÁNH H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d uọ ệ ế ữ ỏ ấH tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d uọ ệ ế ữ ỏ ấ Gi i tính: nam, nớ ữGi i tính: nam, nớ ữ Ngày tháng năm sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ơ ổNgày tháng năm sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ơ ổ

≥5 tu i (năm)ổ≥5 tu i (năm)ổ Dân t c: Kinh, Hoa, khác…ộDân t c: Kinh, Hoa, khác…ộ Đ a ch : n i hi n đang c trúị ỉ ơ ệ ưĐ a ch : n i hi n đang c trúị ỉ ơ ệ ư Ngày gi nh p vi nờ ậ ệNgày gi nh p vi nờ ậ ệ Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BVậ ệ ế ẻ ếLý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BVậ ệ ế ẻ ế

TIỀN CĂN Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh ệ ủ ị ộ ẹ ệ

di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, ề ề ễ ị ứchàm…)

B n thân:ả S n khoa: con th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai), ả ứ ấ ủ ầ ổ

s c kh e m khi mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân ứ ỏ ẹ ườ ổ ền ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng ặ ạ ằ ưỡnhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy?ở ở

Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?ể ể ấ ầ ậ ộ Dinh d ng? ưỡ

TIỀN CĂN B n thân (tt):ả

Ch ng ng a: trong và ngoài ch ng trình TCMRủ ừ ươ Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, S iở Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, ở ị ủ ậ

Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil D ng: thu c, th c ăn, khácị ứ ố ứ B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ệ ậ ộ ạ ấ ẩ ắ

ph i, đi u tr th nào? K t qu ra sao?ả ề ị ế ế ả

BỆNH SỬ Tri u ch ng c năng: cha m khaiệ ứ ơ ẹ

H i các tính ch t c a t ng tr/c c năngỏ ấ ủ ừ ơ S p x p theo th t th i gianắ ế ứ ự ờ H i các đi u tr tr c đó: đâu, thu c gì, li u l ng, ỏ ề ị ướ ở ố ề ượ

đ ng dùng u ng/tiêm, th i gian? đáp ng?ườ ố ờ ứ H i các tr/c nguy hi m toàn thân: b bú/o u ng đ c, ỏ ể ỏ ố ượ

nôn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c?ọ ứ ậ ứ H i các tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có cùng ỏ ể ạ ừ ộ ố ệ

tr/ch ng ứ

KHÁM Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d ngặ ề ưỡ Tính di n tích da: Mosteller:ệ

Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p thệ ạ ệ ộ ị ở Da niêm, lông, tóc, móng H ch b ch huy tạ ạ ế Đ u m t c - M t - Tai mũi h ngầ ặ ổ ắ ọ

KHÁM L ng ng c: tu n hoàn, hô h pồ ự ầ ấ B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d cụ ậ ế ệ ụ Th n kinhầ Chi trên chi d i ướ

Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d iầ ủ ứ ự ừ ố ướKhám đ y đ theo th t nhìn s gõ ngheầ ủ ứ ự ờ

TÓM TẮT BỆNH ÁN B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì…ệ ữ ổ ậ ệ B nh ngày th …ệ ứ Tri u ch ng c năng:ệ ứ ơ Khám có các tri u ch ng/h i ch ng:ệ ứ ộ ứ Ti n căn gia đình…, b n thân…ề ả

ĐẶT VẤN ĐỀ Đ a ra các v n đ chính, ví d : ư ấ ề ụ

B nh nhi nam 5 tháng, nh p vi n vì ho, khò khè l n đ u, ệ ậ ệ ầ ầb nh N2 không s tệ ố

Suy dinh d ng c p, m c đ nh , đang ti n tri nưỡ ấ ứ ộ ẹ ế ể Suy hô h p đ 2ấ ộ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khò khè, ran rítộ ứ ắ ẽ ấ ướ T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n 2 bênổ ươ ở ự ổ

Không nêu riêng l t ng tri u ch ng ẽ ừ ệ ứ

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠ Ch n đoán s b : ch n đoán có th gi i thích đ c t t c các v n ẩ ơ ộ ẩ ể ả ượ ấ ả ấ

