Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

DOI 104328JCAM 806 Received 18092011 Accepted 18092011 Published Online 29092011İmdat Yuumlce Erciyes Uumlniversitesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı Talas yolu KayseriTuumlrkiye T 0905336410766 E-mail imdatyucehotmailcom

İmdat Yuumlce Sedat Ccedilağlı Ercihan Guumlney

GirişCcediloğu tiroid kanserlerinde yaşam oranları diğer karsinomlara oranla daha yuumlksektir Oumlzellikle differansiye tiroid kanserlerinde 10 yıllık yaşam oranları 90rsquonın uumlzerindedir Uzamış yaşam oranları da tiroid cerrahlarının karşılaşacağı nuumlks vakalarının sayısını artırmaktadır Tiroid kanserli hastalarda nuumlks oranları yaklaşık 30rsquolar civarındadır[1-4]Tuumlm baş boyun kanserlerinde olduğu gibi preoperatif değerlendirme ve primer tedavinin uygun şekilde planlanması nuumlks tiroid kanserlerinde de oumlnemlidir Nuumlkslerin oumlnemli bir kısmını tiroid bez veveya tuumlmoumlr artığı ile oumln kompartmandaki (santral komparman veya VI Boumllge) lenf nodlarındaki patolojiler oluşturur Oumln kompartman uumlstte hiyoid kemik altta sternal ccedilentik ve yanlarda karotis kominisle sınırlıdır Bu boumllgede yer alan lenf nodları prelaringeal (Delphian lenf nodu veya nodları) paratrakeal pretrakeal yerleşimlidir Lenf nodu tutulumu ccediloğu yazarlarca prognostik değerinin olmadığı duumlşuumlnuumllse de nuumlkslerde oumlnemlidir ve tiroid kanser nuumlkslerinin buumlyuumlk ccediloğunluğu bu nedenle olmaktadır Tiroid papiller kanserinde başlangıccedilta palpabl lenf nodu oranlarının 40rsquolara gizli metastaz oranlarının 80rsquolere kadar yuumlksek oranlarda goumlruumllduumlğuumlnuuml bildiren ccedilalışmalar vardır[5] Bu nedenle lenf nodlarını hedef almayan cerrahi sonrası bu hastalarda nuumlks kaccedilınılmaz olacaktır Diferansiye tiroid kanserlerinde lokorejyonel nuumlkslerin kansere bağlı oumlluumlmleri beş kat artırdığını bildiren yayın vardır[6] Başka bir ccedilalışmada rejonel nuumlkslerin yaşamı etkilemediği ancak lokal nuumlkslerin hastalık ilişkili oumlluumlmleri 50 artırdığı belirtilmektedir[7]Primer hastalığın tedavisinde olduğu gibi nuumlkslerin tedavisinde de cerrahi tedavi oumlnemli bir yer tutar Nuumlks cerrahisi primer cerrahiden ccediloğu zaman daha zordur ve bazı vakalarda oluşacak komplikasyon oranları 10 kata kadar artmaktadır[3]Bu boumlluumlmde sık goumlruumllen tiroid kanserlerinin nuumlksleri ele alınacaktır

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerinde Sıklık ve Risk FaktoumlrleriDiferansiye tiroid kanserlerinde nuumlks oranları 5 ile 70 arasındadır[4] Diğer tiroid kanserlerinde bu oran daha da artmaktadır Lokal nuumlksuuml olan hastaların ccediloğunluğu 4 cm buumlyuumlk tuumlmoumlruuml olan 45 yaş uumlstuuml hastalardır[7] Anaplastik kanserlerde nuumlkslerden ziyade sebat eden hastalık oumln plandadırLokal nuumlkste yapılan cerrahi işlemin boyutunun (hemitiroidektomi subtotal veya total tiroidektomi) oumlnemli olmadığı tuumlmoumlruumln total olarak ccedilıkarılıp ccedilıkarılmadığının

oumlnemli olduğu iddia edilmektedir[6] Ancak karsinom tanısı almış hastalarda subtotal tiroidektomi yapılmamalı total tiroidektomi veya seccedililmiş olgularda hemitiroidektomi yapılmalı VI Boumllge boyun diseksiyonu guumlndeme gelmelidir[3] Santral kompartmanda lenf nodu pozitifliği sebat eden hastalık riskini artırmaktadır[8] Diferansiye tiroid bez kanserlerinde lenf nodu metastatazının kansere bağlı oumlluumlmuuml etkilemediğine inanılsa da ilk cerrahi sırasında metastatik lenf nodlarının temizlenmesi yaşam suumlresini artırmaktadır Birden fazla metastatik lenf nodu varlığı veveya ekstrakapsuumller yayılım boyun nuumlksuumlnuuml artırmaktadır[4 5] Tiroid bezin meduumlller kanserlerinde lenf nodu metastazı yaşam suumlresini doğrudan tek başına etkileyen koumltuuml prognostik faktoumlrduumlr Nuumlks riski accedilısından hastalar duumlşuumlk orta ve yuumlksek olmak uumlccedil grupta incelenir Duumlşuumlk risk grubunda tuumlmoumlruumln tamamının ccedilıkarıldığı kapsuumll ve damar invazyonunun agresif histolojinin tiroid yatağı dışında I131 tutulumunun ve uzak metastazın olmadığı hastalar vardır Orta risk grubunda damar invazyonu agresif patoloji mikroskopik ekstratiroidal invazyonu olan hastalar vardır Yuumlksek riskli grupta ise tam olmayan tuumlmoumlr rezeksiyonu tiroid yatağı dışında I131 tutulumu ve uzak metastaz soumlz konusudur[4]

Nuumlks Tiroid Kanserlerinde TanıNuumlks tiroid kanserinin erken tanısı duumlzenli takiple muumlmkuumlnduumlr Ccedileşitli tiroid kanserlerinde nuumlkslerin tanısında farklı tuumlrlerin farklı tanısal testleri olduğu olduğu iccedilin bu boumlluumlm ayrı başlıklar halinde işlenecektir

Diferansiye tiroid kanseri rekuumlrrenslerinde tanıDiferansiye tiroid kanserlerinde en oumlnemli tanısal youmlntemler muayene kan tiroglobılin seviyesi USG (ultrasonagrafi) gerekli durumlarda İİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi) ve 131 ile taramadır Bazı oumlzel durumlarda BT (bigisayarlı tomagrafi) MR (manyetik rezonans inceleme) PET-BT (pozitron emisyon tomografisi) kullanılabilirHikaye ve muayene Hastada takipler sırasında gelişen yutma guumllcuumlğuuml nefes darlığı ve ses kısıklığı nuumlksuumln habercisi olabilir Muayene ele gelen kitleler ve vokal kord paralizisi not edilmeli ve bunlar uumlzerine gidilerek nuumlks accedilısından araştırılmalıdırTiroglobulin oumllccediluumlmuuml Rekurrenslerin tanınmasında en sık kullanılan youmlntem tiroglobilin oumllccediluumlmuumlduumlr Genellikle cerrahiden 4-6 hafta sonra RAİ tedavisinden 1 yıl sonra bakılır Etkili bir tedavi sonrası olması gereken tiroglobulin

Derman Medical Publishing | 1

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

2

seviyesinin oumllccediluumllemeyecek kadar duumlşuumlk olmasıdır Tiroidektomi olmuş bir hastada oumllccediluumllebilir seviyedeki tiroglobulin reziduuml tiroid dokusunu veya nuumlksuuml goumlsterir[1] Sensitivitesi ve spesifitesi oldukccedila yuumlksek olan tiroglobulin duumlzguumln aralıklarla oumllccediluumllmelidir Ancak bu hastalar destek ve baskılama nedeniyle tiroksin tedavisi aldıkları iccedilin tirotiropin seviyeleri genelde 01 mUL altındadır Bu durumda tiroglobulinin guumlvenilirliği oumlzellikle kuumlccediluumlk nuumlkslerin tanısında azalmaktadır Esasen tirotiropin stimulasyonundan sonra tiroglobulin oumllccediluumlmuuml daha uygun olacaktır Antitiroglobilin antikor yuumlksekliği olan hastalarda duumlşuumlk tiroglobulin değerleri yanıltıcı olabilecektir Bu nedenle takiplerde mutlaka antitiroglobulin antikor da bakılmalıdır Normal tiroglobulin seviyesi hastadan hastaya değişmekle birlikte genel kabul 2 ngmL uumlzerindeki değerler nuumlks ilişkili olabileceği youmlnuumlndedir[4]USG ve İİAB USG tiroid kanseri tanısında olduğu gibi nuumlkslerin tespitinde de oumlnemli yer tutmaktadır Oumlzellikle tiroid yatağı ve lateral boyun nuumlkslerinde İİAB ile birlikte sıkccedila kullanılmaktadır Bu youmlntemle 3-5 mm kadar kuumlccediluumlk nuumlksler dahi tespit edilebilir Tiroid yatağındaki hipoekoik ve kistik kitleler buumlyuumlk olasılıkla nuumlksuuml işaret eder Kenar duumlzensizlikleri mikrokalsifikasyonlar hipervaskuler lenf nodları diğer oumlnemli bulgulardır Pozitif tiroglobulin testi ve pozitif USG bulguları nuumlksuumln tespitinde oldukca yuumlksek sensitiviteye sahiptir[9] I 131 ile tuumlm vuumlcut taraması Tuumlm vuumlcut I 131 taraması genellikle RAİ (radyoaktf iyot) tedavisinde ablatif proseduruumln etkinliğinin değerlendirmesinin bir parccedilası olarak kullanılır Radyoiyodin sonrası tuumlm vuumlcut taraması duumlşuumlk sensitiviteye (20) sahiptir ve genelde duumlşuumlk riskli hastalarda kullanılmaz Oumlzellikle tiroglobulin ve USG negatif hastalarda duyarlılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr[9] Yuumlksek riskli hastalarda duumlşuumlk doz I 131 taraması devam eden hastalığın değerlendirilmesinde 6 ile 12 ay arasında faydalı olabilir Yuumlksek riskli hastada situmule tiroglobulin ve duumlşuumlk doz I 131 taramanın nuumlks hastalığın tespitindeki sensitivitesinin 100 olduğunu savunanlar vardır[9] (Resim 1)BT Oumlzellikle uumlst mediasten ve akciğer metastazlarının belirlenmesinde kullanılır İlerlemiş lokal hastalıkta larinks gibi komşu organların invazyonunda kullanılabilir (Resim 2) Boyundaki buumlyuumlk metastazlarda karotis ve internal juguler ven gibi damarların invazyonunun değerlendirilmesinde kontrastlı boyun BT istenebilir Tartışmalı olmakla birlikte iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisi azaltabileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi) İyot yuumlklenmesi RAİ tutulumunu 6 hafta kadar olumsuz etkileyebilecektir Doumlrt boyutlu BT ile nuumlks tuumlmoumlr hakkında daha detaylı bilgiler elde edilebilir Doumlrt boyutlu BTrsquode boyutların yanında zaman iccedilinde kontrast madde perfuumlzyonu da değerlendirilir Ayrıca doumlrt boyutlu BT paratiroid lokalizasyonu ve tiroid yatağındaki yapıların belirlenmesinde oldukccedila yararlı olabilmektedir[10]MR Ccedilok sık başvurulan bir youmlntem youmlntem değildir Metastatik servikal lenf nodu tespitinde sensitivitesi yuumlksek ancak spesifitesi duumlşuumlktuumlr Benign malign ayırımı yapmada yeterli bilgi vermez Tuumlmoumlr lokalizasyonu ve boyutları hakkında oumlnemli bilgiler verebilir ancak paratrekeal değerlendirmede solunuma bağlı hareket artefaktından dolayı tercih edilmez[11]PET-BT Rekurren tiroid kanseri olan hastaların 10-15rsquoinde tiroglobulin seviyesi yuumlksek olmasına rağmen tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif olabilir Bu nuumlksuumln ccedilok kuumlccediluumlk olmasına ya da iyot tutmamasına bağlı olabilir Bu durumda PET-BT nuumlksuumln tespitinde ve lokalizasyonunda faydalı olabilir (Resim 3) En yararlı olduğu durum tiroglobulinin 10 ngmLrsquonin altında olduğu ve zayıf veya hiccedil iyot tutulumunun olmadığı tuumlm vuumlcut sintigrafisi

olan hastalardır Bu durumda sensitivitesi yaklaşık 80rsquolere ulaşmaktadır Flip-flop fenomeni olarak bilinen bu durum dediferansiye olmuş bir tuumlmoumlruuml işaret ediyor olabilecektir Gene bu durumda 6 mm uumlzerinde akciğer metastazlarının tespitinde oldukccedila faydalıdır Ancak PET-BTrsquonin yalancı negatiflik oranı 30rsquolara ulaşabildiği iccedilin rutin takiplerde oumlnerilmez[11-14]

Meduller tiroid kanseri nuumlkslerinde tanıNuumlks meduller karsinomlu hastaların tanısında muayene USG serum kalsitonin ve CEA (karsinoembriyojenik antijen) değerleri oldukccedila oumlnemli bir yer tutar Kalsitonin değerleri cerrahiden hemen sonra duumlşmez en az iki ay sonra Kalsitonin değerlerine bakılmalıdır Yuumlksek olan hastalarda nuumlks duumlşuumlnuumllmelidir Duumlşuumlk olan vakalarda pengastrin situmulasyonu yapılır eğer kalsitonun değerleri yuumlksekse gene nuumlksten şuumlphelenilmelidir Nuumlksuumln yerleşimi ve yaygınlığının değerlendirilmesi iccedilin MIBG ve DMSA gibi sintigrafik incelemeler de yapılabilir Son zamanlarda yaygın olarak kullanılan PET-BT de lokorejyonel nuumlkslerin ve uzak metastasların tespitinde oldukccedila faydalıdır[15]

Anaplastik tiroid kanser rekuumlrrensinde tanıOldukccedila agresif olan bu tuumlmoumlrlerde 6 ay yaşayan hasta sayısı ccedilok azdır[16 17]İleri hastalıkta rekuumlrrens değil sebat eden hastalık soumlz konusudur Ccedilok erken evrede tanı konan ve cerrahi ile tedavi edilen hasta sayısı oldukccedila nadiridir[18 19]Zaten bu hastalarda rekuumlrrens kendini boyunda şişlik nefes darlığı ve yutma guumlccedilluumlğuuml gibi lokalize semptomlarla hemen kendini belli eder Yapılacak palyatif tedavilere youmln vermek amacıyla ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine başvurulabilir

Nuumlkslerin TedavisiLokal nuumlksler ile prognoz arasında anlamlı bir ilişki vardır Grant ve ark [20] lokal nuumlkslerde ortalama 40rsquo lara ulaşan mortaliteye dikkat ccedilektikleri ccedilalışmalarında bu oranın tiroid artıklardan gelişen nuumlkslerde 5 tam olarak ccedilıkartılmış tiroid yatağında veya komşu boyun dokularında ortaya ccedilıkan nuumlkslerde 60 olduğunu bildirmişlerdir Yaşlı hastalardaki ve başlangıccedilta tiroid dışı yayılmış tuumlmoumlrlerle olan hastalardaki lokal nuumlks de oumlluumlm olasılığını artıran risk faktoumlrleridir Yuumlksek Tg duumlzeyleri veveya RAİ sintigrafinin pozitif olduğu ancak klinik ve radyolojik olarak belirgin olmayan mikroskopik hastalıkta sık olarak tedavi dozunda RAİ kullanılabilir Klinik olarak saptanabilen nuumlkslerin varlığında RAİ cerrahi kadar etkili olmadığı gibi bu durumdaki hastalarda cerrahi sonrası RAİ tedavisinde de yalnızca cerrahiye goumlre dikkate değer bir avantaj sağlanamamaktadır[21]Rezektabl nuumlks tiroid kanserlerinin tedavisinde cerrahi en oumlnemli silahtır ve birinci sırada tercih edilen yaklaşımdır Lokal ve boumllgesel nuumlkslerin tedavisi nuumlks hastalığın ve daha oumlnce uygulanmış primer tedavinin boyutları ile yakından ilgilidir

Cerrahi TedaviLokal nuumlkslerin buumlyuumlk ccediloğunluğu tiroid yatağından veya tiroid artığından gelişirler Hangi dokudan geliştiğine bağlı olarak tuumlmoumlruumln rezektabilitesi değişebilmektedir Tiroid yatağındaki nuumlkslerin oumlnemli bir kısmı paratrakeal santral lenf nodları ile ilişkili nuumlkslerdir Tiroid artığından gelişen nuumlkslerin 90rsquoı rezektabl iken tiroid yatağından gelişen nuumlkslerde bu oran 45rsquolere duumlşmektedir[7]Boumlyle bir tablo hastalıksız yaşam oranlarını da etkilemektedir Tiroid artığındaki nuumlkslerde hastalıksız yaşam oranı 85 lerde iken tiroid yatağı nuumlkslerinde bu oran 45

