Búsqueda de la evidencia, ¿por dónde empezar?

Rafa RotaecheMédico de familiaCoordinador grupo MBE semFYC

@rafarotaeche

[email protected] 12 de febrero 2014

“”Búsqueda de la evidencia: ¿cómo empezar?”

Declaración de intereses

• Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo gestión de conocimiento de Kronikgune

• Pertenezco al comité editorial de Fisterra

• No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica

Las claves iniciales en la búsqueda de la evidencia pueden resumirse en dos: 1.Saber estructurar las necesidades de información a través de la elaboración de una pregunta clínica en formato PICO :Paciente, Intervención, Comparación, Resultado (Outcome)

2.Elegir la fuente de información más adecuada para cada pregunta

Lo más importante

Contenido• Medicina Basada en la Evidencia (MBE):

o Duda,Busca,Evalúa,Actúa (toma de decisiones)

• La “corrupción” de la MBE

• Elaborando preguntas en la clínica y en la revisión bibliográfica (investigación)

• Estrategia de búsqueda y fuentes de información

¿Qué es MBE?

http://ebm.jamanetwork.com/

””Medicina basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”

¿Cómo se practica?

Integrando la evidencia que procede de la mejor investigación con:o Nuestra experiencia clínica o Valores y circunstancias de nuestros pacientes

En resumen

Evidence based medicine en Pubmed

www.gopubmed.org

JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

• Acceso y difusión del conocimiento (RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc)

• Valores y preferencias (toma de decisiones)

• GRADE

• Mal uso de la MBE

Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)

“EBM : it can be very powerful when used appropriately and dangerous when used inappropriately”

•El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma no transparente o sesgada

•Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades con ánimo de lucro”

o Interpretación “a favor”/Conflictos de interéso Uso inapropiado de controleso Variables no importanteso Sesgo de publicacióno Representación sesgada de resultados

JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

MBE¿Cómo se practica?

DudaBuscaValoraAplicaEvalúa

1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta

2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.

3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esa información

4. Aplicar el conocimiento científico a la práctica clínica (toma de decisiones)

5. Evaluar nuestro rendimiento

http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/80

BMC Health Services Research 2009, 9:80

http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/84

BMC Family Practice 2011, 12:84

• Estudio cualitativo mediante 8 grupos focales

• Encuesta sobre 600 socios de semFYC (MF,Tutores y grupos de trabajo)

•Más del 92 % de los encuestados tiene una actitud positiva hacia la MBE pero piensan que esta cifra es sólo del 50 % en sus colegas

•El 90 % de los encuestados cree que la práctica de la MBE se traduce en atención de mayor calidad

•El 55 % de los encuestados piensa que la difusión de la MBE en su medio no ha sido adecuada

Actitud hacia la MBE

FIS 2006/PI060691

Barreras a la práctica de la MBE

(2009)-FIS (PI06/0691)

Práctica de la MBE

MF Tutor GT GTTutor

Valor p

1-Utilizar GPC basadas en la evidencia

71, 6 66,9 66,9 75,1 0,28

2-Buscar y aplicar resúmenes basados en la evidencia

32,5 44,9 51,2 53,4 <0,001

3-Colegas con formación en MBE que filtren y elaboren información clínica

20,6 17,8 26,9 30,70,03

4-Aprender habilidades para identificar, evaluar críticamente y aplicar la información

19,1 15,3 32,5 30,20,001

FIS 2006/PI060691

“””Quien no sabe lo que busca, no entiende

lo que encuentra”

Claude Bernard 1813-1878

¿Cuántas preguntas?

-5 por cada paciente ingresado

-1 pregunta por cada 5 pacientesen atención primaria*,**

*Gonzalez Ann Fam Med 2007;5 (4):345**Louro.Atención Primaria 2009;41 (11):592

Preguntas básicas

¿Quién, qué, cómo, cuándo, por qué.....?

¿Es eficaz la telemedicina en el control

de la HTA?

¿Cuando hay que ingresar a un paciente con neumonía?

