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临床论坛

长期胸痛，罪魁祸首竟是胃-食管反流病▲100020首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 那开宪

教学查房病例故事

编辑：牛静 E-mail：niuxinyuan1@163.com

胃-食管反流病(GERD)是由于胃、

十二指肠内容物反流入食管引起反酸、

反流、烧心等反流症状或组织损害。目

前，胃-食管反流病公认的相关诱发因素

包括食物(高脂肪食物、巧克力)、某些激

素(胆囊收缩素、胰高糖素、血管活性肠

肽)、药物(钙拮抗剂、地西泮)、腹内压

增高(妊娠、腹水、呕吐、负重劳动)、胃

内压增高(胃扩张、胃排空延迟)等。

部分胃-食管反流病患者可伴有食管

外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、

咽喉炎、非心源性胸痛等。在临床上胃-

食管反流病以胸痛为主要临床表现的也较

为多见，却往往易误诊为冠心病、心绞痛。

【案例分享】

1例被误诊多年的胃-食管反流病

胸前区疼痛多年，按心绞痛治疗效

果不佳 患者，男，77岁。55岁起患高

血压病，一直服用拜新同治疗，血压控

制较满意。从65岁起出现胸前区疼痛，

每天发作1～2次，有时向背部和左上肢

放射，持续几分钟至十几分钟不等，疼

痛与呼吸无关。有时可自行缓解，有时

含硝酸甘油后缓解，时有缓解后疼痛再

发作。多次心电图检查结果显示：窦性

心律，不完全性右束支传导阻滞。先后

到过二、三级医院及门诊诊治，均诊断

为“冠心病、心绞痛”，予以扩张冠脉、

活血化瘀等治疗后症状时好时坏。

患者近5年来几乎每年都会因心绞

痛频繁发作到社区卫生服务中心住院治

疗，均选用硝酸甘油静滴，心绞痛缓解

后出院。1年前，患者到三级医院行冠状

动脉CT成像检查，冠脉造影示三支血管

动脉硬化，左前降支中段轻度狭窄。心

电图运动试验阴性。

会诊怀疑胃-食管反流病 2012年

11月14日患者中午饮白酒后，出现持续

胸痛不能缓解，又入社区医院接受住院

治疗。入院后第3天，社区医院请我去

会诊。

询问胸痛特点 笔者仔细询问了患

者的病史，得知其胸痛病程多年，发作

频率1～2次/d，发生时间为晚餐后(与进

食时间相关)或凌晨2:00-4:00，部位为胸

前区，有时放射至背部和左上肢，每次

发作时限数分钟至十余分钟不等。缓解

特点为自行缓解或含硝酸甘油缓解。

辅助检查结果 在胸痛发作时多次

检测心电图均示窦性心律，不完全性右

束支传导阻滞，Ⅲ、aVF导联ST段水平

降低0.05～1 mV。24 h动态心电图示心

率 53～102 次/min，少量早搏，未见 ST

段改变。 超声心动图示左室舒张功能减

低，无室壁运动障碍，射血分数66%。

腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异

常。 X线胸片示左心室向左下扩大，升

主动脉增宽，老年性肺气肿。

综合患者病史特点及其相关辅助检

查，笔者基本排除心血管系统和呼吸系

统引起的胸痛，而高度怀疑为胃-食管反

流性疾病。

经消化科检查后确诊 次日笔者嘱

患者到消化科作内镜检查、食管压力测

定、食管pH测定等相关检查以明确诊

断。经消化科检查证实为胃-食管反流

病。

确诊后给予其服用奥美拉唑、西沙

必利治疗后，胸痛发作明显好转。

患者没有想到长期困扰他的胸痛竟

是胃-食管反流性疾病引起的，而不是冠

心病。社区医生通过此病例也深化了对

胃-食管反流病的认识。

【诊治方法】

重视临床表现，注意与心绞痛等鉴别

临床表现

食管内症状 典型表现为反流、烧

心等。反流(反胃)是指胃内容物在无恶心

和不用力的情况下回流入口腔或咽部，

仅为酸水时称反酸。烧心指胸骨后或剑

突下烧灼感。食管内症状的不典型表现

主要为胸痛、上腹痛等。

