Selección de Prestaciones ValorizadasValorizadas al 1 de Mayo 2015

BU LINE 3013 (4550)

PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E)

% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV.

H O S P I T A L A R I A S

(C)

PARTO NORMAL

Derecho de Pabellón 6 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE

Honorarios Médicos 22.5%(*) 121785

Honorarios Matrona 22.5%(*) 56010

Atención Inmediata recién nacido 22.5%(*) 11242

Visita del Neonatólogo 22.5%(*) 5025

PARTO POR CESAREA

Derecho de Pabellón 7 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE

Honorarios Médicos 22.5%(*) 163088

Honorarios Matrona 22.5%(*) 56010

Atención Inmediata recién nacido 22.5%(*) 11242

Visita del Neonatólogo 22.5%(*) 5025

APENDICECTOMIA

Derecho de Pabellón 7 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 529087

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabellón 10 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 993941

HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabellón 8 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 747656

AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabellón 5 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 271791

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabellón 14 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 2880553

EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

Derecho de Pabellón 12 (D) 90% SIN TOPE

Honorarios Médicos 90% 1393639

DIAS CAMA

Medicina y/o Cirugía (D) 90% SIN TOPE

Sala cuna (D1) 22.5%(*) SIN TOPE

U.T.I. Adulto (D) 90% SIN TOPE

U.T.I. Pediatría (D) 90% SIN TOPE

U.T.I. Neonatal (D1) 22.5%(*) SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

Apendicectomía (B) (D) 90% 990190

Hospitalización por Neumonía (B) (D) 90% 990190

A M B U L A T O R I A S

(C)

CONSULTAS

Consulta médica electiva ó urgencia 70% 11139

Consulta Psiquiátrica (A) 70% 11139

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma 70% 2435

Estudio de lípidos sanguíneos 70% 5351

Perfil Bioquímico 70% 5784

Urocultivo 70% 2679

Orina completa 70% 1599

Densitometría osea 70% 31409

Citodiagnóstico corriente 70% 6018

Estudio histopatológico corriente 70% 9389

Exploración vitreorretinal 70% 4364

Electrocardiograma de reposo 70% 4590

Ecocardiograma Doppler 70% 41766

Gastroduodenoscopía 70% 70470

Hemodiálisis con insumos incluídos 70% 38265

Rodillera, bota larga ó corta de yeso 70% 43458

IMAGENOLOGIA

Radiografía de tórax 70% 18254

Mamografía bilateral 70% 15827

Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 70% 6357

Tomografía axial computarizada de cerebro 70% 52203

Ecotomografía abdominal 70% 18374

Ecotomografía ginecológica 70% 9711

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A) 70% 1773

Reeducación motriz (A) 70% 1059 A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario: - Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 2.25 UF - Medicina Fisica: 3.00 UF B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. Esta prestación, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 80.00 UF. El plan no considera topes para materiales clínicos. C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015, por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud. D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a: 90% Prestadores G31 90% Prestadores G32 90% Prestadores G33 70% Prestadores G34 55% Prestadores G35 35% Prestadores G36 D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente. (*) : 25% Cobertura General del Plan

Fecha

Firma y RUT del Cotizante