小児の救急疾患

小児科

山本 浩継

今日のテーマ

• 小児の特徴

• PALS ～ABCDE approach～

• 見逃してはいけない小児疾患

• Off the job training

• しかし、成人で多いのは心原性の心肺停止！

• 小児CPAの原因は呼吸原性(気道閉塞)が多い

小児の死亡原因

男 年齢

第１位 第２位 第３位 第４位 第５位

死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数

０歳 先天奇形及び染色体異常

489 周産期に特異的な呼吸障害等

193 乳幼児突然死症候群

82 不慮の事故 67 妊娠期間等に関連する障害

43

１～４ 不慮の事故 101 先天奇形及び染色体異常

80 悪性新生物 49 肺 炎 38 心 疾 患 31

５～９ 不慮の事故 87 悪性新生物 55 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常

13 その他の新生物 11

10～14 不慮の事故 93 悪性新生物 63 自 殺 42 心 疾 患 28 その他の新生物 13

女 年 齢

第１位 第２位 第３位 第４位 第５位

死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数

０歳 先天奇形及び染色体異常

427 周産期に特異的な呼吸障害等

148 乳幼児突然死症候群

58 不慮の事故 46 胎児及び新生児の出血性障

害等 42

１～４ 先天奇形及び染色体異常

82 不慮の事故 50 悪性新生物 37 肺 炎 33 心 疾 患 26

５～９ 悪性新生物 52 不慮の事故 38 その他の新生物

13

10～14 悪性新生物 53 不慮の事故 28 自 殺 21 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常

10

死亡数：人口10万対 ： 2010年厚生労働省統計

小児の呼吸器系の特徴 • 舌が大きく舌根沈下にて上気道閉塞をきたしやすい

• 生後4～5ヶ月までの乳児は口呼吸ができず鼻呼吸が主体なため、軽度の鼻汁でも気道閉塞おこしやすい

• 後頭部が大きく、仰臥位にすると気道が狭くなる

• 気道は細く、粘膜の浮腫により気道狭窄おこしやすい

• 酸素消費量は成人の2倍以上と多いが、機能的残気量が少なく容易に低酸素に陥る

• 呼吸筋は容易に呼吸筋疲労を生じる

小児の特徴 臨床的意義

頭部が大きい 頚椎は前方に屈曲しやすく、

気道閉塞を起こしやすい

鼻孔が小さい 閉塞しやすい

舌が大きい 気道閉塞を起こしやすい

挿管操作のじゃまになりやすい

喉頭は第3～4頚椎レベルで、

直型ブレードが有効 成人（C4～C5）より高い

喉頭蓋は長く柔らかく、Ω型

声帯は前下方に傾斜している

声門下の輪状軟骨部分が一番狭い カフなしチューブで密閉可能

（成人では声門部が最狭部）

声門下の輪状軟骨部分の粘膜は弱い

浮腫を起こしやすい

8歳未満はカフなしチューブが適切

気管が短い チューブ先端位置の安全域が狭い

適切な位置からずれやすい

PALS (pediatric advanced life support)

• 目標：救命 → 後遺症の(少)ない救命

• BLSからの救命の連鎖(昔の話) → より質の高い医療へ

• 後遺症を減らすには・・・ 脳保護！

• 呼吸/循環障害による二次性脳損傷を防ぐ

• 臓器(特に脳)へ酸素をしっかり届ける

• 酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO

• CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂

①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与 ④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume

酸素をしっかり届けるには？

酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂

酸素解離曲線

右方シフト CO2↑

[H+]↑ 体温↑

2,3-DPG↑

CO₂が溜まったり、ア

シドーシスになったり、発熱すると、解離曲線が右方へシフトする

⇒末梢組織に届く酸素飽和度は低くなるが、HbはO₂を放しやすくなる

ABCDE approach（1）

• A（Airway）：声が出ているか

分泌物でゴロゴロ言ってないか(→吸引)

吸気時の喘鳴はないか(→下顎挙上)

• B（Breathing）：多呼吸・陥没呼吸の有無

呼吸パターン(シーソー呼吸・不規則性)

聴診(stridor・wheezesなど)

SPO2(酸素化の指標、換気は不明)

→酸素投与

ABCDE approach（2） • C（Circulation）：末梢の脈触れは？

脈は速い、遅い？

末梢は冷たい、温かい？

CRT（capillary refilling time）は？

→まずは、volume resuscitation(生食 or 乳酸リンゲル)

• D（Disability）：意識レベルの評価(GCS)

瞳孔チェック・対光反射

四肢麻痺の有無

• E（Exposure）：体温観察、保温

感染徴候、Sepsis(敗血症診療ガイドライン)？

①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与 ④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume

酸素をしっかり届けるには？

酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂

Septic Shock ～Timing of Antibiotics～

Septic shockでの死亡率は56.2％ 低血圧出現から30分以内に適切な抗生剤投与が開始されれば、82.7％が生存。1時間以内なら79.9％ 以後は1時間遅れる毎に7.6％ずつ生存率が低下する

(Crit Care Med 2006;34:1589–1596.)