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

3

dolayındadır[4]Nuumlks tiroid yatağında primer cerrahi sırasında artık kalmış tiroid dokusunda ise tamamlayıcı tiroidektomi en uygun yaklaşım şekli olacaktır Benzer şekilde iki taraflı tiroidektomi yapılmış olgularda klinik ve radyolojik olarak bir kitle tanımlanabiliyor ise yine cerrahi rezeksiyon tercih edilmelidir[1]Lenf nodu metastazı papiller ve meduumlller tiroid kanserlerinin ayırıcı bir oumlzelliğidir ve her iki cins tuumlmoumlrde de sebat eden ve nuumlks eden hastalığın en oumlnemli nedenidir Meduumlller tiroid kanserinde eskiden beri tartışmasız bir şekilde kabul edilen lenf nodu metastaz varlığı ile koumltuuml prognoz ilişkisi son yıllarda papiller tiroid kanseri iccedilin de kabul edilmeye başlanmıştır Daha oumlnce boyunda saptanamamış ve bu nedenle boyun diseksiyonu geccedilirmemiş olgularda boyunda palpe edilebilir metastatik lenf bezi ortaya ccedilıkarsa yapılacak en doğru yaklaşım II-VII boumllgeleri iccedilerisine alacak bir boyun diseksiyonudur Lateral boyunda rejyoner nuumlks olan hastalarda santral kompartmanda da nuumlks olasılığı vardır Bu nedenle daha oumlnceki cerrahi girişimde bu boumllge diseksiyonu yapılmamış ise ikinci girişimde santral lenf nodu diseksiyonu da planlanmalıdır Bu olgularda santral lenf nodu tutulum olasılığı yuumlksektir Roh ve ark [22] lateral servikal nuumlksuuml nedeniyle lateral boyun diseksiyonu ile birlikte rutin olarak santral lenf nodu diseksiyonu uyguladıkları 22 hastada bu oranı 86 olarak bildirmişlerdir Araştırmacılar aynı zamanda lateral nuumlks nedeniyle gelen bu hastalarda tiroid bez yatağında yuumlksek oranda nuumlks veya tiroid artığına dikkat ccedilekerek lateral boyun nuumlkslerinin nedeninin lokal ve santral boyunda daha oumlnce tedavi edilmemiş hastalıkla ilişkili olduğunu bu tuumlr hastalarda ikincil girişimlerde santral boyun diseksiyonu ile birlikte tiroid artığı veveya yatağının da sistemik bir şekilde temizlenmesini oumlnermişlerdir Bu şekildeki hastalarda oumlzellikle daha oumlnce geccedilirilmiş tiroid cerrahisi nedeniyle VI ve VII boumllge diseksiyonlarının zor olacağı komplikasyon oranlarının yuumlksek olacağı ve prognozun daha koumltuuml olduğu unutulmamalıdır İlk girişimde santral boyun diseksiyonu yapılmış sintigrafik ve

radyolojik incelemelerde bu boumllgede nuumlkse ait bulgu yoksa sadece II-V boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu yeterli olacaktır Yapılacak boyun diseksiyonu lenf nodu metastazlarının sayısı boyutları ve kapsuumll dışı yayılım olup olmadığına goumlre fonksiyonel bir boyun diseksiyonundan (FBD)(Resim 4 ) modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) hatta radikal boyun diseksiyonuna (RBD)(Resim 5) kadar değişebilecektir Cerrahi oumlncesinde 100 mCi I131 verilmesi ve cerrahi sırasında gama detektoumlruuml kullanılması fibrotik dokuların ayırt edilebilmesi hastalığın lokalize edilebilmesi ve boumlylece daha emniyetli ve efektif bir cerrahi uygulanabilmesini sağlayabilecektir Bu şekildeki bir yaklaşımda hemen cerrahi sonrası elde edilecek sintigrafiler hastalığın ne denli ccedilıkartılabildiğini ve adjuvan tedavilere gerek olup olmadığını ortaya koyabilecektir[23] Hem tiroid bez yatağı hem de boyunun yeniden operasyonunda US cerrahi oumlncesinde ve cerrahi sırasında oldukccedila oumlnemli bir rol oynar Cerrahinin uygulanacağı guumln deneyimli bir radyolog tarafından boyun ve tiroid yatağının bir haritası ccedilıkarılır ve cerrahi sırasında bu haritada goumlsterilen şuumlpheli dokuları bulmada zorluk olursa US ile araştırılabilir[24] Fonksiyonel bir boyun diseksiyonu sonrası boyun yan kısımlarında gelişen nuumlkslerde ve bazı seccedililmiş orta kompartman nuumlkslerinde radyofrekans ve alkol ablasyonu yeni youmlntemler olarak soumlylenebilir Ancak tuumlmoumlruumln sinirlere yakın ilişkide olduğu durumlarda bu işlemler uygulanmamalıdır[25] Tiroid bez kanserlerinin nuumlkslerinin tedavisinde yapılan ikincil operasyonlarda komplikasyon oranlarında oumlnemli artışlar goumlruumllebilmektedir ve mutlaka deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır Bunun en oumlnemli nedeni primer cerrahi olarak genellikle total veya near total tiroidektomi yapılmış her iki tiroid yatağına da girilmiş olmasıdır Nuumlks nerede gelişirse gelişsin operasyon daha oumlnce girilmiş fibrozis oluşmuş ve normal anatomik planların kaybolmuş olduğu bir boumllgede yapılacaktır Bu durumda ccedilok deneyimli ellerde bile komplikasyon oranları birincil cerrahilere goumlre daha yuumlksek olabilmektedir[26] Lateral boyun nuumlksuuml ile olan ve nuumlks tarafına komprehensif santral ve

Resim 1 Tiroid yatağı nuumlksuumlnuuml goumlsteren sintigrafi Resim 2 Laringotrakeal invazyonu olan tiroid karsinomlu hastanın aksiyal BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 3 Paratrakeal lenf nodu nuumlksuuml olan hastanın PET BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 4 Fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven ka karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir SKM sternokleidomastoid kas)

Resim 5 Radikal boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj KA karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Resim 6 Altıncı boumllge boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven KA karotis arter NV nervus vagus RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

4

lateral boyun diseksiyonu uygulanmış 22 hastalık bir seride kalıcı kord paralizisi 45(122) kalıcı hipoparatiroidizm 9(222) ve geccedilici hipoparatiroidizm oranı136(322) olarak bildirilmiştir Kalıcı hipoparatiroidizm iki taraflı nuumlks nedeniyle iki taraflı santral diseksiyonu uygulanan iki olguda gelişmiştir[22]Nuumlksuuml olan hasta ameliyat oumlncesi ccedilok dikkatli ve detaylı şekilde değerlendirilmelidir Hastanın ilk girişim oumlncesi bulguları ve cerrahi girişim ile ilgili bilgiler dikkatlice yeniden goumlzden geccedilirilmelidir Hasta başka bir merkezde ameliyat olmuşsa ameliyat notu patoloji raporları ve muumlmkuumlnse patolojiye ait hazır preperatları ve parafin blokları istenip tekrar değerlendirilmelidir Hastanın boyun muayenesi oumlzenli bir şekilde yapılmalı ve ele gelen kitle ve lenf nodları not edilmelidir Oumlzellikle vokal kord hareketleri teleskopik muayene ile kontrol edilmeli ve olası medikolegal sorunları da dikkate alarak kayıt altına alınmalıdır Şayet kord paralizisi varsa bu bilgi hasta ve yakınlarıyla paylaşılmalıdır Vokal kord paralizisi daha oumlnce yapılan cerrahiye bağlı bir komplikasyon olabileceği gibi tiroid yatağındaki bir nuumlksle de ilişkili olabilir Hastanın kalsiyum albumin tiroid hormon duumlzeyleri oumllccediluumllmeli ve gerekli durumlarda tedavisi yapılmalıdır[1 26]Tiroid yatağında ve lateral boyundaki nuumlksler deneyimli ellerde yapılan USG ile değerlendirilmeli Hastalık ccedilok iyi bir şekilde lokalize edilmelidir Retrosternal ve lokal yaygın hastalar mutlaka BT ile değerlendirilmelidir Uzak metastaz duumlşuumlnuumllen hastalarda BT MR sintigrafi ve PET-BT gibi ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılabilir Ancak iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisini azaltabileceği ve tedaviyi geciktirebileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi)Yapılacak cerrahideki amaccedil nuumlks ya da reziduuml tuumlmoumlruumln tam olarak ccedilıkarılması ve bu esnada diğer yapılara (oumlzellikle rekuumlren laringeal sinir ve paratiroidler) zarar verilmemesidir Nuumlks tiroid kanserlerinde tiroid yatağına yapılacak ikincil girişimlerin fibrozis oluşmadan veya ccediloumlzuumllduumlkten sonra yapılması oluşabilecek komplikasyonların minimal duumlzeye indirilebilmesinde yararlı olabilecektir Bunun iccedilin eğer muumlmkuumlnse ikinci girişim ilk ameliyattan sonraki 10 guumln iccedilinde veya 2 aydan sonra yapılması daha uygun olacaktır Hasta oluşabilecek komplikasyonlar (oumlzellikle rekuumlren sinir yaralanması ve hipoparatiroidi) ve ikincil girişimlerde bu komplikasyon oranlarının arttığı hakkında bilgilendirilmelidir Ancak bu bilgilendirmeler sırasında hastanın cesareti kırılmamalıdır Hasta bilgilendirildikten sonra hastanın yazılı onamı da alınmalıdır Hastanın oumlnemli hastalıkları kullandığı ilaccedillar geccedilirdiği ameliyatlar ve kazalar sorgulanmalı bunlarla ilgili gerekli konsuumlltasyonlar istenerek hastanın cerrahi riski belirlenmeli ve bu bilgiler de hastayla paylaşılmalıdır Riski minimuma indirmek iccedilin gerekli tedaviler duumlzenlenmelidir Aspirin ve kumadin gibi antiagregan ve antikoaguumllan ilaccedillar sorgulanmalı ve ameliyat oumlncesi gerekli oumlnlemler alınmalıdır Tedavi planı tuumlm bu incelemeler sonucunda yapılmalı sternotomi veya torakotomi gibi ilave girişimlere ihtiyaccedil olup olmayacağı ameliyat oumlncesi belirlenmeye ccedilalışılmalıdır Az da olsa boumlyle bir ihtimal varsa cerrahi oumlncesi hasta mutlaka bir goumlğuumls cerrahisi uzmanı ile konsuumllte edilmeli ve operasyon planı birlikte yapılmalıdır Cerrahi esnasında olabilecek suumlrprizler en aza indirilmelidir Şayet cerrahi sonrası yoğun bakım takibine ihtiyaccedil olasılığı varsa bu imkanlar mutlaka girişim oumlncesi sağlanmalıdırSadece tiroid yatağının ekplorasyonu gerekiyorsa ilk cerrahi insizyon yerinden cilt insizyonu yapılır ikinci bir cilt insizyonuna gerek yoktur Eğer boyun diseksiyonu yapılacak ise tiroidektomi

insizyonu mastoid tepeye doğru uzatılmalıdır Uzatılan bu insizyon sternokleidomastoid (SKM) kası arka kenarından geccedilerse posterior uumlccedilgene (V Boumllgeye) ulaşım daha rahat olur Subplatismal planda olmak uumlzere flepler kaldırılır Stenohiyoid ve sternotiroid kaslar tuumlmoumlrle infiltre veya yapışıksa kesilerek cerrahi piyese dahil edilir Daha oumlnceki cerrahi orta hatta yapışıklıklar oluşturduğu iccedilin lateral yaklaşım (visserovertebral yaklaşım) daha uygun bir girişim şeklidir Bu şekildeki bir yaklaşımda SKM kası oumln kenarı accedilılarak internal juguler ven ortaya konur Daha sonra internal juguler venin uumlzerinden geccedilen omohiyoid kas kesilerek internal karotid arter medial duvarı ortaya konur Bu sırada daha oumlnce kesilip bağlanmamış ise orta tiroid ven ile karşılaşılabilir tutulup bağlanarak geccedililir Bu aşamada cerrahın aklında hep rekuumlren laringeal sinir ve paratiroid bezler olmalıdır Primer cerrahide de olduğu gibi zarar vermemek iccedilin oumlnce rekuumlren laringeal sinir identifiye edilerek cerrahiye başlanır Primer cerrahiden farklı olarak bu tuumlr olgularda sinirin identifiye edilmesi oluşan skar dokusu ve nuumlksuumln sinirle yakın ilişkili ya da invaze olabilmesi nedeniyle daha zordur İlk cerrahi sırasında uğraşılmamış olan tiroid bezden veya reziduuml tiroid dokusunun fazla olduğu taraftan ve rekuumlren sinirin dış tarafındaki kısımlardan başlamak daha akılcı olacaktır Beze ve rekuumlren sinire strep kasların dışından SKM kas oumlnuumlnden retrograd şekilde ulaşılır Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır Bu yaklaşımda sinir Simon uumlccedilgeninde (toraks girişinde trakea karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan uumlccedilgen) aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir Bu boumllge yapışıklıkların en az olduğu boumllgedir ve daha guumlvenlidir Nuumlksuumln eksizyonu sinir direkt goumlruumlş altındayken daha emniyetli şekilde gerccedilekleştirilebilir[26]Rekuumlren sinirin oumlne doğru yer değiştirip krikotiroid eklemin oumlnuumlnde olabileceği akılda bulundurulmalıdır hatta bazen sinir bakiye tiroid dokusunun veya buumlyuumlmuumlş metastatik bir lenf nodunun oumlnuumlnde veveya uumlzerinde olacak şekilde yer değiştirmiş bile olabilir Boumlyle durumlarda sinir monitorizasyonu işe yarayabilir Oumlzellikle rekuumlrren veya persistan olgularda sinir monitoumlrizasyonu bazı kliniklerde rutin olarak kullanılmaktadır Farrag ve ark[27] endotrakeal tuumlpe entegre elektrod kullanarak rekuumlren laringeal sinir monitoumlrizasyonu uyguladıkları rekuumlrren veya persistan papiller kanserli 33 hastalık serilerinde toplam 53 santral boyun diseksiyonu uygulamışlar ve komplikasyon olarak hiccedil kalıcı hipokalsemi goumlruumllmezken 2 olguda geccedilici hipokalsemi (61) bildirmişlerdir Rekuumlren siniri tuumlm olgularda başarılı şekilde identifiye edebilmişler 3 olguda ciddi tuumlmoumlr invazyonu nedeniyle elektif olarak rezeksiyon gerektiğini bildirmişlerdir Rekuumlren sinir monitoumlrizasyonunun oumlzellikle bu tuumlr olgularda oldukccedila faydalı olduğunu soumlyleyebiliriz Ancak intraoperatif sinir monitoumlrizasyonu iyi bir cerrahi teknik ve anatomi bilgisinin yerini tutamaz ve cerrahi sırasında sinirin belirlenmesi ve ortaya konulabilmesi iccedilin bu deneyim ve bilgilere ihtiyaccedil vardırİkincil girişimlerde goumlruumllen her paratiroid bez son paratiroid bez olarak duumlşuumlnuumllmeli ve korunmalıdır Diseksiyon sırasında manuumlplasyonlara bağlı olarak kanlanması bozulmuş veya yanlışlıkla ccedilıkartılmış bezler mutlaka otoimplante edilmelidir Otoimplantasyon yapılacak dokunun bir kısmı frozen incelemeyle değerlendirilerek bu dokunun metastatik bir lenf nodu olmadığı teyit edilmelir Altıncı boumllge gerekirse 7 boumllge (retrosternal) lenf nodları temizlenmelidir Lateralde karotid arter medialde trakea arasında kalan tuumlm lenfatik dokular ccedilıkarılmalıdır Uumlstte krikoid kıkırdak uumlzerine altta klavikula bazı olgularda innominate arter seviyesine kadar diseksiyon genişletilmelidir (Resim 6) Eğer

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

5

lateral boyunda metastatik lenf nodları varsa mutlaka 234 5 boumllgeyi iccedileren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdırYaptığımız ccedilalışmada boyun metastazı olan hastalarda 2 boumllge 46 3 boumllge 69 4 boumllge 66 5 boumllge 34 6 boumllge 77 oranında olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Gene bu ccedilalışmamızda skip metastazlara 8 oranında rastlanmış olması 2-5 boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu ile tedavi edilmesinin oumlnemine işaret etmektedir[28] Beş(104) hastada da parafaringeal boumllgede lenf nodu metastazı tespit edilmiştir Boyun nuumlksuuml nedeniyle tetkik edilen hastalarda parafaringeal boumllge tutulumu accedilısından da uyanık olunmalı ve radyolojik olarak bu boumllge detaylı olarak incelenmelidir[28]Tiroid bez kanserlerinde nuumlks hastalıkta ccedilevre dokulara invazyon sık goumlruumllmemekle birlikte oumlnemli klinik bir problem olarak karşımıza ccedilıkabilmektedir Kontrolde yapılacak tuumlm vuumlcut sintigrafisindeki bulgulara goumlre mikroskopik duumlzeyde geride kalan bir hastalık soumlz konusu ise adjuvan RAİ tedavisi yararlı olacaktır Yine klinik ve radyolojik olarak saptanamayan ancak I131 tarama sintigrafisi ile goumlsterilebilmiş lenf bezi metastazı varlığında da RAİ tedavisi yeterli olabilecektir[26]Yaygın hastalık boyun lenf nodu metastazlarında ekstrakapsuumller yayılım varlığı yeterli olmayan radyoaktif iyot tutulumu gibi durumlarda adjuvan radyoterapi verilmesi duumlşuumlnuumllmelidir Kitabın oumlnceki boumlluumlmlerinde tiroid hormon supresyonu ve RAİ tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş olduğu goumlz oumlnuumlne alınarak bu kısımda sadece nuumlks tiroid kanserlerinde RT den bahsedilecektir

