Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... ·...
Transcript of Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... ·...
![Page 1: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/1.jpg)
Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD
-og veien videre.
Einar Gude
Ous
![Page 2: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/2.jpg)
Prognosen ved alvorlig hjertesvikt er svært dårlig
Hjertesvikt Hjertesvikt
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-22
NYHA IV : 50% dødelighet ett år etter diagnosen
![Page 3: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/3.jpg)
– Optimal medisinsk behandling bedrer funksjonsnivå og bedrer prognose hos pasienter med alvorlig hjertesvikt. Pasienter kan ha bra funksjonsnivå og leve lenge. Disse har velkompensert hemodynamikk.
– Når hemodynamikk derangeres, fylningstrykkene øker, får pasientene økende symptomer iform av lungestuvning, asteni og affeksjon av andre organer.
Hjertesvikt. Fra velfungerende til kritisk syk
![Page 4: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/4.jpg)
Cardiac output (l/m) 0 5 10 15 20 25
10
0
80
6
0
40
2
0
10
MPAP (mmHg)
CO RV= CO VV
![Page 5: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/5.jpg)
NYHA kl IIIb og IV til tross for optimal medisinsk behandling, CRT, ICD
HTx Inotropi IABP/Impella
HTx LVAD
HTx
HTx
LVAD
Behandling ved langtkommen hjertesvikt
Kirurgi
Recovery
ECMO
ECMO
![Page 6: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/6.jpg)
LVAD- left ventricular assist device
![Page 7: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/7.jpg)
The HeartWare®
Ventricular Assist System
– 160g, 50mm ytre diameter
Max 10 l/min.
– Kun en bevegelig del, gull legert impeller. Bedre biokompabilitet og hemokompabilitet.
– To elektromagnetiske motorer. Impeller eleveres ved økt turtall og bruker blodet som smøring og kjølingydrodynamic suspension.
– Friksjonsløs, teoretisk evigvarende.
– Percutan strømledning med to ledninger. Hindre strømbrudd.
![Page 8: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/8.jpg)
-Avlaster venstre ventrikkel
helt eller delvis.
Fordel med delvis aorta
åpning
-Er preload dependent, dvs
avhengig av fylling til venstre
ventrikkel. Beskytte høyre
ventrikkel.
-Afterload sensitive, dvs CO
er avhengig av gradient
mellom aorta og vv. (MAP-
EDP)
-Venstre ventrikkelfunksjon
reflekteres i flowmønster på
monitor.
-CardiacOutput estimeres ut
ifra rpm, wattforbruk og hct.
-Balansere avlastning av
venstre ventrikkel mot
fare for å suge vv tom
(sucktion)
![Page 9: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/10.jpg)
Indikasjoner
• Bridge to Tx (BTT)- • Bridge to decision (BTD) • Bridge to recovery • Destination therapy (DT)
• I Norge har vi flest BTT. Internasjonalt er det nå flere
DT enn BTT. • Våre BTT pasienter skal være godkjent for HTx, men
pga hemodynamisk eller biokjemisk derangering, langligger på IABP eller ECMO så er konvertering til LVAD et godt og realistisk alternativ.
![Page 11: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/13.jpg)
BTT vs DT
• DT: pas i NYHA 3-4, men klinisk stabile. Ingen rescue terapi
• BTT: Tilbud til de som ikke kan primærtransplanteres – Hemodynamisk detoriering
– Antistoffer mot humant HLA
– Store pasienter med blodtype O
– Pulmonal hypertensjon eller annen reversibel kontraindikasjon mot HTx
![Page 14: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/14.jpg)
• BTT er ofte så kritisk syke med eller uten annen mekanisk støtte så de ikke har noe «valg». Svært dårlig prognose ubehandlet og kan bli for dårlig for Tx.
• DTT skal være oppegående og ha et «liv», med svært redusert livskvalitet. Fallhøyden er større om komplikasjoner tiltreffer.
• TIMING IS ESSENTIAL
![Page 15: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/15.jpg)
LVAD strategi
Typical times of
referral for VAD
Advanced HF
Wait too long
and pay a
heavy price
![Page 16: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/16.jpg)
Ideal times to
implant a VAD
LVAD strategi
![Page 17: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/17.jpg)
Close collaboration between surgeons and HF cardiologists is fundamental
- better risk stratification of advanced HF - early referral of advanced HF patients to LVAD center
LVAD strategi
![Page 18: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/19.jpg)
Formålet med LVAD
• Å kunne stabilisere og «preparere» pasienten slik at vedkommende er i best mulig fysisk, psykisk, biokjemisk og hemodynamisk balanse.
• Mulighet for å transplantere riktig pasient, til riktig tid med riktig hjerte.
• Våre LVAD pasienter som transplanteres har lik overlevelse som våre «stabile» transplanterte pasienter.
• Et lite antall destination pasienter
![Page 20: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/20.jpg)
LVAD eller Tx
• Hyllevare vs begrenset ressurs
• Men begge behandlingsalternativer krever store helseressurser
• Ingen epidemiologisk impact
![Page 21: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/21.jpg)
Norsk sosialdemokrati
• Likevekt, dvs at alle skal ha samme mulighet for å få behandling (organer, LVAD)
• Prioritere de med dårligst prognose ubehandlet?
