대한내과학회지: 제 84 권 제 1 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.1.105

- 105 -

Received: 2012. 5. 12Revised: 2012. 6. 13Accepted: 2012. 8. 16

Correspondence to Yun-Seong Kim, M.D., Ph.D.Department of Internal Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, KoreaTel: +82-55-360-1414, Fax: +82-55-360-1757, E-mail: yskim@pusan.ac.kr

*This work was supported for two years by Pusan National University Research Grant.Copyrightⓒ 2013 The Korean Association of Internal MedicineThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis 1예

1좋은삼선병원 내과, 양산부산대학교병원 2내과, 3흉부외과

김민정1·김윤성2·김도형3·전태영1·이수진1·김양진1

A Case of Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis

Min Jung Kim1, Yun Seong Kim2, Do Hyung Kim3, Tae Young Jun1, Su Jin Lee1, and Yang Jin Kim1

1Department of Internal Medicine, Good Samsun Hospital, Busan; Departments of 2Internal Medicine and 3Thoracic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea

Interstitial lung diseases are diagnosed based on clinical, radiological, and histopathological findings. There are various kinds of interstitial lung diseases involving both the interstitium and bronchioles. Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP) was recently reported as an independent disease cluster combined with both interstitial pneumonitis and bronchiolitis, which is not classified in a specific category of idiopathic interstitial pneumonia (IIP) by the present classification. In this case report, we introduce a recently experienced patient with BIP. A 68-year-old female visited our hospital with aggravated dyspnea for the past 2 months. Her chest computed tomography scan compared to 6 months ago showed increased reticulonodular lesion and ground glass opacities, sug-gesting interstitial lung disease. A video-assisted thoracoscopic biopsy from a right lower lobe wedge resection resulted in the diag-nosis of BIP. Clinical symptoms, pulmonary lesions, and pulmonary function test results remained stable for 1.5 years after oral glu-cocorticoid and immunosuppressive therapy. (Korean J Med 2013;84:105-110)

Keywords: Bronchiolitis; Idiopathic interstitial pneumonias; Biopsy; Steroids

서 론

폐 간질은 폐포에서 주위 모세 혈관 벽까지의 공간을 말

하며, 여기에는 폐포, 폐포상피세포, 혈관내피세포, 이러한

조직 사이의 공간, 혈관주위 및 림프 조직을 포함한다. 간질

성 폐질환은 주로 간질을 침범하여 다양한 형태의 염증과

섬유화를 초래하는 비종양성, 비감염성 질환을 말한다[1].

그러나 간질성 폐질환의 종류는 매우 다양하여, 수술적 폐

생검을 하더라도 진단이 애매한 경우도 있다. 따라서 간질성

폐질환은 임상적, 영상학적, 병리조직학적 소견을 종합하여

진단하는데, 일반적으로 2002년 미국흉부학회/유럽흉부학회

에서 제안한 방법을 통해 분류한다[2].

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013－

- 106 -

간질성 폐질환 중에서 간질과 세기관지를 함께 침범하는

질환으로는 여러 가지가 있다. 하지만 bronchiolitis interstitial

pneumonitis (BIP)는 현재의 체계로는 분류되지 않는 새로이

보고된 독립적인 질환군으로 간질성 폐장염과 세기관지염이

병합된 질환이다[3]. 과거에는 세기관지 질환과 간질성 질환

이 함께 존재한다는 개념으로 ‘rubric BOOP (bronchiolitis obli-

terans organizing pneumonia) [3]’라고 하여 폐쇄성 세기관지

염-기질화 폐렴(BOOP)으로 흔히 분류되었다[2]. 하지만 최

근 31명의 환자 폐조직 검사를 분석한 보고에서 병리학적으

로 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴과 통상형 간질성 폐렴

(usual interstitial pneumonia, UIP)의 중간적인 특징을 가지는

질환군을 BIP라는 독립적인 질환으로 분류하였다[3].