RadyoterapiRAİ tedavisine kıyasla roluuml ve etkisi ccedilok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte iyot konsantrasyonunun duumlşuumlk olduğu tuumlmoumlrlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak goumlruumllebilir Koumltuuml diferansiye folikuumller karsinom ve papiller karsinomlar ile Huumlrthle huumlcreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir Yaşlandıkccedila iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır Daha da oumlnemlisi tiroid kanserleri tuumlmoumlruumln bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler Stimuumlle tiroglobulin değerleri yuumlksek seyreden buna karşılık tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif hastalarda tuumlmoumlr dediferansiasyonu akla getirilmelidir Bu tuumlr olgularda PET veya daha iyisi PET-BT de yapılması uygun olacaktır Bu incelemede tutulum saptanması tuumlmoumlruumln glikoz metabolize etmeye başladığını goumlstermesi bakımından anlamlıdır (Flip flop fenomeni) ve tuumlmoumlruumln artık RAİ dan etkilenmeyeceğine işaret etmesi bakımından son derece oumlnemlidirBuumlyuumlk ileri tuumlmoumlrluuml olgularda veya cerrahi sonrası reziduuml hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuccedillar alınabildiğini bildiren ccedilalışmalar vardır[29-31] Phlips ve ark[32] radyoterapi ile RAİrsquo u birlikte kullanmışlardır Yazarlar total tiroidektomi ve RAİ tedavisi uyguladıkları ccediloğunluğu reziduuml hastalıkla veya lenf nodu dışına yayılmış lenf bezi metastazı ile olan hastalarına takiben 55 Gy olarak dıştan ışınlama yapmışlar boumlylece oumlnemli derecede lokal kontrol sağladıklarını rapor etmişlerdir Radyoterapi almayan hastalarında 25rsquo lerde olan lokal nuumlks oranının bu gruptaki hastalarda 3rsquo te kaldığını bildirmişlerdir Chow ve ark [33] papiller karsinomlu hastalarda radyoterapi ve RAİrsquo un endikasyonlarını belirleyebilmek iccedilin 1297 hastada retrospektif olarak yaptıkları araştırmada yaşam oranlarının artırılabilmesi iccedilin lokal ve rejyoner nuumlkslerin oumlnlenmesinin oumlnemli olduğunu vurgulamışlardır Yazarlar RAİrsquo nin T2-T4 tuumlmoumlrlerde radyoterapinin gros tuumlmoumlr artığı kalan olgularda pozitif cerrahi

sınır T4 hastalık N1b veya 2 cmrsquoden buumlyuumlk lenf nodu varlığında endike olduğunu bildirmişlerdir Oumlzetle soumlylemek gerekirse RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta reziduuml hastalıkla olan yaşlı hastalarda koumltuuml diferansiye tuumlmoumlrlerde ve buumlyuumlk hacimli reziduumlel tuumlmoumlruuml olan hastalarda boumllgesel kontroluuml sağlayabilir Klinik olarak belirgin lokal nuumlkslerin tedavisinde cerrahi ve sonrasında RT bir başka alternatiftir Bu alternatif oumlzellikle primer tedavi sırasında RAİ tedavisi de almış hastalarda akla getirilmelidir Tubiana ve ark[34] cerrahi sonrası adjuvan RT ile oldukccedila tatminkar sonuccedillar rapor etmişlerdirNe yazık ki unrezektabl ve inoperabl olgular ise hem cerrah hem de onkolog accedilısından ciddi problem olmaya devam etmektedir Bu tuumlr olgularla ilgili olarak etkili tedavi protokollerinin geliştirilmesine ve yeni ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

Referanslar1 Guney E Diferansiye Tiroid Kanserleri In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 105-1302 Cagli S Yuce I Bayram A and Guney E Thyroid masses an analysis of 131 cases Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008185289-2933 Guney E Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaccedilınmak İccedilin Cerrahi Accedilıdan Ustanın Oumlnerileri Tuumlrkiye Kinikleri Journal of Ear Nose and Throath - Special Topics 2009213-104 Hessel A Chalian AA and Clayman GL Surgical management of recurrent thyroid cancer Neuroimaging Clinics of North America 2008183517-5255 Watkinson JC Franklyn JA and Olliff JFC Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer Thyroid 2006162187-1946 Lundgren C Hall P Dickman P and Zedenius J Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer British journal of surgery 2007945571-5777 Stojadinovic A Shoup M Nissan A Ghossein RA Shah JP Brennan MF et al Recurrent differentiated thyroid carcinoma biological implications of age method of detection and site and extent of recurrence Annals of Surgical Oncology 200298789-7988 Leboulleux S Rubino C Baudin E Caillou B Hartl DM Bidart JM et al Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases andor tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 200590105723-57299 Pacini F Molinaro E Castagna M Agate L Elisei R Ceccarelli C et al Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 20038883668-367310 Rodgers SE Hunter GJ Hamberg LM Schellingerhout D Doherty DB Ayers GD et al Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Surgery 20061406932-94111 Gross ND Weissman JL Talbot JM Andersen PE Wax MK and Cohen JI MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma The Laryngoscope 2001111111905-190912 Shammas A Degirmenci B Mountz JM McCook BM Branstetter B Bencherif BB et al 18F-FDG PETCT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer Journal of Nuclear Medicine 2007482221-22613 Palmedo H Bucerius J Joe A Strunk H Hortling N Meyka S et al Integrated PETCT in differentiated thyroid cancer diagnostic accuracy and impact on patient management Journal of Nuclear Medicine 2006474616-62414 Nahas Z Goldenberg D Fakhry C Ewertz M Zeiger M Ladenson PW et al The role of positron emission tomographycomputed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma The Laryngoscope 20051152237-24315 Guney E Meduumlller Karsinom In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 131-14016 Green LD Mack L and Pasieka JL Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma a review of these rare thyroid malignancies Journal of surgical oncology 2006948725-73617 Nel C Van Heerden J Goellner J Gharib H McConahey W Taylor W et al Anaplastic carcinoma of the thyroid a clinicopathologic study of 82 cases Mayo Clin Proc 1985 Jan60(1)51- 5818 Lo C Lam K and Wan K Anaplastic carcinoma of the thyroid The American journal of surgery 19991774337-33919 Hundahl SA Fleming ID Fremgen AM and Menck HR A National Cancer Data Base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US 1985 1995 Cancer 199883122638-264820 Grant CS Hay ID Gough IR Bergstralh EJ Goellner JR and McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma is extent of surgical resection important Surgery 19881046954-6221 Coburn M Teates D and Wanebo HJ Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of surgery 1994219658722 Roh JL Park JY Rha KS and Park CI Is central neck dissection necessary for the treatment of lateral cervical nodal recurrence of papillary thyroid carcinoma Head Neck 20072910901-623 Robbins R Drucker W Hann L and Tuttle RM Advances in the detection of residual thyroid carcinoma Advances in internal medicine 20014627724 Monchik JM and DeLellis RA Re operative neck surgery for well differentiated thyroid cancer of follicular origin Journal of surgical oncology 2006948714-71825 Monchik JM Donatini G Iannuccilli J and Dupuy DE Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma Annals of surgery 2006244229626 Cagli S and Guney E Tiroid Bez Cerrahisinde Oumlzel durumlar Boyun Diseksiyonu In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 213-24427 Farrag TY Agrawal N Sheth S Bettegowda C Ewertz M Kim M et al Algorithm for safe and effective reoperative thyroid bed surgery for recurrentpersistent papillary thyroid carcinoma Head amp neck 200729121069-107428 Yuce I Cagli S Bayram A Karasu F and Guney E Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 20102673437-44129 Marcocci C Pacini F Elisei R Schipani E Ceccarelli C Miccoli P et al Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma Surgery(USA) 1989106630 Farahati J Reiners C Stuschke M Muumlller SP Stuumlben G Sauerwein W et al Differentiated thyroid cancer impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4) Cancer 1996771172-18031 Benker G Olbricht T Reinwein D Reiners CR Sauerwein W Krause U et al Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma Influence of postoperative external radiotherapy Cancer 19906571517-152032 Phlips P Hanzen C Andry G Van Houtte P and Fruumluling J Postoperative irradiation for thyroid cancer European journal of surgical oncology the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 199319539933 Chow SM Yau S Kwan CK Poon P and Law SCK Local and regional control in patients with papillary thyroid carcinoma specific indications of external radiotherapy and radioactive iodine according to T and N categories in AJCC 6th edition Endocrine-Related Cancer 2006134115934 Tubiana M Haddad E Schlumberger M Hill C Rougier P and Sarrazin D External radiotherapy in thyroid cancers Cancer 198555S92062-2071

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

2

seviyesinin oumllccediluumllemeyecek kadar duumlşuumlk olmasıdır Tiroidektomi olmuş bir hastada oumllccediluumllebilir seviyedeki tiroglobulin reziduuml tiroid dokusunu veya nuumlksuuml goumlsterir[1] Sensitivitesi ve spesifitesi oldukccedila yuumlksek olan tiroglobulin duumlzguumln aralıklarla oumllccediluumllmelidir Ancak bu hastalar destek ve baskılama nedeniyle tiroksin tedavisi aldıkları iccedilin tirotiropin seviyeleri genelde 01 mUL altındadır Bu durumda tiroglobulinin guumlvenilirliği oumlzellikle kuumlccediluumlk nuumlkslerin tanısında azalmaktadır Esasen tirotiropin stimulasyonundan sonra tiroglobulin oumllccediluumlmuuml daha uygun olacaktır Antitiroglobilin antikor yuumlksekliği olan hastalarda duumlşuumlk tiroglobulin değerleri yanıltıcı olabilecektir Bu nedenle takiplerde mutlaka antitiroglobulin antikor da bakılmalıdır Normal tiroglobulin seviyesi hastadan hastaya değişmekle birlikte genel kabul 2 ngmL uumlzerindeki değerler nuumlks ilişkili olabileceği youmlnuumlndedir[4]USG ve İİAB USG tiroid kanseri tanısında olduğu gibi nuumlkslerin tespitinde de oumlnemli yer tutmaktadır Oumlzellikle tiroid yatağı ve lateral boyun nuumlkslerinde İİAB ile birlikte sıkccedila kullanılmaktadır Bu youmlntemle 3-5 mm kadar kuumlccediluumlk nuumlksler dahi tespit edilebilir Tiroid yatağındaki hipoekoik ve kistik kitleler buumlyuumlk olasılıkla nuumlksuuml işaret eder Kenar duumlzensizlikleri mikrokalsifikasyonlar hipervaskuler lenf nodları diğer oumlnemli bulgulardır Pozitif tiroglobulin testi ve pozitif USG bulguları nuumlksuumln tespitinde oldukca yuumlksek sensitiviteye sahiptir[9] I 131 ile tuumlm vuumlcut taraması Tuumlm vuumlcut I 131 taraması genellikle RAİ (radyoaktf iyot) tedavisinde ablatif proseduruumln etkinliğinin değerlendirmesinin bir parccedilası olarak kullanılır Radyoiyodin sonrası tuumlm vuumlcut taraması duumlşuumlk sensitiviteye (20) sahiptir ve genelde duumlşuumlk riskli hastalarda kullanılmaz Oumlzellikle tiroglobulin ve USG negatif hastalarda duyarlılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr[9] Yuumlksek riskli hastalarda duumlşuumlk doz I 131 taraması devam eden hastalığın değerlendirilmesinde 6 ile 12 ay arasında faydalı olabilir Yuumlksek riskli hastada situmule tiroglobulin ve duumlşuumlk doz I 131 taramanın nuumlks hastalığın tespitindeki sensitivitesinin 100 olduğunu savunanlar vardır[9] (Resim 1)BT Oumlzellikle uumlst mediasten ve akciğer metastazlarının belirlenmesinde kullanılır İlerlemiş lokal hastalıkta larinks gibi komşu organların invazyonunda kullanılabilir (Resim 2) Boyundaki buumlyuumlk metastazlarda karotis ve internal juguler ven gibi damarların invazyonunun değerlendirilmesinde kontrastlı boyun BT istenebilir Tartışmalı olmakla birlikte iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisi azaltabileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi) İyot yuumlklenmesi RAİ tutulumunu 6 hafta kadar olumsuz etkileyebilecektir Doumlrt boyutlu BT ile nuumlks tuumlmoumlr hakkında daha detaylı bilgiler elde edilebilir Doumlrt boyutlu BTrsquode boyutların yanında zaman iccedilinde kontrast madde perfuumlzyonu da değerlendirilir Ayrıca doumlrt boyutlu BT paratiroid lokalizasyonu ve tiroid yatağındaki yapıların belirlenmesinde oldukccedila yararlı olabilmektedir[10]MR Ccedilok sık başvurulan bir youmlntem youmlntem değildir Metastatik servikal lenf nodu tespitinde sensitivitesi yuumlksek ancak spesifitesi duumlşuumlktuumlr Benign malign ayırımı yapmada yeterli bilgi vermez Tuumlmoumlr lokalizasyonu ve boyutları hakkında oumlnemli bilgiler verebilir ancak paratrekeal değerlendirmede solunuma bağlı hareket artefaktından dolayı tercih edilmez[11]PET-BT Rekurren tiroid kanseri olan hastaların 10-15rsquoinde tiroglobulin seviyesi yuumlksek olmasına rağmen tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif olabilir Bu nuumlksuumln ccedilok kuumlccediluumlk olmasına ya da iyot tutmamasına bağlı olabilir Bu durumda PET-BT nuumlksuumln tespitinde ve lokalizasyonunda faydalı olabilir (Resim 3) En yararlı olduğu durum tiroglobulinin 10 ngmLrsquonin altında olduğu ve zayıf veya hiccedil iyot tutulumunun olmadığı tuumlm vuumlcut sintigrafisi

olan hastalardır Bu durumda sensitivitesi yaklaşık 80rsquolere ulaşmaktadır Flip-flop fenomeni olarak bilinen bu durum dediferansiye olmuş bir tuumlmoumlruuml işaret ediyor olabilecektir Gene bu durumda 6 mm uumlzerinde akciğer metastazlarının tespitinde oldukccedila faydalıdır Ancak PET-BTrsquonin yalancı negatiflik oranı 30rsquolara ulaşabildiği iccedilin rutin takiplerde oumlnerilmez[11-14]

Meduller tiroid kanseri nuumlkslerinde tanıNuumlks meduller karsinomlu hastaların tanısında muayene USG serum kalsitonin ve CEA (karsinoembriyojenik antijen) değerleri oldukccedila oumlnemli bir yer tutar Kalsitonin değerleri cerrahiden hemen sonra duumlşmez en az iki ay sonra Kalsitonin değerlerine bakılmalıdır Yuumlksek olan hastalarda nuumlks duumlşuumlnuumllmelidir Duumlşuumlk olan vakalarda pengastrin situmulasyonu yapılır eğer kalsitonun değerleri yuumlksekse gene nuumlksten şuumlphelenilmelidir Nuumlksuumln yerleşimi ve yaygınlığının değerlendirilmesi iccedilin MIBG ve DMSA gibi sintigrafik incelemeler de yapılabilir Son zamanlarda yaygın olarak kullanılan PET-BT de lokorejyonel nuumlkslerin ve uzak metastasların tespitinde oldukccedila faydalıdır[15]

Anaplastik tiroid kanser rekuumlrrensinde tanıOldukccedila agresif olan bu tuumlmoumlrlerde 6 ay yaşayan hasta sayısı ccedilok azdır[16 17]İleri hastalıkta rekuumlrrens değil sebat eden hastalık soumlz konusudur Ccedilok erken evrede tanı konan ve cerrahi ile tedavi edilen hasta sayısı oldukccedila nadiridir[18 19]Zaten bu hastalarda rekuumlrrens kendini boyunda şişlik nefes darlığı ve yutma guumlccedilluumlğuuml gibi lokalize semptomlarla hemen kendini belli eder Yapılacak palyatif tedavilere youmln vermek amacıyla ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine başvurulabilir

Nuumlkslerin TedavisiLokal nuumlksler ile prognoz arasında anlamlı bir ilişki vardır Grant ve ark [20] lokal nuumlkslerde ortalama 40rsquo lara ulaşan mortaliteye dikkat ccedilektikleri ccedilalışmalarında bu oranın tiroid artıklardan gelişen nuumlkslerde 5 tam olarak ccedilıkartılmış tiroid yatağında veya komşu boyun dokularında ortaya ccedilıkan nuumlkslerde 60 olduğunu bildirmişlerdir Yaşlı hastalardaki ve başlangıccedilta tiroid dışı yayılmış tuumlmoumlrlerle olan hastalardaki lokal nuumlks de oumlluumlm olasılığını artıran risk faktoumlrleridir Yuumlksek Tg duumlzeyleri veveya RAİ sintigrafinin pozitif olduğu ancak klinik ve radyolojik olarak belirgin olmayan mikroskopik hastalıkta sık olarak tedavi dozunda RAİ kullanılabilir Klinik olarak saptanabilen nuumlkslerin varlığında RAİ cerrahi kadar etkili olmadığı gibi bu durumdaki hastalarda cerrahi sonrası RAİ tedavisinde de yalnızca cerrahiye goumlre dikkate değer bir avantaj sağlanamamaktadır[21]Rezektabl nuumlks tiroid kanserlerinin tedavisinde cerrahi en oumlnemli silahtır ve birinci sırada tercih edilen yaklaşımdır Lokal ve boumllgesel nuumlkslerin tedavisi nuumlks hastalığın ve daha oumlnce uygulanmış primer tedavinin boyutları ile yakından ilgilidir

