C-reaktivni protein i prokalcitonin.pdf

17 Dr Raa MedoviLazara okia 14, 34000 Kragujevac

Tel.: 069 277 29 27E-mail: [email protected]

Primljen/Received: 13.09.2012.Prihvaen/Accepted: 19.11.2012.

doi: 10.5937/mckg47-2561 COBISS . SR - ID 196368396

UDK. 616.94-074-053.31Med as (Krag) / Med J (Krag) 2013; 47(1): 17-23.

C-REAKTIVNI PROTEIN I PROKALCITONIN KAO DIJAGNOSTIKIMARKERI SEPSE KOD FEBRILNE ODOJADI I DECE

Slaana ivojinovi1, Tanja Stojkovi2, Raa Medovi2, Jelena Nestorovi Tanaskovi2, Sanja Kneevi31Dom zdravlja Sveti ore, Topola

2Pedijatrijska klinika, Kliniki centar Kragujevac, Kragujevac3Institut za neonatologiju, Beograd

C REACTIVE PROTEIN AND PROCALCITONIN AS DIAGNOSTICMARKERS OF SEPSIS IN FEBRILE INFANTS AND CHILDREN

Sladjana Zivojinovi1, Tanja Stojkovic2, Rasa Medovic2, Jelena Nestorovic Tanaskovic2, Sanja Knezevic31Health Center Sv. Djordje, Topola, Serbia

2Pediatric Clinic, Clinical Center Kragujevac, Kragujevac, Serbia3Institute of Neonatology, Belgrade, Serbia

UVOD

Infekcije su est uzrok morbiditeta i mortaliteta udeijem uzrastu. Evaluacija i tretman dece sa visokom

temperaturom bez poznatog uzroka infekcije veliki suizazov za kliniare. Klinikim pregledom se ne moeiskljuiti ozbiljna bakterijska infekcija. Rana i brzadijagnoza veoma je znaajna za pravovremenu iadekvatnu terapiju (1, 2).

STRUNI RAD

SAETAKCilj. Cilj studije bio je da se proceni znaaj odreivanja

C-reaktivnog proteina i prokalcitonina, u dijagnostikovanjusepse kod febrilne dece.

Metode. U studiji su korieni podaci iz istorija bolesti82 deteta (uzrast od 30 dana do 16 godina), koja su leenana Odeljenju intenzivne nege Klinike za pedijatriju Klinikogcentra Kragujevac u Kragujevcu. Deca su podeljena u dvegrupe prema odreenim kriterijumima za definisanje sepse.Odmah posle prijema, praene su vrednosti sedimentacijeeritrocita, ukupnog broja leukocita, C-reaktivnog proteina iprokalcitonina, u odreenim vremenskim intervalima injihove vrednosti su analizirane kao pokazatelji kontrolebolesti i uspeha antibiotske terapije.

Rezultati. Sepsa je dijagnostikovana kod 47 (57,32%)dece, kod 31 (37,8%) dijagnostikovane su lokalizovaneinfekcije respiratornog ili urinarnog trakta, a kod etirideteta dokazan je serozni meningitis. U grupi sa sepsomvrednosti ispitivanih parametara statistiki su znaajno vieu odnosu na kontrolnu grupu. Najsenzitivniji parametar udijagnostici sepse jeste prokalcitonin (senzitivnost = 87,2%),dok najmanju senzitivnost pokazuje sedimentacija eritrocita(senzitivnost = 57,4%). Povrina ispod ROC krive za C-reaktivni protein iznosi 0,699. Granina vrednost za C-reaktivni protein je 47,25 mg/l, uz senzitivnost 76,6% ispecifinost 53,7%. Povrina ispod ROC krive zaprokalcitonin iznosi 0,824. Granina vrednost zaprokalcitonin je 2,69 ng/ml, uz senzitivnost 87,2% ispecifinost 84,3%. Vrednosti C-reaktivnog proteina iprokalcitonina, primenom odgovarajue inicijalneantibiotske terapije, sniavaju se ve nakon 24 h ili 48 h.

Zakljuak. Prokacitonin i C-reaktivni protein su dobripokazatelji postojanja sepse kod febrilne dece.

Kljune rei: prokalcitonin; C-reaktivni protein;infekcija; sepsa; pedijatrija.

ABSTRACTObjective. The aim of this study was to estimate

significance of determining C-reactive protein andprocalcitonin for diagnosis of sepsis in febrile children.

