43

BAB IPENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker yang sering di diagnosis pada wanita. Kanker ini bersifat mengancam nyawa dan merupakan salah satu penyebab kematian kerana kanker dikalangan wanita. Menurut American Cancer Societys, pada tahun 2011 diperkirakan di Amerika Serikat ditemukan 230,480 kasus baru karsinoma payudara yang invasif pada wanita dan kira-kira 57,650 kasus baru dari jenis karsinoma in situ(CIS). Kematian diperkirakan terjadi pada 39,520 kasus akibat dari kanker ini. Peluang untuk wanita mendapat kanker payudara invasif lebih kurang 1 daripada 8 dan peluang kematian akibat kanker ini 1 dari 35. Kadar kematian akibat payudara makin berkurang. Ini mungkin akibat dari penemuan awal dan penanganan yang lebih berkesan. Sekarang, didapatkan 2 juta penghidap kanker payudara yang terselamat. Di indonesia, insiden kanker payudara belum mempunyai data, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15.8%) setelah kanker mulut rahim ditempat pertama.(12,13)Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk benjolan pada payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan dari puting susu dan lain-lain. Terdapat banyak faktor resiko untuk kanker payudara iaitu dari jenis kelamin, usia, genetik, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor lain. Mempunyai faktor resiko tidak memastikan bahawa akan terjadi kanker payudara.(12,13)Untuk mendiagnosis kanker payudara diperlukan pemeriksaan fisik, imaging (mammografi dan ultrasonografi) dan FNAB. Operasi merupakan terapi utama untuk kanker payudara. Wanita dengan stadium awal kanker payudara biasanya sembuh dengan operasi. Terapi adjuvan kanker payudara digunakan untuk merawat penyakit mikrometastatik atau sel kanker telah menyebar ke KGB regional. Terapi adjuvan diperkirakan mengurangkan 35-72% kadar kematian.(12,13)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. EMBRIONALDalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai milk streak dalam sekitar minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau mammary ridge. Lokasi pectoralis payudara pada manusia hanya ditempati pada primata tinggi spesies mamalia.(1)Dengan mencapai minggu 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara (tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis, tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke 5, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Duktus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus lactifer tak matang.(1)Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.(1)

2.2. ANATOMIPayudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar Superior: iga II atau III Inferior : iga VI atau VII Medial : pinggir sternum Lateral : garis aksilaris anterior2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya Superior : hampir sampai ke clavikula Medial : garis tengah Lateral : m. Latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur : Parenkim epitelial Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening Otot dan fasciaParenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus berisi 20-40 lobulus dan masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga.(1,2)1. Vaskularisasi (1,2)a. ArteriPayudara mendapat pendarahan dari : Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III dan IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis mayor, arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface). A. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). Pembuluh darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk mempendarahi bagian lateral payudara. A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.subskapularis. Arteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan bloody angle.

b. Vena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena : Cabang-cabang perfrantes v. mamaria internaVena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian bermuara pada v.innominata. Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako-akromialis, v.thorakalis dan v.thorako-dorsalis. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalisV.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara v.azygos.2. Sistem Limfatik (1,2)

a. Pembuluh getah bening Pembuluh getah bening aksila Pembuluh getah bening aksila ini mengarlirkan getah bening dari daerah sekitar areola mammae, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara. Pembuluh getah bening mamaria interna Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut dan masuk ke dalam m.pektoralis mayor. Laju berjalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mamaria interna. Dari kelenjar mamaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mamaria interna. Sebagian akan bermuara pada v.kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).b. Kelenjar-kelenjar getah bening Kelenjar getah bening mamaria eksternaUntaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Dibagi dalam 2 kelompok : Kelompok superior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal II-III. Kelmpok inferior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI. Kelenjar getah bening skapulaKelenjar getah bening terletak sepanjang vas subskapularis danthorako-dorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi v.subskapularis, sampai ke tempat masuknya v.thorako-dorsalis ke dalam lm.latissimus dorsi. Kelenjar getah bening sentral (Central nodes)Terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah kulit dan fascia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan pertengahan lipatan ketiak depan dan belakang. Merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes)Terletak diantara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat. Kelenjar getah bening v.aksilarisTerletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilaris v.thorako-akromialis. Kelenjar getah bening subklavikulaTerletak sepanjang v.aksilaris, mulai dari sedikit medial pecabangan v.aksilaris-v.thorako-akromialis sampai dimana v.aksilaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. Merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fascia kostokorakoid. Kelenjar getah bening prepektoralMerupakan kelenjar tunggal yang kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas. Kelenjar getah bening mamaria internaTersebat sepanjang trunkus limfatikus mamaris interna, kira-kira 3 cm di pinggir sternum. Terletak di dalam lemak diatas fascia endothorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.3. Persarafan (1,2,3)Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus braktus medialis yang mengurus sensilbilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Nervus pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