Cerrahi TedaviLokal nuumlkslerin buumlyuumlk ccediloğunluğu tiroid yatağından veya tiroid artığından gelişirler Hangi dokudan geliştiğine bağlı olarak tuumlmoumlruumln rezektabilitesi değişebilmektedir Tiroid yatağındaki nuumlkslerin oumlnemli bir kısmı paratrakeal santral lenf nodları ile ilişkili nuumlkslerdir Tiroid artığından gelişen nuumlkslerin 90rsquoı rezektabl iken tiroid yatağından gelişen nuumlkslerde bu oran 45rsquolere duumlşmektedir[7]Boumlyle bir tablo hastalıksız yaşam oranlarını da etkilemektedir Tiroid artığındaki nuumlkslerde hastalıksız yaşam oranı 85 lerde iken tiroid yatağı nuumlkslerinde bu oran 45

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

3

dolayındadır[4]Nuumlks tiroid yatağında primer cerrahi sırasında artık kalmış tiroid dokusunda ise tamamlayıcı tiroidektomi en uygun yaklaşım şekli olacaktır Benzer şekilde iki taraflı tiroidektomi yapılmış olgularda klinik ve radyolojik olarak bir kitle tanımlanabiliyor ise yine cerrahi rezeksiyon tercih edilmelidir[1]Lenf nodu metastazı papiller ve meduumlller tiroid kanserlerinin ayırıcı bir oumlzelliğidir ve her iki cins tuumlmoumlrde de sebat eden ve nuumlks eden hastalığın en oumlnemli nedenidir Meduumlller tiroid kanserinde eskiden beri tartışmasız bir şekilde kabul edilen lenf nodu metastaz varlığı ile koumltuuml prognoz ilişkisi son yıllarda papiller tiroid kanseri iccedilin de kabul edilmeye başlanmıştır Daha oumlnce boyunda saptanamamış ve bu nedenle boyun diseksiyonu geccedilirmemiş olgularda boyunda palpe edilebilir metastatik lenf bezi ortaya ccedilıkarsa yapılacak en doğru yaklaşım II-VII boumllgeleri iccedilerisine alacak bir boyun diseksiyonudur Lateral boyunda rejyoner nuumlks olan hastalarda santral kompartmanda da nuumlks olasılığı vardır Bu nedenle daha oumlnceki cerrahi girişimde bu boumllge diseksiyonu yapılmamış ise ikinci girişimde santral lenf nodu diseksiyonu da planlanmalıdır Bu olgularda santral lenf nodu tutulum olasılığı yuumlksektir Roh ve ark [22] lateral servikal nuumlksuuml nedeniyle lateral boyun diseksiyonu ile birlikte rutin olarak santral lenf nodu diseksiyonu uyguladıkları 22 hastada bu oranı 86 olarak bildirmişlerdir Araştırmacılar aynı zamanda lateral nuumlks nedeniyle gelen bu hastalarda tiroid bez yatağında yuumlksek oranda nuumlks veya tiroid artığına dikkat ccedilekerek lateral boyun nuumlkslerinin nedeninin lokal ve santral boyunda daha oumlnce tedavi edilmemiş hastalıkla ilişkili olduğunu bu tuumlr hastalarda ikincil girişimlerde santral boyun diseksiyonu ile birlikte tiroid artığı veveya yatağının da sistemik bir şekilde temizlenmesini oumlnermişlerdir Bu şekildeki hastalarda oumlzellikle daha oumlnce geccedilirilmiş tiroid cerrahisi nedeniyle VI ve VII boumllge diseksiyonlarının zor olacağı komplikasyon oranlarının yuumlksek olacağı ve prognozun daha koumltuuml olduğu unutulmamalıdır İlk girişimde santral boyun diseksiyonu yapılmış sintigrafik ve

radyolojik incelemelerde bu boumllgede nuumlkse ait bulgu yoksa sadece II-V boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu yeterli olacaktır Yapılacak boyun diseksiyonu lenf nodu metastazlarının sayısı boyutları ve kapsuumll dışı yayılım olup olmadığına goumlre fonksiyonel bir boyun diseksiyonundan (FBD)(Resim 4 ) modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) hatta radikal boyun diseksiyonuna (RBD)(Resim 5) kadar değişebilecektir Cerrahi oumlncesinde 100 mCi I131 verilmesi ve cerrahi sırasında gama detektoumlruuml kullanılması fibrotik dokuların ayırt edilebilmesi hastalığın lokalize edilebilmesi ve boumlylece daha emniyetli ve efektif bir cerrahi uygulanabilmesini sağlayabilecektir Bu şekildeki bir yaklaşımda hemen cerrahi sonrası elde edilecek sintigrafiler hastalığın ne denli ccedilıkartılabildiğini ve adjuvan tedavilere gerek olup olmadığını ortaya koyabilecektir[23] Hem tiroid bez yatağı hem de boyunun yeniden operasyonunda US cerrahi oumlncesinde ve cerrahi sırasında oldukccedila oumlnemli bir rol oynar Cerrahinin uygulanacağı guumln deneyimli bir radyolog tarafından boyun ve tiroid yatağının bir haritası ccedilıkarılır ve cerrahi sırasında bu haritada goumlsterilen şuumlpheli dokuları bulmada zorluk olursa US ile araştırılabilir[24] Fonksiyonel bir boyun diseksiyonu sonrası boyun yan kısımlarında gelişen nuumlkslerde ve bazı seccedililmiş orta kompartman nuumlkslerinde radyofrekans ve alkol ablasyonu yeni youmlntemler olarak soumlylenebilir Ancak tuumlmoumlruumln sinirlere yakın ilişkide olduğu durumlarda bu işlemler uygulanmamalıdır[25] Tiroid bez kanserlerinin nuumlkslerinin tedavisinde yapılan ikincil operasyonlarda komplikasyon oranlarında oumlnemli artışlar goumlruumllebilmektedir ve mutlaka deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır Bunun en oumlnemli nedeni primer cerrahi olarak genellikle total veya near total tiroidektomi yapılmış her iki tiroid yatağına da girilmiş olmasıdır Nuumlks nerede gelişirse gelişsin operasyon daha oumlnce girilmiş fibrozis oluşmuş ve normal anatomik planların kaybolmuş olduğu bir boumllgede yapılacaktır Bu durumda ccedilok deneyimli ellerde bile komplikasyon oranları birincil cerrahilere goumlre daha yuumlksek olabilmektedir[26] Lateral boyun nuumlksuuml ile olan ve nuumlks tarafına komprehensif santral ve

Resim 1 Tiroid yatağı nuumlksuumlnuuml goumlsteren sintigrafi Resim 2 Laringotrakeal invazyonu olan tiroid karsinomlu hastanın aksiyal BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 3 Paratrakeal lenf nodu nuumlksuuml olan hastanın PET BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 4 Fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven ka karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir SKM sternokleidomastoid kas)

Resim 5 Radikal boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj KA karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Resim 6 Altıncı boumllge boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven KA karotis arter NV nervus vagus RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

4

lateral boyun diseksiyonu uygulanmış 22 hastalık bir seride kalıcı kord paralizisi 45(122) kalıcı hipoparatiroidizm 9(222) ve geccedilici hipoparatiroidizm oranı136(322) olarak bildirilmiştir Kalıcı hipoparatiroidizm iki taraflı nuumlks nedeniyle iki taraflı santral diseksiyonu uygulanan iki olguda gelişmiştir[22]Nuumlksuuml olan hasta ameliyat oumlncesi ccedilok dikkatli ve detaylı şekilde değerlendirilmelidir Hastanın ilk girişim oumlncesi bulguları ve cerrahi girişim ile ilgili bilgiler dikkatlice yeniden goumlzden geccedilirilmelidir Hasta başka bir merkezde ameliyat olmuşsa ameliyat notu patoloji raporları ve muumlmkuumlnse patolojiye ait hazır preperatları ve parafin blokları istenip tekrar değerlendirilmelidir Hastanın boyun muayenesi oumlzenli bir şekilde yapılmalı ve ele gelen kitle ve lenf nodları not edilmelidir Oumlzellikle vokal kord hareketleri teleskopik muayene ile kontrol edilmeli ve olası medikolegal sorunları da dikkate alarak kayıt altına alınmalıdır Şayet kord paralizisi varsa bu bilgi hasta ve yakınlarıyla paylaşılmalıdır Vokal kord paralizisi daha oumlnce yapılan cerrahiye bağlı bir komplikasyon olabileceği gibi tiroid yatağındaki bir nuumlksle de ilişkili olabilir Hastanın kalsiyum albumin tiroid hormon duumlzeyleri oumllccediluumllmeli ve gerekli durumlarda tedavisi yapılmalıdır[1 26]Tiroid yatağında ve lateral boyundaki nuumlksler deneyimli ellerde yapılan USG ile değerlendirilmeli Hastalık ccedilok iyi bir şekilde lokalize edilmelidir Retrosternal ve lokal yaygın hastalar mutlaka BT ile değerlendirilmelidir Uzak metastaz duumlşuumlnuumllen hastalarda BT MR sintigrafi ve PET-BT gibi ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılabilir Ancak iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisini azaltabileceği ve tedaviyi geciktirebileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi)Yapılacak cerrahideki amaccedil nuumlks ya da reziduuml tuumlmoumlruumln tam olarak ccedilıkarılması ve bu esnada diğer yapılara (oumlzellikle rekuumlren laringeal sinir ve paratiroidler) zarar verilmemesidir Nuumlks tiroid kanserlerinde tiroid yatağına yapılacak ikincil girişimlerin fibrozis oluşmadan veya ccediloumlzuumllduumlkten sonra yapılması oluşabilecek komplikasyonların minimal duumlzeye indirilebilmesinde yararlı olabilecektir Bunun iccedilin eğer muumlmkuumlnse ikinci girişim ilk ameliyattan sonraki 10 guumln iccedilinde veya 2 aydan sonra yapılması daha uygun olacaktır Hasta oluşabilecek komplikasyonlar (oumlzellikle rekuumlren sinir yaralanması ve hipoparatiroidi) ve ikincil girişimlerde bu komplikasyon oranlarının arttığı hakkında bilgilendirilmelidir Ancak bu bilgilendirmeler sırasında hastanın cesareti kırılmamalıdır Hasta bilgilendirildikten sonra hastanın yazılı onamı da alınmalıdır Hastanın oumlnemli hastalıkları kullandığı ilaccedillar geccedilirdiği ameliyatlar ve kazalar sorgulanmalı bunlarla ilgili gerekli konsuumlltasyonlar istenerek hastanın cerrahi riski belirlenmeli ve bu bilgiler de hastayla paylaşılmalıdır Riski minimuma indirmek iccedilin gerekli tedaviler duumlzenlenmelidir Aspirin ve kumadin gibi antiagregan ve antikoaguumllan ilaccedillar sorgulanmalı ve ameliyat oumlncesi gerekli oumlnlemler alınmalıdır Tedavi planı tuumlm bu incelemeler sonucunda yapılmalı sternotomi veya torakotomi gibi ilave girişimlere ihtiyaccedil olup olmayacağı ameliyat oumlncesi belirlenmeye ccedilalışılmalıdır Az da olsa boumlyle bir ihtimal varsa cerrahi oumlncesi hasta mutlaka bir goumlğuumls cerrahisi uzmanı ile konsuumllte edilmeli ve operasyon planı birlikte yapılmalıdır Cerrahi esnasında olabilecek suumlrprizler en aza indirilmelidir Şayet cerrahi sonrası yoğun bakım takibine ihtiyaccedil olasılığı varsa bu imkanlar mutlaka girişim oumlncesi sağlanmalıdırSadece tiroid yatağının ekplorasyonu gerekiyorsa ilk cerrahi insizyon yerinden cilt insizyonu yapılır ikinci bir cilt insizyonuna gerek yoktur Eğer boyun diseksiyonu yapılacak ise tiroidektomi

insizyonu mastoid tepeye doğru uzatılmalıdır Uzatılan bu insizyon sternokleidomastoid (SKM) kası arka kenarından geccedilerse posterior uumlccedilgene (V Boumllgeye) ulaşım daha rahat olur Subplatismal planda olmak uumlzere flepler kaldırılır Stenohiyoid ve sternotiroid kaslar tuumlmoumlrle infiltre veya yapışıksa kesilerek cerrahi piyese dahil edilir Daha oumlnceki cerrahi orta hatta yapışıklıklar oluşturduğu iccedilin lateral yaklaşım (visserovertebral yaklaşım) daha uygun bir girişim şeklidir Bu şekildeki bir yaklaşımda SKM kası oumln kenarı accedilılarak internal juguler ven ortaya konur Daha sonra internal juguler venin uumlzerinden geccedilen omohiyoid kas kesilerek internal karotid arter medial duvarı ortaya konur Bu sırada daha oumlnce kesilip bağlanmamış ise orta tiroid ven ile karşılaşılabilir tutulup bağlanarak geccedililir Bu aşamada cerrahın aklında hep rekuumlren laringeal sinir ve paratiroid bezler olmalıdır Primer cerrahide de olduğu gibi zarar vermemek iccedilin oumlnce rekuumlren laringeal sinir identifiye edilerek cerrahiye başlanır Primer cerrahiden farklı olarak bu tuumlr olgularda sinirin identifiye edilmesi oluşan skar dokusu ve nuumlksuumln sinirle yakın ilişkili ya da invaze olabilmesi nedeniyle daha zordur İlk cerrahi sırasında uğraşılmamış olan tiroid bezden veya reziduuml tiroid dokusunun fazla olduğu taraftan ve rekuumlren sinirin dış tarafındaki kısımlardan başlamak daha akılcı olacaktır Beze ve rekuumlren sinire strep kasların dışından SKM kas oumlnuumlnden retrograd şekilde ulaşılır Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır Bu yaklaşımda sinir Simon uumlccedilgeninde (toraks girişinde trakea karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan uumlccedilgen) aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir Bu boumllge yapışıklıkların en az olduğu boumllgedir ve daha guumlvenlidir Nuumlksuumln eksizyonu sinir direkt goumlruumlş altındayken daha emniyetli şekilde gerccedilekleştirilebilir[26]Rekuumlren sinirin oumlne doğru yer değiştirip krikotiroid eklemin oumlnuumlnde olabileceği akılda bulundurulmalıdır hatta bazen sinir bakiye tiroid dokusunun veya buumlyuumlmuumlş metastatik bir lenf nodunun oumlnuumlnde veveya uumlzerinde olacak şekilde yer değiştirmiş bile olabilir Boumlyle durumlarda sinir monitorizasyonu işe yarayabilir Oumlzellikle rekuumlrren veya persistan olgularda sinir monitoumlrizasyonu bazı kliniklerde rutin olarak kullanılmaktadır Farrag ve ark[27] endotrakeal tuumlpe entegre elektrod kullanarak rekuumlren laringeal sinir monitoumlrizasyonu uyguladıkları rekuumlrren veya persistan papiller kanserli 33 hastalık serilerinde toplam 53 santral boyun diseksiyonu uygulamışlar ve komplikasyon olarak hiccedil kalıcı hipokalsemi goumlruumllmezken 2 olguda geccedilici hipokalsemi (61) bildirmişlerdir Rekuumlren siniri tuumlm olgularda başarılı şekilde identifiye edebilmişler 3 olguda ciddi tuumlmoumlr invazyonu nedeniyle elektif olarak rezeksiyon gerektiğini bildirmişlerdir Rekuumlren sinir monitoumlrizasyonunun oumlzellikle bu tuumlr olgularda oldukccedila faydalı olduğunu soumlyleyebiliriz Ancak intraoperatif sinir monitoumlrizasyonu iyi bir cerrahi teknik ve anatomi bilgisinin yerini tutamaz ve cerrahi sırasında sinirin belirlenmesi ve ortaya konulabilmesi iccedilin bu deneyim ve bilgilere ihtiyaccedil vardırİkincil girişimlerde goumlruumllen her paratiroid bez son paratiroid bez olarak duumlşuumlnuumllmeli ve korunmalıdır Diseksiyon sırasında manuumlplasyonlara bağlı olarak kanlanması bozulmuş veya yanlışlıkla ccedilıkartılmış bezler mutlaka otoimplante edilmelidir Otoimplantasyon yapılacak dokunun bir kısmı frozen incelemeyle değerlendirilerek bu dokunun metastatik bir lenf nodu olmadığı teyit edilmelir Altıncı boumllge gerekirse 7 boumllge (retrosternal) lenf nodları temizlenmelidir Lateralde karotid arter medialde trakea arasında kalan tuumlm lenfatik dokular ccedilıkarılmalıdır Uumlstte krikoid kıkırdak uumlzerine altta klavikula bazı olgularda innominate arter seviyesine kadar diseksiyon genişletilmelidir (Resim 6) Eğer