저자들은 2개월 전부터 심해진 호흡 곤란으로 내원한 68세

여자 환자가 흉부 전산화단층촬영에서 6개월 전과 비교하여

악화된 소견을 보여 흉강경수술을 통해 우하엽의 쐐기 절제

술을 시행하였으며 BIP로 진단한 경우를 경험하였다. 국내

에서는 비슷한 증례 보고가 있었지만, 이는 스테로이드 치료

후에 폐 조직검사를 시행하여 진단된 경우로, 본 증례와 같

이 스테로이드 치료 전에 병리학적으로 확인된 예가 없으므

로 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 여자, 68세

주 소: 8개월간 지속되는 기침 및 흰색 객담, 최근 2개월

전부터 발생한 호흡 곤란

현병력: 약 6개월 전 기침과 객담을 주소로 인근 병원에

내원하였다. 당시 H1N1 감염이 의심되어 oseltamivir 치료를

받았으나 치료 후에도 증상 지속되고 단순 흉부사진에서 이

상소견이 관찰되어 6개월 전 본원으로 의뢰되었다. 본원에

서 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 간질성 폐렴이 의심되

었으나, 호흡곤란이 없고 고령인 점을 고려하여 폐 조직검사

는 시행하지 않았으며, 인근 의원에서 대증치료 하면서 경과

관찰하기로 하였다. 하지만 증상이 호전 없이 지속되며, 2개

월 전부터는 mMRC (modified Medical Research Council) 3의

호흡곤란이 발생하여 다시 본원에 내원하였다.

과거력: 2년 전 타 병원에서 폐렴으로 외래 치료를 받은

적이 있었다.

사회력: 음주 및 흡연력 없었음.

직업력 및 가족력: 특이사항 없음.

진찰 소견: 혈압은 120/70 mmHg, 맥박수 60회/분, 호흡수

20회/분, 체온 36.5℃로 안정적이었다. 환자는 만성 병색을

띠고 있었으나 의식은 명료하였으며, 흉부 진찰에서 양측 폐

하부에 호흡음이 감소되어 있었다. 그 외 기타 두경부 검사

및 복부 진찰에서는 이상소견 없었으며, 신경학적 검사에서

도 특이소견 없었다.

검사실 소견: 폐 조직검사를 위해 입원하면서 시행한 말

초혈액 검사에서는 백혈구 5,460/mm3 (호중구 68%, 호산구 5%),

혈색소 12.4 g/dL, 적혈구 용적률 35.9%, 혈소판 235,000/mm3

이었다. 생화학적 검사에서는 총 단백질 6.5 g/dL, 알부민

3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 콜레스테롤 205 mg/dL, AST

30 IU/L, ALT 24 IU/L, ALP 195 IU/L, LDH 545 IU/L, BUN 16.7

mg/dL, Creatinine 0.87 mg/dL, Glucose 108 mg/dL, Na 142 mEq/L,

K 4.1 mEq/L였다. 폐기능 검사에서는 노력성 폐활량(forced

vital capacity, FVC)이 2.65 L로 예측치의 101%, 1초간 노력

성 호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)이 2.02

L로 예측치의 108%, FEV1/FVC가 76%였고, 6개월 전의 폐기

능 검사와 비교하여 폐확산능(diffusing capacity of the lung

for carbon monoxide, DLCO)이 예측치의 86%에서 59%로 감

소되어 있었다. 또한 소기도 폐쇄성 질환의 조기 진단에 민

감한 노력성 호기중간유량(forced expiratory flow between

25% and 75% of vital capacity, FEF25-75%)도 6개월 전과 비교

하여 예측치의 90%에서 76%로 감소되어 있었다. 그 외 메타

콜린기관지유발 검사는 음성이었다. 기관지내시경 검사에서

기관지 내 병변은 관찰되지 않았으며, 기관지 세척술을 통해

얻은 검체로 시행한 세균배양, 결핵균 집균 및 배양, 결핵균

PCR 검사는 음성이었다. 우중엽에서 시행한 기관지폐포세

척액 검사에서는 다핵구를 포함한 단핵구 85%, 림프구 15%,

중성구 10%였고, CD4/CD8 비는 2.75로 약간 증가되어 있

었다.

