ca colon 2003.doc
Transcript of ca colon 2003.doc
Faradila Khoirun Nisa Hakim (H1A010007)
Abdullah, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Interna
Publishing: Jakarta.
KANKER KOLON
Definisi Kanker Usus Besar (Colon)
Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah
suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix.
Epidemiologi
Angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah
pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan
19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk. Kanker kolorektal adalah penyebab
kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker
usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker
pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan penyebab yang paling
umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah kanker paru-paru dan
prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika
Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000.
Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia
Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai populasi etnik,
ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan kejadian
kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini dikaitkan
dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di Amerika Serikat
1
2
rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian
terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun.
Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang
berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan
dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian
Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36%.
Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di
bawah ini:
Patofisiologi
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik
dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati
rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang
menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker.
Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara
mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon
(seperti pada displasia adenoma).
Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat
dilihat pada tabel di bawah ini :
Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal
1. Probably related
6.8%
11.7%
51.5%
Sigmoid9.7%
8.7%
Sekum1.9%
3
a. Konsumsi diet lemak tinggi
b. Konsumsi diet lemak rendah
2. Possibly related
a. Karsinogen dan mutagen
b. Heterocyclic amines
c. Hasil metabolisme bakteri
d. Bir dan konsumsi alkohol
e. Diet rendah selenium
3. Probably protektif
a. Konsumsi serat tinggi
b. Diet kalsium
c. Aspirin dan OAINS
d. Aktivitas fisik (BMI rendah)
4. Possibly protekstif
a. Sayuran hijau dan kuning
b. Makanan dengan karoten tinggi
c. Vitamin C dan E
d. Selenium
e. Asam folat
5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor
6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)
Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang
mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan
adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang
mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan
instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas
kromosom (Cromosomal Instability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit
(Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asal kenker kolon melalui
mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang
kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN)
4
disebabkan oleh hilangnya perbaikan, ketidakcocokan atau missmatch repair
(MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch.
Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan
dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.
Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi
pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel
dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya
berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya terjadi
pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan
pertumbuhan sel yang tidak normal.
5
Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen
supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan
menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53
menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang
menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel
dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele
(misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor
tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan
transformasi akhir menuju keganasan.
Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat dilihat
pada gambar di bawah ini :
6
Stadium dan Faktor prognostis
Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan
gambar di bawah ini:
Stadium Deskripsi histopatologi Bertahan 5
tahun (%)Dukes TNM Derajat
A T1N0M0 I Kanker terbatas pada
mukosa/submukosa
>90
B1 T2N0M0 II Kanker mencapai muskularis 85
B2 T3N0M0 III Kanker cenderung
masuk/melewati mukosa
70-80
C TxN1M0 IV Tumor melibatkan KGB
regional
35-65
D TxN2M1 V Metastasis 5
7
Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar
di bawah ini :
8
Gejala
Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan
umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk.
Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah:
1. Perubahan pola buang air besar
2. Perdarahan per anus/hematosezia (umumnya terjadi pada tumor yang terletak
lebih distal). Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma
namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.
3. Anemia defisiensi besi (umumnya pada tumor yang proksimal)
9
4. Tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra
(umumnya timbul jika sudah terjadi invasi lokal)
5. Asites maligna (akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke
peritoneal)
6. Nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal (metastasis jauh ke hati)
Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul
sebagai bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Obstruksi kolon biasanya terjadi
di kolon transversum. Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan:
1. Nyeri abdomen
2. Nausea, muntah, distensi dan obstipasi (bila obstruksti total)
Pendekatan Diagnosis
Laboratorium
Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan
hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui
darah samar feses atau anemia defisiensi besi.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip
kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi oleh
karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi
yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi.
Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk
kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran
kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur
yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi.
Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium
enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
10
Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan
dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan
kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul
dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko
perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk
mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik
pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai
sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip
adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan
diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat
polip.
Evaluasi histologis
Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang
paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan
adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi
ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus
karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas
menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut
karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma
berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum.
Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :
Deteksi Dini pada Pasien Tanpa Gejala
11
Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti tes
darah samar dari feses dan sigmoidoskopi. Pilihan pemeriksaan penapisan untuk
masyarakat luas meliputi:
1. FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali
2. Sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun
3. Enema barium kontras ganda setiap 5 tahun
4. Kolonoskopi setiap 10 tahun
Klasifikasi yang dipakai untuk kanker kolorektal dini dapat dilihat pada gambar di
bawah ini :
Penatalaksanaan
Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi
adenokarsinoma belum diketahui. Pengamatan jangka panjang menunjukkan
bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5
tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan.
12
Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Rata-rata waktu
yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adebikarsinoma adalah 7
tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi
kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11 tahun.
Kemoprevensi
Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan
dengan penurunan motalitas kanker kolon. Bebrapa OAIN seperti sulindac dan
celecoxib telah terbukti secara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma
pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Data epidemiologi
menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai OAIN
namun bukti yang mendukung manfaat pembrian aspirin dan OAIN lainnya untuk
mencegah kanker kolon sporadik masih lemah.
Endoskopi dan operasi
Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. Bila
ukuran <5mm maka pengangkatan cukup dengan biopsi atau elektrokoagulasi
bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi, indikasi untuk
hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon transversum tetapi
lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan hemikolektomi kiri.
Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan Low
Anterior Resection (LAR). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila
operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi.
Reseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil 23-35% rata-rata
bebas tumor.
Beberapa contoh tindakan polipektomi dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
13
Terapi ajuvan
Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi.
Kemoterapi ajuvan dimaksudakan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker
kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes C yang mendapat levamisol
dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas
tumor. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes
B. Irinotecan (CPT11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan
hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki respon setelah diberikan
5FU dan leucoverin. Manajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi :
Nd-YAG foto koagulasi laser dan self expanding metal endoluminal stent.
Komplikasi
Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain :
1. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi
2. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal
3. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan
Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi menjadi
2 berdasarkan perkiraan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi segera
dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi :
1. Kardiorespirasi
14
2. Kebocoran anastomosis
3. Infeksi luka
4. Retensi urine
5. Impoten
Komplikasi lambat meliputi :
1. Kekambuhan
2. Sistemik
3. Lokal