Buenas practicas en hemocultivos
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GLORIA PACHECO S.Especialista de Aplicaciones Sr. BD [email protected]: 5541947702
Buenas Prácticas en Diagnóstico de Infecciones de la
Sangre
Presentación Cortesía de Michael Towns, M.D.
AGENDA
• Importancia de los Hemocultivos• Infecciones del Torrente Sanguíneo y sus
complicaciones• Procedimientos Óptimos del Laboratorio para la
detección de infecciones del torrente sanguíneo.• Especial Referencia - CLSI 47A• Principios y Procedimientos de Hemocultivos; Guías
Aprobadas
• Conclusiones
Importancia de los Hemocultivos
• Aumento en la incidencia de la sepsis• 18-20 millones de casos/año por todo el mundo
• Alta mortalidad atribuible a la bacteriemia y fungemia• 4.5- 6.0 millones muertes/año por todo el mundo
• Agravamiento por el problema de Resistencia a los Antimicrobianos
EUA, Weinstein, CID 1997Wilson, M.L., European Journal of Clinical Microbiology 2004
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)
SEPSIS SIRS
BACTEREMIA
TRAUMA
PANCREATITIS
QUEMADURAS
OTROS
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIREMIA
OTROS
INFECCIÓN
• Definición: Respuesta Inflamatoria Sistémica a
la infección resultando en:
• Fiebre o hipotermia
• Aumento del ritmo cardiaco
• Aumento en la frecuencia respiratoria
• Aumento/Disminución del Rto. de
Leucocitos (WBC)
• Parte de una progresión de la enfermedad
SEPSIS: El Síndrome médico
Shock Séptico Sepsis Severa Sepsis
Infección
SIRS
Círculo Vicioso
Paciente no está bien, Hemocultivo: poca cantidad de sangre
Hemocultivo Negativo …por qué sucede esto?
Paciente inicia empíricamente los antibióticos sin obtener cultivos de
sangre u otros sitios
• Baja rata de positividad en He- mocultivos.• Aumento de la mortalidad.
• Inhabilidad para seleccionar una terapia óptima.• Resistencia a los Antibióticos• Aumento en el costo de los Antibióticos.
• Falta o Retraso en el Diagnóstico• Aumento de la Mortalidad debido a una terapia inadecuada
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100
SIRS Sepsis SevereSepsis
Septic Shock
Horas a Días
*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23
% + Hemocultivos
1717(15-20%)(15-20%)
2525(25-35%)(25-35%)
6969(50-70%)(50-70%)
% M
ort
alid
ad
Razones para tener Hemocultivos
negativos con Sepsis:
1. Infección se encuentra a nivel
local:
- Las defensas del Huésped contie-
nen la infección en el sitio primario
2. Volúmenes bajos de sangre
- Problema frecuente
3. Mala sincronización de la co-
lección
- Problema potencial en bacterie-
mias intermitentes
4. Paciente con Antibióticos
- Problema cada vez más impor-
tante.
Sepsis y Hemocultivos
Terapia Empírica
• Direccionada a los patógenos más probables de una posible fuente de infección
• Que precisión tienen los médicos?~70 – 80%
• La razón más frecuente para una terapia empírica inadecuada es la presencia de un microorganismo resistente al antibiótico elegido.