2.3 FISIOLOGIKelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi, dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.(4)Payudara mengalami tiga macam perubahan : (4) Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudaraPada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif.Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. Biasanya payudara sudah sempurna terbentuk setelah haid mulai. Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haidPada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vaskuler dan limfogen. Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasiBeberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar payudara. Payudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes. Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan berkurangnya produksi estrogen. Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui becampur dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.

2.4 DEFINISI KANKER PAYUDARA (9,10,11)Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh World Health Orgnization (WHO) dimasukkan ke dalam International Clasification of Disease (ICD) dengan kode nomor 17.

2.5 EPIDEMIOLOGI (2)Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin edukasi dan teknolgi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup.Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.Di AS (1983) insiden kanker payudara 92 kasus baru/100,000 penderita wanita dengan mortalitas 27/100.000 yaitu 18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia, insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang.

2.6 ETIOLOGI Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen (Soetrisno, 1988). Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu : 1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. 2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide. 3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus. 4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

2.7 FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA Beberapa faktor resiko untuk kanker payudara telah didokumentasikan. Namun demikian, untuk mayoriti wanita yang menderita kanker payudara, faktor resiko yang spesifik tidak dapat ditentukan (IARC, 2008; Lacey, et al., 2009). Beberapa faktor resiko terjadinya kanker payudara adalah : Usia Meningkat setelah usia 30 keatas (Robbins, 2007). Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. Hal ini dapat dimengerti karena pajanan pada karsinogen, inisiator, dan promotor lebih lama pada usia lanjut (Wim de jong, 2005)

Riwayat Keluarga Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Jika ibu atau saudara wanita mengidap kanker payudara maka risiko kanker payudara meningkat dua kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun (Tjindarbumi, 2002) Faktor GenetikSekitar 5 hingga 10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herditer memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromoson 17q21.3) dan sepertiga di BRCA2 (pada kromoson 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya (Robbins, 2007) Faktor ReproduksiKarakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Wanita nuliparitas akan meningkat risikonya 2-4 kali untuk menderita kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang kawin dan punya anak .Wanita yang melahirkan anak pertamanya pada usia lebih dari 35 tahun akan memiliki risiko 2 kali lebih besar .Wanita yang mendapat haid pertama kali (menarche) pada usia kurang dari 12 tahun meningkat risikonya menjadi 1,7-3,4 dibandingkan dengan wanita menarche pada usia normal atau lebih dari 12 tahun .Wanita yang menopause lebih dari 55 tahun memiliki risiko 2.5-5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang menopause diusia normal (Tjindarbumi, 2002) .Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. RadiasiEksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. Penggunaan HormonHormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu meta analisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. Penyakit FibrokistikPada wanita dengan adenosis, sampai 2 kali. Sedangkan pada hyperplasia atipik, risiko meningkat hingga fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko meningkat hingga 5 kali (Karten, 2003).

2.8 PATOGENESIS(14)Diusulkan bahwa ada enam perubahan penting dalam fisiologi sel yang menentukan pertumbuhan sel ganas: mempertahankan proliferasi, menghindari pertumbuhan suppressors , penghindaran apoptosis (kematian sel terprogram), potensi replikasi tetap, angiogenesis, dan invasi dan metastasis.