Methods. Data from medical history of 82 children (30days to 16 years) who had been admitted into Intensive CareUnit of Pediatric Clinic, Clinical Centre Kragujevac,Kragujevac, were used in the study. The children weredivided into two groups according to specific criteria fordefining sepsis. Immediately after admission, we monitorederythrocyte sedimentation rate (ESR), leukocyte count, C-reactive protein and procalcitonin, in different time intervalsand their values were analyzed as indicators of diseasecontrol and success of the antibiotic therapy.

Results. Sepsis was diagnosed in 47 (57.32%), localizedrespiratory and urinary tract infections in 35 (42.68%), andaseptic meningitis in 4 children. In the sepsis group thevalues of analyzed parameters were statistically higher thanthose in the control group, which showed similar values inboth groups. The most sensitive parameter for diagnosis ofsepsis was procalcitonin (sensitivity 87.2%), while ESRshowed the least sensitivity (57.4%). The area under ROCcurve for C-reactive protein was 0.699. Cut-off value for C-reactive protein was 47.25 mg/l (sensitivity 76.6%, specificity53.7%). The area under ROC curve for procalcitonin was0.824. Cut-off value for procalcitonin was 2.69 ng/ml(sensitivity 87.2%, specificity 84.3%). The values of C-reactive protein and procalcitonin decreased only after 24-48h with adequate initial antibiotic therapy.

Conclusion. Procalcitonin and C-reactive protein arerespectable indicators of sepsis in febrile children.

Key words: procalcitonin; C-reactive protein; infection;sepsis; pediatrics.

Sepsa je klinika manifestacija sistemskoginflamatornog odgovora domaina na infekciju izazvanubrojnim gram-pozitivnim i gram-negativnim bakterijama ikarakterie se klinikim, hemodinamskim, biohemijskim iinflamatornim odgovorima (3). Mortalitet uzrokovanseptinim stanjem u deijoj populaciji, bez obzira namodernizaciju intenzivne nege, novije i bolje antibiotike irazumevanje patohistolokih zbivanja u sepsi, i dalje jevisok. Prema podacima razliitih studija u Americi oniznosi 4,310,3% (4).

Kriterijumi definisanja sepse i srodnih stanja upedijatrijskoj populaciji jesu precizirani, ali se u praksi idalje smatraju dosta osetljivim i nedovoljno specifinim,posebno u odojakom periodu, to moe dovesti dopogrenih ili zakasnelih dijagnoza (5). Kod dece sekliniki znaci i sumnja na septino stanje, naroito uvelikom broju nejasnih sluajeva, mogu javiti kasno kadave doe do poetne faze otkazivanja vie organa i/ilisistema, kada se smrtnost znaajno poveava (6).Efikasnost novih strategija leenja sepse u deijem uzrastuu direktnoj je vezi s brzinom postavljanja dijagnoze, sobzirom na to da se porast najtipinijih laboratorijskihparametara javlja ve u prvih nekoliko asova od dejstvapatogenog agensa (1, 2, 4, 6).

Pored hemokulture, koja predstavlja zlatni standard,najznaajniji markeri u dijagnostici sepse jesuprokalcitonin (PCT), C-reaktivni protein (CRP),sedimentacija eritrocita (SE) i ukupan broj leukocita ukompletnoj krvnoj slici (UBL) (7, 8). Sedimentacijaeritrocita (SE) jeste jedna od prvih laboratorijskih analizakrvi. Predstavlja brzinu kojom se taloe eritrociti uposebno konstruisanoj staklenoj cevici, izraenu umilimetrima taloga u vremenskoj jedinici (1 h). Uzrok jepoveana koliina belanevina plazme, fibrinogena iglobulina velike molekularne mase, u raznim patolokimstanjima to dovodi do stvaranja tzv. Rouleaux formacijaeritrocita koje se taloe na dno. Normalne vrednosti udeijoj populaciji kreu se do 10 mm / 1 h, mada se ustanjima teih, sistemskih infekcija i sepse, premapodacima iz literature, ta granica pomera na 30 mm / 1 h(7, 8). Ukupan broj leukocita u kompletnoj krvnoj slici(UBL), iako nespecifian i nesenzitivan parametar, moeukoliko je povean da ukae na postojanje lokalizovane ilisistemske infekcije u organizmu. Normalne vrednosti udeijem uzrastu iznose od 4 do 10 x 109/l, mada se toleriuvrednosti i do 15 x 109/l, u zavisnosti od uzrasta i stepenahidriranosti deteta (7, 8).