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

5

lateral boyunda metastatik lenf nodları varsa mutlaka 234 5 boumllgeyi iccedileren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdırYaptığımız ccedilalışmada boyun metastazı olan hastalarda 2 boumllge 46 3 boumllge 69 4 boumllge 66 5 boumllge 34 6 boumllge 77 oranında olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Gene bu ccedilalışmamızda skip metastazlara 8 oranında rastlanmış olması 2-5 boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu ile tedavi edilmesinin oumlnemine işaret etmektedir[28] Beş(104) hastada da parafaringeal boumllgede lenf nodu metastazı tespit edilmiştir Boyun nuumlksuuml nedeniyle tetkik edilen hastalarda parafaringeal boumllge tutulumu accedilısından da uyanık olunmalı ve radyolojik olarak bu boumllge detaylı olarak incelenmelidir[28]Tiroid bez kanserlerinde nuumlks hastalıkta ccedilevre dokulara invazyon sık goumlruumllmemekle birlikte oumlnemli klinik bir problem olarak karşımıza ccedilıkabilmektedir Kontrolde yapılacak tuumlm vuumlcut sintigrafisindeki bulgulara goumlre mikroskopik duumlzeyde geride kalan bir hastalık soumlz konusu ise adjuvan RAİ tedavisi yararlı olacaktır Yine klinik ve radyolojik olarak saptanamayan ancak I131 tarama sintigrafisi ile goumlsterilebilmiş lenf bezi metastazı varlığında da RAİ tedavisi yeterli olabilecektir[26]Yaygın hastalık boyun lenf nodu metastazlarında ekstrakapsuumller yayılım varlığı yeterli olmayan radyoaktif iyot tutulumu gibi durumlarda adjuvan radyoterapi verilmesi duumlşuumlnuumllmelidir Kitabın oumlnceki boumlluumlmlerinde tiroid hormon supresyonu ve RAİ tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş olduğu goumlz oumlnuumlne alınarak bu kısımda sadece nuumlks tiroid kanserlerinde RT den bahsedilecektir

RadyoterapiRAİ tedavisine kıyasla roluuml ve etkisi ccedilok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte iyot konsantrasyonunun duumlşuumlk olduğu tuumlmoumlrlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak goumlruumllebilir Koumltuuml diferansiye folikuumller karsinom ve papiller karsinomlar ile Huumlrthle huumlcreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir Yaşlandıkccedila iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır Daha da oumlnemlisi tiroid kanserleri tuumlmoumlruumln bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler Stimuumlle tiroglobulin değerleri yuumlksek seyreden buna karşılık tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif hastalarda tuumlmoumlr dediferansiasyonu akla getirilmelidir Bu tuumlr olgularda PET veya daha iyisi PET-BT de yapılması uygun olacaktır Bu incelemede tutulum saptanması tuumlmoumlruumln glikoz metabolize etmeye başladığını goumlstermesi bakımından anlamlıdır (Flip flop fenomeni) ve tuumlmoumlruumln artık RAİ dan etkilenmeyeceğine işaret etmesi bakımından son derece oumlnemlidirBuumlyuumlk ileri tuumlmoumlrluuml olgularda veya cerrahi sonrası reziduuml hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuccedillar alınabildiğini bildiren ccedilalışmalar vardır[29-31] Phlips ve ark[32] radyoterapi ile RAİrsquo u birlikte kullanmışlardır Yazarlar total tiroidektomi ve RAİ tedavisi uyguladıkları ccediloğunluğu reziduuml hastalıkla veya lenf nodu dışına yayılmış lenf bezi metastazı ile olan hastalarına takiben 55 Gy olarak dıştan ışınlama yapmışlar boumlylece oumlnemli derecede lokal kontrol sağladıklarını rapor etmişlerdir Radyoterapi almayan hastalarında 25rsquo lerde olan lokal nuumlks oranının bu gruptaki hastalarda 3rsquo te kaldığını bildirmişlerdir Chow ve ark [33] papiller karsinomlu hastalarda radyoterapi ve RAİrsquo un endikasyonlarını belirleyebilmek iccedilin 1297 hastada retrospektif olarak yaptıkları araştırmada yaşam oranlarının artırılabilmesi iccedilin lokal ve rejyoner nuumlkslerin oumlnlenmesinin oumlnemli olduğunu vurgulamışlardır Yazarlar RAİrsquo nin T2-T4 tuumlmoumlrlerde radyoterapinin gros tuumlmoumlr artığı kalan olgularda pozitif cerrahi

sınır T4 hastalık N1b veya 2 cmrsquoden buumlyuumlk lenf nodu varlığında endike olduğunu bildirmişlerdir Oumlzetle soumlylemek gerekirse RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta reziduuml hastalıkla olan yaşlı hastalarda koumltuuml diferansiye tuumlmoumlrlerde ve buumlyuumlk hacimli reziduumlel tuumlmoumlruuml olan hastalarda boumllgesel kontroluuml sağlayabilir Klinik olarak belirgin lokal nuumlkslerin tedavisinde cerrahi ve sonrasında RT bir başka alternatiftir Bu alternatif oumlzellikle primer tedavi sırasında RAİ tedavisi de almış hastalarda akla getirilmelidir Tubiana ve ark[34] cerrahi sonrası adjuvan RT ile oldukccedila tatminkar sonuccedillar rapor etmişlerdirNe yazık ki unrezektabl ve inoperabl olgular ise hem cerrah hem de onkolog accedilısından ciddi problem olmaya devam etmektedir Bu tuumlr olgularla ilgili olarak etkili tedavi protokollerinin geliştirilmesine ve yeni ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

Referanslar1 Guney E Diferansiye Tiroid Kanserleri In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 105-1302 Cagli S Yuce I Bayram A and Guney E Thyroid masses an analysis of 131 cases Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008185289-2933 Guney E Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaccedilınmak İccedilin Cerrahi Accedilıdan Ustanın Oumlnerileri Tuumlrkiye Kinikleri Journal of Ear Nose and Throath - Special Topics 2009213-104 Hessel A Chalian AA and Clayman GL Surgical management of recurrent thyroid cancer Neuroimaging Clinics of North America 2008183517-5255 Watkinson JC Franklyn JA and Olliff JFC Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer Thyroid 2006162187-1946 Lundgren C Hall P Dickman P and Zedenius J Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer British journal of surgery 2007945571-5777 Stojadinovic A Shoup M Nissan A Ghossein RA Shah JP Brennan MF et al Recurrent differentiated thyroid carcinoma biological implications of age method of detection and site and extent of recurrence Annals of Surgical Oncology 200298789-7988 Leboulleux S Rubino C Baudin E Caillou B Hartl DM Bidart JM et al Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases andor tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 200590105723-57299 Pacini F Molinaro E Castagna M Agate L Elisei R Ceccarelli C et al Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 20038883668-367310 Rodgers SE Hunter GJ Hamberg LM Schellingerhout D Doherty DB Ayers GD et al Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Surgery 20061406932-94111 Gross ND Weissman JL Talbot JM Andersen PE Wax MK and Cohen JI MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma The Laryngoscope 2001111111905-190912 Shammas A Degirmenci B Mountz JM McCook BM Branstetter B Bencherif BB et al 18F-FDG PETCT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer Journal of Nuclear Medicine 2007482221-22613 Palmedo H Bucerius J Joe A Strunk H Hortling N Meyka S et al Integrated PETCT in differentiated thyroid cancer diagnostic accuracy and impact on patient management Journal of Nuclear Medicine 2006474616-62414 Nahas Z Goldenberg D Fakhry C Ewertz M Zeiger M Ladenson PW et al The role of positron emission tomographycomputed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma The Laryngoscope 20051152237-24315 Guney E Meduumlller Karsinom In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 131-14016 Green LD Mack L and Pasieka JL Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma a review of these rare thyroid malignancies Journal of surgical oncology 2006948725-73617 Nel C Van Heerden J Goellner J Gharib H McConahey W Taylor W et al Anaplastic carcinoma of the thyroid a clinicopathologic study of 82 cases Mayo Clin Proc 1985 Jan60(1)51- 5818 Lo C Lam K and Wan K Anaplastic carcinoma of the thyroid The American journal of surgery 19991774337-33919 Hundahl SA Fleming ID Fremgen AM and Menck HR A National Cancer Data Base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US 1985 1995 Cancer 199883122638-264820 Grant CS Hay ID Gough IR Bergstralh EJ Goellner JR and McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma is extent of surgical resection important Surgery 19881046954-6221 Coburn M Teates D and Wanebo HJ Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of surgery 1994219658722 Roh JL Park JY Rha KS and Park CI Is central neck dissection necessary for the treatment of lateral cervical nodal recurrence of papillary thyroid carcinoma Head Neck 20072910901-623 Robbins R Drucker W Hann L and Tuttle RM Advances in the detection of residual thyroid carcinoma Advances in internal medicine 20014627724 Monchik JM and DeLellis RA Re operative neck surgery for well differentiated thyroid cancer of follicular origin Journal of surgical oncology 2006948714-71825 Monchik JM Donatini G Iannuccilli J and Dupuy DE Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma Annals of surgery 2006244229626 Cagli S and Guney E Tiroid Bez Cerrahisinde Oumlzel durumlar Boyun Diseksiyonu In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 213-24427 Farrag TY Agrawal N Sheth S Bettegowda C Ewertz M Kim M et al Algorithm for safe and effective reoperative thyroid bed surgery for recurrentpersistent papillary thyroid carcinoma Head amp neck 200729121069-107428 Yuce I Cagli S Bayram A Karasu F and Guney E Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 20102673437-44129 Marcocci C Pacini F Elisei R Schipani E Ceccarelli C Miccoli P et al Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma Surgery(USA) 1989106630 Farahati J Reiners C Stuschke M Muumlller SP Stuumlben G Sauerwein W et al Differentiated thyroid cancer impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4) Cancer 1996771172-18031 Benker G Olbricht T Reinwein D Reiners CR Sauerwein W Krause U et al Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma Influence of postoperative external radiotherapy Cancer 19906571517-152032 Phlips P Hanzen C Andry G Van Houtte P and Fruumluling J Postoperative irradiation for thyroid cancer European journal of surgical oncology the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 199319539933 Chow SM Yau S Kwan CK Poon P and Law SCK Local and regional control in patients with papillary thyroid carcinoma specific indications of external radiotherapy and radioactive iodine according to T and N categories in AJCC 6th edition Endocrine-Related Cancer 2006134115934 Tubiana M Haddad E Schlumberger M Hill C Rougier P and Sarrazin D External radiotherapy in thyroid cancers Cancer 198555S92062-2071

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

3

dolayındadır[4]Nuumlks tiroid yatağında primer cerrahi sırasında artık kalmış tiroid dokusunda ise tamamlayıcı tiroidektomi en uygun yaklaşım şekli olacaktır Benzer şekilde iki taraflı tiroidektomi yapılmış olgularda klinik ve radyolojik olarak bir kitle tanımlanabiliyor ise yine cerrahi rezeksiyon tercih edilmelidir[1]Lenf nodu metastazı papiller ve meduumlller tiroid kanserlerinin ayırıcı bir oumlzelliğidir ve her iki cins tuumlmoumlrde de sebat eden ve nuumlks eden hastalığın en oumlnemli nedenidir Meduumlller tiroid kanserinde eskiden beri tartışmasız bir şekilde kabul edilen lenf nodu metastaz varlığı ile koumltuuml prognoz ilişkisi son yıllarda papiller tiroid kanseri iccedilin de kabul edilmeye başlanmıştır Daha oumlnce boyunda saptanamamış ve bu nedenle boyun diseksiyonu geccedilirmemiş olgularda boyunda palpe edilebilir metastatik lenf bezi ortaya ccedilıkarsa yapılacak en doğru yaklaşım II-VII boumllgeleri iccedilerisine alacak bir boyun diseksiyonudur Lateral boyunda rejyoner nuumlks olan hastalarda santral kompartmanda da nuumlks olasılığı vardır Bu nedenle daha oumlnceki cerrahi girişimde bu boumllge diseksiyonu yapılmamış ise ikinci girişimde santral lenf nodu diseksiyonu da planlanmalıdır Bu olgularda santral lenf nodu tutulum olasılığı yuumlksektir Roh ve ark [22] lateral servikal nuumlksuuml nedeniyle lateral boyun diseksiyonu ile birlikte rutin olarak santral lenf nodu diseksiyonu uyguladıkları 22 hastada bu oranı 86 olarak bildirmişlerdir Araştırmacılar aynı zamanda lateral nuumlks nedeniyle gelen bu hastalarda tiroid bez yatağında yuumlksek oranda nuumlks veya tiroid artığına dikkat ccedilekerek lateral boyun nuumlkslerinin nedeninin lokal ve santral boyunda daha oumlnce tedavi edilmemiş hastalıkla ilişkili olduğunu bu tuumlr hastalarda ikincil girişimlerde santral boyun diseksiyonu ile birlikte tiroid artığı veveya yatağının da sistemik bir şekilde temizlenmesini oumlnermişlerdir Bu şekildeki hastalarda oumlzellikle daha oumlnce geccedilirilmiş tiroid cerrahisi nedeniyle VI ve VII boumllge diseksiyonlarının zor olacağı komplikasyon oranlarının yuumlksek olacağı ve prognozun daha koumltuuml olduğu unutulmamalıdır İlk girişimde santral boyun diseksiyonu yapılmış sintigrafik ve

radyolojik incelemelerde bu boumllgede nuumlkse ait bulgu yoksa sadece II-V boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu yeterli olacaktır Yapılacak boyun diseksiyonu lenf nodu metastazlarının sayısı boyutları ve kapsuumll dışı yayılım olup olmadığına goumlre fonksiyonel bir boyun diseksiyonundan (FBD)(Resim 4 ) modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) hatta radikal boyun diseksiyonuna (RBD)(Resim 5) kadar değişebilecektir Cerrahi oumlncesinde 100 mCi I131 verilmesi ve cerrahi sırasında gama detektoumlruuml kullanılması fibrotik dokuların ayırt edilebilmesi hastalığın lokalize edilebilmesi ve boumlylece daha emniyetli ve efektif bir cerrahi uygulanabilmesini sağlayabilecektir Bu şekildeki bir yaklaşımda hemen cerrahi sonrası elde edilecek sintigrafiler hastalığın ne denli ccedilıkartılabildiğini ve adjuvan tedavilere gerek olup olmadığını ortaya koyabilecektir[23] Hem tiroid bez yatağı hem de boyunun yeniden operasyonunda US cerrahi oumlncesinde ve cerrahi sırasında oldukccedila oumlnemli bir rol oynar Cerrahinin uygulanacağı guumln deneyimli bir radyolog tarafından boyun ve tiroid yatağının bir haritası ccedilıkarılır ve cerrahi sırasında bu haritada goumlsterilen şuumlpheli dokuları bulmada zorluk olursa US ile araştırılabilir[24] Fonksiyonel bir boyun diseksiyonu sonrası boyun yan kısımlarında gelişen nuumlkslerde ve bazı seccedililmiş orta kompartman nuumlkslerinde radyofrekans ve alkol ablasyonu yeni youmlntemler olarak soumlylenebilir Ancak tuumlmoumlruumln sinirlere yakın ilişkide olduğu durumlarda bu işlemler uygulanmamalıdır[25] Tiroid bez kanserlerinin nuumlkslerinin tedavisinde yapılan ikincil operasyonlarda komplikasyon oranlarında oumlnemli artışlar goumlruumllebilmektedir ve mutlaka deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır Bunun en oumlnemli nedeni primer cerrahi olarak genellikle total veya near total tiroidektomi yapılmış her iki tiroid yatağına da girilmiş olmasıdır Nuumlks nerede gelişirse gelişsin operasyon daha oumlnce girilmiş fibrozis oluşmuş ve normal anatomik planların kaybolmuş olduğu bir boumllgede yapılacaktır Bu durumda ccedilok deneyimli ellerde bile komplikasyon oranları birincil cerrahilere goumlre daha yuumlksek olabilmektedir[26] Lateral boyun nuumlksuuml ile olan ve nuumlks tarafına komprehensif santral ve

Resim 1 Tiroid yatağı nuumlksuumlnuuml goumlsteren sintigrafi Resim 2 Laringotrakeal invazyonu olan tiroid karsinomlu hastanın aksiyal BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 3 Paratrakeal lenf nodu nuumlksuuml olan hastanın PET BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 4 Fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven ka karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir SKM sternokleidomastoid kas)

Resim 5 Radikal boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj KA karotis arter RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Resim 6 Altıncı boumllge boyun diseksiyonu yapılan hastanın intraoperatif goumlruumlntuumlsuuml (c krikoid kartilaj ijv internal juguler ven KA karotis arter NV nervus vagus RLS rekuumlrren laringeal sinir)