临床实践表明，疑为心绞痛的胸痛

约50%是胃-食管反流病引起的反流性胸

痛，亦称食管源性胸痛。该胸痛主要是

因为反流液体刺激导致食管痉挛，而食

管与心脏的感受神经纤维在体表皮肤上

的投射定位互相重叠，因此，临床上易

与心绞痛等疾病混淆。

食管外症状 常见的为反流性咳

嗽、支气管炎、喉炎等。

诊断依据 ①具有典型的胃食管反

流症状，如胃灼热、反酸、胸骨后灼

痛，同时无报警症状；②质子泵抑制剂

治疗试验有效；③内镜检查存在食管

炎；④24 h食管pH监测阳性。若①+②

为阳性，在除外消化性溃疡等疾病后可

当胃-食管反流病以胸痛症状为突出或唯一表现时，易误诊为心绞痛，特别是对于冠心病患者及高危老年患者。

与心肌缺血引起的胸痛相比，胃-食管反流病胸痛有以下3个主要特点：①胸骨后烧灼样疼痛，持续时间长；②应用

硝酸甘油无效，心电图无或有心肌缺血变化；③抗酸治疗有效。

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确诊；①+③或①+④阳性可确诊。

近些年来，质子泵抑制剂试验深受

临床医生重视，被视为内镜、24 h食管

pH监测之外诊断胃-食管反流病的重要

手段。即应用较高剂量质子泵抑制剂在

较短的时间内对有典型胃-食管反流病症

状患者进行经验性治疗，如应用奥美拉

唑20 mg，2次/d口服，治疗7 d，若患者

症状消失或显著缓解，则提示为明显的

酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾

病后，可诊断为胃-食管反流病。

提示 由于胃-食管反流病胸痛的诱

因与心绞痛相似，且54%的胃-食管反流

病患者除胸痛外无典型的反流症状，临床

医师对心绞痛的警惕性普遍较高，但对

胃-食管反流病的胸痛认识不足，患者首

诊通常为非消化科，医生易忽视反流症状

等诸多原因，胃-食管反流病胸痛经常被

误诊为心绞痛。因此，医生接诊不典型心

绞痛样胸痛患者时，不应忽视胃-食管反

流病胸痛的可能。应重视胸痛发作持续时

间、硝酸甘油治疗反应、心电图动态改变

的观察。对于心绞痛药物治疗无效的患

者，除考虑冠脉病变严重外，不应忽视胃-

食管反流病的可能性，须进一步寻找诊断

依据。对于诊断性质子泵抑制剂治疗有效

的胸痛患者，支持胃-食管反流病的诊断。

治疗方法主要包括调整生活方式及药物

治疗

治愈食管炎、缓解症状、提高生活

质量及预防并发症是胃-食管反流病治疗

的核心目的。

改变生活方式是基础 治疗胃-食管

反流病的常见诱因包括剧烈运动、用力

排便、体位、不良生活习惯(烟、酒)及饮

食习惯等，因此改变生活方式在治疗胃-

食管反流病中起到了不可替代的重要作

用，是基础治疗。

改变生活方式包括避免进食降低食

管下端括约肌压力的食物(如洋葱、巧克

力、咖啡等)、抬高睡觉时头部高度、减

轻体重、戒烟忌酒、避免睡前3 h进食，

少量摄食高脂肪食物等。某些药物如钙

离子通道阻滞剂、安定类、茶碱和阿托

品等也可降低食管下端括约肌压力，使

用时应予以注意。

药物治疗以症状消失为目标 胃-食

管反流病一旦确诊，必须经过初始治疗

与维持治疗2个阶段的药物治疗。治疗药

物主要包括质子泵抑制剂(如奥美拉唑、

兰索拉唑、泮托拉唑等)、H2受体拮抗剂

(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)和

促胃肠动力剂(如西沙必利、莫沙必利)。

在维持治疗方法上，可采用按需治疗

的方法，即经初始治疗(一般需8周)后也

可停药观察，一旦出现烧心、反流症

状，随即再用药至症状消失为止，按停

药-症状出现-服药-停药的规律用药。

提示 目前，胃-食管反流病的治愈

标准不再是黏膜炎症的愈合，而是以症

状的消失为目标。在临床上不必为观察

食管炎症是否愈合而反复进行胃镜检查。

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