Vrednosti prokalcitonina (PCT), prohormonakalcitonina, koji C-elije tiroidne lezde proizvode i unormalnim stanjima, u serumu su niske (< 0,1 ng/ml).Upalni procesi izazivaju ekstratiroidnu proizvodnju PCT-ai njegov nivo se poveava nakon 34 sata, dostiemaksimalnu vrednost posle 6 sati i odrava se 2448 sati.Vrednost prokalcitonina manja od 0,5 ng/ml ukazuje na

moguu lokalizovanu bakterijsku infekciju, vrednost0,52 ng/ml na moguu sistemsku infekciju, a 210 ng/mlna sigurnu sistemsku infekciju. Vrednosti iznad 10 ng/mlukazuju na teku bakterijsku sepsu ili septiki ok.Prokalcitonin nije samo dobar dijagnostiki i prognostikiparametar i marker toka septikog procesa, ve je i dobarmarker za procenu uspeha terapijskog tretmana (716).

C-reaktivni protein (CRP) je protein plazme, reaktantakutne faze zapaljenja koji proizvode jetra i adipociti. Onje visokosenzitivan (86%), a niskospecifian (4661%, uzavisnosti od studije) biomarker znaajan za razlikovanjebakterijskih od virusnih infekcija. Sinteza CRP-azapoinje u hepatocitima. Posle latencije od priblino 6 h,serumski nivo se udvostruuje na svakih 8 h, a najviekoncentracije (1.00010.000 puta vie od bazalnih)dostie izmeu 36 i 48 h trajanja zapaljenskog procesa. Priuspenoj antibiotskoj terapiji koncentracija CRP-a se uprva dva dana snizi za 50%, to omoguava praenje tokabolesti i uspeha terapije. Postoje podaci o znaaju merenjaserumske koncentracije CRP-a u sluaju sumnje na sepsu,gde merenja treba ponoviti sa razmakom 1224 h.Normalna koncentracija CRP-a u serumu kod ljudi imamedijanu od 0,8 mg/l, i ispod je 10 mg/l u 99% normalnihuzoraka. Nivoi iznad ove vrednosti su abnormalni iukazuju na prisustvo bolesti (7, 8, 17, 18).

Publikovane studije o zapaljenskim markerima usistemskim infekcijama deijeg doba kod nas nisu este.Posebno se to odnosi na iroku populaciju dece svihuzrasta i na sve zapaljenske parametre, s obzirom na to dapreovlauju istraivanja kod odreenih subpopulacija ilisamo za odreene parametre (12, 13, 17). U svetu, ovakvaistraivanju su znatno ea (911, 1416, 1821), ali ipakpostoji potreba za permanentnim praenjem senzitivnosti ispecifinosti pomenutih parametara u sepsi i promeninjihovih vrednosti u razliitim vremenskim intervalima, sobzirom na varijabilnost u klinikoj slici septinih stanja udeijem uzrastu, i na izmenu u obrascu rezistencijebakterija na koriene antibiotike. Ovakvi podaci mogu daposlue kao osnova za poreenje s drugim zdravstvenimcentrima.

Zbog svega navedenog, cilj naeg rada bio je da seproceni znaaj merenja prokalcitonina i C-reaktivnogproteina kao dijagnostikih pokazatelja ozbiljnihsistemskih infekcija i sepse u odnosu na standardneparametre inflamacije, sedimentaciju eritrocita i brojleukocita u perifernoj krvi, kao i da se utvrdi koji je odovih parametara bolji pokazatelj kontrole bolesti i uspehaterapije.

ISPITANICI I METODE

Uraena je klinika opservaciona studijaprospektivnog tipa (22) u periodu od tri godine i estmeseci, od 1. januara 2009. do 1. juna 2012. godine.

18



Studijom su obuhvaena 82 pacijenta, uzrasta od 30 danado 16 godina. Korieni su podaci iz istorija bolestipacijenata hospitalizovanih i leenih na Odeljenjuintenzivne nege Klinike za pedijatriju KC Kragujevac.Pacijente smo klasifikovali u etiri uzrasne kategorije: 1)odojad (30 dana 12 meseci), 2) mala deca (13 godine),3) predkolska deca (47 godina), 4) kolska deca (716godina).

Nakon uzetih anamnestikih podataka, svi pacijenti sudetaljno kliniki pregledani. Svoj deci su odmah poprijemu od laboratorijskih parametara krvi uraeni:sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika sleukocitarnom formulom, C-reaktivni protein,prokalcitonin, biohemijske analize (glikemija, urea,kreatinin i dr.), analiza sedimenta urina, gasne analize poAstrupu. Od bakteriolokih analiza, u zavisnosti odklinikog stanja deteta, a pre uvoenja inicijalneantibiotske terapije, uraeni su: bris drela i nosa, aspiratna bakterioloki pregled, urinokultura, hemokultura i kodsumnje na meningitis citoloke, biohemijske ibakterioloke analize likvora. Prema kriterijumima zaukljuivanje u studiju (v. dalje), sva deca su svrstana ueksperimentalnu (prisustvo dokazane ili vrlo verovatnesepse) i kontrolnu (druge infekcije) grupu.