Gambar 1: Hallmark of CancerSumber: Schwartz: Principles of Surgery, 7th ed

1. Mempertahankan Proliferasi Sel-sel kanker memiliki kemampuan untuk mempertahankan proliferasi kronis tanpa rangsangan eksternal. Jaringan normal mengendalikan produksi dan release growth-promoting signals melalui proto-onkogen, sehingga memastikan homeostasis dari jumlah sel dan pemeliharaan struktur dan fungsi jaringan normal . Dalam sel-sel kanker, perubahan dari pro-onkogen ke onkogen mempromosikan pertumbuhan sel mandiri.2. Menghindari Pertumbuhan SuppressorsGen supresor tumor mencegah pertumbuhan sel. Sel-sel kanker dapat mengatasinya hingga mengakibatkan pertumbuhan sel tumor.

3. Melawan Kematian sel (apoptosis)Perkembangan sel-sel kanker dapat ditingkatkan dengan mutasi pada gen yang mengatur kematian sel terprogram .

4. Mengaktifkan replikatif yang tetapSel-sel kanker memerlukan potensi replikatif luas untuk menghasilkan tumor makroskopik. Telomeres pada akhir kromosom memendek selama proses pembelahan sel. Setelah memendek pada satu titik tertentu dalam sel normal, proliferasi berhenti. Dalam sel-sel kanker, pemendekan telomere yang dihindari oleh enzim telomerase, hingga memungkinkan replikasi sel secara luas.

5. Angiogenesis yang berlanjutSeperti jaringan normal, tumor membutuhkan nutrisi dan oksigen serta kemampuan untuk menghapus sisa metabolisme dan karbon dioksida untuk bertahan hidup. Melalui angiogenesis, satu sistem vaskular dihasilkan untuk pertumbuhan tumor dan metastasis terus.

6. Mengaktifkan Invasi dan MetastasisSel-sel kanker dapat menyebar dimulai dengan sel bebas keluar dari tumor primer, masuk ke dalam darah dan pembuluh limfatik terdekat, melalui sistem limfatik dan pembuluh darah untuk menghasilkan tumor sekunder di lokasi yang jauh.

2.9 KlasifikasiBerdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara (Harrisons Principle of Internal Medicine)1. Ductal Carsinoma in situ (DCIS):Ini adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke jaringan payudara disekitarnya. Sekitar 1 dari 5 kasus baru kanker payudara adalah DCIS. Hampir semua wanita dengan kanker pada tahap awal ini dapat disembuhkan. Sebuah mamografi seringkali adalah cara terbaik untuk deteksi dini DCIS. Ketika terdiagnosa DCIS, ahli patologi biasanya akan mencari area dari sel sel kanker yang telah mati, disebut nekrosis tumor dalam sample jaringan. Bila nekrosis ditemukan, maka tumor agaknya lebih bersifat agresif. Istilah comedocarsinoma kadang digunakan untuk menjelaskan DCIS dengan nekrosis.2. Lobular Carsinoma in situ (LCIS)Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Kebanyakan ahli kanker berpendapat bahwa LCIS sendiri sering tidak menjadi kanker invasive, tetapi wanita dengan kondisi ini memiliki resiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi kanker payudara invasive pada payudara yang sama atau berbeda. Untuk itu, mamografi rutin sangat disarankan. Invasif (atau infiltrating) Duktal Karsinoma (IDC): Ini adalah kanker payudara paling umum dijumpai. Bermula dari duktus, menerobos dinding duktus, dan berkembang ke dalam jaringan lemak payudara. Pada titik ini, itu mungkin menyebar (bermetastasis) ke organ tubuh lainnya melalui sistem getah bening dan aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara invasive adalah jenis ini. Invasif (infiltrating) Lobular Karsinoma (ILC): kanker ini dimulai dalam lobulus. Seperti IDC, ia dapat menyebar (bermetastasis) ke bagian lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 10 kanker payudara invasif adalah dari jenis ini. ILC lebih sulit terdeteksi melalui mammogram daripada IDC.3. Kanker invasiveKanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, biasa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.4. Karsinoma medulerKanker ini berasal dari kelenjar susu.5. Karsinoma tubuler : Kanker ini berasal dari kelenjar susu.Jenis-jenis Kanker Payudara yang Jarang TerjadiInflammatory breast carcinoma (IBC):Jenis kanker payudara invasif yang jarang terjadi ini, statistiknya adalah sekitar 1-3% dari semua kasus kanker payudara. Biasanya tidak terjadi benjolan tunggal atau tumor. Sebaliknya, IBC membuat kulit payudara terlihat merah dan terasa hangat. Hal ini jugamembuat kulit payudara tampak tebal dan mengerut, seperti kulit jeruk. Dokter biasanya baru mengetahui bahwa perubahan ini bukan disebabkan oleh inflamasi/peradangan atau infeksi, tetapi karena sel-sel kanker telah memblokir pembuluh getah bening di kulit. Payudara yang terkena biasanya lebih besar, kenyal, lembek atau gatal. Pada tahap awal, jenis kanker ini kadang salah diartikan sebagai infeksi payudara (mastitis) dan diobati dengan antibiotic. Bila tidak juga membaik, biasanya dokter akan menyarankan biopsy. Karena tidak terjadi benjolan, jenis ini biasanya tidak terdeteksi saat mammogram. Jenis kanker ini biasanya cenderung menyebar dan kelihatannya lebih buruk daripada tipe IBC ataupun ILC.Penyakit Paget pada Putting :Jenis kanker payudara ini dimulai pada duktus dan menyebar ke kulit puting dan kemudian ke areola (lingkaran gelap di sekeliling putting). Jenis ini jarang terjadi (hanya sekitar 1% dari semua kasus kanker payudara). Tandanya adalah kulit puting dan areola pecah-pecah, bersisik, dan merah, dengan adanya area berdarah. Pasien biasanya melihat adanya area yang seperti terbakar atau gatal. Penyakit Paget seringkali diasosiasikan dengan DCIS, atau lebih sering IDC. Pengobatannya seringkali memerlukan mastektomi. Jika DCIS hanya ditemukan (tanpa kanker invasif), ketika payudara diangkat, harapan sembuhnya sangat baik.