đ b nh nhi có, ví d :ề ệ ụViêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 – ể ế ả ấ ộSuy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri nưỡ ấ ẹ ế ể

Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ b nh nhi có ẩ ệ ả ượ ấ ả ấ ề ệnh ng ít g p h n ch n đoán s b :ư ặ ơ ẩ ơ ộ1. Viêm ph i - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ti n tri nổ ộ ấ ẹ ế ể

2. Suy n nhũ nhi l n đ u - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ễ ầ ầ ộ ấ ẹ ti n tri nế ể

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM M c đích: ụ

Xác đ nh ch n đoánị ẩ Đánh giá đ n ng c a b nhộ ặ ủ ệ

Nguyên t c: ắ C n thi tầ ế Đ y đầ ủ Có giá trị Ti t ki m ế ệ

ĐIỀU TRỊ Đi u tr c p c u: ề ị ấ ứ

Th oxy,ch ng s c…ở ố ố Nghi m pháp Heimlich…ệ

Đi u tr nguyên nhân: ề ị Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus…ễ ễ Hen: dãn ph qu n, kháng viêm…ế ả

Đi u tr tri u ch ng:ề ị ệ ứ S t: h s t, ho: gi m hoố ạ ố ả M t n c: bù n c, đi n gi i…ấ ướ ướ ệ ả

TIÊN LƯỢNG M c đ : nh , trung bình, n ngứ ộ ẹ ặ Th i gian: tr c m t, lâu dàiờ ướ ắ D a trên các câu tr l i:ự ả ờ

Ch n đoán đ c?ẩ ượ Đe d a tính m ng?ọ ạ Đi u tr đ c?ề ị ượ Đáp ng đi u tr ?ứ ề ị Di ch ng?ứ

THEO DÕI Đáp ng đi u tr (d a vào tr/c lâm sàng và XNCLS) ứ ề ị ự Bi n ch ngế ứ Tác d ng ph c a thu c:ụ ụ ủ ố

Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêmấ ế Run tay, tim nhanh: dãn ph qu nế ả Gi m b ch c u h t: Vancomycin…ả ạ ầ ạ

PHÒNG BỆNH Tùy b nh lýệ Chăm sóc s c kh e ban đ uứ ỏ ầ

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Ph n theo dõi:ầ

Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khámờ ể ệ ờ Ghi đ y đ tr/c c năng và th c th , c tr/c (-)ầ ủ ơ ự ể ả Ghi & ≠ m i ngày.ỗ Ghi xét nghi m d i ph n theo dõiệ ướ ầ Ghi rõ lý do dùng các thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, ố ộ ệ

hay các thu c đ c bi t.ố ặ ệ

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Ph n y l nh đi u tr :ầ ệ ề ị

T th b nh nhânư ế ệ Thông khí h tr : oxy, NCPAP, th máy ỗ ợ ở Đánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây ố ứ ự ố ộ

nghi n, corticosteroids… ệ Ghi thu c theo th t : truy n tĩnh m ch, tiêm tĩnh m ch, ố ứ ự ề ạ ạ

u ng, dùng ngoài; thu c u ng: viên → gói → sirop.ố ố ố Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a và thay ệ ỗ ợ ụ ậ ị ệ ấ ử

băng v t th ng ngày 1 l n.ế ươ ầ

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Ph n y l nh đi u tr :ầ ệ ề ị

Ghi ch đ chăm sóc: C p 1 (do NVYT), C p 2 (do NVYT ế ộ ấ ấvà ng i nhà), c p 3 (do ng i nhà)ườ ấ ườ

Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BTế ộ ưỡ ưỡ Theo dõi sinh hi u: ghi rõ trong m i …phút/giệ ỗ ờ Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 giượ ấ ậ ờ Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày ạ ờ ể ụ ể Ghi tiên l ng (n u c n)ượ ế ầ S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng… ơ ế ỗ ề ị ễ ế ố