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

4

lateral boyun diseksiyonu uygulanmış 22 hastalık bir seride kalıcı kord paralizisi 45(122) kalıcı hipoparatiroidizm 9(222) ve geccedilici hipoparatiroidizm oranı136(322) olarak bildirilmiştir Kalıcı hipoparatiroidizm iki taraflı nuumlks nedeniyle iki taraflı santral diseksiyonu uygulanan iki olguda gelişmiştir[22]Nuumlksuuml olan hasta ameliyat oumlncesi ccedilok dikkatli ve detaylı şekilde değerlendirilmelidir Hastanın ilk girişim oumlncesi bulguları ve cerrahi girişim ile ilgili bilgiler dikkatlice yeniden goumlzden geccedilirilmelidir Hasta başka bir merkezde ameliyat olmuşsa ameliyat notu patoloji raporları ve muumlmkuumlnse patolojiye ait hazır preperatları ve parafin blokları istenip tekrar değerlendirilmelidir Hastanın boyun muayenesi oumlzenli bir şekilde yapılmalı ve ele gelen kitle ve lenf nodları not edilmelidir Oumlzellikle vokal kord hareketleri teleskopik muayene ile kontrol edilmeli ve olası medikolegal sorunları da dikkate alarak kayıt altına alınmalıdır Şayet kord paralizisi varsa bu bilgi hasta ve yakınlarıyla paylaşılmalıdır Vokal kord paralizisi daha oumlnce yapılan cerrahiye bağlı bir komplikasyon olabileceği gibi tiroid yatağındaki bir nuumlksle de ilişkili olabilir Hastanın kalsiyum albumin tiroid hormon duumlzeyleri oumllccediluumllmeli ve gerekli durumlarda tedavisi yapılmalıdır[1 26]Tiroid yatağında ve lateral boyundaki nuumlksler deneyimli ellerde yapılan USG ile değerlendirilmeli Hastalık ccedilok iyi bir şekilde lokalize edilmelidir Retrosternal ve lokal yaygın hastalar mutlaka BT ile değerlendirilmelidir Uzak metastaz duumlşuumlnuumllen hastalarda BT MR sintigrafi ve PET-BT gibi ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılabilir Ancak iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisini azaltabileceği ve tedaviyi geciktirebileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi)Yapılacak cerrahideki amaccedil nuumlks ya da reziduuml tuumlmoumlruumln tam olarak ccedilıkarılması ve bu esnada diğer yapılara (oumlzellikle rekuumlren laringeal sinir ve paratiroidler) zarar verilmemesidir Nuumlks tiroid kanserlerinde tiroid yatağına yapılacak ikincil girişimlerin fibrozis oluşmadan veya ccediloumlzuumllduumlkten sonra yapılması oluşabilecek komplikasyonların minimal duumlzeye indirilebilmesinde yararlı olabilecektir Bunun iccedilin eğer muumlmkuumlnse ikinci girişim ilk ameliyattan sonraki 10 guumln iccedilinde veya 2 aydan sonra yapılması daha uygun olacaktır Hasta oluşabilecek komplikasyonlar (oumlzellikle rekuumlren sinir yaralanması ve hipoparatiroidi) ve ikincil girişimlerde bu komplikasyon oranlarının arttığı hakkında bilgilendirilmelidir Ancak bu bilgilendirmeler sırasında hastanın cesareti kırılmamalıdır Hasta bilgilendirildikten sonra hastanın yazılı onamı da alınmalıdır Hastanın oumlnemli hastalıkları kullandığı ilaccedillar geccedilirdiği ameliyatlar ve kazalar sorgulanmalı bunlarla ilgili gerekli konsuumlltasyonlar istenerek hastanın cerrahi riski belirlenmeli ve bu bilgiler de hastayla paylaşılmalıdır Riski minimuma indirmek iccedilin gerekli tedaviler duumlzenlenmelidir Aspirin ve kumadin gibi antiagregan ve antikoaguumllan ilaccedillar sorgulanmalı ve ameliyat oumlncesi gerekli oumlnlemler alınmalıdır Tedavi planı tuumlm bu incelemeler sonucunda yapılmalı sternotomi veya torakotomi gibi ilave girişimlere ihtiyaccedil olup olmayacağı ameliyat oumlncesi belirlenmeye ccedilalışılmalıdır Az da olsa boumlyle bir ihtimal varsa cerrahi oumlncesi hasta mutlaka bir goumlğuumls cerrahisi uzmanı ile konsuumllte edilmeli ve operasyon planı birlikte yapılmalıdır Cerrahi esnasında olabilecek suumlrprizler en aza indirilmelidir Şayet cerrahi sonrası yoğun bakım takibine ihtiyaccedil olasılığı varsa bu imkanlar mutlaka girişim oumlncesi sağlanmalıdırSadece tiroid yatağının ekplorasyonu gerekiyorsa ilk cerrahi insizyon yerinden cilt insizyonu yapılır ikinci bir cilt insizyonuna gerek yoktur Eğer boyun diseksiyonu yapılacak ise tiroidektomi

insizyonu mastoid tepeye doğru uzatılmalıdır Uzatılan bu insizyon sternokleidomastoid (SKM) kası arka kenarından geccedilerse posterior uumlccedilgene (V Boumllgeye) ulaşım daha rahat olur Subplatismal planda olmak uumlzere flepler kaldırılır Stenohiyoid ve sternotiroid kaslar tuumlmoumlrle infiltre veya yapışıksa kesilerek cerrahi piyese dahil edilir Daha oumlnceki cerrahi orta hatta yapışıklıklar oluşturduğu iccedilin lateral yaklaşım (visserovertebral yaklaşım) daha uygun bir girişim şeklidir Bu şekildeki bir yaklaşımda SKM kası oumln kenarı accedilılarak internal juguler ven ortaya konur Daha sonra internal juguler venin uumlzerinden geccedilen omohiyoid kas kesilerek internal karotid arter medial duvarı ortaya konur Bu sırada daha oumlnce kesilip bağlanmamış ise orta tiroid ven ile karşılaşılabilir tutulup bağlanarak geccedililir Bu aşamada cerrahın aklında hep rekuumlren laringeal sinir ve paratiroid bezler olmalıdır Primer cerrahide de olduğu gibi zarar vermemek iccedilin oumlnce rekuumlren laringeal sinir identifiye edilerek cerrahiye başlanır Primer cerrahiden farklı olarak bu tuumlr olgularda sinirin identifiye edilmesi oluşan skar dokusu ve nuumlksuumln sinirle yakın ilişkili ya da invaze olabilmesi nedeniyle daha zordur İlk cerrahi sırasında uğraşılmamış olan tiroid bezden veya reziduuml tiroid dokusunun fazla olduğu taraftan ve rekuumlren sinirin dış tarafındaki kısımlardan başlamak daha akılcı olacaktır Beze ve rekuumlren sinire strep kasların dışından SKM kas oumlnuumlnden retrograd şekilde ulaşılır Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır Bu yaklaşımda sinir Simon uumlccedilgeninde (toraks girişinde trakea karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan uumlccedilgen) aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir Bu boumllge yapışıklıkların en az olduğu boumllgedir ve daha guumlvenlidir Nuumlksuumln eksizyonu sinir direkt goumlruumlş altındayken daha emniyetli şekilde gerccedilekleştirilebilir[26]Rekuumlren sinirin oumlne doğru yer değiştirip krikotiroid eklemin oumlnuumlnde olabileceği akılda bulundurulmalıdır hatta bazen sinir bakiye tiroid dokusunun veya buumlyuumlmuumlş metastatik bir lenf nodunun oumlnuumlnde veveya uumlzerinde olacak şekilde yer değiştirmiş bile olabilir Boumlyle durumlarda sinir monitorizasyonu işe yarayabilir Oumlzellikle rekuumlrren veya persistan olgularda sinir monitoumlrizasyonu bazı kliniklerde rutin olarak kullanılmaktadır Farrag ve ark[27] endotrakeal tuumlpe entegre elektrod kullanarak rekuumlren laringeal sinir monitoumlrizasyonu uyguladıkları rekuumlrren veya persistan papiller kanserli 33 hastalık serilerinde toplam 53 santral boyun diseksiyonu uygulamışlar ve komplikasyon olarak hiccedil kalıcı hipokalsemi goumlruumllmezken 2 olguda geccedilici hipokalsemi (61) bildirmişlerdir Rekuumlren siniri tuumlm olgularda başarılı şekilde identifiye edebilmişler 3 olguda ciddi tuumlmoumlr invazyonu nedeniyle elektif olarak rezeksiyon gerektiğini bildirmişlerdir Rekuumlren sinir monitoumlrizasyonunun oumlzellikle bu tuumlr olgularda oldukccedila faydalı olduğunu soumlyleyebiliriz Ancak intraoperatif sinir monitoumlrizasyonu iyi bir cerrahi teknik ve anatomi bilgisinin yerini tutamaz ve cerrahi sırasında sinirin belirlenmesi ve ortaya konulabilmesi iccedilin bu deneyim ve bilgilere ihtiyaccedil vardırİkincil girişimlerde goumlruumllen her paratiroid bez son paratiroid bez olarak duumlşuumlnuumllmeli ve korunmalıdır Diseksiyon sırasında manuumlplasyonlara bağlı olarak kanlanması bozulmuş veya yanlışlıkla ccedilıkartılmış bezler mutlaka otoimplante edilmelidir Otoimplantasyon yapılacak dokunun bir kısmı frozen incelemeyle değerlendirilerek bu dokunun metastatik bir lenf nodu olmadığı teyit edilmelir Altıncı boumllge gerekirse 7 boumllge (retrosternal) lenf nodları temizlenmelidir Lateralde karotid arter medialde trakea arasında kalan tuumlm lenfatik dokular ccedilıkarılmalıdır Uumlstte krikoid kıkırdak uumlzerine altta klavikula bazı olgularda innominate arter seviyesine kadar diseksiyon genişletilmelidir (Resim 6) Eğer

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

5

lateral boyunda metastatik lenf nodları varsa mutlaka 234 5 boumllgeyi iccedileren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdırYaptığımız ccedilalışmada boyun metastazı olan hastalarda 2 boumllge 46 3 boumllge 69 4 boumllge 66 5 boumllge 34 6 boumllge 77 oranında olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Gene bu ccedilalışmamızda skip metastazlara 8 oranında rastlanmış olması 2-5 boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu ile tedavi edilmesinin oumlnemine işaret etmektedir[28] Beş(104) hastada da parafaringeal boumllgede lenf nodu metastazı tespit edilmiştir Boyun nuumlksuuml nedeniyle tetkik edilen hastalarda parafaringeal boumllge tutulumu accedilısından da uyanık olunmalı ve radyolojik olarak bu boumllge detaylı olarak incelenmelidir[28]Tiroid bez kanserlerinde nuumlks hastalıkta ccedilevre dokulara invazyon sık goumlruumllmemekle birlikte oumlnemli klinik bir problem olarak karşımıza ccedilıkabilmektedir Kontrolde yapılacak tuumlm vuumlcut sintigrafisindeki bulgulara goumlre mikroskopik duumlzeyde geride kalan bir hastalık soumlz konusu ise adjuvan RAİ tedavisi yararlı olacaktır Yine klinik ve radyolojik olarak saptanamayan ancak I131 tarama sintigrafisi ile goumlsterilebilmiş lenf bezi metastazı varlığında da RAİ tedavisi yeterli olabilecektir[26]Yaygın hastalık boyun lenf nodu metastazlarında ekstrakapsuumller yayılım varlığı yeterli olmayan radyoaktif iyot tutulumu gibi durumlarda adjuvan radyoterapi verilmesi duumlşuumlnuumllmelidir Kitabın oumlnceki boumlluumlmlerinde tiroid hormon supresyonu ve RAİ tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş olduğu goumlz oumlnuumlne alınarak bu kısımda sadece nuumlks tiroid kanserlerinde RT den bahsedilecektir

RadyoterapiRAİ tedavisine kıyasla roluuml ve etkisi ccedilok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte iyot konsantrasyonunun duumlşuumlk olduğu tuumlmoumlrlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak goumlruumllebilir Koumltuuml diferansiye folikuumller karsinom ve papiller karsinomlar ile Huumlrthle huumlcreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir Yaşlandıkccedila iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır Daha da oumlnemlisi tiroid kanserleri tuumlmoumlruumln bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler Stimuumlle tiroglobulin değerleri yuumlksek seyreden buna karşılık tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif hastalarda tuumlmoumlr dediferansiasyonu akla getirilmelidir Bu tuumlr olgularda PET veya daha iyisi PET-BT de yapılması uygun olacaktır Bu incelemede tutulum saptanması tuumlmoumlruumln glikoz metabolize etmeye başladığını goumlstermesi bakımından anlamlıdır (Flip flop fenomeni) ve tuumlmoumlruumln artık RAİ dan etkilenmeyeceğine işaret etmesi bakımından son derece oumlnemlidirBuumlyuumlk ileri tuumlmoumlrluuml olgularda veya cerrahi sonrası reziduuml hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuccedillar alınabildiğini bildiren ccedilalışmalar vardır[29-31] Phlips ve ark[32] radyoterapi ile RAİrsquo u birlikte kullanmışlardır Yazarlar total tiroidektomi ve RAİ tedavisi uyguladıkları ccediloğunluğu reziduuml hastalıkla veya lenf nodu dışına yayılmış lenf bezi metastazı ile olan hastalarına takiben 55 Gy olarak dıştan ışınlama yapmışlar boumlylece oumlnemli derecede lokal kontrol sağladıklarını rapor etmişlerdir Radyoterapi almayan hastalarında 25rsquo lerde olan lokal nuumlks oranının bu gruptaki hastalarda 3rsquo te kaldığını bildirmişlerdir Chow ve ark [33] papiller karsinomlu hastalarda radyoterapi ve RAİrsquo un endikasyonlarını belirleyebilmek iccedilin 1297 hastada retrospektif olarak yaptıkları araştırmada yaşam oranlarının artırılabilmesi iccedilin lokal ve rejyoner nuumlkslerin oumlnlenmesinin oumlnemli olduğunu vurgulamışlardır Yazarlar RAİrsquo nin T2-T4 tuumlmoumlrlerde radyoterapinin gros tuumlmoumlr artığı kalan olgularda pozitif cerrahi

sınır T4 hastalık N1b veya 2 cmrsquoden buumlyuumlk lenf nodu varlığında endike olduğunu bildirmişlerdir Oumlzetle soumlylemek gerekirse RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta reziduuml hastalıkla olan yaşlı hastalarda koumltuuml diferansiye tuumlmoumlrlerde ve buumlyuumlk hacimli reziduumlel tuumlmoumlruuml olan hastalarda boumllgesel kontroluuml sağlayabilir Klinik olarak belirgin lokal nuumlkslerin tedavisinde cerrahi ve sonrasında RT bir başka alternatiftir Bu alternatif oumlzellikle primer tedavi sırasında RAİ tedavisi de almış hastalarda akla getirilmelidir Tubiana ve ark[34] cerrahi sonrası adjuvan RT ile oldukccedila tatminkar sonuccedillar rapor etmişlerdirNe yazık ki unrezektabl ve inoperabl olgular ise hem cerrah hem de onkolog accedilısından ciddi problem olmaya devam etmektedir Bu tuumlr olgularla ilgili olarak etkili tedavi protokollerinin geliştirilmesine ve yeni ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

