8/17/2019 BSM - PIP. Surat Kuasa

1/3

SURAT KUASA ORANGTUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………

 Alamat : ………………………………

 Adalah orangtua/wali dari :

Nama siswa : ………………………………

Kelas : ………………………………

Nama Sekolah : ………………………………

 Alamat sekolah : ………………………………

Menguasakan kepada kepala sekolah / bendahara SD Negeri Gondang 0 untuk

mengambil/men!airkan dana "SM/#$# se!ara kolekti% di lembaga pen&alur'

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mestin&a

  "atang( '(…(………………')0*+

  ,rangtua / -ali(

  ………………………''

8/17/2019 BSM - PIP. Surat Kuasa

2/3

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARATDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT PENDIDIKAN SD DAN PAUDNI KEC.GUNUNGHALUSD NEGERI CIPTALAKSANA

 Alamat: Kp. Pasirwaru 01/13 Desa Celak Kec. Gununghalu Kab. Banung Barat !0"#" 

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini( sa&a:

Nama : US US SUHERMAN, S.P.

.abatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SDN iptalaksana

 Alamat : Kp' #asirwaru 0*/* Desa elakKab/Kota : "andung "arat

#roinsi : .awa "arat

dengan ini men&atakan:

*' "ertanggung 1awab sepenuhn&a untuk men!airkan dana "SM/#$# )0*+ se!ara kolekti% 

dari siswa2siswa di sekolah/lembaga sa&a sesuai surat kuasa pen!airan 3terlampir4'

)' "ertanggung 1awab men&alurkan dana kepada siswa penerima dana "SM/#$# )0*+

sesuai surat kuasa pen!airan dalam waktu paling lambat + hari ker1a setelah pen!airan

kolekti% dilakukan'

' Akan men&ampaikan laporan pen!airan kolekti% ke Dinas #endidikan Kabupaten/Kota

dalam waktu paling lambat *0 3sepuluh4 hari ker1a setelah pen!airan kolekti% dilakukan'

5' Apabila di kemudian hari ter1adi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait

dengan pen!airan dana "SM/#$# )0*+ se!ara kolekti% ini(maka sa&a siap untuk

bertanggung 1awab'

Demikian pern&ataan kesanggupan dan tanggung 1awab mutlak ini dibuat dengan kesadaran

dan penuh tanggung 1awab'

iptalaksana( *6 Mei )0*6

Kepala Sekolah / "endahara(

US US SUHERMAN, S.P

N$#' *76*060+*785*0*00

8/17/2019 BSM - PIP. Surat Kuasa

3/3

DINAS PENDIDIKAN KEBUDA!AAN PEMUDA DAN OLAH RAGASMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG

KABUPATEN TEBO Alamat: .ln' #oros Ds' Sungai Karang Ke!' 9$$ Koto $lir Kab' ebo #ro' .ambi Kode #os ;)+7