Ispitanici su podeljeni u dve grupe, u zavisnosti odtoga da li je kod njih dolo do razvoja sepse. U prvu grupusu svrstana sva deca sa kliniki i/ili laboratorijskidokazanom sepsom (tj. sindromom sistemskoginflamatornog odgovora na bakterijsku infekciju razliitelokalizacije gornji i donji respiratorni trakt, srednje uho,urinarni trakt, creva, kosti, modane ovojnice). Zadijagnostikovanje sindroma sistemskog inflamatornogodgovora (SIRS) na bakterijsku infekciju neophodno jeprisustvo dva ili vie od sledeih klinikih kriterijuma: 1)temperatura (rektalno ili aksilarno merena) > 38,5C ili 2 standardne devijacije (SD) uzavisnosti od uzrasta (koja moe biti odsutna ako postojihipotermija) ili bradikardija < 10 percentila u zavisnostiod uzrasta; 3) tahipneja > 2 SD u zavisnosti od uzrasta; 4)hipotenzija (sistolni pritisak < 2 SD od normalnog zaodreeni uzrast).

Pored navedenih za postavljenje dijagnoze SIRS-aizazvanog bakterijskom infekcijom treba da bude prisutannajmanje jo jedan od sledeih kriterijuma: izmenjenostanje svesti (Glazgov koma skor < 11), hipoksemija (SaO2< 92%), oligurija (diureza < 0,5 ml/kg/h) i poveanjeserumskih laktata (acidoza, ph < 7,25) (5, 23, 24).

Kada su u pitanju laboratorijski kriterijumi zadijagnozu septinog stanja, neophodno je prisustvo tri ilivie sledeih kriterijuma: leukociti u perifernoj krvi 15 x109/l za leukocitozu, odnosno < 4 x 109/l za leukopeniju(5, 7, 8), prisustvo nezrelih formi leukocita u vie od 10%od ukupnog broja u perifernoj krvi (vieno podmikroskopom u razmazu periferne krvi) (5, 7, 8, 23, 24),

C-reaktivni protein > 40 mg/l (7, 8, 1721), prokalcitonin> 2 ng/ml (716), sedimentacija eritrocita ubrzana zavrednosti > 30 mm / 1 h (7, 8). Kriterijum za graninevrednosti navedenih parametara (cut off) su preuzeti iznavedene literature u cilju inicijalne, klinike stratifikacijebolesnika u odgovarajue dijagnostike kategorije.Pozitivan rezultat hemokulture je definitivna potvrdabakterijemije, i naravno potvrda sepse, ukoliko postojidovoljan broj navedenih kriterijuma.

Ispitanicima koji predstavljaju kontrolnu grupudijagnostikovane su lokalizovane infekcije gornjih i/ilidonjih respiratornih puteva i urinarne infekcije na osnovuklinikih pokazatelja i/ili pozitivnih rezultataodgovarajuih kultura (bris drela, aspirat na bakteriolokipregled, urinokultura, brisevi spoljanjih genitalija), a bezispunjavanja uslova za postavljenje dijagnoze sepse. Ukontrolnu grupu smo uvrstili i etiri sluaja dokazanogseroznog meningitisa.

Iz studije su iskljuena: novoroenad (zbog drugaijepatologije septinih stanja u odnosu na ostale uzraste) (25)i deca koja su: imala primarne ili steeneimunodeficijencije, koristila antibiotsku terapiju uposlednja tri dana pre prijema na kliniku, imala uroeneanomalije, druge hronine ili sistemske bolesti, zatim decakoja koriste hroninu terapiju koja moe da utie na nekiod kriterijuma za definisanje sepse (26), ili su vakcinisanau prethodnih sedam dana, sve zbog maskiranja realnogstanja i mogueg dobijanja neodgovarajuih rezultata.

Prema teini klinike slike, ispitivani laboratorijskiparametri ponavljani su u intervalima od 24 h, 48 h, 4, 7 i10 dana od poetka bolesti i njihove vrednosti analiziranesu kao pokazatelji kontrole bolesti i uspeha antibiotsketerapije. Odmah posle dobijanja visokih vrednostizapaljenskih markera i uzimanja potrebnih kultura zabakterioloke preglede u terapiju su empirijski ukljueniantibiotici, a kako su pristizali antibiogrami, uindikovanim sluajevima korigovana je antibiotskaterapija.