Terapia Empírica: Principales Responsables
• C: Candida spp.• A: Acinetobacter baumannii• P: Pseudomonas aeruginosa• E: ESBL/CRE (Klebsiella/E.coli)• R: Microorganismos Gram + Resistentes
(MRSA, LRSA, VRSA, VRE)• S: Stenotrophomonas maltophilia
Terapia antibiótica inapropiada en Sepsis por Gram(-) aumenta la estancia hospitalaria (Critical Care Medicine January 2011)
• Revisión retrospectiva de todos los pacientes con sepsis severa por Gram (-) o shock séptico
• 760 pacientes• 68.7%: Terapia antibiótica empírica apropiada
• La mediana - estancia hospitalaria: 9 días• Mortalidad: 36%
• 31.3%: Terapia antibiótica empírica inapropiada• La mediana - estancia hospitalaria: 11 días (p = .028,
log-rank)• Mortalidad: 52%
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Adequate Inadequate
% Mortalidad
Sepsis/Shock SépticoChest 115: 1999Chest 118: 2000Chest 136: 2009
EMPIRICA DESPUÉS Cx + DESPUÉS ID/ AST
ASSOC. MORT (%)
RIESGO RELATIVO
A A A 10.5 1.0
I A A 13.3 1.27
I I A 25.8 2.46
I I I 33.3 3.18
A = Terapia ApropiadaI = Terapia Inapropiada
Clin Infec Dis 24:584-602, 1997
RESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIARESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIA
Recuperación Óptima de Recuperación Óptima de Microorganismos en los Microorganismos en los HemocultivosHemocultivos
Especial Referencia
CLSI 47-A
Fiebre (> 38°C) Hipotermia (< 36°C) Leucocitosis (> 10.000/µl) Granulocitopenia (< 1.000/µl) Hipotensión Infección Focal: neumonía, ITU, meningitis, … Los niños / ancianos con falla sistémica. Ancianos con deterioro, confusión, caídas frecuentes. Insuficiencia renal y leucocitosis inexplicable, alteración
del estado mental Los pacientes inmunocomprometidos
Indicaciones para HemocultivosIndicaciones para Hemocultivos
CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005Mylotte and Tayara EJCMID 2000
Puntos Claves del CLSI 47-A
Tiempo e intervalos de la toma de los Hemocultivos
Desinfección de la piel
Volumen de sangre inoculada
Número de sets de Hemocultivos
Cuanto tiempo se incuban los viales?
• Tiempo Óptimo:
• Justo antes del inicio del escalofrío (≤ 36˚C).
• Fiebre detectada (≥38˚C).
• Leucocitosis (≥10.000/μl) - Granulocitopenia (<1.000/ μl)
• Hipotensión
• Intervalos:
• Li et. Al. (JCM 1994; 32:2829-2831)
• Intervalo entre Hemocultivos no tiene importancia clínica.
• Regla General:
• Colectar al menos 2 Sets de Hemocultivos simultáneamente.
• La extracción de sangre con intervalos es útil, cuando es necesario
documentar una bacteremia continua.
HEMOCULTIVOS: Tiempo e Intervalos
0 30 60
Tiempo (min)
Temp
Escalofrío
HEMOCULTIVOS
NIVELBACTERIEMIA
Desinfección de la piel
• Gluconato de Clorhexidina se recomienda para bebes mayores, niños y adultos
19
Volumen de Sangre para el Cultivo
“El volumen de sangre extraído para el cultivo es
la variable más importante en la recuperación
de los microorganismos de la sangre de
pacientes con bacteriemia o fungemia”.
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
“Los Laboratorios de rutina deben monitorear y controlar el volumen de sangre que se cultiva como una actividad de Garantía de Calidad …”
Efecto del Volumen
0102030405060708090
100
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60ml
%
Rendimiento
Relativo
En General/Mayo
Efecto del Volumen
# Viales 1 2 3 4
Volumen de sangre (ml)
(%) Rendimiento Relativo
5
10
10
40
15
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70
Volumen de sangre (ml)
(%) Rendimiento Relativo
10
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90 *
*Mínimo por Estándares del CLSI
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1 2* 3* 4
Set Hemocultivo
JCM 2007
*CLSI Recomendación(Nunca tomar un solo Set)
Óptimo
• Número de Microorganismos presentes en la sangre• Adultos - <1 a 10 UFC/mL. (Gram Negativos).
