Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa

Sự cố y khoa trong xác định đúng thông

tin người bệnh, trao đổi thông tin

Bs Phan Thị Hằng

Nội dung

1. Phòng ngừa sự cố y khoa trong

xác định chính xác người bệnh,

truyền đạt thông tin trong trao đổi

thông tin người bệnh

2. Quản lý sự cố y khoa bằng phần

mềm

Có phải bàn giao người bệnh

là vấn đề?

Bàn giao người bệnh là tình huống có nguy cơ

trong ATNB

95% bs cho rằng không có tiêu chuẩn cho bàn

giao

15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây các

sự cố nghiêm trọng

83% Bs cho rằng công tác bàn giao rất kém

Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6%

Có vấn đề trong bàn giao người bệnh?

JCI: truyền đạt thông tin không

hiệu quả là nguyên nhân chính

dẫn đến sự cố có thể phòng

ngừa, trong đó đến 80% sự cố

liên quan đến bàn giao người

bệnh

Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh

Kết quả khảo sát văn hóa ATNB năm 2018

1 1 1 2 2 2 4 6 7

16

20

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

5

10

15

20

25

nhầm thủ thuật

nhầm chẩn đoán

nhầm thông tin liên lạc

nhầm cân nặng

bé

chất lượng

dấu hiệu nhận diện

thiếu dấu hiệu nhận diện

nhầm giao

nhận vật tư

nhầm kết quả sa

nhầm liên quan

thuốc

nhầm kết quả xn

nhầm giấy tờ hành chánh

nhầm nhập liệu

Các sự cố liên quan đến nhầm lẫn

2016 2017 2018 2019 Tỷ lệ %

164/5581

11

26

29

0

5

10

15

20

25

30

35

2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân

3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây

hại

4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại

Phân loại ảnh hưởng của sự cố nhầm lẫn

1% 2%

12%

21%

28%

36%

Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện

Hư tổn tài sản

Tổn hại danh tiếng

Khác

Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên

bệnh viện

0 20 40 60 80 100 120

Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover)

Nhầm bệnh nhân (wrong patient)

Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm bộ phận …

Bảng kiểm (check lists)

Nhầm công thức hay phân thuốc

Đóng gói kém

Không tương thích với chức năng

Sử dụng sai

Báo cáo, kết quả, hình ảnh …

Nhầm bệnh nhân

Nhầm thuốc

Nhầm liều

Nhầm đường dùng

Nhận diện bệnh nhân (patient identification)

Nhãn dán, vòng nhận diện …

Không có sẵn

Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn (document …

Không hoàn thành hay thực hiện không đầy …

Nhầm bệnh nhân (wrong patient)

Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn, …

Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài …

Phân loại chi tiết sự cố nhầm lẫn

Số lượng phân loại phụ #REF!

Các sự cố liên quan bàn giao

người bệnh

1 3

1 0

5

38

11

7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2016 2017 2018 2019

sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh

BB TN

66/5581

Tần suất phân loại sự cố bàn giao,

chuyển bệnh

1

1

1

2

2

5

7

47

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Cơ sở hạ tầng

Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực

Thuốc/ Dịch truyền

Dụng cụ, trang thiết bị y khoa

Hành vi

Quy trình, thủ thuật lâm sàng (clinical …

Tài liệu

Quản lý lâm sàng

Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh

Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn

giao, chuyển bệnh

28

22

14

2

0

5

10

15

20

25

30

Không ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Tử vong

Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh

Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự

cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh

2

6

9

18

31

0

5

10

15

20

25

30

35

Hư tổn tài sản Than phiền của NVYT

Khác Than phiền của bệnh nhân

Tăng nguồn lực chăm sóc cho

bệnh nhân

Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh

1

1

1

1

2

3

3

5

8

8

9

9

15

0 2 4 6 8 10 12 14 16

NVYT-Yếu tố về cảm xúc

BN-Yếu tố về nhận thức

Sự thống nhất trong quyết định

Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu …

Quá trình thực hiện

NVYT-Yếu tố về giao tiếp

Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm

NVYT-Yếu tố về nhận thức

NVYT-Yếu tố sai lệch

NVYT-Yếu tố về hành vi

NVYT-Yếu tố về phương pháp điều trị

NVYT-Yếu tố hành vi-Những thái độ đang …

Quy trình/chính sách

Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh

Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố

liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh

Thực tế Giao ca – nguy cơ gì?

