CÁC GÓP Ý CHUNG

Lý do vào viện: là vấn đề quan trọng nhất mà bắt buộc BN phải đi khám

bệnh => đọc phần bệnh sử làm ngƣời đọc hiểu một LDVV khác

Bệnh sử:

Chƣa biết chọn thời gian, ghi trình tự thời gian lộn xộn.

Bệnh nhiễm nên mô tả bệnh sử theo ngày (N1. N2,…).

Viết rất dài dòng, khi viết ra từng triệu chứng đặc biệt các triệu chứng

âm tính nên nghiêm túc cân nhắc xem có cần đem triệu chứng đó vào

không, có nằm trong phần biện luận của mình không hay nói cách khác

có là triệu chứng quan trọng trong CĐ sơ bộ và CĐ phân biệt của mình

không?

Tiền căn: đối với trẻ em cần ghi thêm phần phát triển tâm thần vận động.

Tiền căn không ghi lung tung, nhƣng phải kỹ lƣỡng. Nghĩa là ghi những tiền căn

quan trọng có ảnh hƣởng đến chẩn đoán của các bạn. Với những tiền căn quan trọng

phải mô tả chi tiết (VD: bé nhập viện lần này vì co giật/khi đang sốt cao: phải hỏi từ

trƣớc tới giờ bị co giật lần nào chƣa, lần co giật đầu tiên lúc mấy tháng tuổi, lúc co

giật có đang sốt không? Nhiệt độ lúc đó là bao nhiêu độ? Tính chất những lần trƣớc

nhƣ thế nào? Lần này có giống nhƣ vậy không? …).

Tiền căn gia đình: sinh viên nên hạn chế cụm từ “chƣa ghi nhận bất thƣờng” vì đây

là cụm từ vô nghĩa, là thói quen và để “cho qua chuyện” của các bác sĩ thôi. Nếu em

có thấy tiền căn gia đình có liên quan đến những bệnh bạn đang nghĩ thì ghi vào,

nếu không thì không cần ghi dòng tiền căn gia đình, xem nhƣ gộp chung tiền căn

gia đình và dịch tễ vào chung luôn.

Lƣợc qua các cơ quan: trong phần bệnh sử đã mô tả các triệu chứng quan

trọng rồi thì không cần phần này nữa.

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: nếu làm BA ngay tại thời điểm

nhập viện thì không cần phần này, nếu làm BA sau đó thì bắt buộc có.

Ghi gì trong phần này?

Chọn các mốc thời gian: đây là phần quan trọng để đánh giá các bạn,

một số bạn viết tùy ý và giống “thƣ ký y khoa” hơn là “sinh viên y khoa” vì viết tất

cả những gì có thể vào phần này. Mốc thời gian phụ thuộc vào diễn tiến bệnh, nếu

bệnh có những biến cố nghiêm trọng và diễn tiến nhanh, mốc này có thể tính theo

từng giờ. Nếu bệnh ổn định có thể theo từng ngày hoặc gom lại làm một nhóm

nhiều ngày.

Nội dung:

Chẩn đoán của khoa lúc mới nhập viện, triệu chứng cơ năng quan trọng (là những

triệu chứng quan trọng trong phần bệnh sử), các triệu chứng cơ năng mới xuất hiện.

Các triệu chứng thực thể quan trọng đƣợc ghi nhận bởi Bác sĩ (khó thở, nghẹt đàm

phải mở khí quản, uống sặc phải đặt sonde dạ dày, lên cơn co giật, rối loạn tri giác

nặng hơn,… mà phải can thiệp cái gì đó hoặc làm quyết định thay đổi cả chẩn đoán

và hƣớng điều trị khác với ban đầu.

Các điều trị quan trọng của BS với BN (hạ sốt hay truyền dịch mà không phải là

truyền dịch chống sốc thì không cần ghi vào, không cần liệt kê tất cả các thuốc đã

đƣợc cho, nếu ở khoa nhẹ chủ yếu là thuốc bổ thôi, nếu ở khoa nặng muốn biết cái

gì quan trọng cần ghi vào thì các bạn phải tự tìm hiểu để đọc thêm về sinh lý bệnh

và các điều trị quan trọng trong bệnh đang đƣợc chẩn đoán thì mới đƣa vào đƣợc.

Khám: đây là phần các bạn sai nhiều nhất, cho thấy mất căn bản

Phải ghi rõ thời gian khám, và là vào ngày thứ mấy của bệnh

Trình tự khám: có 2 xu hƣớng: tổng trạng là phần chung, còn lại sẽ có

nhóm khám theo các hệ cơ quan, có nhóm khám theo phân khu giải phẫu cơ thể. Cả

hai cái này đều đƣợc dạy và không có sự thống nhất. Nên tùy các bạn.

Tổng trạng:

Thống nhất ghi tri giác lên đầu tiên

Sinh hiệu: chú ý “Mạch” phải cho biết mạch rõ hay không rõ,

triệu chứng này còn quan trọng hơn rất nhiều so với tần số mạch. (sẽ trừ điểm nặng

nếu là những BA có huyết động không ổn).

Nếu là BA có nghi ngờ Sốc phải ghi rõ sờ chi như thế

nào, CRT bao nhiêu giây. Thậm chí ghi nhận luôn lƣợng nƣớc tiểu: ? mL/? giờ.