방사선검사 소견: 6개월 전 본원 첫 내원 당시 시행한 단

순흉부사진에서는 전폐야로 망상 결절형 병변이 관찰되었다

(Fig. 1A). 처음 내원 시 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영

에서는 양폐야의 말초 부위로 망상 결절형의 병변이 관찰되

었으며, 기관지 주위로는 가지 모양의 선상 음영이 보였다(Fig.

1B). 하지만 6개월 후 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영에

서는 전반적으로 경결성 변화와 함께 간유리양 음영이 증가

되어 모자이크 모양으로 악화된 소견이 관찰되었다(Fig. 1C

－Min Jung Kim, et al. A case of BIP－

- 107 -

Figure 1. (A) Initial chest radiography shows multiple nodular and reticulonodular opacities in both lung fields. (B) Initial computed to-mography (CT) shows ground-glass opacity, reticular opacity, and traction bronchiectasis in both lower lung fields with basal and pe-ripheral predominancy. Follow-up CT 6 months later shows (C) bilateral patchy areas of ground-glass opacity and mosaic attenuation due to air trapping in small airways. (D) Increased number and size of multiple patchy or nodular opacities.

and 1D).

조직검사 소견: 비디오 흉강경수술(video assisted thoracos-

copic surgery, VATS)을 통해 우하엽의 쐐기 절제술을 시행

하였다. 조직검사에서 세기관지의 확장과 세기관지 주변 및

간질성 섬유화, 폐쇄기관지 기질화 폐렴이 관찰되었다. 또한

통상형 간질성 폐렴과 유사한 벌집모양의 변화도 관찰할 수

있어 BIP로 진단하였다(Fig. 2).

치료 및 임상경과: 환자는 경구 methylprednisolone 16 mg

과 azathioprine 50 mg으로 치료를 시작하였다. Methylpredni-

solone은 16 mg으로 2개월 사용 후 점차 감량하여 총 6개월

사용하였으며, azathioprine은 100 mg까지 증량하여 현재까지

사용 중이다. Methylprednisolone과 azathioprine을 시작한 후

호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상은 호전을 보였으나, 치료 5

개월 후와 9개월 후 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영

(Fig. 3)에서는 초기와 비교하여 큰 변화가 관찰되지 않았다.

현재는 azathioprine 100 mg으로 1년 6개월째 치료를 유지하

고 있으며, 악화 소견 없이 외래 추적관찰 중이다.

A B

C D

－대한내과학회지: 제 84 권 제 1 호 통권 제 629 호 2013－

- 108 -

Figure 2. The pathological findings of a lung specimen resected by video-assisted thoracoscopic surgery show (A) peribronchial fibrosis and interstitial pneumonitis [hematoxylin and eosin stain (H&E), × 100]. (B) Organizing pneumonia (H&E, × 100). (C) Usual interstitial pneumonia-like lesion with honeycomb changes (H&E, × 20).

Figure 3. Chest computed tomography 5 (A) and 9 months (B) after immunosuppressive therapy showed a decrease in nodules. However, the high density of the nodules and ground-glass opacity remained in both lower lobes.

고 찰

Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP)는 최근에 제시된

새로운 간질성 폐렴의 하나로 세기관지염과 간질성 폐렴이

함께 존재하면서도 폐포 내로는 병변이 거의 침범되지 않는

특징이 있다[3]. 조직검사에서는 세기관지와 간질에 염증과

섬유화가 진행되어 있지만 폐포 내 기질화 폐렴(intra-alveolar

organizing pneumonia)은 거의 관찰되지 않고 보존된 소견을

보인다[3].

이러한 특징을 가지는 질환들로는 폐쇄세기관지염(bron-

chiolitis obliterans, BO) 혹은 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴,

통상형 간질성 폐렴, 비특이성 간질성 폐렴(nonspecific inter-

stitial pneumonia, NSIP), 기도-중심성 간질성 섬유화(airway-

centered interstitial fibrosis, ACIF), 그리고 특발성 세기관지-

중심성 간질성 폐렴(idiopathic bronchiolocentric interstitial

pneumonia, IBCIP) 등이 있다. 그 외에도 과민성 폐렴(hypersen-

sitivity pneumonitis)과 약물에 의한 폐질환(drug-induced lung

disease)도 생각해 볼 수 있다[3].