Statistika obrada podataka uraena je u raunarskomprogramu IBM SPSS Statitistics 19. Neprekidne varijablepredstavljene su u obliku srednje vrednosti standardnadevijacija, a kategorijske varijable kao procentualnauestalost pojedinih kategorija. S obzirom na normalnuraspodelu neprekidnih varijabli, koja je dokazanaKolmogorovSmirnovim testom, koristili smoparametrijsku metodu (Independent Samples T-test) zaizraunavanje znaajnosti razlike izmeu ovih podataka.Hi-kvadrat test je korien za izraunavanje znaajnostirazlike izmeu kategorijskih varijabli, a korigovan je(continuity correction) kada su u pitanju 2 x 2 tabele.Povezanost izmeu varijabli ispitivana je pomouPirsonovog koeficijenta korelacije. Analizirana je ROCkriva za dva parametra od interesa CRP i PCT, dok sukonvencionalni parametri (UBL, SE) prikazani

19



deskriptivno. Sve analize su procenjivane na nivoustatistike znaajnosti od p < 0,05. Nakon statistikeobrade podataka rezultati su prikazani grafiki i tabelarno(22, 27).

REZULTATI

Od 82 ispitanika, njih 44 (53,7%) bilo je mukog pola,a 38 (46,3%) enskog pola. U ispitivanom uzorku bilo je23 (28,0%) odojadi, 29 (35,4%) male dece, uzrasta 13godine, 19 (23,2%) predkolske dece, uzrasta 47 godinai 11 (13,4%) kolske dece, uzrasta 716 godina.

Ispitanici su podeljeni u dve grupe u zavisnosti od togada li je kod njih dolo do razvoja sepse. Ispitanici koji nisurazvili znake sepse predstavljali su kontrolnu grupu.Septino stanje je dijagnostikovano kod 47 (57,32%)sluajeva. Pored neophodnih klinikih i laboratorijskihkriterijuma, sepsa je potvrena pozitivnom hemokulturomkod 13 dece. Kod ostalih 35 (42,68%) sluajevadijagnostikovane su lokalizovane infekcije gornjih i/ilidonjih respiratornih puteva i urinarne infekcije, kao i etirisluaja seroznog meningitisa, koji zajedno predstavljajukontrolnu grupu. Njihov broj i procentualna zastupljenostprikazani su u tabeli 1.

U grupi ispitanika sa sepsom, poredei sa veutvrenim vrednostima za ove parametre, sedimentacijaeritrocita bila je ubrzana kod 27 (57,4%), a normalna kod20 dece, a broj leukocita povien kod 32 (68,1%),normalan kod 12 dece i snien kod tri (6,4%) deteta, tako

da ukupnu senzitivnost odreujemo prema 35 ispitanikakod kojih vrednosti odstupaju od normale, tj. ona iznosi74,5%. Kada su u pitanju vrednosti CRP i PCT, C-reaktivni protein bio je povien kod 36 (76,6%), anormalan kod 11 sluajeva, dok je prokalcitonin biopovien kod 41 (87,2%), a normalan kod njih 6 (tabela 2).

U kontrolnoj grupi sedimentacija eritrocita bila jeubrzana kod 19 (54,3%), a normalna kod 16 dece, a brojleukocita povien kod 24 (68,6%), a normalan kod 11 dece.C-reaktivni protein bio je povien kod 15 (42,9%), anormalan kod 20 sluajeva, dok je prokalcitonin biopovien kod 14 (40%), a normalan kod 21 sluaja (tabela 2).

Poredei broj dece s povienim/normalnimvrednostima ispitivanih parametara u ove dve grupe, tj.ispitujui senzitivnost ovih testova, statistiki je potvrenoda je senzitivnost SE i UBL priblino podjednaka u obegrupe ( = 2,397, p = 1,65 za SE, odnosno = 3,817, p =1,27 za UBL), dok je senzitivnost CRP-a i PCT-astatistiki znaajno via u grupi dece sa sepsom u odnosuna kontrolnu grupu ( = 12,474, p = 0,02 za CRP, odnosno = 6,185, p = 0,03 za PCT).

Vrednosti ispitivanih laboratorijskih parametaradobijenih odmah posle prijema su sledee: prosenavrednost SE u grupi dece sa sepsom iznosi 35,63 6,012mm / 1 h, a UBL 17,85 4,97 x 109 / l, dok je u kontrolnojgrupi prosena vrednost SE 21,98 4,72 mm / 1h, a UBL15,85 3,67 x 109/l. Kada su u pitanju vrednosti CRP-a naprijemu, u grupi dece sa sepsom prosena vrednost bila je108,61 19,190 mg/l, a prosena vrednost PCT-a iznosilaje 16,53 4,497 ng/ml, dok je u kontrolnoj grupi prosenavrednost CRP-a bila 49,03 8,452 mg/l, a PCT-a 2,98 1,174 ng/ml (srednja vrednost standardna devijacija)(tabela 2).