O₂投与 • 原則は高流量酸素投与で開始

• ただし、急性期後は漫然と高濃度酸素投与を行わない

心肺停止蘇生後の患者でICU入室後24時間以内のPaO₂の値で検討

(Normo = 60～300mmHg) JAMA June 2,2010 ;Vol 303,No 21:2165–71.)

初期輸液 5％TZ：約80ml

生理食塩水：約250ml

5％Alb：500～750ml

RCC輸血:1L

1Lの輸液投与を行った際

に血管内の留まる水分量

1号液はブドウ糖によって等浸透圧となってはいるが、

糖は投与後すぐに代謝されるため、機能的には低張液

→①血管内容量の補充には不向き

②大量投与により低Na血症の危険性

③大量投与による高血糖で浸透圧利尿による血管

内容量のさらなる低下の危険性

Volume resuscitationでの膠質液

• Bolus輸液を要するような循環不全のある患者を4％Alb群(3497人)と細胞外液群(3500人)に無作為割り付け

• 28日生存率・入院期間などに有意差なし

• 原因が頭部外傷に限定して解析すると

4％Alb群(231人) 、細胞外液群(229人)

• 28日生存率・2年後の生存率共にAlb群の方が予後不良

SAFE study(N EnglJ Med 2004;350:2247-56)

SAFE-TBI(N EnglJ Med 2007;357:874-84)

質問は？

Aのtrouble：急性喉頭蓋炎 • 細菌感染(大部分はH.influenza type B：Hib)による

• 喉頭蓋が腫脹し、気道狭窄を来たす

• 2～6歳に多い(3歳がピーク)

＜正常＞

急性喉頭蓋炎

• 症状は発熱・咽頭痛・吸気性喘鳴・流涎

• クループ(声門下喉頭炎)とは異なり、嗄声は少ない

• 呼吸困難があるため、自然とsniffing position

• ポイントは泣かせない・刺激しない

• 確実な気道確保が最優先、ルート確保のriskが高ければ、吸入麻酔で鎮静

• 治療は抗菌薬投与

Bのtrouble：急性細気管支炎

• 3歳以下(特に乳児)に多い

• 原因としては、RS virusが50％以上

• 症状は、鼻汁・咳・呼気性喘鳴(rhonchus)

• RS virus迅速抗原検査あり

• 胸部X-p上は喘息と同様に肺の過膨張所見

• 治療は対症療法(去痰薬・気管支拡張薬など)

急性細気管支炎

• 3ヶ月未満の児では、無呼吸発作を来たす

• 先天性心疾患児や低出生体重児では重症化しやすい

• 発症予防/軽症化目的に抗RS virus抗体(シナジス)の筋注を流行期に行う(高価なので、保険適応は限定、生後6～24ヶ月)

• 死亡率は1％未満だが、high risk児では10％程度

Cのtrouble：心筋炎

• 原因はウイルス性が2/3(エンテロウイルスなど夏場に多い)

• 症状は非特異的で、胃腸炎症状のみの事も

• 不整脈・心機能低下による心不全など重篤な症状を来たす

• 検査は、成人の心筋梗塞に準じる

• 治療はγグロブリンやステロイドなどを行うが、evidenceのあるものはない

• 循環作動薬やECMOなどの補助治療が主体

Dのtrouble：急性脳症

• 症状としては、発熱・痙攣重積/群発

• 原因はインフルエンザの他、アデノウイルス/RSウイルス/HHV-6/ロタウイルスなど様々

• 初期治療として、呼吸・循環のサポート＋痙攣止め(DZP iv.やMDZ鼻腔投与)が必要

• 痙攣は30分以上続くと脳細胞へのdamageが顕著となる

急性脳症

• 検査は頭部CT/MRI・脳波

• 治療はm-PSL pulseなど

• 参照：インフルエンザ脳症ガイドライン

Eのtrouble：生後3ヶ月未満の発熱 • 3ヶ月未満児は種々の免疫機能が未熟

• 約10％に尿路感染症や肺炎・髄膜炎などの細菌感染が認められる

生後3ヶ月未満の発熱

• 母に同様の感染徴候があって、全身状態/哺乳状態が良好である場合以外

→原則入院経過観察が望ましい

その他の緊急疾患：腸重積

• 生後3ヶ月～2歳に多い

• 小腸または大腸の一部が肛門側腸管内に陥入し、陥入した腸管の虚血/うっ血を来たす

• 症状は腹痛(間欠的な啼泣)・嘔吐・血便

• 触診で右上腹部に腫瘤を

触れる場合もある(約60％)

• 右下腹部が空虚

(＝Dance徴候)

腸重積

• 検査は腹部エコー(target sign/pseudokidney sign)

• 治療は高圧浣腸

• ただし、発症から24時間以上経過している場合は腸管穿孔のriskがあり、外科的治療が望ましい場合もある

Off the job training

＜救急診療＞

• BLS（basic life suport）

• PALS（pediatric advanced life suport）

＜外傷診療＞

• JPTEC（japan prehospital trauma evaluation and care）

• JATEC（japan advanced trauma evaluation and care）

＜集中治療＞

• FCCS（fundamental critical care support）

• PFCCS（pediatric fundamental critical care suport）

Fin

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