이전에는 BIP로 분류될 수 있는 질환들이 세기관지 질환

과 간질성 질환이 함께 존재한다는 개념으로 인하여 ‘rubric

BOOP’라고 하여 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴으로 흔히

분류되기도 하였지만[3], BIP는 폐포 내 공간이 보존된다는

점에서 폐렴(pneumonia)이 아닌 폐장염(pneumonitis)으로 볼

수 있으며, 이는 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴과는 엄연히

A B C

A B

－김민정 외 5인. BIP 1예－

- 109 -

다르다는 것을 의미한다[3].

BIP는 통상형 간질성 폐렴과도 구분이 되는데, 통상형 간

질성 폐렴과 비교하여 BIP에서는 세기관지 병변이 더 뚜렷

한 차이점이 있다. 통상형 간질성 폐렴의 조직 소견에서는

특징적으로 정상적인 폐 부위와 병소 부위가 섞여서 산발적

으로 나타나고 병변 자체도 같은 환자의 같은 폐엽에서 교

원질 침착이 주소견인 심한 말기 섬유화 병변(벌집모양 변형,

honeycomb fibrosis)과 섬유화의 초기 소견인 섬유모세포 병소

(fibroblastic foci)가 같이 존재하는 시기적 이질성(temporal heter-

ogeneity)이 관찰되지만[1], BIP에서는 이러한 소견이 관찰되

지 않는다. 급성 악화 시기의 통상형 간질성 폐렴에서는 기

질화 폐렴이 동반될 수 있기 때문에 BIP가 통상형 간질성 폐

렴의 급성 악화 시기로 여겨질 수도 있다[3]. 하지만 급성 악화

시기의 통상형 간질성 폐렴의 조직에서는 미만성 폐포 내

손상(diffuse intra-alveolar damage)이 관찰되지만 BIP에서

폐포 내는 큰 병변 없이 보존된다는 차이점이 있다[3].

어느 특정 패턴에 쉽게 들어 맞지 않은 특발성 간질성 폐

렴의 경우에는 분류가 쉽지 않아 때때로 BIP가 비특이성 간

질성 폐렴으로 오인되기도 한다. 그러나 비특이성 간질성 폐

렴의 병변은 비교적 균일하게 나타나고, 병변의 세기관지 침

범이 없는 점에서 BIP와 차이가 있으며, 본 증례에서도 비특

이성 간질성 폐렴으로 의심할 만한 부분은 관찰되지 않았

다[3].

기도-중심성 간질성 섬유화에서 관찰되는 세기관지 주위

섬유화가 BIP에서는 관찰되지 않고[4], 특발성 세기관지-중

심성 간질성 폐렴은 비록 세기관지 중심성이기는 하지만 림

프구성 세기관지염이나 세기관지 주위 섬유화로 표현되는

병변을 가진다는 점에서 BIP와 다르다[5].

본 증례의 기관지폐포세척액 검사에서 중성구와 CD4/CD8

비가 약간 증가되어 있는 소견으로 과민성 폐렴의 가능성도

생각해 볼 수 있다[1]. 하지만 과민성 폐렴은 어떤 원인 물질

에 의한 과민 반응이라는 병인론적 진단이 포함된 용어이며

[3], 조직학적 소견이 주로 세포성 기관지염, 림프구성 간질성

폐렴, 비괴사성 육아종으로 나타난다는 점에서 본 증례와는

차이가 있다[1,6].

약물에 의한 폐질환도 고려해 볼 수 있다. 본 증례에서는

원인 약제로 oseltamivir를 생각해 볼 수 있으며, 약전에도 드

물게 폐렴을 일으킬 수 있다고 명시되어 있다. 하지만 약물

에 의한 폐질환의 경우 약물을 조기 중단하면 폐 손상의 호

전이 가능한데, 성인에서 oseltamivir를 사용할 때 통상적으

로 75 mg bid로 5일간 짧은 기간 사용하며, 본 증례에서는

oseltamivir를 중단하고 수개월 후에 질환이 진행한 점으로

미루어 보아 가능성이 떨어진다고 할 수 있겠다[7].