Referanslar1 Guney E Diferansiye Tiroid Kanserleri In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 105-1302 Cagli S Yuce I Bayram A and Guney E Thyroid masses an analysis of 131 cases Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008185289-2933 Guney E Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaccedilınmak İccedilin Cerrahi Accedilıdan Ustanın Oumlnerileri Tuumlrkiye Kinikleri Journal of Ear Nose and Throath - Special Topics 2009213-104 Hessel A Chalian AA and Clayman GL Surgical management of recurrent thyroid cancer Neuroimaging Clinics of North America 2008183517-5255 Watkinson JC Franklyn JA and Olliff JFC Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer Thyroid 2006162187-1946 Lundgren C Hall P Dickman P and Zedenius J Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer British journal of surgery 2007945571-5777 Stojadinovic A Shoup M Nissan A Ghossein RA Shah JP Brennan MF et al Recurrent differentiated thyroid carcinoma biological implications of age method of detection and site and extent of recurrence Annals of Surgical Oncology 200298789-7988 Leboulleux S Rubino C Baudin E Caillou B Hartl DM Bidart JM et al Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases andor tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 200590105723-57299 Pacini F Molinaro E Castagna M Agate L Elisei R Ceccarelli C et al Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 20038883668-367310 Rodgers SE Hunter GJ Hamberg LM Schellingerhout D Doherty DB Ayers GD et al Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Surgery 20061406932-94111 Gross ND Weissman JL Talbot JM Andersen PE Wax MK and Cohen JI MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma The Laryngoscope 2001111111905-190912 Shammas A Degirmenci B Mountz JM McCook BM Branstetter B Bencherif BB et al 18F-FDG PETCT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer Journal of Nuclear Medicine 2007482221-22613 Palmedo H Bucerius J Joe A Strunk H Hortling N Meyka S et al Integrated PETCT in differentiated thyroid cancer diagnostic accuracy and impact on patient management Journal of Nuclear Medicine 2006474616-62414 Nahas Z Goldenberg D Fakhry C Ewertz M Zeiger M Ladenson PW et al The role of positron emission tomographycomputed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma The Laryngoscope 20051152237-24315 Guney E Meduumlller Karsinom In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 131-14016 Green LD Mack L and Pasieka JL Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma a review of these rare thyroid malignancies Journal of surgical oncology 2006948725-73617 Nel C Van Heerden J Goellner J Gharib H McConahey W Taylor W et al Anaplastic carcinoma of the thyroid a clinicopathologic study of 82 cases Mayo Clin Proc 1985 Jan60(1)51- 5818 Lo C Lam K and Wan K Anaplastic carcinoma of the thyroid The American journal of surgery 19991774337-33919 Hundahl SA Fleming ID Fremgen AM and Menck HR A National Cancer Data Base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US 1985 1995 Cancer 199883122638-264820 Grant CS Hay ID Gough IR Bergstralh EJ Goellner JR and McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma is extent of surgical resection important Surgery 19881046954-6221 Coburn M Teates D and Wanebo HJ Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of surgery 1994219658722 Roh JL Park JY Rha KS and Park CI Is central neck dissection necessary for the treatment of lateral cervical nodal recurrence of papillary thyroid carcinoma Head Neck 20072910901-623 Robbins R Drucker W Hann L and Tuttle RM Advances in the detection of residual thyroid carcinoma Advances in internal medicine 20014627724 Monchik JM and DeLellis RA Re operative neck surgery for well differentiated thyroid cancer of follicular origin Journal of surgical oncology 2006948714-71825 Monchik JM Donatini G Iannuccilli J and Dupuy DE Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma Annals of surgery 2006244229626 Cagli S and Guney E Tiroid Bez Cerrahisinde Oumlzel durumlar Boyun Diseksiyonu In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 213-24427 Farrag TY Agrawal N Sheth S Bettegowda C Ewertz M Kim M et al Algorithm for safe and effective reoperative thyroid bed surgery for recurrentpersistent papillary thyroid carcinoma Head amp neck 200729121069-107428 Yuce I Cagli S Bayram A Karasu F and Guney E Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 20102673437-44129 Marcocci C Pacini F Elisei R Schipani E Ceccarelli C Miccoli P et al Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma Surgery(USA) 1989106630 Farahati J Reiners C Stuschke M Muumlller SP Stuumlben G Sauerwein W et al Differentiated thyroid cancer impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4) Cancer 1996771172-18031 Benker G Olbricht T Reinwein D Reiners CR Sauerwein W Krause U et al Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma Influence of postoperative external radiotherapy Cancer 19906571517-152032 Phlips P Hanzen C Andry G Van Houtte P and Fruumluling J Postoperative irradiation for thyroid cancer European journal of surgical oncology the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 199319539933 Chow SM Yau S Kwan CK Poon P and Law SCK Local and regional control in patients with papillary thyroid carcinoma specific indications of external radiotherapy and radioactive iodine according to T and N categories in AJCC 6th edition Endocrine-Related Cancer 2006134115934 Tubiana M Haddad E Schlumberger M Hill C Rougier P and Sarrazin D External radiotherapy in thyroid cancers Cancer 198555S92062-2071

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

4

lateral boyun diseksiyonu uygulanmış 22 hastalık bir seride kalıcı kord paralizisi 45(122) kalıcı hipoparatiroidizm 9(222) ve geccedilici hipoparatiroidizm oranı136(322) olarak bildirilmiştir Kalıcı hipoparatiroidizm iki taraflı nuumlks nedeniyle iki taraflı santral diseksiyonu uygulanan iki olguda gelişmiştir[22]Nuumlksuuml olan hasta ameliyat oumlncesi ccedilok dikkatli ve detaylı şekilde değerlendirilmelidir Hastanın ilk girişim oumlncesi bulguları ve cerrahi girişim ile ilgili bilgiler dikkatlice yeniden goumlzden geccedilirilmelidir Hasta başka bir merkezde ameliyat olmuşsa ameliyat notu patoloji raporları ve muumlmkuumlnse patolojiye ait hazır preperatları ve parafin blokları istenip tekrar değerlendirilmelidir Hastanın boyun muayenesi oumlzenli bir şekilde yapılmalı ve ele gelen kitle ve lenf nodları not edilmelidir Oumlzellikle vokal kord hareketleri teleskopik muayene ile kontrol edilmeli ve olası medikolegal sorunları da dikkate alarak kayıt altına alınmalıdır Şayet kord paralizisi varsa bu bilgi hasta ve yakınlarıyla paylaşılmalıdır Vokal kord paralizisi daha oumlnce yapılan cerrahiye bağlı bir komplikasyon olabileceği gibi tiroid yatağındaki bir nuumlksle de ilişkili olabilir Hastanın kalsiyum albumin tiroid hormon duumlzeyleri oumllccediluumllmeli ve gerekli durumlarda tedavisi yapılmalıdır[1 26]Tiroid yatağında ve lateral boyundaki nuumlksler deneyimli ellerde yapılan USG ile değerlendirilmeli Hastalık ccedilok iyi bir şekilde lokalize edilmelidir Retrosternal ve lokal yaygın hastalar mutlaka BT ile değerlendirilmelidir Uzak metastaz duumlşuumlnuumllen hastalarda BT MR sintigrafi ve PET-BT gibi ileri goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılabilir Ancak iyotlu kontrast madde kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemlerinin adjuvan RAİ tedavisinin etkisini azaltabileceği ve tedaviyi geciktirebileceği akılda tutulmalıdır (ldquostunningrdquo etkisi)Yapılacak cerrahideki amaccedil nuumlks ya da reziduuml tuumlmoumlruumln tam olarak ccedilıkarılması ve bu esnada diğer yapılara (oumlzellikle rekuumlren laringeal sinir ve paratiroidler) zarar verilmemesidir Nuumlks tiroid kanserlerinde tiroid yatağına yapılacak ikincil girişimlerin fibrozis oluşmadan veya ccediloumlzuumllduumlkten sonra yapılması oluşabilecek komplikasyonların minimal duumlzeye indirilebilmesinde yararlı olabilecektir Bunun iccedilin eğer muumlmkuumlnse ikinci girişim ilk ameliyattan sonraki 10 guumln iccedilinde veya 2 aydan sonra yapılması daha uygun olacaktır Hasta oluşabilecek komplikasyonlar (oumlzellikle rekuumlren sinir yaralanması ve hipoparatiroidi) ve ikincil girişimlerde bu komplikasyon oranlarının arttığı hakkında bilgilendirilmelidir Ancak bu bilgilendirmeler sırasında hastanın cesareti kırılmamalıdır Hasta bilgilendirildikten sonra hastanın yazılı onamı da alınmalıdır Hastanın oumlnemli hastalıkları kullandığı ilaccedillar geccedilirdiği ameliyatlar ve kazalar sorgulanmalı bunlarla ilgili gerekli konsuumlltasyonlar istenerek hastanın cerrahi riski belirlenmeli ve bu bilgiler de hastayla paylaşılmalıdır Riski minimuma indirmek iccedilin gerekli tedaviler duumlzenlenmelidir Aspirin ve kumadin gibi antiagregan ve antikoaguumllan ilaccedillar sorgulanmalı ve ameliyat oumlncesi gerekli oumlnlemler alınmalıdır Tedavi planı tuumlm bu incelemeler sonucunda yapılmalı sternotomi veya torakotomi gibi ilave girişimlere ihtiyaccedil olup olmayacağı ameliyat oumlncesi belirlenmeye ccedilalışılmalıdır Az da olsa boumlyle bir ihtimal varsa cerrahi oumlncesi hasta mutlaka bir goumlğuumls cerrahisi uzmanı ile konsuumllte edilmeli ve operasyon planı birlikte yapılmalıdır Cerrahi esnasında olabilecek suumlrprizler en aza indirilmelidir Şayet cerrahi sonrası yoğun bakım takibine ihtiyaccedil olasılığı varsa bu imkanlar mutlaka girişim oumlncesi sağlanmalıdırSadece tiroid yatağının ekplorasyonu gerekiyorsa ilk cerrahi insizyon yerinden cilt insizyonu yapılır ikinci bir cilt insizyonuna gerek yoktur Eğer boyun diseksiyonu yapılacak ise tiroidektomi

insizyonu mastoid tepeye doğru uzatılmalıdır Uzatılan bu insizyon sternokleidomastoid (SKM) kası arka kenarından geccedilerse posterior uumlccedilgene (V Boumllgeye) ulaşım daha rahat olur Subplatismal planda olmak uumlzere flepler kaldırılır Stenohiyoid ve sternotiroid kaslar tuumlmoumlrle infiltre veya yapışıksa kesilerek cerrahi piyese dahil edilir Daha oumlnceki cerrahi orta hatta yapışıklıklar oluşturduğu iccedilin lateral yaklaşım (visserovertebral yaklaşım) daha uygun bir girişim şeklidir Bu şekildeki bir yaklaşımda SKM kası oumln kenarı accedilılarak internal juguler ven ortaya konur Daha sonra internal juguler venin uumlzerinden geccedilen omohiyoid kas kesilerek internal karotid arter medial duvarı ortaya konur Bu sırada daha oumlnce kesilip bağlanmamış ise orta tiroid ven ile karşılaşılabilir tutulup bağlanarak geccedililir Bu aşamada cerrahın aklında hep rekuumlren laringeal sinir ve paratiroid bezler olmalıdır Primer cerrahide de olduğu gibi zarar vermemek iccedilin oumlnce rekuumlren laringeal sinir identifiye edilerek cerrahiye başlanır Primer cerrahiden farklı olarak bu tuumlr olgularda sinirin identifiye edilmesi oluşan skar dokusu ve nuumlksuumln sinirle yakın ilişkili ya da invaze olabilmesi nedeniyle daha zordur İlk cerrahi sırasında uğraşılmamış olan tiroid bezden veya reziduuml tiroid dokusunun fazla olduğu taraftan ve rekuumlren sinirin dış tarafındaki kısımlardan başlamak daha akılcı olacaktır Beze ve rekuumlren sinire strep kasların dışından SKM kas oumlnuumlnden retrograd şekilde ulaşılır Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır Bu yaklaşımda sinir Simon uumlccedilgeninde (toraks girişinde trakea karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan uumlccedilgen) aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir Bu boumllge yapışıklıkların en az olduğu boumllgedir ve daha guumlvenlidir Nuumlksuumln eksizyonu sinir direkt goumlruumlş altındayken daha emniyetli şekilde gerccedilekleştirilebilir[26]Rekuumlren sinirin oumlne doğru yer değiştirip krikotiroid eklemin oumlnuumlnde olabileceği akılda bulundurulmalıdır hatta bazen sinir bakiye tiroid dokusunun veya buumlyuumlmuumlş metastatik bir lenf nodunun oumlnuumlnde veveya uumlzerinde olacak şekilde yer değiştirmiş bile olabilir Boumlyle durumlarda sinir monitorizasyonu işe yarayabilir Oumlzellikle rekuumlrren veya persistan olgularda sinir monitoumlrizasyonu bazı kliniklerde rutin olarak kullanılmaktadır Farrag ve ark[27] endotrakeal tuumlpe entegre elektrod kullanarak rekuumlren laringeal sinir monitoumlrizasyonu uyguladıkları rekuumlrren veya persistan papiller kanserli 33 hastalık serilerinde toplam 53 santral boyun diseksiyonu uygulamışlar ve komplikasyon olarak hiccedil kalıcı hipokalsemi goumlruumllmezken 2 olguda geccedilici hipokalsemi (61) bildirmişlerdir Rekuumlren siniri tuumlm olgularda başarılı şekilde identifiye edebilmişler 3 olguda ciddi tuumlmoumlr invazyonu nedeniyle elektif olarak rezeksiyon gerektiğini bildirmişlerdir Rekuumlren sinir monitoumlrizasyonunun oumlzellikle bu tuumlr olgularda oldukccedila faydalı olduğunu soumlyleyebiliriz Ancak intraoperatif sinir monitoumlrizasyonu iyi bir cerrahi teknik ve anatomi bilgisinin yerini tutamaz ve cerrahi sırasında sinirin belirlenmesi ve ortaya konulabilmesi iccedilin bu deneyim ve bilgilere ihtiyaccedil vardırİkincil girişimlerde goumlruumllen her paratiroid bez son paratiroid bez olarak duumlşuumlnuumllmeli ve korunmalıdır Diseksiyon sırasında manuumlplasyonlara bağlı olarak kanlanması bozulmuş veya yanlışlıkla ccedilıkartılmış bezler mutlaka otoimplante edilmelidir Otoimplantasyon yapılacak dokunun bir kısmı frozen incelemeyle değerlendirilerek bu dokunun metastatik bir lenf nodu olmadığı teyit edilmelir Altıncı boumllge gerekirse 7 boumllge (retrosternal) lenf nodları temizlenmelidir Lateralde karotid arter medialde trakea arasında kalan tuumlm lenfatik dokular ccedilıkarılmalıdır Uumlstte krikoid kıkırdak uumlzerine altta klavikula bazı olgularda innominate arter seviyesine kadar diseksiyon genişletilmelidir (Resim 6) Eğer

| Derman Medical Publishing

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

5

lateral boyunda metastatik lenf nodları varsa mutlaka 234 5 boumllgeyi iccedileren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdırYaptığımız ccedilalışmada boyun metastazı olan hastalarda 2 boumllge 46 3 boumllge 69 4 boumllge 66 5 boumllge 34 6 boumllge 77 oranında olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Gene bu ccedilalışmamızda skip metastazlara 8 oranında rastlanmış olması 2-5 boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu ile tedavi edilmesinin oumlnemine işaret etmektedir[28] Beş(104) hastada da parafaringeal boumllgede lenf nodu metastazı tespit edilmiştir Boyun nuumlksuuml nedeniyle tetkik edilen hastalarda parafaringeal boumllge tutulumu accedilısından da uyanık olunmalı ve radyolojik olarak bu boumllge detaylı olarak incelenmelidir[28]Tiroid bez kanserlerinde nuumlks hastalıkta ccedilevre dokulara invazyon sık goumlruumllmemekle birlikte oumlnemli klinik bir problem olarak karşımıza ccedilıkabilmektedir Kontrolde yapılacak tuumlm vuumlcut sintigrafisindeki bulgulara goumlre mikroskopik duumlzeyde geride kalan bir hastalık soumlz konusu ise adjuvan RAİ tedavisi yararlı olacaktır Yine klinik ve radyolojik olarak saptanamayan ancak I131 tarama sintigrafisi ile goumlsterilebilmiş lenf bezi metastazı varlığında da RAİ tedavisi yeterli olabilecektir[26]Yaygın hastalık boyun lenf nodu metastazlarında ekstrakapsuumller yayılım varlığı yeterli olmayan radyoaktif iyot tutulumu gibi durumlarda adjuvan radyoterapi verilmesi duumlşuumlnuumllmelidir Kitabın oumlnceki boumlluumlmlerinde tiroid hormon supresyonu ve RAİ tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş olduğu goumlz oumlnuumlne alınarak bu kısımda sadece nuumlks tiroid kanserlerinde RT den bahsedilecektir

RadyoterapiRAİ tedavisine kıyasla roluuml ve etkisi ccedilok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte iyot konsantrasyonunun duumlşuumlk olduğu tuumlmoumlrlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak goumlruumllebilir Koumltuuml diferansiye folikuumller karsinom ve papiller karsinomlar ile Huumlrthle huumlcreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir Yaşlandıkccedila iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır Daha da oumlnemlisi tiroid kanserleri tuumlmoumlruumln bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler Stimuumlle tiroglobulin değerleri yuumlksek seyreden buna karşılık tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif hastalarda tuumlmoumlr dediferansiasyonu akla getirilmelidir Bu tuumlr olgularda PET veya daha iyisi PET-BT de yapılması uygun olacaktır Bu incelemede tutulum saptanması tuumlmoumlruumln glikoz metabolize etmeye başladığını goumlstermesi bakımından anlamlıdır (Flip flop fenomeni) ve tuumlmoumlruumln artık RAİ dan etkilenmeyeceğine işaret etmesi bakımından son derece oumlnemlidirBuumlyuumlk ileri tuumlmoumlrluuml olgularda veya cerrahi sonrası reziduuml hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuccedillar alınabildiğini bildiren ccedilalışmalar vardır[29-31] Phlips ve ark[32] radyoterapi ile RAİrsquo u birlikte kullanmışlardır Yazarlar total tiroidektomi ve RAİ tedavisi uyguladıkları ccediloğunluğu reziduuml hastalıkla veya lenf nodu dışına yayılmış lenf bezi metastazı ile olan hastalarına takiben 55 Gy olarak dıştan ışınlama yapmışlar boumlylece oumlnemli derecede lokal kontrol sağladıklarını rapor etmişlerdir Radyoterapi almayan hastalarında 25rsquo lerde olan lokal nuumlks oranının bu gruptaki hastalarda 3rsquo te kaldığını bildirmişlerdir Chow ve ark [33] papiller karsinomlu hastalarda radyoterapi ve RAİrsquo un endikasyonlarını belirleyebilmek iccedilin 1297 hastada retrospektif olarak yaptıkları araştırmada yaşam oranlarının artırılabilmesi iccedilin lokal ve rejyoner nuumlkslerin oumlnlenmesinin oumlnemli olduğunu vurgulamışlardır Yazarlar RAİrsquo nin T2-T4 tuumlmoumlrlerde radyoterapinin gros tuumlmoumlr artığı kalan olgularda pozitif cerrahi

sınır T4 hastalık N1b veya 2 cmrsquoden buumlyuumlk lenf nodu varlığında endike olduğunu bildirmişlerdir Oumlzetle soumlylemek gerekirse RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta reziduuml hastalıkla olan yaşlı hastalarda koumltuuml diferansiye tuumlmoumlrlerde ve buumlyuumlk hacimli reziduumlel tuumlmoumlruuml olan hastalarda boumllgesel kontroluuml sağlayabilir Klinik olarak belirgin lokal nuumlkslerin tedavisinde cerrahi ve sonrasında RT bir başka alternatiftir Bu alternatif oumlzellikle primer tedavi sırasında RAİ tedavisi de almış hastalarda akla getirilmelidir Tubiana ve ark[34] cerrahi sonrası adjuvan RT ile oldukccedila tatminkar sonuccedillar rapor etmişlerdirNe yazık ki unrezektabl ve inoperabl olgular ise hem cerrah hem de onkolog accedilısından ciddi problem olmaya devam etmektedir Bu tuumlr olgularla ilgili olarak etkili tedavi protokollerinin geliştirilmesine ve yeni ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