2.10 StadiumStadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Sistem TNM :TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

a) Ukuran Tumor (T) :

Tabel 2.1 : Klasifikasi Ukuran Tumor Berdasarkan Sistem TNMb) Palpable Lymph Node (N):

Tabel 2.2 : Klasifikasi Palpable Lymph Node Berdasarkan Sistem TNMc) Metastase (M) :Tabel 2.3 : Klasifikasi Metastase Berdasarkan Sistem TNMSetelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Tabel 2.4 Stadium Numerik Kanker Payudara

Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 (T0 N0 M0)Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0)Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara.

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)Pada stadium ini : Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi axillaris; atau Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)Pasien stadium ini, benjolan berukuran : 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau : Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada; atau Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker : Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dadaKanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu, kanker juga : Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar tulang dada.Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi. Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker : Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi diatas tulang leher.

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang, hati, atau otak..

2.11 Gejala (5)Gejala yang paling sering meliputi :a. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak Puting susu terasa mengerasb. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya Perubahan ukuran maupun bentuk dalam payudara Puting susu tertarik ke dalam payudara Kulit payudara, aerola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.c. Keluar sekret atau cairan dari puting susuPada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel anker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

Tanda-TandaInterpretasi

Nyeri :- Berubah dengan daur menstruasi

- Tidak tergantung daur menstruasi

Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistikTumor jinak, tumor ganas atau infeksi

Benjolan di payudara- Keras

- Kenyal- Lunak

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kistaPermukaan keras, berbenjol-benjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-enfektifKelainan fibrikistikLipoma

Perubahan Kulit :- Bercawak

- Benjolan kelihatan

- Kulit jeruk

- Kemerahan- Tukak

Sangat mencurigakan karsinoma Kista, karsinoma, fibroadenoma besar Di atas benjolan : kanker (tanda khas) Infeksi jika ganasKanker lama (terutama pada orang tua)

Kelainan puting atau areola Retraksi Infeksi baru

Ekskema

Fibrosis karena kanker

Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)

Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)

Keadaan cairan-seperti susu-jernih-hijau

-HemoragikKehamilan atau laktasiNormalPerimenopausePelebaran duktusKelainan fibrolitikKarsinomaPapiloma Intraduktus

(Sumber : Sjamsu Hidayat & Wim de Jong, 1997)

2.12 DIAGNOSA1. Pemeriksaan Fisik (5)a. InspeksiInspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

b. PalpasiDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentukk, mobilitas atau fiksasinya.