Paciente

Intervención/Comparación

Resultados (Outcomes)

P I C O

Preguntas específicas

En una persona adulta con HTA esencial seguida en AP

El seguimiento mediante telemedicina frente al seguimientohabitual

Mejora las cifras de PA, disminuye la necesidad de prescripción de antihipertensivos, disminuye las complicaciones cardiovascualres,

mejora la calidad de vida, disminuye las consultas, coste

Formular una pregunta

PacienteProblema

Intervención ResultadoPaciente Intervención Resultado*

**Esencial clasificar las variables de resultado

Formular una pregunta

PacienteProblema

Intervención Resultado

Paciente

Adulto con HTA esencial

Intervención

Telemedicina vs

Seguimiento habitual

Resultado*

-Cifras de PA-Fármacos-Morbilidad CV-Consultas-Calidad de vida

**Esencial clasificar las variables de resultado

9

8

7

6

5

4

3

2

1

7-9Clave para la

Toma de decisiones

4-6Importante pero

no clave

Nº estudios

1-3No importante para los

pacientes

Clasificación de la importancia de los resultados

JAMA .2008;299 (21):2543-2549

Variables de resultado

Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y estado funcional)

Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y necesidad de fotocoagulación)

Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C).

18 %

61 %

16 %

Paciente

Resultados (Outcomes)

Preguntas específicasEstudios descriptivos*

• ¿Cuál es la prevalencia de diabetes en mi área sanitaria? o P: muestra representativa poblacionalo R: resultado positivo en la SOG

• ¿Es adecuada la utilización de antihipertensivos en mi centro de salud?

o P: personas hipertensas registradaso R: cumplimiento criterios de adecuación

*Glasziou P, Heneghan C. A spotter’s guide to study designs. Evid Based Med. 2009;14(2):37-8.

Elaborar la PREGUNTA con sus componentes

Decidir el tipo de estudio más adecuado

Elegir DÓNDE buscar

Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia

Etapas en el desarrollo de una búsqueda

Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos

Definir los limitadores que se usarán.fecha,edad,tipo de estudio

•Mujer de 65 años

•Obesidad

•Inmunocompetente

•Antecedentes de depresión

•Dolores óseos generalizados sin signos inflamatorios de años de evolución etiquetada de fibromialgia

•Lesiones en uñas de meses de evolución que noha consultado hasta hoy

Paciente Nº 1:Mujer de 60 años inmunocompetente con trastornos tróficos en uñas

¿Usar algún examen complementario?¿Qué tratamiento poner?

1. Etiología de los trastornos tróficos ungueales

2. Validez del KOH y cultivo

3. Tipos de onicomicosis

4. Tratamiento oral o local

5. Terbinafina o Itraconazol

6. Terapia continua o pulsátil

¿Cuál es la etiología de los trastornos ungueales en el adulto sano inmunocompetente?

P

Adulto sano inmunocompetente

en Atención Primaria

I

Trastornos tróficos ungueales

O

-Trastornos degenerativos

-Psoriasis-Onicomicosis

¿Tipo de estudio?

2¿Utilidad del KOH y cultivo en el diagnóstico de onicomicosis?

P


atendido en A.Primaria con trast ungueales

I

KOH/Cultivovs

¿Biopsia?

O

-Se,SP,VP,CP

¿¿¿Tipo de estudio?

3-¿Tratamiento tópico o vía oral en los paciente que quieren tratarse de una micosis por tinea?

P


atendido en A.Primaria con Onicomicosis

I

Tto oralvs

Tópico

O

-Curación clínica-Curación microbiol

-Complicaciones-Efectos 2º

¿Tipo de estudio?







Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,tipo de estudio

Clasificación de pregunta Tipo de estudio

Tratamiento Ensayo clínico

Diagnóstico TransversalCohorte

Pronóstico Cohortes

Etiología Casos y controlesCohortes

Puesta al díaRevisión general

Guía de Práctica Clínica

Creencias expectativas Investigación Cualitativa

Revisión terapia Revisión sistemática-Metaanálisis

Tipos de estudio

Series de casos 1.463.106

Ensayos clínicos 600.000

Cohorte 419.000

Caso control 316.574

Diagnóstico 253.000

Cualitativa 95.000

Metaanálisis 24.000

Fuentes de Información

Bases de datos

•Medline •CINAHL•Embase•IME•Cuiden•Ibecs

Fuentes de información elaborada

•Cochrane Library•GPC MBE•Clinical Evidence•Trip Database•Preguntas clínicas (Preevid, Fisterra,..)•UpTodate/Dynamed•Fisterra•CATS

eStudios

Sumarios

Sinopsis deSíntesis

Síntesis

Sinopsis deeStudios

Sistemas

Las 6S de la “pirámide” de la fuentes información

“Nuestra realidad”