Referanslar1 Guney E Diferansiye Tiroid Kanserleri In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 105-1302 Cagli S Yuce I Bayram A and Guney E Thyroid masses an analysis of 131 cases Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008185289-2933 Guney E Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaccedilınmak İccedilin Cerrahi Accedilıdan Ustanın Oumlnerileri Tuumlrkiye Kinikleri Journal of Ear Nose and Throath - Special Topics 2009213-104 Hessel A Chalian AA and Clayman GL Surgical management of recurrent thyroid cancer Neuroimaging Clinics of North America 2008183517-5255 Watkinson JC Franklyn JA and Olliff JFC Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer Thyroid 2006162187-1946 Lundgren C Hall P Dickman P and Zedenius J Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer British journal of surgery 2007945571-5777 Stojadinovic A Shoup M Nissan A Ghossein RA Shah JP Brennan MF et al Recurrent differentiated thyroid carcinoma biological implications of age method of detection and site and extent of recurrence Annals of Surgical Oncology 200298789-7988 Leboulleux S Rubino C Baudin E Caillou B Hartl DM Bidart JM et al Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases andor tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 200590105723-57299 Pacini F Molinaro E Castagna M Agate L Elisei R Ceccarelli C et al Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 20038883668-367310 Rodgers SE Hunter GJ Hamberg LM Schellingerhout D Doherty DB Ayers GD et al Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Surgery 20061406932-94111 Gross ND Weissman JL Talbot JM Andersen PE Wax MK and Cohen JI MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma The Laryngoscope 2001111111905-190912 Shammas A Degirmenci B Mountz JM McCook BM Branstetter B Bencherif BB et al 18F-FDG PETCT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer Journal of Nuclear Medicine 2007482221-22613 Palmedo H Bucerius J Joe A Strunk H Hortling N Meyka S et al Integrated PETCT in differentiated thyroid cancer diagnostic accuracy and impact on patient management Journal of Nuclear Medicine 2006474616-62414 Nahas Z Goldenberg D Fakhry C Ewertz M Zeiger M Ladenson PW et al The role of positron emission tomographycomputed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma The Laryngoscope 20051152237-24315 Guney E Meduumlller Karsinom In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 131-14016 Green LD Mack L and Pasieka JL Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma a review of these rare thyroid malignancies Journal of surgical oncology 2006948725-73617 Nel C Van Heerden J Goellner J Gharib H McConahey W Taylor W et al Anaplastic carcinoma of the thyroid a clinicopathologic study of 82 cases Mayo Clin Proc 1985 Jan60(1)51- 5818 Lo C Lam K and Wan K Anaplastic carcinoma of the thyroid The American journal of surgery 19991774337-33919 Hundahl SA Fleming ID Fremgen AM and Menck HR A National Cancer Data Base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US 1985 1995 Cancer 199883122638-264820 Grant CS Hay ID Gough IR Bergstralh EJ Goellner JR and McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma is extent of surgical resection important Surgery 19881046954-6221 Coburn M Teates D and Wanebo HJ Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of surgery 1994219658722 Roh JL Park JY Rha KS and Park CI Is central neck dissection necessary for the treatment of lateral cervical nodal recurrence of papillary thyroid carcinoma Head Neck 20072910901-623 Robbins R Drucker W Hann L and Tuttle RM Advances in the detection of residual thyroid carcinoma Advances in internal medicine 20014627724 Monchik JM and DeLellis RA Re operative neck surgery for well differentiated thyroid cancer of follicular origin Journal of surgical oncology 2006948714-71825 Monchik JM Donatini G Iannuccilli J and Dupuy DE Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma Annals of surgery 2006244229626 Cagli S and Guney E Tiroid Bez Cerrahisinde Oumlzel durumlar Boyun Diseksiyonu In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 213-24427 Farrag TY Agrawal N Sheth S Bettegowda C Ewertz M Kim M et al Algorithm for safe and effective reoperative thyroid bed surgery for recurrentpersistent papillary thyroid carcinoma Head amp neck 200729121069-107428 Yuce I Cagli S Bayram A Karasu F and Guney E Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 20102673437-44129 Marcocci C Pacini F Elisei R Schipani E Ceccarelli C Miccoli P et al Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma Surgery(USA) 1989106630 Farahati J Reiners C Stuschke M Muumlller SP Stuumlben G Sauerwein W et al Differentiated thyroid cancer impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4) Cancer 1996771172-18031 Benker G Olbricht T Reinwein D Reiners CR Sauerwein W Krause U et al Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma Influence of postoperative external radiotherapy Cancer 19906571517-152032 Phlips P Hanzen C Andry G Van Houtte P and Fruumluling J Postoperative irradiation for thyroid cancer European journal of surgical oncology the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 199319539933 Chow SM Yau S Kwan CK Poon P and Law SCK Local and regional control in patients with papillary thyroid carcinoma specific indications of external radiotherapy and radioactive iodine according to T and N categories in AJCC 6th edition Endocrine-Related Cancer 2006134115934 Tubiana M Haddad E Schlumberger M Hill C Rougier P and Sarrazin D External radiotherapy in thyroid cancers Cancer 198555S92062-2071

Derman Medical Publishing |

Rekuumlrren Tiroid Kanserlerine Yaklaşım

5

lateral boyunda metastatik lenf nodları varsa mutlaka 234 5 boumllgeyi iccedileren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdırYaptığımız ccedilalışmada boyun metastazı olan hastalarda 2 boumllge 46 3 boumllge 69 4 boumllge 66 5 boumllge 34 6 boumllge 77 oranında olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Gene bu ccedilalışmamızda skip metastazlara 8 oranında rastlanmış olması 2-5 boumllgeleri iccedileren bir boyun diseksiyonu ile tedavi edilmesinin oumlnemine işaret etmektedir[28] Beş(104) hastada da parafaringeal boumllgede lenf nodu metastazı tespit edilmiştir Boyun nuumlksuuml nedeniyle tetkik edilen hastalarda parafaringeal boumllge tutulumu accedilısından da uyanık olunmalı ve radyolojik olarak bu boumllge detaylı olarak incelenmelidir[28]Tiroid bez kanserlerinde nuumlks hastalıkta ccedilevre dokulara invazyon sık goumlruumllmemekle birlikte oumlnemli klinik bir problem olarak karşımıza ccedilıkabilmektedir Kontrolde yapılacak tuumlm vuumlcut sintigrafisindeki bulgulara goumlre mikroskopik duumlzeyde geride kalan bir hastalık soumlz konusu ise adjuvan RAİ tedavisi yararlı olacaktır Yine klinik ve radyolojik olarak saptanamayan ancak I131 tarama sintigrafisi ile goumlsterilebilmiş lenf bezi metastazı varlığında da RAİ tedavisi yeterli olabilecektir[26]Yaygın hastalık boyun lenf nodu metastazlarında ekstrakapsuumller yayılım varlığı yeterli olmayan radyoaktif iyot tutulumu gibi durumlarda adjuvan radyoterapi verilmesi duumlşuumlnuumllmelidir Kitabın oumlnceki boumlluumlmlerinde tiroid hormon supresyonu ve RAİ tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş olduğu goumlz oumlnuumlne alınarak bu kısımda sadece nuumlks tiroid kanserlerinde RT den bahsedilecektir

RadyoterapiRAİ tedavisine kıyasla roluuml ve etkisi ccedilok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte iyot konsantrasyonunun duumlşuumlk olduğu tuumlmoumlrlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak goumlruumllebilir Koumltuuml diferansiye folikuumller karsinom ve papiller karsinomlar ile Huumlrthle huumlcreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir Yaşlandıkccedila iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır Daha da oumlnemlisi tiroid kanserleri tuumlmoumlruumln bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler Stimuumlle tiroglobulin değerleri yuumlksek seyreden buna karşılık tuumlm vuumlcut sintigrafisi negatif hastalarda tuumlmoumlr dediferansiasyonu akla getirilmelidir Bu tuumlr olgularda PET veya daha iyisi PET-BT de yapılması uygun olacaktır Bu incelemede tutulum saptanması tuumlmoumlruumln glikoz metabolize etmeye başladığını goumlstermesi bakımından anlamlıdır (Flip flop fenomeni) ve tuumlmoumlruumln artık RAİ dan etkilenmeyeceğine işaret etmesi bakımından son derece oumlnemlidirBuumlyuumlk ileri tuumlmoumlrluuml olgularda veya cerrahi sonrası reziduuml hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuccedillar alınabildiğini bildiren ccedilalışmalar vardır[29-31] Phlips ve ark[32] radyoterapi ile RAİrsquo u birlikte kullanmışlardır Yazarlar total tiroidektomi ve RAİ tedavisi uyguladıkları ccediloğunluğu reziduuml hastalıkla veya lenf nodu dışına yayılmış lenf bezi metastazı ile olan hastalarına takiben 55 Gy olarak dıştan ışınlama yapmışlar boumlylece oumlnemli derecede lokal kontrol sağladıklarını rapor etmişlerdir Radyoterapi almayan hastalarında 25rsquo lerde olan lokal nuumlks oranının bu gruptaki hastalarda 3rsquo te kaldığını bildirmişlerdir Chow ve ark [33] papiller karsinomlu hastalarda radyoterapi ve RAİrsquo un endikasyonlarını belirleyebilmek iccedilin 1297 hastada retrospektif olarak yaptıkları araştırmada yaşam oranlarının artırılabilmesi iccedilin lokal ve rejyoner nuumlkslerin oumlnlenmesinin oumlnemli olduğunu vurgulamışlardır Yazarlar RAİrsquo nin T2-T4 tuumlmoumlrlerde radyoterapinin gros tuumlmoumlr artığı kalan olgularda pozitif cerrahi

sınır T4 hastalık N1b veya 2 cmrsquoden buumlyuumlk lenf nodu varlığında endike olduğunu bildirmişlerdir Oumlzetle soumlylemek gerekirse RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta reziduuml hastalıkla olan yaşlı hastalarda koumltuuml diferansiye tuumlmoumlrlerde ve buumlyuumlk hacimli reziduumlel tuumlmoumlruuml olan hastalarda boumllgesel kontroluuml sağlayabilir Klinik olarak belirgin lokal nuumlkslerin tedavisinde cerrahi ve sonrasında RT bir başka alternatiftir Bu alternatif oumlzellikle primer tedavi sırasında RAİ tedavisi de almış hastalarda akla getirilmelidir Tubiana ve ark[34] cerrahi sonrası adjuvan RT ile oldukccedila tatminkar sonuccedillar rapor etmişlerdirNe yazık ki unrezektabl ve inoperabl olgular ise hem cerrah hem de onkolog accedilısından ciddi problem olmaya devam etmektedir Bu tuumlr olgularla ilgili olarak etkili tedavi protokollerinin geliştirilmesine ve yeni ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

Referanslar1 Guney E Diferansiye Tiroid Kanserleri In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 105-1302 Cagli S Yuce I Bayram A and Guney E Thyroid masses an analysis of 131 cases Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008185289-2933 Guney E Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaccedilınmak İccedilin Cerrahi Accedilıdan Ustanın Oumlnerileri Tuumlrkiye Kinikleri Journal of Ear Nose and Throath - Special Topics 2009213-104 Hessel A Chalian AA and Clayman GL Surgical management of recurrent thyroid cancer Neuroimaging Clinics of North America 2008183517-5255 Watkinson JC Franklyn JA and Olliff JFC Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer Thyroid 2006162187-1946 Lundgren C Hall P Dickman P and Zedenius J Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer British journal of surgery 2007945571-5777 Stojadinovic A Shoup M Nissan A Ghossein RA Shah JP Brennan MF et al Recurrent differentiated thyroid carcinoma biological implications of age method of detection and site and extent of recurrence Annals of Surgical Oncology 200298789-7988 Leboulleux S Rubino C Baudin E Caillou B Hartl DM Bidart JM et al Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases andor tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 200590105723-57299 Pacini F Molinaro E Castagna M Agate L Elisei R Ceccarelli C et al Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 20038883668-367310 Rodgers SE Hunter GJ Hamberg LM Schellingerhout D Doherty DB Ayers GD et al Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Surgery 20061406932-94111 Gross ND Weissman JL Talbot JM Andersen PE Wax MK and Cohen JI MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma The Laryngoscope 2001111111905-190912 Shammas A Degirmenci B Mountz JM McCook BM Branstetter B Bencherif BB et al 18F-FDG PETCT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer Journal of Nuclear Medicine 2007482221-22613 Palmedo H Bucerius J Joe A Strunk H Hortling N Meyka S et al Integrated PETCT in differentiated thyroid cancer diagnostic accuracy and impact on patient management Journal of Nuclear Medicine 2006474616-62414 Nahas Z Goldenberg D Fakhry C Ewertz M Zeiger M Ladenson PW et al The role of positron emission tomographycomputed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma The Laryngoscope 20051152237-24315 Guney E Meduumlller Karsinom In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 131-14016 Green LD Mack L and Pasieka JL Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma a review of these rare thyroid malignancies Journal of surgical oncology 2006948725-73617 Nel C Van Heerden J Goellner J Gharib H McConahey W Taylor W et al Anaplastic carcinoma of the thyroid a clinicopathologic study of 82 cases Mayo Clin Proc 1985 Jan60(1)51- 5818 Lo C Lam K and Wan K Anaplastic carcinoma of the thyroid The American journal of surgery 19991774337-33919 Hundahl SA Fleming ID Fremgen AM and Menck HR A National Cancer Data Base report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US 1985 1995 Cancer 199883122638-264820 Grant CS Hay ID Gough IR Bergstralh EJ Goellner JR and McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma is extent of surgical resection important Surgery 19881046954-6221 Coburn M Teates D and Wanebo HJ Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of surgery 1994219658722 Roh JL Park JY Rha KS and Park CI Is central neck dissection necessary for the treatment of lateral cervical nodal recurrence of papillary thyroid carcinoma Head Neck 20072910901-623 Robbins R Drucker W Hann L and Tuttle RM Advances in the detection of residual thyroid carcinoma Advances in internal medicine 20014627724 Monchik JM and DeLellis RA Re operative neck surgery for well differentiated thyroid cancer of follicular origin Journal of surgical oncology 2006948714-71825 Monchik JM Donatini G Iannuccilli J and Dupuy DE Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma Annals of surgery 2006244229626 Cagli S and Guney E Tiroid Bez Cerrahisinde Oumlzel durumlar Boyun Diseksiyonu In Guney E editor Tiroid ve Paratiroid Bez Cerrahi Hastalıkları 1st ed Istanbul Iyiisler Matbaacilik 2008 p 213-24427 Farrag TY Agrawal N Sheth S Bettegowda C Ewertz M Kim M et al Algorithm for safe and effective reoperative thyroid bed surgery for recurrentpersistent papillary thyroid carcinoma Head amp neck 200729121069-107428 Yuce I Cagli S Bayram A Karasu F and Guney E Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 20102673437-44129 Marcocci C Pacini F Elisei R Schipani E Ceccarelli C Miccoli P et al Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma Surgery(USA) 1989106630 Farahati J Reiners C Stuschke M Muumlller SP Stuumlben G Sauerwein W et al Differentiated thyroid cancer impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4) Cancer 1996771172-18031 Benker G Olbricht T Reinwein D Reiners CR Sauerwein W Krause U et al Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma Influence of postoperative external radiotherapy Cancer 19906571517-152032 Phlips P Hanzen C Andry G Van Houtte P and Fruumluling J Postoperative irradiation for thyroid cancer European journal of surgical oncology the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 199319539933 Chow SM Yau S Kwan CK Poon P and Law SCK Local and regional control in patients with papillary thyroid carcinoma specific indications of external radiotherapy and radioactive iodine according to T and N categories in AJCC 6th edition Endocrine-Related Cancer 2006134115934 Tubiana M Haddad E Schlumberger M Hill C Rougier P and Sarrazin D External radiotherapy in thyroid cancers Cancer 198555S92062-2071

Derman Medical Publishing |