2. Pemeriksaan Penunjanga. Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.(5)Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahunn1960 dan tekhnik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunannya. Sebagai perbandingan, foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateralatas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.(6)Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammaee dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifkasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III, dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.(6)b. Ultrasonografi (USG)Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.pada pemeriksaan untuk USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core needle bipsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.(5)c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapatkan kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.(5)MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhdap kemoterapi neoadjuvan.(6)d. BiopsiFine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Tekhnik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dlam mungkin terlewatkan. Insiden false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencintraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.(6)Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.(6)Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan definitif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka hrus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.(6,7)e. BiomarkerBiomarker karsinoma mammae terdiri dari berbagai jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kompreventif jangka pendek dan termasuk sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.(5)Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNAC), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bel-2 dan raio bax; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor reseptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr); dan (5) p53.(5)

2.13 Penanganan dan Pengobatan Penyakit Kanker PayudaraPenanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari type dan stadium yang dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan yang dihadapinya.1. PembedahanPada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya: Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy). Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi)Proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.3. Therapy HormonHal ini dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang system kerjanya memblock kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.4. ChemotherapyIni merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapy adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.5. Pengobatan HerceptinTherapy biological yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel cancernya.

2.14 PENCEGAHANPencegahan Kanker Payudara dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri(SADARI)1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada putting susu berkerut.2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari putting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

2.15 PROGNOSIS(14)Prognosis Ca Mamae ini tergantung dengan beberapa hal:a) Ukuran tumorJika ukuran tumornya < 1cm disertainya munculnya atau tidak nodul serta metastasis, prognosis pasien tersebut lebih baik dengan pasien yang mempunyai tumor yang berukuran>1cm.

b) Dijumpai nodul-nodulc) Dijumpai MetatasisPasien yang mengalami penyebaran hematogen tidak dapat sembuh sempurna, tetapi rawatan kemoterapi dapat membantu memanjangkan lama tahan hidup pasien tersebut.d) Stadium carcinoma Stadium carcinoma ini terbagi kepada3 yaitu, well differentional , Moderately differentional ,poor differentional.Didapati bahwa stadium carcinoma yang well differentional mempunyai tahap yang baik berban.ding dengan stadium Moderately differentional ,poor differentional.e) Histologi tumorTipe carcinoma yang terdiri daripada tubular, medular lebih baik prognosis berbanding dengan ductal carcinoma.f) Poliferasi cancer Bergantung hal- hal tersebut di terbentuklah Five year survival rateoleh American Joint Committee of Cancer. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati:- 95% untuk stadium I- 88% untuk stadium II- 40% untuk stadium III- 5% untuk stadium IV.Kanker payudara dini memiliki angka harapan hidup 5 tahun untuk penderita stadium I adalah 95% dan untuk stadium II adalah 80%, dengan angka kekambuhan lokal sekitar 6%. Penderita dengan resiko tinggi mempunyai tumor dengan diferensiasi sitologis buruk, menembus limfatik dan pembuluh darah, sirkumskripsi buruk, indeks labeling timidin yang tinggi (peninggian jumlah sel yang berkembang), dan negatifitas RE sekitar 50%.14 Prognosa untuk penyakit stadium III telah meningkat dari 20% menjadi 40% pada 5 tahun dengan adannya pengobatan adjuvan. Kebanyakan penderita ini dapat menerima kemoterapi praoperasi. Penyakit stadium IV masih mempunyai harapan hidup 5 tahunan kurang dari 10 tahun.14Karsinoma peradangan (IIIb), sebelumnya diperkirakan sebagai kanker mematikan dari semua karsinoma, sekarang memiliki harapan hidup 5 tahunan hampir mencapai 30% pada penggunaan pengobatan multimodal sekuensial.

