Bradiarritmias y Marcapasos
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BRADIARRITMIAS YMARCAPASOS
Carmencita Portilla Residente Medicina InternaUniversidad Nacional
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• Definicion: Fc menor a 60 lpm
• Tanto las influencias autónomicas como la patología extrínseca del sistema de conducción pueden provocar bradicardia
Introducción
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• Primarias 15 %• Secundarias 85 %• Isquemia coronaria aguda 40 %• Tóxicos farmacológicos 20 %• Metabólicas 5 %• Neurológicas 5 %• Falla en el marcapaso %• permanente 2 %• Otras 13 %
Causas
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Anatomía del sistema de conducción
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Formas de presentacion
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• Ondas P preceden a cada QRS
• Ondas P e intervalos PR normales
• Conducción AV 1:1
• Frecuencia auricular < 60 latidos por minuto
Bradicardia Sinusal
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• Fisiológica– Atletas– Sueño
• Metabólicas– Ictericia obstructiva– Mixedema– Sepsis por gram negativos– Hipotermia
Causas Bradicardia Sinusal
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• Farmacológica– Amiodarona– Litio– Betabloqueadores– Clonidina– Ivabradina– Calcio antagonistas
Causas Bradicardia Sinusal
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• Asintomática: no tratamiento• Sintomática:
– Etiológico– Farmacológico: Atropina – Eléctrico: Marcapasos cardiaco atrial
Tratamiento
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• La forma más frecuente de arritmia• Variación fásica de la duración del ciclo
sinusal:– Máxima duración del ciclo - Mínima duración > 120 ms
Arritmia Sinusal
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• Tipos: – Respiratoria: acortamiento del PP en inspiración– No respiratoria: digital (Ventriculofascica, I.
prematura)• Pérdida de la variabilidad del ritmo sinusal• Usualmente asintomática (palpitaciones,
síncope)• No precisa tratamiento
Arritmia Sinusal
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• Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.
• Tipos:– Transitorio– Sostenido
Paro Sinusal
1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s
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Paro Sinusal
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• Desde asintomático hasta crisis de Stokes Adams.
• Bloqueos SA de tercer grado, enfermedad del nodo sinusal, sindrome de hipersensibilidad del seno carotideo, miocardiopatias, sindrome coronario agudo, distrofia muscular, amiloidosis
• Signos: falta de algún latido, pulso regular y en general lento correspondiente al latido de escape.
Paro Sinusal
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• Causas: daño del nodo sinusal por IAM, cambios fibróticos degenerativos, exceso de tono vagal, digital, quinidina , medicamentos antiarritmicos
• Demostrado hasta en el 30% de pacientes con apnea del sueño.
• Tratamiento:– Similar a bradicardia sinusal– Marcapaso: pacientes sintomáticos ó paro sinusal
que exceda 3 segundos.
Paro Sinusal
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• Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la unión sinoatrial.
Bloqueo Sinoauricular
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Primer gradoSegundo gradoTercer grado
Bloqueo Sinoauricular
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• No se puede reconocer en el EKG.• Todos los estímulos sinusales llegan a la
aurícula pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal (60-120ms).
• Calcular el tiempo de conducción sinoauricular por estudio electrofisiológico.
Bloqueo sinoauricular de primer grado
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• Tipo I: acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
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• Tipo II: un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P normal.
• Algunos de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula, pero otros no
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
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• Tipo I, Mobitz I o Wenckebach: Los estímulos sinusales van disminuyendo su velocidad de conducción a través de la Unión SA, hasta que uno de ellos queda bloqueado y no llega a la aurícula, ECG ondas P sinusales con ciclos progresivamente mas cortos, seguidos de una pausa, que es inferior al doble del ciclo de base
• Tipo II o Mobitz II: Los estímulos sinusales atraviesan la Unión sinoatrial con un Tiempo de Conducción Sinoauricular constante (normal o prolongado) y bruscamente uno de estos estímulos se bloquea y no llega a la aurícula.
• ECG la pausa sinusal originada por el bloqueo es el doble que el ritmo sinusal previo.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
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• Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del nodo sinusal.
• Difícil diferenciarlo del paro sinusal completo
Bloqueo sinoauricular de tercer grado
PP P P
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1. Bradicardia sinusal espontánea persistente no causada por drogas o inapropiada para las circunstancias fisiológicas.
2. Paro sinusal3. Bloqueo sinusal de salida (SA o AV)4. Incompetencia cronotropica
Nodo sinusal enfermo
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• Intrinseca .Adquiridos• Extrinseca . Medicamentos, iones, metabolicos
Nodo sinusal enfermo
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Causas• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares• Traumáticas• Inflamatorias
• Disautonomías
Nodo sinusal enfermo
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Etiopatogenia de la enfermedad del seno
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Automatismo Conducción sinoauricular
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
Tejido específico de conducción
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos de escape lentos e
inestables
Miocardio auricular
Sustrato para arritmias auriculares
Taq. AuricularesFibrilación auricular
Flutter auricular
Embolias
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
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• Depende del ritmo.• Marcapaso permanente.• Antiarrítmicos para control de la taquicardia.