1 a 300 UFC/mL. (Gram Positivos)
• Pediátrico (75% de los niños) -100 a 1000 UFC/mL
• Volumen recomendado para Adultos• 10 a 20 mL por venipunción (2 botellas)
• Volumen recomendado para paciente pediátrico• Depende del peso del paciente (1 botella)
• No más del 1% del volumen total de sangre (CLSI)
VOLUMEN ÓPTIMO DE SANGRE
Muestreo de Volumen de Sangre
• Bacteremia de Bajo NivelBajo Nivel en niños menores de 15 años es mas común de lo esperado
• Kellogg et al 2000. J Clin Microbiol 38:2181
• Bacteremia de Bajo Nivel (≤1 UFC/mL) ocurrió en el 60% de los pacientes.
• Cultivar el 4.5% del volumen total de sangre corporal puede ser necesario para detectar Bacteremia de Bajo Nivel.
Volumen de Sangre – PACIENTE PEDIÁTRICO:
Set de Hemocultivos• Un “set” es el numero de viales drenados durante
una sola venipunción• Set usualmente consiste de un vial aeróbico y uno
anaeróbico (2 viales/set)• El vial anaeróbico tiene una utilidad más allá de la
recuperación de anaerobios “obligados”: Estreptocococos (esp. Grupo S. milleri, Abiotrophia y Granulicatella) y algunos anaerobios facultativos (como E. coli) crece mejor/más rápido en el vial anaeróbico.
• 2 – 3 sets por episodio.
• Un solo hemocultivo no es recomendado para adultos.
• No repetir Hemocultivos por 2 – 5 días.
• Hemocultivos de Vigilancia – No recomendados, incluso en pacientes de alto riesgo.
• Observar a pacientes bacterémicos clínicamente:
• Excepciones: Endocarditis Infecciosa
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
CLSI: Recomendaciones para el Número de Hemocultivos
Guías: Infectious Disease Society of America/Society for Critical Care Medicine
• Al menos 2 sets de Hemocultivos deben ser tomados en pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis
IMPORTANCIA CLINICA DE Staphylococcus epidermidis
# of sets Positive
# of sets Obtained
% Significant
% Contam
% Indeterm
1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0
Diagnóstico● Obtener los cultivos adecuados antes de comenzar con los antibióticos siempre que no afecte significativamente retrasar la administración de los antimicrobianos (1C)
Obtener dos o más sets de Hemocultivos (BC)Uno o más BCs deben ser periféricosUn BC de cada acceso vascular Cultivar otros sitios según indicación clínica
● Llevar a cabo estudios de imagenología para confirmar rápidamente y tomar muestras de cualquier sitio de infección, si es seguro hacerlo
Guías – Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Mundial)
El Perfil Cambiante de las Infecciones del El Perfil Cambiante de las Infecciones del Torrente SanguíneoTorrente Sanguíneo
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40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Per
cen
tag
e
Gram Positive Bacteria Gram Negative Bacteria Anaerobes Yeast
[Weinstein et al. CID 1997; 24: 584-602][Martin et al. NEJM 2003; 348: 1546-1554][Danai et al. Chest 2006; 129: 1432-1440]
Resurgimiento de Bacteriemias por Anaerobios
El Valor de los Hemocultivos Anaeróbicos !
• Causas del aumento de bacteriemias por anaerobios
• Enfermedades complejas y avanzadas• Pacientes Inmunocomprometidos• Pacientes ancianos
[Lassmann et al. CID 2007; 44: 895]
12 años de vigilancia BSI por anaerobios - Clínica Mayo
Aumento en bacteriemias por anaerobios:1993-1996 75 casos/año1997-2000 91 casos/año2001-2004 91 casos/año
74% aumento de BSI anaeróbicas por100,000 pacientes día (P < 0.001)
• Aislamientos frecuentes• Bacteroides spp.• Clostridium spp.• Peptostreptotococcus spp.
33
Los Hemocultivos Anaeróbicos Están todavía indicados?