Evidence-based GPCtext-books

Computerized decisionSupport system (CDSS)

Originaljournal

Evidence-basedAbstraction journals

articles

Systematicreviews

DARE;health-evidence.caEvidence based abstraction journals

MedlineEmbaseCinahl

Cochrane LibraryOtras RS de calidad

DARE,ACP*,CATS*Health-evidence.ca

UptodateClinical evidence

GPC-MBEPreguntas clínicas

Bancos de CatsACP-EBM

“La teoría”

Modificado de :Evid. Based Nurs 2009;12;99-101.

UpToDate (Sumarios)Revisado 16 de enero 2014

Dynamed (Sumarios)

Uso de fuentes de información por médicos de familia en España (2009)-FIS (PI06/0691)

TIPOS DE ESTUDIO y Fuentes de información

Cada pregunta fue evaluada en los 19 recursos, de forma

independiente, por dos de los 25 evaluadores

(MF).

100 preguntas

19 recursos

4.300 cuestionarios

(Marzo- Sept. 2009)

Si desacuerdo, tercer evaluador.

II.Evaluación respuesta a preguntas.

XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio

¿Existe información en el recurso sobre la pregunta?

(sea o no suficiente para contestarla)

XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio

78%

Preguntas con información suficiente

XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio

• Fisterra.• UpToDate.• Clinical Evidence.• Dynamed.• First Consult.• Essential Evidence Plus

Operadores lógicosOperadores lógicosAND OR

NOT

Combinación de términos

AND

Hypertension AND Telem*

HypertensionTelem*

Restringe la búsqueda a referencias que contenga ambos términos

374.822

972

27652


OR

Blood pressure OR Cardiovascular disease

Blood pressure494.405

Cardiovascular disease

1.900.451 2.181.155

Amplia la búsqueda a referencias que contenga cualquiera de los términos


NOT Restringe la búsqueda a referencias que contengan el primer término pero no el segundo

Blood pressure494.405

CardiovascularDisease

1.900.451280.704

Blood pressure NOT Cardiovascular disease

Raloxifene

Blood pressureOR

CardiovasculardiseaseAND AND

Tele*

Hypertension


Resultados en Pubmed ¿Es útil la telemedicina en la atención de

la HTA?

Búsqueda basada en la PICO Tripdatabase

Búsqueda basada en la PICO Pubmed

http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/picostudy/BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16

Criterios de selección de los estudios a partir del sistema PICO

•Edad y sexo•Estadio de la •Enfermedad•Contexto sanitario

•Factor de riesgo•¿Comparación adecuada?•Dosis•Prueba diagnóstica•Patrón oro

•Variables importantes•Efectos adversos•Sensibilidad•Especificidad

Paciente Intervención Resultado

Pregunta (PICO)

•“Criterios clínicos”•Variables resultado•Diseño/s adecuados

Listado inicial de referenciasValoración crítica

•Sesgos según estudio•Análisis estadístico•Análisis subgrupos

Selección definitiva de estudios

Resultados de la búsqueda

• Recomendación -La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina

puede utilizarse sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de estudios de costo efectividad en nuestro medio

• Razonamiento/Justificación de la recomendación-El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la

eficacia en variables críticas. La intervención en general no produce efectos desfavorables siempre que se exploren previamente las actitudes y preferencias de los pacientes.

-Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a la telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada

• Evaluación y prioridades de investigaciónLa telemedicina es un área para investigar en nuestro medio

Respuesta* basada en la evidencia Telemedicina en la HTA

*Osakidetza GPC sobre HTA actualización 2013 (en prensa)

http://[email protected]

Agradecimientos:

A mis compañeros de los grupos de MBE de semFYC y Osatzen y a Eukene Ansuátegui (Bibliotecaria del Hospital Donostia) por su generosidad al compartir el material usado en esta sesión

Búsqueda de la evidencia, ¿por dónde empezar?

Education

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