그 외 바이러스 등으로 인한 감염 후의 후기 합병증으로

발생하였을 경우도 생각해 볼 수 있다. 하지만 이런 경우 대

부분 소아에서 발생하며, 대개 한 쪽 폐에만 병변이 나타난

다는 점이 본 증례와 다르다[8].

Mark 등이 관찰한 31예의 BIP 증례들을 보면[3], BIP는 조

직학적 양상과 더불어 임상 증상 및 영상 소견이 폐쇄성 세

기관지염-기질화 폐렴 혹은 통상형 간질성 폐렴과는 각각

구별되면서도 비교적 중간 정도의 특징을 지닌다고 보고하

고 있다. 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴은 비교적 젊은 40

대 또는 50대에서 발생하며, 대부분이 2-3개월 전에 발열, 기

침 등의 감기 몸살 증상이나 피로-쇠약감, 체중 감소 등의

증상으로 시작되어 진행한다. 스테로이드에 반응을 잘하고,

자연적으로 호전되는 경우도 있어 예후는 좋은 편이다[1].

반면 통상형 간질성 폐렴은 주로 50세 이후에 호발하며, 흡

연력과 관계가 있고, 1-2년에 걸쳐 만성적으로 서서히 진행

하는 질환으로 스테로이드 치료에 반응이 좋지 않아 스테로

이드를 사용하여도 객관적으로 호전을 보이는 경우가 드물

다[1]. BIP 증례 보고에 따르면[3], 임상 증상으로 호흡 곤란

이 18명(69%)으로 가장 흔했으며, 단순흉부사진 소견에서는

간질 음영 증가가 가장 흔히 관찰(43%)되었고, 다음으로 양

측 폐 기저부 망상 침윤이 흔하게 관찰(28%)되었다. 흉부 전

산화단층촬영에서는 대부분에서 간질 병변이 관찰(78%)되

었으며, 미만형 간유리양 음영이 흔히 관찰(39%)되었고, 망상

폐포 내 침윤도 다소 관찰(17%)되었으나, 벌집모양 변형은

단지 한 예(5%)에서만 관찰되었다. 스테로이드 치료에 대한

반응을 보면, 12명(63%)의 환자에서는 호전을 보였고, 1명

(5%)은 큰 변화 없이 안정적으로 유지되었으나, 6명(32%)은

악화되었다고 보고하고 있다[3].

본 증례와 비교해 보면, 환자는 70세에 가까운 나이에 발

병하였지만, 흡연력이 없었고, 영상학적으로는 양측 폐 기저

부 혹은 폐주변부로 세기관지 확장증을 동반한 망상 결절형

의 병변과 간유리 음영이 관찰되었으나, 벌집 모양의 폐 섬

유화는 관찰되지 않았다. 호흡곤란이 비교적 아급성으로 진

행한 것과 스테로이드 치료에 뚜렷한 호전은 없으나, 임상증

상 및 방사선 소견이 더 이상 악화 없이 유지되고 있는 점은

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013－

- 110 -

폐쇄성 세기관지-기질화 폐렴과 통상형 간질성 폐렴의 중간

적인 특징을 지닌 것으로 생각되며, 이는 BIP 31예 보고를

분석한 내용과 일치한다.