Poreenjem dobijenih vrednosti, moemo ustanovitida postoji statistiki znaajna razlika izmeu srednjihvrednosti SE na prijemu u ispitivanim grupama (T-test =1,758, p = 0,017), kao i izmeu srednjih vrednosti CRP-a(T-test = 2,334, p = 0,003), odnosno PCT-a (T-test = 1,928,p = 0,024). Jedino srednje vrednosti UBL na prijemupokazuju priblino podjednake vrednosti u obe ispitivanegrupe (T-test = 0,653, p = 0,141).

20



Tabela 1. Zastupljenost dece u kontrolnoj grupi premapostavljenoj dijagnozi bolesti.

Tabela 2. Srednje vrednosti laboratorijskih parametara na prijemu i njihova senzitivnost u obe ispitivane grupe.

Praenjem korelacije izmeu vrednosti ispitivanihparametara na prijemu, kao i uporeivanjem savrednostima ovih parametara uzetih u razliitimvremenskim intervalima tokom hospitalizacije kod dece sasepsom, doli smo do rezultata da jedino postoji srednjejaka pozitivna korelacija izmeu CRP-a i PCT-a (r =0,369, p < 0,001).

Odreivanjem ROC krive za CRP i PCT dobili smosledee podatke (slika 1 i 2). Poto je p < 0,05, povrinaispod ROC krive za vrednosti CRP-a statistiki seznaajno razlikuje od povrine ispod dijagonale i iznosi0,699. Cut off vrednost za CRP je 47,25 mg/l, uzsenzitivnost 76,6% i specifinost 53,7%. I u sluaju ROCkrive za vrednosti PCT-a p < 0,05, povrina ispod ROCkrive se statistiki znaajno razlikuje od povrine ispoddijagonale i iznosi 0,824. Cut off vrednost za PCT je 2,69ng/ml, uz senzitivnost 87,2% i specifinost 84,3%. Na

slici 3 prikazane su srednje vrednosti parametaraizraunatih za intervale od 24h, 48 h, 4, 7. i 10. dana odpoetka hospitalizacije.

DISKUSIJA

Na osnovu dobijenih podataka moemo zakljuiti daobolevanje dece od sepse i razliitih lokalizovanihinfekcija ne zavisi od pola i uzrasta, zato to su premauzrasnim grupama procentualno priblino podjednakozastupljeni i deaci i devojice.

Dobijeni podaci sugeriu da su PCT i CRP vrlosenzitivni u dijagnostikovanju septinih stanja. Nairezultati se podudaraju sa rezultatima drugih slinihistraivanja istraivanjima (CRP je visoko senzitivan, i do86%, a nisko specifian, 4661%, u zavisnosti od studije,dok je senzitivnost PCT-a oko 96%, a specifinost oko

21


UDK. 616.94-074-053.31Med as (Krag) / Med J (Krag) 2013; 47(1): 17-23.S

redn

je v

red

nost

i

Vremenski intervali

16,53

8,37

2,361,03 0,47 0,140

5

10

15

20

Prijem 24h 48h 4.dan 7.dan 10.dan

PCT (ng/ml)

108,61 110,18

63,22

24,0811,34 5,78

020

40

60

80

100

120


CPR (mg/l)

17,85

23,15

18,2

11,728,31 9,12

0

5

10

15

20

25


UBL (n x 109/l)

35,6343,08 40,5

31,4

15,3 12,7

0

10

20

30

40

50


SE (mm/1h)

Sre

dnje

vre

dno

sti

Vremenski intervali

16,53

8,37

2,361,03 0,47 0,140

5

10

15

20


PCT (ng/ml)16,53

8,37

2,361,03 0,47 0,140

5

10

15

20


PCT (ng/ml)PCT (ng/ml)

108,61 110,18

63,22

24,0811,34 5,78

020

40

60

80

100

120


CPR (mg/l)108,61 110,18

63,22

24,0811,34 5,78

020

40

60

80

100

120


CPR (mg/l)CPR (mg/l)

17,85

23,15

18,2

11,728,31 9,12

0

5

10

15

20

25


UBL (n x 109/l)

17,85

23,15

18,2

11,728,31 9,12

0

5

10

15

20

25


UBL (n x 109/l)UBL (n x 109/l)

35,6343,08 40,5

31,4

15,3 12,7

0

10

20

30

40

50


SE (mm/1h)35,63

43,08 40,5

31,4

15,3 12,7

0

10

20

30

40

50


SE (mm/1h)SE (mm/1h)

Slika 1. ROC kriva za C-reaktivni protein. Slika 2. ROC kriva za prokalcitonin.