• Prioritere de med best prognose behandlet?
• DERFOR ER ALLE LVAD BRIDGE TO DECISION. Vi transplanterer ikke LVAD som ikke har god prognose post-HTx. Konverteres fra BTT til DT
![Page 22: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/22.jpg)
Hvilket nytte begrep gjelder?
• Sosial nytte- best mulig gevinst på makronivå – Mor til to barn – Direktør med mange ansatte – Pasient med mange arbeidsår foran seg
• Medisinsk nytte- best mulig gevinst for pasient – Tx til pas som har best gevinst av behandling – For god pasient kan forkorte levetid eller påføre
komplikasjoner – For syk pasient med dårlig odds. Mulighet for at to dør.
Resipient som har dårlig odds ubehandlet og behandlet samt den med gode odds som ikke fikk organ.
![Page 23: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/23.jpg)
LVAD vs Tx?
• Evaluate the survial, length of stay and costs in our «cardiac replacement therapy» program in a retrospective, single center study from 2005-2012.
HTx eligible (n=278)
DWL (n=12)
HTx (n=206)
ECMO as BTT (n=15)
LVAD (n=45)
LVADHTx (n=26)
LVAD (n=19) 2005-09 Ventracor
2009- HeartWare
![Page 24: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/24.jpg)
Survival by treatment groups
![Page 25: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/25.jpg)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 60 120 180 240 300 360
Days Post Implant
Pro
po
rtio
n o
f P
ati
en
ts
71.4% Alive on Device
21.6% Transplanted*
7.1% Death
ADVANCE Outcomes for BTT and CAP Patients (n = 241)
92.9% Transplanted or Alive
* includes one
patient that was
explanted for
recovery.
M Slaughter EACTS 2011
![Page 26: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/26.jpg)
“
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Years Post-Transplantation
Su
rviv
al
(%)
N=52,195
ISHLT database:
Half-life =9.1 years
Conditional Half-life = 11.6 years
Actuarial Survival
LVAD
OMM
HTx
LVAD
newer
types
LVAD resultater bedres.
88 % lever eller transplantert
(212+ 68 dager med LVAD)
![Page 27: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/33.jpg)
• LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien.
• Pulmonal motstand og trykk lavere enn systemisk.
• Banding av RVAD outflow graft.
• Når venstre ventrikkel avlastes synker pulmonaltrykk og motstand og RVAD rpm eller banding må justeres. Vanskelig balanse.
LVAD+RVAD
Heartware HVAD
Narrowing of Outflow Graft =
Increase of Afterload
RIGHT Assist Device
LEFT Assist Device Strueber, M., et al., Successful use of the HeartWare HVAD rotary blood pump
for biventricular support. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010. eprint.
Hetzer, R., et al., Long-term biventricular support with the Heartware implantable continuous flow pump. J Heart Lung Transplant, 2010. 29(7): p. 822-4.
![Page 34: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/36.jpg)
X
x
![Page 37: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/38.jpg)
HW, trombe TGJ
![Page 39: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/39.jpg)
≤30 days
>30 days Major
Bleed Infection Right
Heart
Failure
Neuro
Dysfunction Device
Malfunction
*Total Support = 821 Days †Total Support = 4226 days
Event
rate/
pt-mo
0
0.1
0.2
0.3
0.4
Komplikasjoner. Tidlig (<30 dager) vs langtids
![Page 40: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/40.jpg)
Transplantasjon eller LVAD?
• TX – Bedret overlevelse,
langtidsprognose – Bedre livskvalitet og fysisk
form, hvis vellykket HTx – Færre komplikasjoner og
reinnleggelser – «Lettere» hverdag
MEN – Mangel på organer, lange
ventelister – Langvarig immunsuppresjon
• LVAD – LVAD «evigvarende» – God fysisk form – Bro til Tx kan bli bro til future……. – Fysisk, biokjemisk og
hemodynamisk stabile før Tx – Ca 50% får en alvorlig
komplikasjon – Antikoagulasjon. Balansere
pumpetrombose mot blødningsfare
-Vil i fremtiden bli et reelt supplement til hjertetransplantasjon
![Page 41: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/41.jpg)
Fremtiden, veien videre ..
Mindre devicer Alternative devicer Minimalt kirurgisk inngrep
![Page 42: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/42.jpg)
VAD vs. Htx
Time
Incre
asin
g H
F
Prophylactic
therapy
HTx
OMB
LVAD
HTx
Chronic treatment
![Page 43: Bruk av assist device IAPB, Impella, ECMO, LVAD -og veien videre. av assist device og... · 2016-10-13 · • LVAD i høyre ventrikkel med outflow graft til pulmonalarterien. •](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042409/5f25deba834d5454d64d5007/html5/thumbnails/43.jpg)
Konklusjon
• Assistert sirkulasjon både til akutt svikt og forverring av kronisk svikt.
• IABP mest skånsom, Impella bedre unloading men kortere behandlingstid
• ECMO for «irreversibelt» cardiogent sjokk
• LVAD som BTT, DT. Langtidsbehadling