BAB 3LAPORAN KASUS

Data PribadiNama : SRUmur : 35 tahunJenis Kelamin : PerempuanTanggal Masuk : 13 Agustus 2014Alamat: Jl. Bersiap No.87 Desa Tengah

Keluhan Utama: Benjolan di payudara kiriTelaah: Hal ini dialami pasien 2 tahun ini. Benjolan terletak di payudara kiri atas, mengelilingi puting susu, permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol, keras dan immobile. Awalnya benjolan tunggal muncul di payudara kiri sebesar kelereng, keras tidak dan tidak terasa nyeri. Semakin lama, benjolan itu semakin membesar. Pada awalnya warna benjolan sama dengan warna kulit. Riwayat keluar cairan dari benjolan dijumpai apabila benjolan itu pecah. Cairan berwarna merah muda bercampur lender keluar, dan kering sendiri setelah beberapa jam. 2 tahun yang lalu, pasien memeriksakan diri ke bagian PA di USU dan diambil sampel dengan jarum. Menurut pasien, hasilnya tidak diberikan kepada dia. Kemudian pasien memeriksakan diri kembali di RS Haji Mina dan telah diambil sampel dengan jarum. Kesimpulan hasilnya merupakan Karsinoma Mammae dan pasien dianjurkan kemoterapi, tetapi menurut pasien obat kemoterapi tidak ada di RS Haji Mina dan pasien diminta menunggu sehingga obat itu ada. Karena sudah berulang kali ke RS Haji Mina dan tidak mendapatkan tindakan, pasien beralih ke obat tradisional dengan minum air rebusan daun sirsak dan kunyit putih. Namun, benjolan tidak berkurang, malah semakin membesar dan bertambah jumlahnya. Pada tanggal 13 Agustus 2014 pasien dirawat inap di RS HAM dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang bertambah jumlahnya dan nyeri. Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bertambah bengkak dan perut bertambah membesar sejak 3 bulan yang lalu. BAK normal. BAB normal.Riwayat haid pertama di usia 14 tahun. Haid terakhir 2 tahun yang lalu. Riwayat pemakaian obat KB suntik dijumpai pada tahun 2000 setelah anak pertama lahir. Pasien menggunakan obat KB suntik sehingga tahun 2003 dan melahirkan anak kedua pada tahun 2004. Setelah itu, pasien menggunakan kembali obat KB suntik sehingga tahun 2011. Tiga tahun terakhir ini, pasien tidak menggunakan obat KB lagi. Pasien merupakan pekerja di pabrik sarung tangan medis di Binjai. Pasien sudah bekerja selama 2 tahun sejak tahun 2012. Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal. Riwayat demam dijumpai dan pasien selalu mengambil obat penurun panas yang diberikan oleh bidan. Nafsu makan berkurang dijumpai sejak 6 bulan ini. Riwayat penurunan berat badan dijumpai sebesar 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka panjang. Riwayat penyakit kronis tidak dijumpai. Sarapan pagi: pasien biasanya makan nasi, ikan dengan sayur. Pasien jarang memakan buah-buahan.Makan siang: pasien biasanya makan nasi, daging atau ikan atau ayam dengan sayur.Makan malam: pasien biasanya makan nasi dengan ikan atau daging dengan sayur. Pasien jarang memakan buah-buahan.Pasien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara. Pasien telah memiliki dua anak. Anak pertama laki-laki berusia 14 tahun. Anak kedua perempuan berusia 10 tahun. Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan disangkal.RPT: Tidak adaRPO: Obat penurun panas dan anti nyeri.

Status PresensSensorium : Compos mentisTD : 120/70 mmHgHR : 84 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 37,6C Status GeneralisataKepala : Mata : Anemis(+), ikterik(+), Rc+/+, pupil isokor, diameter 3mm ka=ki, Conjunctiva palpebra inferior pucat (+)Leher : Pembesaran KGB(-), Trakea medialThoraks : Asimetris, Suara Pernafasan : vesikuler, Suara tambahan : (-)Payudara kiri : multiple nodul, keras, immobile, tidak berbatas tegas, nyeri tekan (+), retraksi nipple (-), peau de orange (-), cairan dari puting (+) berwarna putih dan berbau.Payudara kanan : benjolan (+), keras, immobile dan berbatas tegas, nyeri tekan (-), peau de orange (+)Abdomen : I : Asimetris, dijumpai seluruh perut membesarPalpasi: soepelPerkusi: TymphanyAuskultasi: Peristaltik (+) NAxilla kiri : 4 benjolan, konsistensi keras, berbatas tegas, immobile dan nyeri tekan (-).Axilla kanan : Tidak dijumpai kelainan Genetalia : Perempuan , tidak dijumpai kelainanEkstremitas atas : oedem (-) fraktur (-)Ekstremitas bawah: oedem (+) fraktur (-)Karnofsky Score (KPS) : Requires considerable assistance and frequent medical care.Diagnosa Sementara Breast cancer (L)