Slika 3. Srednje vrednosti PCT-a, CRP-a, UBL-a i SE u grupi dece sa sepsom merene u razliitim vremenskimintervalima.

87%, u zavisnosti od studije) (721). U naoj studiji,shodno analizi ROC krive, dobili smo da je cut offvrednost za PCT u ispitivanom uzorku 2,69 ng/ml, toodgovara senzitivnosti od 87,2% i specifinosti od 84,3%,dok je cut off vrednost za CRP 47,25 mg/l, to odgovarasenzitivnosti od 76,6% i specifinosti 53,7%. Ovakvirezultati sugeriu da su u otkrivanju septinih stanja koddece s povienom temperaturom 38C i PCT i CRPverovatno pouzdaniji dijagnostiki pokazatelji u odnosuna SE i UBL. Ipak, izmedju senzitivnosti analiziranihmarkera postoji relativno mala razlika. Takodje, trebaimati u vidu da su cut off vrednosti ispitivanih parametarakoje smo koristili u studiji relativno visoke. Dodatno,analiza rezultata je pokazala da konvencionalnopreporuene cut off vrednosti ova dva parametara(korienje u inicijalnoj stratifikaciji studijske populacije)unekoliko odstupaju od onih koje su statistikom analizomutvrdjene kao vrednosti sa pouzdanijim dijagnostikimperformansama. Razlozi za ovakve diskrapance sunajverovatnije u heterogenosti studijskih populacija uistraivanjima dijagnostike vrednosti ovih parametara.Detaljnija istraivanja, ciljanog dizajna, sa veim brojemispitanika i detaljnijom statistikom analizomdijagnostikih performansi SE i UBL (npr. analiza ROCkrivih i dijagnostikog unakrsnog kolinika anse OR-odds ratio) je neophodna za definitivne zakljuke.

S obzirom na dobijene rezultate da su srednje vrednostiSE, CRP-a i PCT-a na prijemu statistiki znaajno vie ugrupi dece sa sepsom u odnosu na kontrolnu grupu,moemo zakljuiti da su navedeni parametri znaajni, nesamo kao pokazatelji prisustva infekcije, ve i njeneteine, to u korelaciji s klinikom slikom, moe dadoprinese brzoj orijentaciji kliniara i pravovremenomzapoinjanju antibiotske terapije (4). Praenjem korelacijeizmeu vrednosti ispitivanih parametara na prijemu, kao iuporeivanjem s vrednostima ovih parametara uzetih urazliitim vremenskim intervalima tokom hospitalizacije,doli smo do zakljuka da jedino postoji srednje jakapozitivna korelacija izmeu vrednosti CRP-a i PCT-a. Topraktino znai da su u veini sluajeva kada postojiseptino stanje kod dece, oba parametra poviena i dazajedno pokazuju linearni trend rasta kako se infekcijarazvija (22). S obzirom na ovu injenicu, u sluaju da doedo kliniki evidentnog poboljanja stanja deteta i ako seantibiogramom potvrdi da je inicijalno data odgovarajuaantibiotska terapija, dovoljno je ponovo kontrolisati samojedan od parametara, to ima pozitivne efekte i na ukupnetrokove dijagnostike septinog stanja.

Moemo zakljuiti da su prokalcitonin i C-reaktivniprotein senzitivni laboratorijski testovi udijagnostikovanju septinih stanja u deijem uzrastu.Navedeni parametri su znaajni, ne samo kao pokazateljiprisustva infekcije ve i njene teine. Kada postojidokazana sepsa kod dece, prokalcitonin i C-reaktivni

protein najee su zajedno povieni i zajedno pokazujutrend da linearno rastu kako se infekcija razvija.Integrativno sagledavanje svih relevantnih laboratorijskihparametara u korelaciji sa aktuelnim znacima isimptomima moe da omogui pouzdanu dijagnozu sepsekod dece sa febrilnim stanjima.

LITERATURA

1. Ko R, Krsti Z. Infektivne bolesti. U: Stepanovi R,ur. Pedijatrija, udbenik za studente medicine. X izd.Beograd: Savremena administracija, 2001: 4457.

2. Koi M. Bakterijske bolesti. U: Mardai D, ur.Pedijatrija. VII izd. Zagreb: kolska knjiga, 2003:45868.

3. ivaneviSimonovi S. Bioloki etioloki faktori.U: ivaneviSimonovi S, ur. Opta patolokafiziologija. Kragujevac: Medicinski fakultet, 2002:2357.