그러나 BIP는 아직 확립된 질환이 아니며, 치료에 대한

반응도 다르고 예후도 다르므로 단일 질환이라고 정의하기

에는 어려움이 있다. 본 증례에서도 폐포 내 기질화 폐렴보

다는 세기관지와 간질에 염증과 섬유화를 특징으로 하는 병

변이 주로 보였지만, 폐쇄성 세기관지-기질화 폐렴과 통상형

간질성 폐렴의 특징적인 조직 소견이 함께 관찰되어, 이는

BIP의 일부 특성일 수도 있고, 변형된 혹은 특이적 폐쇄성

세기관지-기질화 폐렴이나 통상형 간질성 폐렴 가능성도 있

다. 한편, 소수의 증례를 바탕으로 한 BIP의 보고에서는 반

수 이상의 환자가 호전을 보였다고 하였다. 본 증례에서도

스테로이드 치료 후 증상 호전을 보이고, 현재까지 임상적

악화 없이 안정적 경과를 유지하고 있으며, 치료 후 추적 흉

부 고해상전산화단층촬영에서 결절 및 간유리음영이 약간

감소된 소견을 보이고 있다. 하지만 이러한 점만으로 치료

후 호전으로 판단하기에는 불충분하다. 그럼에도 불구하고

본 증례의 임상양상이 상기 두 질환의 어느 쪽으로도 치우

치지 않고 조직 소견에서는 BIP의 특징적인 소견들을 모두

포함하고 있어 BIP로 진단할 수 있을 것으로 생각된다.

최근 비슷한 증례에 대한 국내 보고가 있었으나[9], 보고

된 증례는 스테로이드 치료 후에 조직검사를 시행하였다. 스

테로이드 등의 약물치료가 간질성 폐질환의 진단에 큰 영향

이 없다는 보고도 있지만, 미국흉부학회/유럽흉부학회에서

는 질병의 말기나 치료 후에는 수술적 생검이 도움이 되지

못한다고 하여 치료 전에 조직검사를 하도록 권유하고 있으

며, 실제로 스테로이드 치료 후에 조직형이 바뀐 경우의 보

고도 있다[10].

본 증례는 폐 생검 결과와 함께 스테로이드와 면역억제제

사용 후 1년 6개월간의 추적관찰에서 임상 증상과 방사선

소견이 안정적인 상태를 보이고 있는 점을 바탕으로 BIP로

진단하는 것이 합당하겠다. BIP라는 질환군이 소수의 증례

를 바탕으로 최근에 제시된 것이어서 특발성 간질성 폐렴의

소그룹으로 분류되기 위해서는 조금 더 추가적인 연구가 필

요하겠지만 분류되지 않는 간질성 폐질환 중에서 본 증례와

비슷한 소견을 가진 경우 BIP의 진단을 고려해 볼 수 있을

것으로 생각된다.

요 약

현 분류 체계로는 특정 분류에 속하지 않으면서, 세기관

지와 간질을 동시에 침범하는 간질성 폐질환 환자에서 폐

생검을 통하여 BIP로 진단하였고, 면역억제제 사용 후 호전

및 안정적인 경과를 보이는 증례를 경험하여 이를 보고하는

바이다.

중심 단어: 세기관지염; 특발성 간질성 폐렴; 생검; 스테로이드

REFERENCES

1. Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. Respiratory Diseases. 1st ed. Seoul: Koonja Publishing Inc., 2004.

2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: this joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.

3. Mark EJ, Ruangchira-urai R. Bronchiolitis interstitial pneu-monitis: a pathologic study of 31 lung biopsies with features intermediate between bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and usual interstitial pneumonitis, with clinical correlation. Ann Diagn Pathol 2008;12:171-180.

4. Churg A, Myers J, Suarez T, et al. Airway-centered inter-stitial fibrosis: a distinct form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg Pathol 2004;28:62-68.

5. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. Mod Pathol 2002;15:1148-1153.

6. Silva CI, Churg A, Müller NL. Hypersensitivity pneu-monitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2007;188:334-344.

7. Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns MP, Flint JD, Müller NL. Drug-induced lung disease: high-resolution CT and histolo-gical findings. Clin Radiol 2002;57:292-299.

8. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1277-1292.

9. Chi SY, Ryu KH, Lim DH, et al. A case of bronchiolitis interstitial pneumonitis. Tuberc Respir Dis 2009;67:364-368.

10. Matsushima H, Takayanagi N, Sakamoto T, et al. Pathologic findings both before and after steroid therapy in a case of desquamative interstitial pneumonia. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2001;39:609-614.