Penatalaksanaan- Pasang IV line menggunakan abocath No. 18G- IVFD RL 20 gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam- Inj.Ketorolac 30 mg/12 jam

Rencana Pemeriksaan- cek lab- thorax AP erect

FOLLOW UP13 Agustus 2014S: Sesak napas0: Sens: CMTD:HR:Temp:A:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jamHasil Lab:

Koreksi HBKoreksi NaCl

14 Agustus 2014S: Sesak napasO: Sens CMTD: HR Temp : feverA:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jamRencana-biopsi jaringan (pasien menolak)

15 Agustus 2014S: Sesak napasO:A:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam-transfusi darah 1 kantungRencana-usg liver

16 agustus 2014S: nyeri di daerah payudaraO: feverA:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jamPembacaan hasil USG(metatase liver)

17 augustus 2014S: nyeri di daerah payudaraO: feverA:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam

18 agustus 2014S: nyeri di daerah payudaraO:A:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- transfusi PRC 1 kantung

19 agustus 2014S: nyeri di daerah payudaraO: A:P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- transfuse PRC 1 kantung

13 Agustus 201414 Agustus 201415 Agustus 201416 Agustus 2014

Hasil lab: Hb: 4.60 g% (11.7-15.5)Eritrosit: 1.46.103/mm3Leukosit: 5.41.103/mm3Hematokrit:15.20% (38-44)Trombosit : 164.103/mm3

S: Nyeri di payudara O: HD stabil, lemah A : Susp (L) breast cancer T4cN3M1

P: Koreksi :Hb: 4.60g%(10-4.60)x 60x4=1296ccS: Nyeri di dada dan pinggul. Skala 5O: HD stabil KU : lemahA : Susp (L) breast cancer T4cN3M1

P : - IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- Transfusi PRC 8 bag- Subs Nacl 3%- USG liver + hasil foto thoraxS: nyeri di daerah payudara O: k/u: lemahA: Susp. Breast cancer (L)P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- Subs. Nacl 3%

17 Agustus 201418 Agustus 201419 Agustus 2014

S: nyeri di daerah payudara O: k/u: lemahA: Susp (L) breast cancer T4cN3M1

P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jamS: nyeri di daerah payudara O: k/u: lemahA: (L) Breast ca T4CN1M1P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- Transfusi PRC sampai 8 bagS: nyeri di daerah payudara O: k/u: lemahA: (L) Breast ca T4CN1M1P: IVFD RL 20gtt/i- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam-Inj.Ketorolac 30 mg/8jam- Transfusi PRC sampai 8

DAFTAR PUSTAKA1. Sabiston, David C. Sabistons Essentials Surgery. Part 1 : Breast. Philadelphia : W.B.Saunders Co. 1992.2. Ramli,Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995.3. Sjamsuhidayat,R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: Payudara. 2005. Jakarta: EGC. Halaman: 387-402.4. Djamaloeddin. Ilmu Kandungan : Kelainan pada Mammae. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. Halaman : 472-494.5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakults Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta6. Vaidy, M.P, and Shukla, H.S. A texetbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD7. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.20038. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997.9. Devita et al, Principles and Practice of Oncology 7th ed, 2006.10. Harrisons, Principle of Internal Medicine 17th ed, 2008, capt 86.11. Van de Velde C.J.H., Bosman F.T., Eagener D.J.Th., 1999, Onkologi Kedokteran, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogykarta. Hal : 467-492.12. American Cancer Society. Breast Cancer. [updated 2011 June 20th]. Accessed at http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003037-pdf.pdf on 20 Ogos 2014. 13. Medscape Reference. Breast Cancer. [updated 2011 July 18th]. Acccessed at http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#showall on 20 Ogos 2014. 14. Schwartz: Principles of Surgery, 7th edition by The McGraw-Hill Companies, Inc.