• Distribución de microorganismos en Hemocultivos positivos (n = 496):
52,9% Gram-positivos 41,2% Gram-negativos 4,6% Levaduras y Hongos 1,3% Anaerobios
Bouza et al. Clin Microbiol Infect 1999; 5 - 2
“Desde la década de los 70s, la proporción de Hemocultivos positivos por bacterias anaeróbicas han disminuido, mientras que la proporción de Hemocultivos positivos con Hongos patógenos ha aumentado.”
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
Una recuperación mejorada del 206% de anaerobios clínicamente
relevantes con el uso de medio anaerobios BACTEC Anaerobic
Lytic media vs. BacT/ALERT Standard Anaerobic (Retrospective
Study from Chester County)
Biggs, White Paper LR 223291, 2010
16
49
BACTEC bioMerieux
+206%
• Causan infecciones importantes en seres humanos
• Importante morbilidad & mortalidad
• Diagnóstico incorrecto puede llevar a consecuencias graves
• El Costo de un tratamiento empírico es alto
• La creciente prevalencia de resistencia antimicrobiana
• Menos predecibles los perfiles de susceptibilidad
Infecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtasInfecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtasque implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicasque implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicas
[Hecht. CID 2007; 44: 901]
Dispositivos Médicos – Alto Riesgo
Catéter Venoso Central Ventilator Catéter Urinario
Los tipos más comunes de Infecciones Nosocomiales (HAIs) están relacionadas con infecciones del Torrente Sanguíneo
por catéter, neumonía asociada al ventilador e ITU relacionadas con catéteres urinarios.
“Puede el tiempo de positividad ayudar al diagnosticar pacientes con
Bacteriemia asociada a Catéter?”
Respuesta: Si• Varios estudios han demostrado que la diferencia
en tiempo de positividad entre los Hemocultivos tomados simultáneamente de una vena periférica y catéter pueden ayudar a distinguir bacteriemia relacionada a catéter de la no relacionada a catéter Por lo general, una diferencia en tiempo de detección
de 2-3 horas tiene una alta sensibilidad y especificidad para Bacteriemia relacionada a catéter
Blot, et al., Lancet 354:1071, 1999
Malgrange, et al., JCM 39: 274, 2001
Gaur, et al., CID 37: 469, 2003
• Figura en el CLSI 47-A como una opción para el diagnóstico
Ciclo Vicioso roto
Sangre y/o otros cultivos son positivos
La terapia del paciente se cambia a terapia apropiada
Paciente inicia terapia empírica después de tomar cultivos de sangre
y otros sitios
Realizar ID & AST para determinar la mejor terapia
“costo-efectividad”
2 sets de Hemocultivoscon Resinas para optimizarla recuperación de los patógenoscon un volumen óptimo 8-10 mlpor vial
Disminución de la MortalidadDisminución en Resistenciaantimicrobiana
40
Hemocultivos Positivos:
Informe verbal inmediato al médico incluyendo:
Coloración de Gram, morfología y número de
Hemocultivos positivos
Informe de los Hemocultivos
Hemocultivos Negativos:
Informe preliminares después de 24 / 48 / 72
horas e Informe final, después de
completar el periodo de incubación.
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
CONCLUSIONES: Clínicas
• La detección de bacteriemia es importante clínicamente
• El aislamiento del microorganismo(s) a partir de los Hemocultivos puede(n) ayudar en el manejo del paciente
• El tratamiento adecuado, conduce a la disminución de la mortalidad
• Es mejor tener un tratamiento adecuado a la mayor brevedad.
CONCLUSIONES: Laboratorio
• Recuperación óptima requiere el uso de “Buenas Prácticas”
• Por lo menos 2 sets de Hemocultivos deben ser tomados
• Un volumen adecuado de sangre debe ser tomado• La mayoría de microorganismos son recuperados en 5
días• La recuperación adecuada de los microorganismos en
pacientes bajo tratamiento requiere el uso de medios que contengan resinas para neutralizar eficazmente los antibióticos
• MALDI-TOF puede proporcionar una identificación rápida y precisa de patógenos en sangre
Preguntas?