Tratamiento
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• Retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
Bloqueo auriculoventricular
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• Vagal• Drogas • Alteraciones hidroelectrolíticas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca• Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica
Etiología
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• Primer grado• Segundo grado
• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1• De alto grado
• Tercer grado
Clasificación
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• Prolongación anómala de los intervalos PR, que son superiores a 200 ms.
• Significado clínico: no produce síntomas, no tratamiento.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
PR PRPR
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Tipo Mobitz I
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
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Tipo Mobitz II• Intervalo PR es constante hasta que una P no
conduce. • Fijo: 2:1, 3:1, 4:1• Variable: 2:1, 4:1, 3:1• Avanzado: Dos ó mas P son bloqueadas.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
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Tipo Mobitz II
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
P P P P
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Tipo 2:1
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P P PPP PP
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Tipo 3:1Alto grado
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P P P P P P PP
QRS QRS QRS QRS
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• Disociación entre aurículas y ventrículos.• PP es constante.• RR es constante.• Frecuencia es mayor en las P que en los complejos QRS. • La morfología del QRS depende del marcapaso subsidiario.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
P P P PP P
QRS QRSQRS
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PP P P PP P P P P P
P P P P PP PP P
P P PP PP PP P
A
B
C
Bloque auriculoventricular de tercer grado
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![Page 42: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/42.jpg)
Marcapasos• El marcapasos es un aparato electrónico generador de
impulsos, éste impulsa artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuado
• Ha sido utilizado en el tratamiento de las bradiarritmias durante más de 50 años
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Marcapasos• 1932, Albert Hyman,
"marcapasos artificial“• 1957 Reynolds Pombo• 1958 Suecia Senning y
Elmquist• 1960 EU Chardak y
Gratbatch• 70´s Equipos bicamerales• 90´s Estimulación de 3 o 4
camaras y estimulación auricular bifocal
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• Generador• Bateria• Circuito sensado• Electrodos
Estructura
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MARCAPASOS
• Sistema de estimulación:– Generador– Electrodo– Conexión generador-
cable– Conexión cable-
endocardio
![Page 46: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/46.jpg)
MARCAPASOS
• GENERADOR:– Batería de yoduro de litio– Cirucuitos de estimulación
y detección– Amplificadores de señal y
flitros– Contenedor sellado, es de
titanio
![Page 47: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/47.jpg)
MARCAPASOSELECTRODOS
• Fabricados de platino e iridio
• Material aislante de silicon
• Metodos de fijacion– Pasivo– Activo
• Electrodos auriculares con curva J
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![Page 49: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/49.jpg)
• Umbral Sensibilidad• Impedancia Histeresis de frecuencia• Deteccion Histeresis AV
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Tipos
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Nomenclatura
CámaraEstimulada
CámaraSensada
Modo derespuesta
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![Page 53: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/53.jpg)
Marcapaso AAI
![Page 54: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/54.jpg)
Marcapaso VVI
![Page 55: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/55.jpg)
Marcapaso DDD
![Page 56: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/56.jpg)
Indicación de marcapasos en enfermedad del nodo sinusal
![Page 57: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/57.jpg)
• CTOPP• n:1474 n:1094• 32 centros canadienses
N Engl J Med 2000;342:1385-91
The Cumulative Risk of Stroke or Death Due to Cardiovascular Causes
The Cumulative Risk of Atrial Fibrillation
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• MOST• n:996 n:1014
N Engl J Med 2002;346:1854-62.
![Page 59: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/59.jpg)
• 5 estudios en paralelo 1966-2002• 26 cruzados• Preferencia estadísticamente no
significativa para el marcapasos bicameral en la prevención de:– ICC – ACV – Mortalidad
• Preferencia estadísticamente significativo con respecto a :– Prevención FA OR:0.79 IC 95%: 0,68 a 0,93– Tolerancia al ejercicio
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BAV adquiridos
![Page 61: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/61.jpg)
Bloqueos bi y trifasciulares
![Page 62: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/62.jpg)
• BAV 7% de todos los IAM : incrementa mortalidad
• BIV transitorio 18,4% permanente 5,3%
Bloques en IAM
![Page 63: Bradiarritmias y Marcapasos](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082221/557210d2497959fc0b8dba7e/html5/thumbnails/63.jpg)
• 60 pacientes• Seguimiento 36 ±10 meses• Recurrencia de síncope fue 9% vs 57% p
<0,0002
Hipersensibilidad del seno carotideo
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Sincope vasovagal
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Transplante cardíaco
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Falla captura
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
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Falla estímulo
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
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Bajo sensado
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
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• Pseudo mal funcionamiento• Síndrome de Marcapasos
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
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