4. El-Wiher N, Cornell TT, Kissoon N, Shanley TP.Management and treatment guidelines for sepsis inpediatric patients. Open Inflamm J 201; 4 (Suppl 1-M11): 1019.

5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; InternationalConsensus Conference on Pediatric Sepsis.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction inpediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 28.

6. Berezin EN, Iazzetti MA. Evaluation of the incidenceof occult bacteremia among children with fever ofunknown origin. Braz J Infect Dis 2006; 10: 3969.

7. Oberhoffer M, Vogelsang H, Russwurm S, Hariung T,Reinhart K. Outcome prediction by traditional and newmarkers of inflammation in patients with sepsis. ClinChem Lab Med 1999; 37: 3638.

8. Standage WS, Wong RH. Biomarkers for pediatricsepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther2011; 9: 719.

9. Fioretto J, Borin F, Bonatto R, et al. Procalcitonin inchildren with sepsis and septic shock. J Pediatr (Rio J)2007; 83: 3238.

10. Whicher J, Bienvenu J, Monneret G. Procalcitonin asan acute phase marker. Ann Clin Biochem 2001; 38(Pt5): 48393.

11. Meisner M. Procalcitonin (PCT): a new, innovativeinfection parameter. Biochemical and clinical aspects.Stuttgart, New York: Thieme, 2000.

12. anovi P, Nei Lj, Tomovi M, anovi D.Dijagnostiki i prognostiki znaaj merenjaprokalcitonina u toku septikih stanja. Med as 2006;40(3): 526.

22



13. Bajraktarevi A, Sporievi L, Khatib H. Prednostiprokalcitonina za brzu diferencijaciju bakterijske odvirusne infekcije kod djece i dojenadi. TimokiMedicinski Glasnik 2005; 30(3): 11922.

14. de Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines,nitrite/nitrate, soluble tumor necrosis factor receptors,and procalcitonin concentrations: comparisons inpatients with septic shock, cardiogenic shock, andbacterial pneumonia. Crit Care Med 1997; 25: 60713

15. Fernndez Lpez A, Luaces Cubells C, Valls Tolosa C,et al. Use of procalcitonin in a pediatric emergencydepartment in the early detection of invasive bacterialinfection in infants. An Pediatr (Barc) 2001; 55: 3218(in Spanish).

16. Fernandez Lopez A, Luaces Cubells C, Garcia GarciaJJ, Fernandez PJ. Procalcitonin in pediatric emergencydepartments for the early diagnosis of invasivebacterial infections in febrile infants: results of amulticenter study and utility of a rapid qualitative testfor this marker. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 895903.

17. Jankovi B, Veljkovi D, Pai S, Rakonjac Z, JevtiD, Marti J. C reaktivni protein i citokini u dijagnosticineonatalne sepse. Med Pregl 2006; 59: 5459.

18. Pvoa P. C-reactive protein: a valuable marker ofsepsis. Intensive Care Med 2002; 28: 23543.

19. Galleto-Lacour A, Zamora AS, Gervaix A. Bedsideprocalcitonin and C-reactive protein tests in childrenwith fever without localizing signs of infection seen ina referral center. Pediatrics 2003; 112; 105460.

20. Gendrel D, Raymond J, Coste J, et al. Comparison ofprocalcitonin with C-reactive protein, interleukin-6and interferon-alpha for differentiation of bacterialversus viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:87581.

21. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A,Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin and C-reactiveprotein as diagnostic markers of severe bacterialinfections in febrile infants and children in theemergency department. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:6727.

22. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, eds.Designing clinical research. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

23. Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. JPediatr 1993; 123; 6578.

24. Fischer J, Fanconi S. Systemic inflammatory responsesyndrome (SIRS) in pediatric patients. In: Tibboel D,van der Voort E, eds. Intensive care in childhood. Achallenge to the future. Berlin: Springer-Verlag, 1996:23954.

25. Martinot A, Leclerc F, Cremer R, et al. Sepsis inneonates and children: definitions, epidemiology, andoutcome. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 27781.

26. Meibohm B, Ler S, Panetta JC, Barrett JS. Populationpharmacokinetic studies in pediatrics: issues in designand analysis. AAPS J 2005; 7: E47587.

27. Jevtovi I. Medicinska statistika. Kragujevac:Medicinski fakultet, 2002.

23



C-reaktivni protein i prokalcitonin.pdf

Documents

Transcript of C-reaktivni protein i prokalcitonin.pdf