Nhầm lẫn: thông tin, chăm sóc, thuốc, thủ

thuật…

Thiếu thông tin

Theo dõi và xử trí tiếp theo không kịp thời

Bàn giao không đầy đủ các trường hợp có nguy

cơ

Thực tế Giao ca – Nguy cơ tiềm ẩn

1. Số lượng không cân đối, đồng đều giữa các ca ngày và ca đêm

2. Cắt giảm các thời gian chăm sóc trực tiếp

3. Không thể kiểm soát các tình huống có chế độ chăm sóc cấp 1 và 2

4. Không ghi nhận tất cả các trường hợp vào sổ bàn giao. Chỉ ghi nhận bệnh nặng

5. Nguy cơ bàn giao sót do chủ quan

6. Không kiểm tra, thăm khám từng trường hợp

7. Không ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh cần theo dõi

8. Kết quả cận lâm sàng: nguy cơ thiếu thông tin

9. Bs đợi trình bệnh mới khám/ xem bệnh

Chuyển khoa/ trại – Nguy cơ?

1. Bỏ sót các thông tin quan trọng

2. Không bàn giao đủ BN cần theo dõi

3. Khoảng thời gian chết: chờ được chuyển khoa

thực tế và hồ sơ

4. Quên/ sót thực hiện thuốc/ cận lâm sàng

5. Quên đọc các kết quả xét nghiệm của BN cần

theo dõi

6. Các thông tin trong chuyển khoa có bảng kiểm,

chủ yếu nội dung hành chánh

Chuyển viện – Nguy cơ?

1. Cung cấp thiếu thông tin cho nơi chuyển đến

2. Không lấy thông tin đầy đủ để theo dõi, rút kinh

nghiệm

Những nội dung can thiệp

Tập huấn kiến thức, kĩ năng sử dung công cụ giao tiếp, bàn giao: ISBAR, call out, check back, handoff, nhận diện nguy cơ nhầm lẫn

Thiết lập bảng kiểm bàn giao ISBAR

Giám sát tuân thủ thực hiện bàn giao

Ứng dụng CNTT trong quản lý sử dụng thuốc, thông tin điều trị…

Sử dụng nhân sự hiệu quả

Hoàn thiện các quy trình, nội quy, cảnh báo lỗi

1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao

2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy

3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót

Quy định

Nhân viên y tế

Người bệnh

Bàn giao

- Giữa mỗi ca

- Giữa các khoa

Xuất viện

- Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân

trong việc ra quyết định chăm sóc

- Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều

trị đảm bảo người bệnh hiểu

Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến

triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ

Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ

ràng, đầy đủ, hiệu quả

Đảm bảo đủ thời gian để

HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN

Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết

quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc

TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH

Bàn giao người bệnh

Định nghĩa: Bàn giao người bệnh

là việc bảo đảm mọi thông tin

quan trọng của người bệnh được

bàn giao đầy đủ, hiệu quả và

thống nhất giữa các nhân viên y

tế tham gia chăm sóc và điều trị

người bệnh.

Thông tin cần được bàn giao bao gồm:

- Thông tin nhận diện người bệnh;

- Hồ sơ bệnh án:

+ Chẩn đoán;

+ Diễn biến bệnh và những can thiệp đã thực hiện cho người bệnh;

+ Tình trạng người bệnh hiện tại;

- Lý do bàn giao.

Phiếu bàn giao các khoa

Công cụ giúp bàn giao hiệu quả

Assumptions Fatigue Distractions HIPAA

®

Vai trò quan trọng của giao tiếp

Giao tiếp không hiệu quả chiếm 66% của các sự

cố nghiêm trọng được báo cáo

* (The Joint Commission Root Causes and Percentages for Sentinel

Events (All Categories) January 1995−December 2005)

25

26

Vắn gọn Rõ ràng

Đúng lúc

Tiêu chuẩn của giao tiếp hiệu quả

Đầy đủ

Trao đổi tất cả các thông tin có liên quan

Rõ ràng

Thông tin cô đọng, dễ hiểu

Vắn gọn

Trao đổi thông tin chính xác

Đúng lúc, kịp thời

Cung cấp và yêu cầu thông tin

trong thời gian thích hợp

Xác minh tính xác thực

27

Assumptions Fatigue Distractions HIPAA

Các phương pháp trao đổi thông tin

Situation–Background– Assessment–

Recommendation (SBAR)

Gọi to (Call-Out)

Kiểm tra lại (Check-Back)

Chuyển giao (Handoff)

28

Công cụ ISBAR

Sử dụng trong: quân đội, công nghiệp tàu ngầm hạt

nhân hàng không y tế

Đơn giản

Dễ sử dụng

Dễ nhớ

Cấu trúc hợp lý

• Lợi ích:

Cải thiện trao đổi thông tin BS-ĐD

Cải thiện hiệu quả chăm sóc

ISBAR

• Identify – Xác định thông tin của bạn và bệnh nhân

• Situation – Nêu vấn đề

• Background –cung cấp thông tin hoàn cảnh xảy ra vấn đề

• Assessment – Đánh giá và tiên đoán của bạn

• Recommendation – Khuyến nghị của bạn để thực hiện gì tiếp theo

Identify – Xác định thông tin của

bạn và bệnh nhân

Hộ sinh khoa hậu phẫu bàn giao sản phụ cho khoa CCHSTCCĐ. Hộ sinh phụ trách, chuyển bệnh bàn giao sản phụ Nguyễn Thị A, sinh năm 1984, co giật sau mổ sinh

Situation – Nêu vấn đề Cơn co giật nhanh khoảng 20 giây, đang ngồi, Co giật té xuống giường. Đã cho MgSo4 truyền tấn công Và duy trì.