Các triệu chứng toàn thân nhƣ niêm nhạt/hồng, vàng da niêm,

phù, sao mạch,xuất huyết,.. ghi ra

Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi: có thể để trong phần khám Hệ tuần

hoàn cũng đƣợc. Dấu hiệu này chỉ có ý nghĩa ở tƣ thế Fowler mà thôi vì y văn có

quy định Kỹ thuật khám và định nghĩa rõ ràng khi nào là tĩnh mạch cổ nổi cao bất

thƣờng. Những tƣ thế khác không có định nghĩa => bạn nào ghi tĩnh mạch cổ nổi

đơn thuần chứng tỏ không hiểu gì hết.

Đối với bệnh Uốn ván thì phần mô tả gồng cứng cơ toàn thân

sẽ nằm ở đây. Khi xuống đến Hệ cơ quan thì có thể bỏ vài chi tiết. VD: Mô tả: vẻ

mặt uốn ván, cổ cứng, lƣng ƣỡn, bụng gồng => Hệ thần kinh: “cổ cứng” đã nói

trong phần tổng trạng thì không cần nói thêm, chỉ xem BN có kèm thêm các dấu

hiệu TK khu trú hay không thôi; Hệ tiêu hóa: chỉ cần ghi thêm gan lách khó sờ. Nếu

bụng quan sát ban đầu khá mềm, chỉ gồng khi khám thì có thể nói thêm trong phần

khám Hệ tiêu hóa.

Ở đây quy ƣớc sửa theo dàn ý BA của BV BNĐ tức là khám theo Hệ cơ quan.

Thần kinh: các bạn còn ghi lại phần tri giác, nhắc lại phần đó xin đƣa

vào tổng trạng. Có bạn ghi: Dấu màng não âm tính, Cổ mềm: dấu màng não gồm 3

dấu hiệu (đã biết), nên ghi rõ ra là các bạn đã khám các dấu hiệu gì chứ đừng ghi

chung là Dấu màng não. Có bạn khám bé đã 40 tháng tuổi còn ghi là “Thóp phồng”

Một lƣu ý: Khám SỨC CƠ chỉ có ý nghĩa khi tri giác của BN đủ để hiểu đƣợc y

lệnh của mình. Nếu GCS thấp không thể đánh giá đƣợc sức cơ. Chỉ có thể khám để

biết BN có bị yếu liệt bên nào hơn bên nào thôi.

Nhắc lại: không ghi dƣ, ghi vừa đủ, các ý không chồng chéo lặp lại, và

quan trọng hơn là phải “GHI ĐÚNG”

Cơ xương khớp: một lỗi sai rất căn bản là: các bạn ghi phần khám

“SỨC CƠ” vào đây, Khám SỨC CƠ là khám THẦN KINH.

Thận- tiết niệu: Các bạn viêt rất “THÓI QUEN”. “Chạm thận âm

tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính”. Trong 3 các dấu

hiệu trên đa số bạn chỉ làm được 2 dấu hiệu là “Rung thận và chạm

thận thôi”. Nếu Chạm thận âm tính thì làm sao làm được Bập bềnh

thận??

Tai mũi họng: SOI TAI rất quan trọng. Đặc biệt khi nghi ngờ BN có

tình trạng nhiễm trùng mà chƣa biết ngõ vào (UỐN VÁN, VIÊM MÀNG NÃO

MỦ, NHIỄM TRUNG HUYÊT). Có bạn nói em không biêt SOI TAI NHƢ THẾ

NÀO? Học tập là do chúng ta. Chúng ta có thể hỏi BS trực để biết chỗ nào để Đèn

soi và xin hƣớng dẫn SOI.

Tóm tắt Bệnh án:

Có 2 hƣớng: a) theo BA nội khoa thì phần này có thể ghi

lại các triệu chứng cơ năng và thực thể, CLS quan trọng. Và sau đó

Đặt vấn đề là gom tất cả lại thành Hội chứng. b) đặt vấn đề trong

phần tóm tắt BA luôn và không cần phần Đặt vấn đề. Cả 2 hƣớng

này đều đƣợc cả.

Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt: CHẨN ĐOÁN

PHẢI PHÙ HỢP VỚI PHẦN ĐẶT VẤN ĐỀ. CÁC BẠN CÓ THỂ CHẨN

ĐOÁN SAI NHƢNG NẾU NÓ PHÙ HỢP VỚI VẤN ĐỀ ĐÃ ĐẶT RA THÌ

VẪN LÀ MỘT CHẨN ĐOÁN CÓ GIÁ TRỊ.

Cận lâm sàng: khi viết CLS phải giải thích tại sao lại làm các XN này,

rất nhiều bạn chỉ chép lại CLS của BS điều trị thôi, trong khi những CLS đó sẽ có

cái thiếu và cái dƣ. Các bạn phải là chính mình. Và khi có KQ rồi, phải giải thích

KQ này có phù hợp/không phù hợp với chẩn đoán của các bạn không? Nhiều bạn

chỉ viết ra CLS thôi, nhƣ vậy không có giá trị.

Hướng điều trị: nếu có thì tốt, sẽ đƣợc cộng điểm.