Background –cung cấp thông tin

hoàn cảnh xảy ra vấn đề

Sản phụ không có tiền căn cao huyết áp trước đó, đạm niệu âm tính. Có động kinh từ nhỏ 2 lần. Than Nhức đầu, không đau thượng vị

Assessment – Đánh giá và tiên

đoán của bạn

Huyết áp: 130/100, M: 105l/p. PXGX: ++, tỉnh táo Không thấy dấu thần kinh định vị Không đau hạ vị, không nôn ói. Tỉnh táo, bình thường Nghĩ nhiều sản giật nhưng chưa loại trừ động kinh

Recommendation – Khuyến nghị

của bạn để thực hiện gì tiếp theo

Hội chẩn chuyên khoa nội thần kinh để loại trừ Chụp MRI để kiểm tra xuất huyết não

32

Gọi to (Call-Out)

Là phương thức trao đổi các thông

tin rất quan trọng

Thông báo tất cả các thành viên

cùng phối hợp trong các tình

huống khẩn cấp

Giúp cả nhóm tiên lượng được

bước kế tiếp

…Tại khoa của anh chị, khi nào cần gọi hỗ trợ?

33

Kiểm tra lại

(Check-Back)

Thông điệp người gửi

Người nhận tiếp nhận thông tin, xác nhận thông tin

Người gửi thông tin xác nhận thông tin đã nhận được

BN NTA 1984, cần làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g

làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984?

Vâng, Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984

Chuyển giao (handoff)

Sự chuyển tiếp thông tin trong quá trình bàn giao

chăm sóc, điều trị, cơ hội để hỏi thêm thông tin,

làm rõ và xác nhận

Vai trò của chuyển giao (Handoff)

Tối ưu hóa thông tin

Có trách nhiệm, chịu trách nhiệm

Sự không chắc chắn

Giao tiếp bằng Ngôn ngữ

Bảng kiểm

Hỗ trợ của CNTT

Thừa nhận

Là cơ hội vàng cho an toàn người bệnh

Những thách thức trong bàn giao

Tính cách

Phong cách giao tiếp khác nhau

Phiền nhiễu bởi các yếu tố khác

Quá tải công việc, mệt mỏi

Xung đột

Thiếu thông tin được xác minh

Thay đổi giờ làm việc

36

Great Opportunity for Quality

and Safety

Các yêu cầu của an toàn bàn giao

và chuyển bệnh

1. Rõ ràng

2. Chính xác

3. Theo bảng kiểm soạn sẵn (ISBAR)

4. Xác định những bệnh nhân không ổn định

5. Có khung hành động cụ thể

6. Kiểm tra người bệnh trong thực tế

7. Đọc lại các thông tin thiết yếu

8. Phân công, tiếp nhận và chịu trách nhiệm

Quy định

Nhân viên y tế

Người bệnh

Bàn giao

- Giữa mỗi ca

- Giữa các khoa

Xuất viện

- Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân

trong việc ra quyết định chăm sóc

- Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều

trị đảm bảo người bệnh hiểu

Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến

triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ

Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ

ràng, đầy đủ, hiệu quả

Đảm bảo đủ thời gian để

HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN

Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết

quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc

TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH

Việc cần làm

1. Xây dựng khung bảng kiểm bàn giao lâm sàng

giữa các tour trực Bác sĩ, điều dưỡng, Hộ sinh,

KTV

2. Tập huấn kĩ năng bàn giao cho tất cả nhân viên

y tế

3. Giám sát thực hiện quy trình bàn giao người

bệnh tại các khu vực

4. Đề xuất giải pháp, chủ động giải quyết vấn đề

nhân sự phù hợp

Những điều cần nhớ

1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao

2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy

3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh

sai sót

4. Xây dựng và Sử dụng các công cụ bàn giao

một cách hiệu quả: ISBAR, gọi to, kiểm tra lại,

chuyển giao

PHẦN MỀM BÁO CÁO SỰ CỐ

Giao diện

Nhập liệu

Báo cáo Sự cố

9g, 26/06/2017, HS khoa hậu sản tư vấn sản phụ Nguyễn Thị M.

sinh năm 1994, về việc chích ngừa Viêm gan siêu vi B và lao cho bé

sơ sinh, trai, 3200gr, sinh lúc 2g ngày 25/06.

Sản phụ đồng ý, kí đồng thuận. Đến 14g30, cùng ngày, nhân viên

khoa nhi (Hồ Thị C) sau khi kiểm tra phiếu đồng thuận và phiếu

công khai thuốc, đến chích ngừa cho bé, sau chích mũi lao, mở đùi

phải bé thấy có vòng tròn đánh dấu đã chích VGSVB.

Điều dưỡng C kiểm tra lại hồ sơ, phát hiện bé đã được chích ngừa

tại khoa hậu sản B lúc 14g30 ngày 25/06/2017, sử dụng phiếu công

khai thuốc chung với khoa sanh.

Điều dưỡng báo cáo điều dưỡng trưởng và Bs trực trưởng tour, mời

người nhà vào giải thích và xin lỗi. Chuyển bé về khoa sơ sinh để

theo dõi. Hai ngày sau, bé xuất viện cùng mẹ

Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu

2g30, ngày 25/06, sản phụ Nguyễn Thị M, sinh một bé trai, 3200gr tại khoa

sanh.

Lúc 11g ngày 25/06, sản phụ và bé được chuyển lên khoa hậu sản B. Đến

14g cùng ngày, hộ sinh khoa hậu sản B tư vấn cho chồng (sản phụ đang

ngủ), kí giấy đồng thuận chích ngừa VGSVB và lao. Đến 14g30, điều

dưỡng khoa sơ sinh đến chích ngừa cho bé VGSVB và lao. Có đánh dấu

vào đùi phải của bé sau chích.

Đến 16g ngày 25/06, chồng sản phụ xin đổi phòng riêng 1 người vì phòng

hiện tại có ba sản phụ, ồn. 16g30 cùng ngày, sản phụ được chuyển khoa

hậu sản A

Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu

Tại khoa hậu sản A, sáng 26/6, hộ sinh tư vấn cho

toàn bộ sản phụ mới chuyển lên khoa từ cuối giờ

chiều hôm qua cho đến sáng nay, cho sản phụ về

việc chích ngừa VGSVB và lao (chồng về nhà đi

làm). Đến chiều, điều dưỡng khoa nhi mang theo

phiếu đăng kí đi đến chích ngừa. Sau khi chích mũi

lao ở tay trái, vạch đùi phải của bé thấy có vòng tròn

đánh dấu nên nhận ra bé đã được chích ngừa

Nêu tên sự cố

Chích ngừa hai lần mũi lao cho bé sơ sinh cách

1 ngày

Phân tích sự cố Tại sao lại chích ngừa hai lần?

Chích ở hai khoa khác nhau

Việc bàn giao giữa hai khoa không nêu rõ tình huống đã được chích ngừa

Do chồng xin chuyển khoa, phòng

Người chích không dựa vào hồ sơ bệnh án, mà chỉ dựa trên phiếu đồng thuận

Người tư vấn không xem kĩ hồ sơ bệnh án, không kiểm tra đã chích ngừa chưa, Không nhận ra trường hợp này từ khoa hậu sản chuyển đến

Phân tích sự cố

Chích ngừa có tư vấn, tại sao sản phụ đồng ý

Vì lần chích trước, tư vấn chồng

Lần thứ hai, tư vấn vợ

Vợ không biết bé đã được chích

Phân tích sự cố

Tại sao không phát hiện mũi lao đã được chích trước đó?

Có ghi trong hồ sơ bệnh án, chỉ định chích ngừa là thường quy, áp dụng tất cả các trường hợp ngoại trừ chống chỉ định

Có công khai thuốc nhưng ghi chung phiếu công khai thuốc của khoa sinh. Khó phát hiện

Có nhập thông tin thuốc trên hệ thống phần mềm, nhưng không có cảnh báo

Việc chích thuốc được kiểm tra đối chiếu bằng mã ID, họ tên mẹ, ngày tháng năm sinh mẹ trên lắc tay, hồ sơ bệnh án, và đùi bé

Không kiểm tra vị trí chích lẩy da trước khi chích, không đánh dấu vị trí chích lao

Đánh giá mức độ tổn thương và ảnh

hưởng

Phân tích sự cố

Phương pháp phát hiện sự cố

Đối tượng liên quan đến sự cố

Phân loại mức độ ảnh hưởng, gây hại cho BN,

cho bệnh viện

Phân nhóm sự cố (tên gọi), theo tác nhân, theo

nguyên nhân gốc

Có lỗi do con người không? Phân loại lỗi do con

người, lỗi bất cẩn, hành vi có nguy cơ

Sự cố có nguy cơ lặp lại?

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN