Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2012-2013

BPPV: Onderzoek naar het nystagmuspatroon tijdens bevrijdingsmanoeuvres

Silke Naessens

Promotor: Prof. Floris Wuyts

Copromotor: Dr. Leen Maes

Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van master in de

logopedische en audiologische wetenschappen

2

Voorwoord

Deze studie werd opgezet in het kader van het behalen van een masterdiploma

in de Audiologie. Ik koos dit onderwerp wegens mijn interesse voor

evenwichtsstoornissen. Na een jaar hieraan te werken, ben ik tevreden mijn

bevindingen te kunnen samenbundelen in dit eindrapport.

Graag wens ik mijn promotor prof. Wuyts te bedanken om mij bij deze

masterproef te begeleiden. Ik mocht bij hem en dr. De Valck de consultaties in

het UZA meevolgen om de gegevens van de proefpersonen te verzamelen.

Naast het verzamelen van de data, heeft het meevolgen van deze consultaties

mij ook veel waardevolle kennis over evenwichtsstoornissen bijgebracht. Tevens

was prof. Wuyts een grote hulp bij de statistische verwerking.

Ook zou ik heel graag dr. Maes bedanken. Als copromotor heeft zij mijn teksten

regelmatig nagelezen en mij geholpen met de opbouw en vorm van dit

eindrapport.

Als laatste bedank ik dr. Weerts. Zij heeft me geholpen met het raadplegen van

de patiëntendossiers om de proefpersonen op te volgen.

3

4

Inhoudstabel

Voorwoord ........................................................................................................... 3

Inhoudstabel ........................................................................................................ 5

1. Abstract ......................................................................................................... 7

Nederlandstalig ................................................................................................ 7

English ............................................................................................................. 7

2. Inleiding ........................................................................................................... 8

2. Methodologie .............................................................................................. 12

3. Resultaten ................................................................................................... 17

4. Discussie .................................................................................................... 26

5. Conclusie .................................................................................................... 30

6. Referenties.................................................................................................. 32

7. Appendices ................................................................................................. 33

5

6

1. Abstract

Nederlandstalig Introductie: Benigne paroxysmale positionele vertigo is een veelvoorkomende

evenwichtsstoornis met als oorzaak losgekomen otoconia die in de semicirculaire

kanalen rondzweven of vastgehecht zijn op de cupula. Om deze stoornis te

behandelen wordt een manoeuvre uitgevoerd die de otoconia terug op de

utriculus brengt. In deze studie wordt nagegaan of het voorkomen van bepaalde

nystagmuspatronen tijdens dit manoeuvre een voorspelling geeft over het

oplossen van de BPPV. Methode: Nystagmuspatronen van 76 manoeuvres bij 26

proefpersonen werden geobserveerd. Omdat het voorkomen van anterieur

(1,3%) en horizontaal kanaal BPPV (6,7%) heel beperkt was, werd vooral op

BPPV van het posterieur kanaal (97%) en het daarvoor uitgevoerde Epley-

manoeuvre gericht. Resultaten: Er werden geen significante associaties

gevonden tussen de nystagmi en outcome van het Epley-manoeuvre (p > 0,05).

Wel waren bepaalde tendensen zichtbaar. In alle posities was het voorkomen

van een horizontale nystagmus een negatieve voorspeller. Ook een downbeating

nystagmus in derde of vierde positie was eerder negatief. Een ipsilaterale

rotatoire of upbeating nystagmus in de vierde positie kwam vaker voor bij een

positieve outcome. Discussie: De observaties komen niet overeen met de

literatuur, waarschijnlijk ten gevolge van de niet-representatieve, kleine

steekproef. Conclusie: Het voorkomen van nystagmuspatronen is zeer variabel

en geeft geen duidelijke voorspelling.

English Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo is a common balance disorder

caused by otoconia that are floating around in the semicircular canals or have

adhered to the cupula. To treat this disorder a maneuver is performed to return

the otoconia to the utricle. This study determines whether the occurrence of

certain nystagmus patterns during this maneuver can predict the recovery.

Method: Nystagmus patterns of 76 maneuvers at 26 subjects were observed.

Because the occurrence of anterior (1.3%) and horizontal canal BPPV (6.7%)

7

was very limited, we focussed particularly on the posterior canal BPPV (97%) and

the Epley maneuver. Results: No significant associations were found between the

nystagmi and outcome of the Epley maneuver (p > 0.05). Though, certain trends

were visible. Generally, the occurrence of a horizontal nystagmus was a negative

predictor. A downbeating nystagmus was a rather negative predictor in the third

and fourth position. Ipsilateral rotatory or upbeating nystagmus in the fourth

position was more often found in successful maneuvers. Discussion: The

observations are not consistent with the literature, probably due to the non-

representative, small sample. Conclusion: The occurrence of certain nystagmi

during the liberatory maneuver is variable and therefore the succes of that

maneuver is not confirmed.

2. Inleiding

Het evenwichtsorgaan is een vliezige structuur gelegen in het beenderig labyrint.

Functioneel kan men het evenwichtsorgaan in twee grote delen opsplitsen:

enerzijds de utriculus en sacculus en anderzijds de semicirculaire kanalen. Bij de

utriculus en sacculus liggen de trilharen van de haarcellen ingebed in een

gelatineuze massa. Op deze massa liggen otolietkristallen of otoconia ingebed.

De haarcellen, gelatineuze massa en otoconia worden samen de macula

genoemd. Dit orgaan werkt volgens het principe van traagheid en staat in voor de

lineaire versnellingen. In de semicirculaire kanalen zijn de haarcellen gelegen op

de crista en liggen de trilharen ingebed in de cupula. De kanalen staan in voor de

detectie van hoekversnellingen (Wuyts & Stadsbader, 2010). Zelfs een kleine

verandering in deze complexe structuur kan reeds aanleiding geven tot een

verstoorde werking ervan. In deze studie richten we ons op de meest

voorkomende evenwichtsstoornis met een mechanische verandering als oorzaak:

benigne paroxysmale positionele vertigo.

8

Benigne paroxysmale positionele vertigo wordt meestal afgekort als BPPV. Het

gaat om een korte episode van vertigo die optreedt na het maken van een

bepaalde beweging met het hoofd. Bij welke bewegingen er vertigo optreedt,

hangt af van het type BPPV. (Bhattacharyya et al., 2008) De oorzaak is otoconia

die losgekomen zijn van de utriculus en die in een semicirculair kanaal

terechtgekomen zijn. Deze kunnen dan in het semicirculair kanaal gaan

rondzweven en bij een beweging de endolymfestroom beïnvloeden. Dit noemt

men canalolithiasis. Het kan ook gebeuren dat de otoconia zich vasthechten op

de cupula van het semicirculaire kanaal en door hun gewicht zorgen voor een

druk op de cupula. Dit fenomeen noemt men cupulolithiasis. De afgezette

otoconia verzwaren de cupula waardoor deze de eigenschappen van een

otolietorgaan krijgt en dus ook gevoelig zal worden voor lineaire versnellingen.

Het membraneuze kanaal bij mensen is erg dun. Dit leidt ertoe dat zelfs een

kleine hoeveelheid otoconia een grote impact zal hebben op de beweging van

het endolymfe of de druk op de cupula. (Suzuki, 2012)

Afhankelijk van in welk semicirculair kanaal de otoconia terechtkomen hebben we

verschillende types BPPV: posterieur kanaal BPPV (PC-BPPV), horizontaal

kanaal BPPV (HC-BPPV) en anterieur kanaal BPPV (AC-BPPV).

PC-canalolithiasis is de meest voorkomende vorm van BPPV. In de anamnese

zien we dat vertigo optreedt bij het gaan neerliggen, rechtkomen of draaien in

ruglig. De diagnose wordt gesteld door middel van het Dix-Hallpike-manoeuvre,

waarbij een rotatoire upbeating nystagmus zichtbaar zal zijn gepaard gaande met

vertigo. Deze treedt op na een bepaalde latentieperiode (tot de otoconia

beginnen te bewegen) en heeft een korte duur (tot de otoconia stoppen met

bewegen). Het bovenste deel van de iris slaat in de richting van de aarde (dus

naar het aangedane oor toe). Dit noemt men een geotrope nystagmus. Bij BPPV

van het linker PC zal bij het uitvoeren van het Dix-Hallpike manoeuvre de iris dus

een beweging tegen de richting van de klok maken, ook wel counterclockwise

nystagmus genoemd (CCW). In geval van een rechter PC-BPPV krijgen we dan

een beweging van de iris met de klok mee of clockwise nystagmus (CW). In een

rechtop zittende positie is een downbeating nystagmus aanwezig. (Bhattacharyya

et al., 2008; Suzuki, 2012)

9

De behandeling van PC-BPPV bestaat uit het Epley-manoeuvre. Dit manoeuvre

maakt gebruik van de zwaartekracht om de otoconia terug naar hun

oorspronkelijke plaats te brengen. De zwaartekracht zorgt ervoor dat de otoconia

bij elke positie naar het laagste punt van het kanaal zakken. Het manoeuvre

bestaat uit vier posities waarin de patiënt achtereenvolgens gebracht wordt.

(Bhattacharyya et al., 2008; Wuyts & Stadsbader, 2010). Aangezien het Dix-

Hallpike-manoeuvre en de eerste positie dezelfde zijn, is tijdens de eerste positie

een rotatoire upbeating nystagmus aanwezig die naar de aangedane zijde slaat.

In de tweede positie, waarbij het hoofd 90° naar de gezonde zijde gedraaid

wordt, zal volgens Oh, Kim, Han en Lim (2007) opnieuw een rotatoire upbeating

nystagmus naar diezelfde zijde optreden. Dit zou erop wijzen dat de otoconia

zich in de juiste richting bewegen en de kans op een positieve outcome groter is.

Een nystagmus naar de gezonde zijde of de afwezigheid van nystagmus wordt

als een negatieve voorspeller beschouwd. De nystagmi in andere posities

kunnen volgens diezelfde studie geen voorspelling geven over het al dan niet

slagen van het manoeuvre. Er valt echter op te merken dat in deze studie elke

positie drie minuten wordt aangehouden. Bij een kortere wachttijd wordt deze

ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus eerder in de derde positie

geobserveerd. Bij de laatste positie is het mogelijk dat de patiënt een sterke

lineaire sensatie ervaart. Dit is het gevolg van het neerbotsen van de otoconia op

de utriculus (Wuyts & Stadsbader, 2010).

Minder vaak zien we HC-BPPV. Om HC-BPPV vast te stellen maken we gebruik

van het Roll-manoeuvre of de Roll-test. Bij deze test wordt het horizontale kanaal

in het verticale vlak georiënteerd. Wanneer we vervolgens aan beide zijden een

hoofdrotatie van 90° uitvoeren, zien we hier typisch een richtingveranderende

horizontale nystagmus. In het geval van canalolithiasis zal deze nystagmus

meestal geotroop (GT) zijn (naar de aarde toe). Bij cupulolithiasis is deze vaker

apogeotroop (weg van de aarde) (AGT). (Suzuki, 2012) Bij canalolithiasis is de

nystagmus het hevigst als het hoofd in de richting van de aangedane zijde

gedraaid is. De apogeotrope nystagmus die bij cupulolithiasis optreedt zal hevigst

zijn als het hoofd in de richting van de gezonde zijde gedraaid is. (Escher,

Ruffieux, & Maire, 2007; Lee & Kim, 2010) De GT nystagmus is zelden puur

horizontaal en bevat meestal een rotatoire component. Dit komt waarschijnlijk

10

omdat de otoconia ook een invloed hebben op de andere kanalen. Er is frequent

transitie van het horizontaal kanaal naar het posterieur of anterieur kanaal. Dit

leidt ertoe dat de BPPV moeilijker te behandelen zal zijn. Bij het behandelen van

HC-canalolithiasis is het voorkomen van een rotatoire component dus een eerder

negatieve voorspeller voor de outcome. Bij cupulolithiasis zal de nystagmus

vaker puur horizontaal zijn, omdat er niet snel transitie zal zijn van de otoconia

naar andere kanalen. (Suzuki, 2012)

Voor de behandeling van HC-BPPV zullen we het manoeuvre van Lempert

toepassen. Dit manoeuvre wordt ook wel het Barbecue-Roll-manoeuvre

genoemd. De patiënt zal hierbij in verschillende stappen rollen tot een volledige

draai van 360° is bereikt. (Bhattacharyya et al., 2008) Dit manoeuvre heeft een

bewezen efficiënte voor zowel de geotrope als apogeotrope variant van HC-

BPPV. (Escher et al., 2007) Een alternatief voor het Barbecue-Roll-manoeuvre is

het Gufoni-manoeuvre. Hier bij wordt de patiënt snel naar een liggende houding

op de gezonde zijde gebracht met het hoofd in neutrale positie. Vervolgens wordt

het hoofd 45° naar de gezonde zijde (en dus naar de grond) gedraaid. Tenslotte

wordt de patiënt terug in de oorspronkelijke zittende houding gebracht. Elke

positie wordt ongeveer twee minuten aangehouden. Ook dit manoeuvre heeft

een bewezen efficiëntie zowel bij GT als AGT. (Lee & Kim, 2010)

AC-BPPV komt zelden voor. Bij het uitvoeren van een Dix-Hallpike-manoeuvre

krijgt men het omgekeerde fenomeen als bij PC-BPPV. Bij de AC-BPPV zal in de

‘head-hanging’ positie de nystagmus downbeating en rotatoir zijn. (Suzuki, 2012)

Voor de behandeling van AC-BPPV zijn veel verschillende manoeuvres

beschreven. Een ervan bestaat uit een diep Dix-Hallpike manoeuvre dat wordt

gevolgd door een rechtop zittende houding met het hoofd naar voor gebogen. In

tegenstelling tot het normale Dix-Hallpike manoeuvre wordt het hoofd niet naar

een zijde gedraaid. Dit diepe Dix-Hallpike-manoeuvre heeft een bewezen

efficiëntie. (Yacovino, Hain, & Gaultieri, 2009) Een ander mogelijk manoeuvre,

met bewezen efficiëntie, is van Kim, Shin en Chung (2005). Hierbij wordt gestart

in een zittende houding met het hoofd 45° naar de gezonde zijde gedraaid.

Vervolgens wordt de persoon in een liggende houding gebracht met het hoofd

30° in hyperextensie. Deze positie wordt gedurende 2 minuten aangehouden.

11

Nadien wordt gedurende 1 minuut het hoofd in neutrale positie geplaatst (nog

steeds 45° naar de gezonde zijde gedraaid). Tenslotte wordt de persoon terug in

een zittende positie gebracht met de kin tegen de borst gedrukt. In theorie zou bij

AC-BPPV de nystagmus door positionele veranderingen moeten omkeren zoals

we dat bij PC-BPPV observeren (lig => upbeating, zit => downbeating). Het is bij

AC-BPPV inderdaad zo dat in de liggende houding, waarbij het hoofd in

hyperextensie is, er een rotatoire downbeating nystagmus optreedt. De

nystagmuspatronen van AC-BPPV in andere posities werden in de literatuur nog

niet beschreven. (Suzuki, 2012)

In de kliniek zien we vaak andere nystagmi dan deze hierboven beschreven.

Bovendien is BPPV in sommige gevallen moeilijk te behandelen en zijn meer

sessies nodig dan normaal. In deze studie worden de nystagmuspatronen van de

verschillende types BPPV tijdens de bevrijdingsmanoeuvres nauwkeurig

geobserveerd. Aan de hand van de follow-up proberen we een relatie te leggen

tussen het voorkomen van bepaalde nystagmi tijdens het manoeuvre en het

succes van dit manoeuvre. Dit leidt tot volgende onderzoeksvraag: kan het

voorkomen van bepaalde nystagmi tijdens het manoeuvre ons een voorspelling

geven over het al dan niet oplossen van de BPPV?

2. Methodologie

De proefpersonen zijn patiënten die op consultatie kwamen op de dienst NKO

van het UZA, tussen september 2012 en april 2013 met evenwichtsklachten en

waarbij BPPV werd vastgesteld. In totaal waren dit 26 verschillende personen,

waarvan 19 (73%) vrouwen en 7 (27%) mannen. De gemiddelde leeftijd bij de

vrouwen is 62 jaar (Med = 62). Bij de mannenpopulatie is dit 58 jaar (Med = 58).

Wanneer een patiënt na een geruime periode herviel of wanneer bij eenzelfde

persoon eerst BPPV voorkwam aan een zijde, en in een tweede tijd aan de

contralaterale zijde, werden deze gevallen van BPPV en hun behandeling als

12

apart beschouwd. Hierdoor kwamen we aan een aantal van 33 geïsoleerde

gevallen van BPPV waarvoor telkens één of meerdere manoeuvres werden

uitgevoerd. Op die manier konden we nagaan wat de gemiddelde duur van

herstel was en hoeveel manoeuvres hier gemiddeld aan voorafgingen. Bij 30

gevallen ging het om BPPV van het posterieur kanaal. Slechts bij twee van deze

was er sprake van cupulolithiasis. Bij een hiervan was er sprake van

cupulolithiasis die voorafgegaan werd door canal plugging. Wegens de invloed

van deze operatie op de nystagmi en het atypische verloop van de BPPV, werd

deze uit de studie geëxludeerd. De andere werd wel geïncludeerd. In alle andere

gevallen PC-BPPV ging het om canalolithiasis.

Tevens werd per manoeuvre apart gekeken welke de voorkomende nystagmi

waren en of de BPPV na dit manoeuvre al dan niet opgelost was. Alles apart

beschouwd, werden in totaal 76 manoeuvres uitgevoerd. 74 werden geïncludeerd

in de studie. Van deze manoeuvres waren 68 (92%) ter behandeling van PC-

BPPV. Bij 8 manoeuvres van de 66 geïncludeerde Epley-manoeuvres is de

outcome niet geweten (12,1% missings). Slechts één (1,3%) keer werd AC-BPPV

vastgesteld en behandeld. Bij twee patiënten werd HC-BPPV vastgesteld. Bij de

ene proefpersoon ging het om de geotrope en bij de andere om de apogeotrope

variant van HC-BPPV. In totaal werden bij deze twee personen vijf Roll-

manoeuvres uitgevoerd (6,7%). Bij beiden werd één maal het Barbecue-Roll-

manoeuvre ter behandeling uitgevoerd.

Bij het begin van de consultatie vond er een uitgebreide anamnese plaats,

volgens de SO STONED methode (Wuyts & Stadsbader, 2010). Op basis hiervan

was er reeds een vermoeden van BPPV. Bij dergelijk vermoeden werd ter

diagnose het Dix-Hallpike-manoeuvre (bij vermoeden PC-BPPV) of het Roll-

manoeuvre (bij vermoeden HC-BPPV) uitgevoerd. Bij het Dix-Hallpike-

manoeuvre werd de persoon van zittende naar liggende houding gebracht. In de

liggende houding was de nek ongeveer 20° in hyperextensie en het hoofd 45°

naar de vermoedelijk aangedane zijde gedraaid. Wanneer een geotrope

nystagmus optrad, werd het manoeuvre als positief beschouwd. Bij het Roll-

manoeuvre werd het horizontale kanaal in het verticale vlak gebracht door de

persoon op de rug te laten liggen op een tafel die 30° naar boven gekanteld is.

Achtereenvolgens werd het hoofd 90° naar links en naar rechts gedraaid. Het

13

manoeuvre werd als positief beschouwd als een horizontale nystagmus optrad,

die omkeerde als het hoofd naar de andere kant gedraaid werd.

Wanneer uit dit manoeuvre bleek dat er sprake was van BPPV, werd onmiddellijk

hierop aansluitend, dus nog voor het recht op zetten van de patient, het

bevrijdingsmanoeuvre uitgevoerd. Voor PC-BPPV was dit bevrijdingsmanoeuvre

het Epley-manoeuvre, voor HC-BPPV het Barbecue-Roll-manoeuvre en voor AC-

BPPV een diep Dix-Hallpike-manoeuvre. Het manoeuvre werd steeds uitgevoerd

aan de aangedane zijde. Elk manoeuvre bestaat uit een aantal opeenvolgende

posities. In onderstaande tabel (tabel 1) vindt u een overzicht waarin de

verschillende posities van het Epley-manoeuvre, het Barbecue-Roll-manoeuvre

en het diep Dix-Hallpike-manoeuvre beschreven staan.

Tabel 1: Toelichting posities bevrijdingsmanoeuvres

Epley-manoeuvre voor PC-BPPV Positie 1 Ruglig met hoofd 20° in hyperextensie en 45° naar de aangedane zijde

gedraaid.

Positie 2 Hoofd 45° naar niet-aangedane zijde gedraaid (90° gedraaid t.o.v. positie 1)

Positie 3 Liggend op de zij + hoofd wordt 90° graden verder gedraaid (neus wijst naar

beneden)

Positie 4 Rechtopzittende houding

Barbecue-Roll-manoeuvre of manoeuvre van Lempert voor HC-BPPV Positie 1 Ruglig + hoofd 90° naar aangedane zijde gedraaid

Positie 2 Ruglig + hoofd 90° naar niet-aangedane zijde

Positie 3 Zijlig op niet-aangedane zijde (hoofd behoudt positie)

Positie 4 Liggend op buik

Positie 5 Zijlig op aangedane zijde

Diep Dix-Hallpike-manoeuvre voor AC-BPPV Positie 1 Ruglig + hoofd ver in hyperextensie

Positie 2 Rechtopzittende houding + kin tegen borst gedrukt

Tijdens deze manoeuvres werd de patiënt geobserveerd en werden de

oogbewegingen die tijdens elke positie voorkwamen in een database genoteerd.

Bovendien werden deze nystagmi opgenomen met een digitaal videoregistratie-

systeem, waarbij tevens de positie van de proefpersoon te zien was. Deze

14

manier van registratie heet videonystagmografie. Hierdoor was het mogelijk de

rechtstreekse observaties post hoc te toetsen aan de geregistreerde

videobeelden. Het videonystagmografiesysteem dat bij deze studie gebruikt werd

is de Nysstar II van het merk Difra. (www.difra.be)

Deze oogbewegingen of nystagmi werden op basis van hun richting

onderverdeeld in 6 types: ipsilaterale horizontale nystagmus, contralaterale

horizontale nystagmus, upbeating, downbeating, ipsilaterale rotatoire nystagmus

en contralaterale rotatoire nystagmus. Met ipsilateraal wordt de aangedane zijde

bedoeld. Wanneer een patiënt met BPPV van het rechter posterieur kanaal

bijvoorbeeld een horizontale nystagmus met de snelle fase naar rechts

vertoonde, wordt in de studie over een ipsilaterale horizontale nystagmus

gesproken. Tabel 2 geeft hiervan een overzicht.

Tabel 2: Overzicht mogelijke nystagmi met gebruikte benaming

Gebruikte benaming Observatie BPPV van het linker kanaal

Ipsilaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar links

Contralaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar rechts

Upbeating nystagmus Nystagmus naar boven

Downbeating nystagmus Nystagmus naar onder

Ipsilaterale rotatoire nystagmus Counterclockwise nystagmus

Contralaterale rotatoire nystagmus Clockwise nystagmus

BPPV van het rechter kanaal Ipsilaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar rechts

Contralaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar links

Upbeating nystagmus Nystagmus naar boven

Downbeating nystagmus Nystagmus naar onder

Ipsilaterale rotatoire nystagmus Clockwise nystagmus

Contralaterale rotatoire nystagmus Counterclockwise nystagmus

Binnen elk type werd het onderscheid gemaakt tussen een afwezige, transiënte

en persistente nystagmus. De patiënt werd opgevolgd om later een verband te

15

kunnen leggen tussen de geobserveerde oogbewegingen en de outcome van het

manoeuvre.

De BPPV werd als opgelost beschouwd wanneer er geen of nog minimale

klachten resteerden. Om de duur te bepalen werd gerekend vanaf de eerste

consultatie, en dus het eerste manoeuvre, tot wanneer de patiënt genezen was of

enkel nog minimaal last ervoer. Zowel de start datum als de datum van herstel

zijn hierdoor eerder subjectief en dus een schatting. Daarom zullen we de duur in

een benadering van weken uitdrukken.

De variabele “outcome” kan twee waarden aannemen in de statistische analyse:

‘genezen’ of ‘niet genezen’, waarbij genezen wordt omschreven als het vrij zijn

van duizeligheid bij het innemen van de posities die tot voor de behandeling nog

last gaven van vertigo. Om correlaties na te gaan tussen bepaalde

nystagmuspatronen en de outcome werd voor elk type nystagmus afzonderlijk

ten opzichte van de outcome een chi-kwadraattest uitgevoerd. Ook de correlatie

tussen de aanwezigheid van vertigo tijdens de verschillende posities van het

bevrijdingsmanoeuvre en de outcome werd met deze test nagegaan. Er werd

telkens een significantieniveau van p=0.05 gehanteerd. Nadien werd ook een

meervoudige logistische regressie met eenzelfde significantieniveau uitgevoerd.

Deze zou de gezamenlijke invloed van de nystagmi en vertigo op de outcome

nagaan, en dus een relatie kunnen aan het licht brengen tussen specifieke

combinaties van nystagmi en de uiteindelijke outcome.

Daarnaast werd ook beschrijvende statistiek uitgevoerd op de gegevens uit de

database. Door middel van diagrammen en tabellen werden bepaalde tendensen

naar voorkomen van een bepaalde nystagmus per positie nagegaan. Deze

werden ook gelinkt aan het al dan niet slagen van het manoeuvre. Tevens werd

gekeken naar de duur van herstel en het aantal manoeuvres die aan het herstel

voorafgingen.

16

3. Resultaten

De centrale hypothese uit dit werk stelde dat op basis van het voorkomen van

bepaalde nystagmuspatronen de outcome van het manoeuvre voorspeld kon

worden. Verschillende statistische testen werden uitgevoerd om na te gaan of de

hieruit afgeleide nulhypothese al dan niet verworpen kan worden. Omdat er

slechts enkele horizontaal kanaal BPPV’s en anterieur kanaal BPPV’s

voorkwamen in deze studie, werden deze testen enkel uitgevoerd voor het Epley-

manoeuvre dat BPPV van het posterieur kanaal behandeld. Uit de statistische

analyse (SPSS) bleek dat er geen associatie was tussen een nystagmuspatroon

en de outcome (chi-kwadraattest p> 0.05). Ook een meervoudige logistische

regressie toonde geen significante relatie aan tussen outcome en een combinatie

van nystagmuspatronen en of vertigo (p> 0.05).

Omdat geen associaties konden worden aangetoond, werden door middel van

beschrijvende statistiek enkele tendensen nagegaan. Een overzichtstabel werd

bijgevoegd in de appendix. Deze geeft aan hoe vaak een bepaalde nystagmus

voorkomt in elke positie van het Epley-manoeuvre en dit voor alle manoeuvres in

de groep met positieve (22 manoeuvres) en de groep met negatieve outcome (36

manoeuvres) afzonderlijk. In de tabel viel op dat het voorkomen van de

verschillende nystagmi heel diffuus was. Bovendien was elk type nystagmus

slechts bij een beperkt deel van de bestudeerde manoeuvres aanwezig.

Nystagmi met een persistent karakter waren eerder uitzonderlijk. Daarom werd

geen onderscheid gemaakt tussen een transiënt en persistent karakter en werd

het voorkomen van transiënte en persistente nystagmi gecumuleerd. Door de

eerder lage getallen in combinatie met een uitgebreide tabel, was het moeilijk

specifieke tendensen terug te vinden. Wel viel op dat in de groep met negatieve

outcome over het algemeen vaker nystagmi optraden dan in de groep met

positieve outcome. Het grootste aantal nystagmi werden in de eerste en derde

positie waargenomen. Mogelijke tendensen konden duidelijker gemaakt worden

door middel van visualisatie met schijfdiagrammen. In deze diagrammen werden

enkel de aanwezige nystagmi van het Epley-manoeuvre afgebeeld. Op die

17

manier werd de verdeling van de verschillende types nystagmus binnen de groep

van aanwezige nystagmi duidelijk. Per positie werd een diagram met de verdeling

bij positieve outcome en een diagram met de verdeling bij negatieve outcome

uitgezet. De manoeuvres waarin geen nystagmus optrad, werden dus niet

opgenomen in de figuur. Er dient echter voorzichtig te worden omgesprongen

met dergelijke visualisaties omdat deze misleidend kunnen zijn.

De verdeling van de verschillende types nystagmus (binnen de aanwezige

nystagmi) tijdens de eerste positie van het Epley manoeuvre wordt weergegeven

in figuur 1. Hieruit kan worden afgeleid dat voornamelijk een ipsilaterale rotatoire

en upbeating nystagmus zichtbaar was. Bij de manoeuvres met negatieve

outcome werden ook ipsilaterale horizontale, contralaterale horizontale of

contralaterale rotatoire nystagmi geobserveerd. Deze kwamen enkel voor in

combinatie met een ipsilaterale rotatoire, upbeating of downbeating component:

contralateraal rotatoir upbeating (2,8%), horizontaal rotatoir (8,3%: 5,6%

ipsilateraal horizontaal en 2,7% contralateraal horizontaal), contralateraal

horizontaal upbeating (2,8%), ipsi- en contralateraal horizontaal downbeating

rotatoir (2,8%) en ipsilateraal horizontaal upbeating die nadien downbeating werd

(2,8%). Deze percentages duiden het voorkomen van pure of gecombineerde

nystagmi ten opzichte van de totale groep manoeuvres met negatieve outcome

aan. Van deze manoeuvres met negatieve outcome was 63,9% van de nystagmi

puur ipsilateraal rotatoir en 16,7% ipsilateraal rotatoir upbeating. In de groep met

positieve outcome (22 manoeuvres) kwamen volgende nystagmi voor: puur

ipsilateraal rotatoir (63,6%), ipsilateraal rotatoir upbeating (13,6%), ipsilateraal

rotatoir downbeating (13,6%) en puur upbeating (4,5%). Bij één manoeuvre was

geen nystagmus zichtbaar (4,5%). Het grootste verschil tussen de groep met

negatieve en de groep met positieve outcome is het dus het voorkomen van de

nystagmi met horizontale of contralaterale rotatoire component in de groep met

negatieve outcome.

18

Figuur 1: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de eerste positie van het Epley-manoeuvre

Figuur 2 geeft de distributie van de aanwezige nystagmi tijdens de tweede positie

van het Epley-manoeuvre weer. De aanwezigheid van een contralaterale

horizontale nystagmus was volgens deze figuur een eerder negatieve

voorspeller. Er was in deze positie over het algemeen een laag voorkomen van

nystagmi, daarom moet opgelet worden met de interpretatie van figuur 2. In de

groep met negatieve outcome was in 52,8% van de gevallen geen nystagmus

aanwezig. Wanneer wel een nystagmus voorkwam, was deze voornamelijk puur

horizontaal (van alle manoeuvres met negatieve outcome 11,2% contralateraal

en 11,2% ipsilateraal) en iets minder vaak puur rotatoir (8,3% contralateraal en

5,6% ipsilateraal). Binnen de verdeling van aanwezige nystagmi (figuur 2) nam

de horizontale nystagmus zelfs een gebied van 50% in. De aanwezigheid van

een horizontale nystagmus zal dus een eerder negatieve voorspeller zijn.

Volgende patronen kwamen eenmalig (2,8%) voor en geven hierdoor geen

voorspelling: puur downbeating nystagmus, ipsilaterale rotatoire upbeating

nystagmus, ipsilaterale horizontale upbeating nystagmus en contralaterale

19

horizontale downbeating nystagmus. In de groep met positieve outcome was in

68,2% van de gevallen geen nystagmus aanwezig. De nystagmuspatronen die

geobserveerd werden zijn: contralateraal rotatoir (9,1%), ipsilateraal rotatoir

(9,1%), downbeating (4,5%), ipsilateraal horizontaal (4,5%) en contralateraal

rotatoir upbeating (4,5%). In figuur 2 valt in de groep met positieve outcome

vooral de aanwezigheid van de contralaterale rotatoire nystagmus op. Van de

aanwezige nystagmi (manoeuvres waarbij geen nystagmus optrad dus niet

meegerekend) waren 38% contralateraal rotatoir in tegenstelling tot 15% bij de

manoeuvres met negatieve outcome. Wanneer we echter kijken naar het

voorkomen ten opzichte van het totaal aantal manoeuvres kwam deze in

positieve outcome slechts 14% versus 8% in negatieve outcome voor, wat eerder

een klein verschil is.

Figuur 2: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de tweede positie van het Epley-manoeuvre

20

Het voorkomen van nystagmi bij de derde positie was heel diffuus (figuur 3). De

derde positie van het Epley-manoeuvre heeft volgens dit diagram dus geen

voorspellende waarde, aangezien zowel bij een positieve als een negatieve

outcome het patroon van nystagmusverdeling erg gelijkaardig was. Ook wanneer

we de verschillende combinaties van nystagmi bekeken, zagen we een heel

grote variatie. De meest voorkomende patronen bij negatieve outcome waren:

puur horizontaal (22,2% ipsilateraal en 8,3% contralateraal) en downbeating

(13,9%). Andere nystagmuspatronen die elk eenmalig (2,8%) voorkwamen zijn:

puur upbeating, puur ipsilateraal rotatoir, ipsilateraal rotatoir upbeating,

ipsilateraal rotatoir downbeating, contralateraal rotatoir downbeating, ipsi- en

contralateraal rotatoir en tenslotte ipsilateraal horizontaal downbeating. In 33,3%

van de manoeuvres met negatieve outcome trad geen nystagmus op. Ook in de

manoeuvres met positieve outcome waren de patronen heel divers. De volgende

patronen kwamen elk twee maal voor (9,1%): downbeating, ipsilateraal rotatoir

en de combinatie ipsilateraal en contralateraal horizontaal. 6 patronen kwamen

eenmalig (4,5%) voor: puur upbeating, puur contralateraal horizontaal, puur

ipsilateraal horizontaal, ipsilateraal rotatoir upbeating, contralateraal rotatoir

ipsilateraal horizontaal en ipsilateraal horizontaal downbeating. In deze groep

trad in 45,5% van de 22 manoeuvres geen nystagmus op. Als we naar de

overzichtstabel (appendix) kijken valt echter wel op dat er in de groep met

negatieve outcome een veel grotere aanwezigheid was van ipsilaterale

horizontale en downbeating nystagmus dan in de groep met positieve outcome.

21

Figuur 3: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de derde positie van het Epley-manoeuvre

In de vierde positie van het Epley manoeuvre (figuur 4) vielen meteen enkeIe

tendensen op. Meer dan een derde van de optredende nystagmi bij manoeuvres

met negatieve afloop was downbeating in tegenstelling tot de nystagmi van de

manoeuvres met positieve afloop die geen enkele keer downbeating waren. Ook

het voorkomen van een ipsilaterale horizontale nystagmus bij deze groep met

negatieve outcome viel op. 21% van de optredende nystagmi bij negatieve

outcome waren van dit type, terwijl deze ipsilaterale horizontale nystagmus in de

groep met positieve outcome niet voorkwam. De aanwezigheid van dergelijke

nystagmi zijn dus vermoedelijk negatieve voorspellers. Toch dient men

voorzichtig te zijn met interpretatie van deze vaststellingen omdat deze

downbeating en ipsilaterale horizontale nystagmus respectievelijk slechts in

13,9% en 8,3% van deze manoeuvres voorkwamen. Een contralaterale rotatoire

en contralaterale horizontale nystagmus kwamen elk in 8,3% van de manoeuvres

voor. In 61,1% van de manoeuvres met negatieve outcome trad geen nystagmus

22

op. Ook bij de manoeuvres die tot een oplossing van de PC-BPPV leidden, was

het voorkomen van nystagmus eerder zeldzaam. In 68,2% van de 22

manoeuvres trad geen nystagmus op. De aanwezigheid van ipsilaterale rotatoire

nystagmus en upbeating nystagmus is opvallend in figuur 4. Men dient echter

indachtig te zijn dat zowel deze upbeating als ipsilaterale rotatoire nystagmus

slechts één maal (4,5%) geobserveerd werden. Andere manoeuvres die elk

eenmalig (4,5%) in deze groep optraden zijn: contralaterale horizontale

nystagmus en ipsilaterale rotatoire upbeating nystagmus. Een puur contralaterale

rotatoire nystagmus kwam in 13,6% van de manoeuvres met positieve outcome

voor.

Figuur 4: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de vierde positie van het Epley-manoeuvre

Het voorkomen van vertigo is ook weergegeven in de overzichtstabel (appendix).

Hier werd ook de vergelijking gemaakt tussen de aanwezigheid van vertigo bij

23

manoeuvres met een positieve outcome en deze met een negatieve outcome. In

positie 1, 2 en 3 was er zo goed als geen verschil. In de vierde positie zagen we

dat bij de manoeuvres met negatieve outcome er 44% van de gevallen sprake

was van vertigo in tegenstelling tot slechts 27% bij de manoeuvres met positieve

outcome. De chi-kwadraattest toonde echter aan dat dit verschil niet significant

was (p = 0.191). Over het algemeen viel wel op dat in de eerste positie het meest

vertigo optrad (93%). In de tweede positie trad het minst vertigo op (14%). In de

derde en vierde positie traden respectievelijk in 31% en 38% van de manoeuvres

vertigo op.

Het gemiddelde aantal manoeuvres voor herstel was 2,24 (Med = 2). Het

maximaal aantal manoeuvres nodig voor het herstel van de PC-BPPV was 6.

Meer dan een derde van alle gevallen van PC-BPPV was na het eerste

manoeuvre opgelost. Dus 70% van de patiënten was geholpen na 2 manoeuvres.

De verdeling van het aantal manoeuvres is weergegeven in figuur 5.

Figuur 5: Het aantal PC-BPPV's ten opzichte van het aantal manoeuvres dat werd uitgevoerd vooraleer deze PC-BPPV was opgelost

24

Uitgedrukt in weken was de gemiddelde duur van het herstel vanaf aanvang van

het eerste manoeuvre 10,52 weken (Med = 5). Door enkele outliers is het

gemiddelde veel hoger dan de mediaan. De grootste groep (11 van de 23) had

een herstel van 2,5 tot 7,5 weken.

Figuur 6: Het aantal PC-BPPV's ten opzichte van de duur van herstel uitgedrukt in weken

Bij 2 proefpersonen werd HC-BPPV vastgesteld. Bij proefpersoon 1 trad een

geotrope nystagmus op zowel wanneer het hoofd 45° naar ipsilateraal als naar

contralateraal gedraaid was in de verschillende uitgevoerd Roll-testen. Het ging

om een HC-BPV van het rechter horizontaal kanaal. Op de tweede consultatie

werd een Barbecue-Roll-manoeuvre uitgevoerd die tot een herstel leidde.

Proefpersoon 2 vertoonde tijdens het Roll-manoeuvre (tabel 7) een apogeotrope

nystagmus. Het nystagmuspatroon was niet puur horizontaal, maar vertoonde

ook een contralaterale rotatoire component in alle posities en een downbeating

component in de positie met het hoofd naar contralaterale zijde gedraaid. Tijdens

de eerste consultatie werd een Barbecue-Roll-manoeuvre uitgevoerd. De

consultatie die daarop volgde, gaf de proefpersoon aan geen last meer te hebben

25

van de BPPV. Bij het Roll-manoeuvre in deze consultatie trad een discrete

geotrope nystagmus op.

Het nystagmuspatroon tijdens het Barbecue-Roll-manoeuvre bij de twee

proefpersonen was heel divers. In de tweede en vijfde positie werd, net zoals

tijdens het Roll-manoeuvre, bij proefpersoon 1 een GT en bij proefpersoon 2 een

AGT nystagmus waargenomen. Bij proefpersoon 2 was in alle posities tevens

een downbeating nystagmus aanwezig.

Bij 1 proefpersoon werd AC-BPPV vastgesteld en behandeld. Bij het Dix-Hallpike

manoeuvre trad een downbeating nystagmus op. Het diepe Dix-Hallpike-

manoeuvre werd uitgevoerd: het hoofd werd verder in hyperextensie gebracht

(reeds liggende houding) en bij het rechtkomen werd de kin tegen de borst

gedrukt. In deze laatste positie trad geen nystagmus op. De patiënt was sinds dit

manoeuvre klachtenvrij. Het manoeuvre kan dus als succesvol beschouwd

worden.

4. Discussie

In de studie worden 74 manoeuvres bij 26 verschillende proefpersonen

beschreven. De steekproef is niet aselect gekozen uit de populatie van BPPV-

patiënten. Enkel de BPPV-patiënten die op consultatie kwamen op de NKO-

dienst in het UZA waren voorhanden. De BPPV-patiënten die daar op consultatie

kwamen, waren vaak reeds ‘onsuccesvol’ behandeld elders, of alvast na een

eerste evaluatie (met Dix-Hallpike) doorverwezen naar de ‘vertigoconsultatie’ in

het UZA. Veel patiënten hadden dus een eerder hardnekkige vorm van BPPV.

Dat resulteerde in het feit dat er vaak meer dan één bevrijdingsmanoeuvre nodig

was (56%) om de patiënten van hun aandoening te verlossen. De steekproef is

hierdoor niet representatief voor de volledige populatie BPPV-patiënten.

Bovendien zijn hierdoor in de database vaak meerdere nystagmuspatronen van

26

eenzelfde proefpersoon afkomstig (doordat deze meerdere manoeuvres

onderging). Ook zal de kans mogelijk groter zijn dat in bepaalde gevallen

meerdere kanalen betrokken zijn.

In de resultaten worden de nystagmuspatronen bij manoeuvres met positieve

outcome vergeleken met deze bij manoeuvres met negatieve outcome. In de

groep met positieve outcome gaat het sowieso om 22 verschillende gevallen van

BPPV, aangezien na een oplossing van de BPPV uiteraard geen manoeuvres

meer worden uitgevoerd. In de groep van manoeuvres met negatieve outcome

zullen, wanneer meer dan twee manoeuvres noodzakelijk waren, opeenvolgende

manoeuvres bij eenzelfde geval van PC-BPPV opgenomen zijn. Er wordt dus

een vergelijking gemaakt tussen een groep met van elkaar losstaande

manoeuvres en een groep met manoeuvres waarvan sommigen aan elkaar

gerelateerd zullen zijn. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen PC-

canalolithiasis en PC-cupulolithiasis. Misschien is het in toekomstige studies

interessant ook deze op te splitsen, van zodra de aantallen voldoende groot zijn.

In de eerste positie van het Epley-manoeuvre werd logischerwijze in bijna alle

manoeuvres een ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus waargenomen. De

verklaring hiervoor is dat het Epley-manoeuvre in principe pas uitgevoerd wordt

wanneer tijdens het Dix-Hallpike-manoeuvre (en dus de eerste positie van het

Epley-manoeuvre) een geotrope nystagmus geobserveerd wordt. (Suzuki, 2012)

Belangrijkst is het feit dat bij de groep met negatieve outcome ook andere

nystagmi voorkwamen. Deze zouden kunnen wijzen op de aanwezigheid van

otoconia in andere kanalen, wat er toe leidt dat de BPPV moeilijker oplosbaar zal

zijn en het manoeuvre een lagere slaagkans heeft. Dit kan echter niet gestaafd

worden aan de literatuur en is eerder een persoonlijke hypothese.

In de tweede positie van het Epley manoeuvre is er een laag voorkomen van

nystagmi. Dit maakt dat zeer kritisch moet worden omgesprongen met de

interpretatie van de aanwezige nystagmi. Oh et al. (2007) stelden vast dat het

voorkomen van een ipsilaterale rotatoire nystagmus een positieve voorspeller is

voor het slagen van het manoeuvre. Echter in onze studie komt deze nystagmus

slechts bij 9% van de manoeuvres met positieve outcome voor en werd in vele

gevallen geen nystagmus geobserveerd. Dit is een laag percentage in

27

vergelijking met de studie van Oh et al. (2007) waar deze ipsilaterale nystagmus

bij 93% van deze manoeuvres voorkwam. Een contralaterale rotatoire nystagmus

werd als negatieve voorspeller beschouwd. In deze studie echter komt deze

nystagmus of nystagmuscomponent procentueel vaker voor bij positieve (14%)

dan negatieve outcome (8%). Ze gaven in hun studie ook aan dat de afwezigheid

van nystagmus op recurrente of hardnekkige PC-BPPV kon wijzen. Aangezien in

deze studie meer dan de helft (56,0%) van de aandoening twee of meer

manoeuvres nodig heeft en dus eerder hardnekkig is, is dit meteen ook een

mogelijke verklaring waarom zo vaak geen nystagmus zichtbaar is in de tweede

positie. In de groep met negatieve outcome valt in deze studie de aanwezigheid

van een horizontale nystagmus op, zowel ipsi- als contralateraal. De horizontale

nystagmus zou dus, met enige voorzichtigheid, als een negatieve voorspeller

beschouwd kunnen worden. Het feit dat een horizontale nystagmus een

negatieve voorspeller zou zijn, wordt niet teruggevonden in de resultaten van Oh

et al. (2007). Ook hiervan is de samenstelling van de steekproef mogelijk de

oorzaak. Wat opvalt is dat deze horizontale nystagmus enkel voorkomt bij

proefpersonen waarbij na dat manoeuvre (met optreden horizontale nystagmus in

tweede positie) gemiddeld nog 3,0 (Med = 3) manoeuvres nodig zijn voor herstel

en waarbij de aandoening dus eerder hardnekkig is. Een mogelijke verklaring

voor deze horizontale nystagmus kan zijn dat er een aanwezigheid van otoconia

in het horizontale kanaal (en dus multi-kanaalse betrokkenheid) is. Wanneer in

het manoeuvre naar de tweede positie wordt gegaan, wordt met het hoofd een

draaibeweging (90°) van het hoofd gemaakt. De aanwezigheid van otoconia in

het horizontaal kanaal veroorzaakt bij dergelijke beweging ook een horizontale

nystagmus. (Suzuki, 2012)

Over het voorkomen van nystagmi tijdens de derde positie was in de

taartdiagrammen (figuur 3) geen tendens zichtbaar. Toch komt uit de

overzichtstabel (appendix) naar voor dat de aanwezigheid van een ipsilaterale

horizontale of downbeating nystagmus eerder negatieve voorspellers zijn. Dit

komt niet overeen met wat men zou verwachten op basis van de literatuur (Wuyts

& Stadsbader, 2010) die aangeeft dat een contralaterale rotatoire nystagmus een

negatieve voorspeller zou zijn. Een ipsilaterale rotatoire nystagmus zou dan weer

tot een herstel moeten leiden. In overzichtstabel zien we echter dat in de derde

28

positie van de manoeuvres met een positieve outcome slechts 14% van dit type

zijn.

In de vierde positie werden het minst aantal nystagmi geobserveerd. Op de

taartdiagrammen werd wel duidelijk dat een downbeating en ipsilaterale

horizontale nystagmus negatieve voorspellers en een upbeating en ipsilaterale

rotatoire nystagmus positieve voorspellers kunnen zijn. Suzuki (2012) gaf aan

dat een downbeating nystagmus in zittende houding een kenmerk is van PC-

BPPV. Het voorkomen van deze nystagmus in de laatste positie van het

bevrijdingsmanoeuvre zou er dus op kunnen wijzen dat nog steeds een PC-

BPPV aanwezig is en het manoeuvre met andere woorden een negatieve

outcome kent. Dit is echter in strijd met wat Oh et al. (2007) beweren. In hun

studie kon niet aangetoond worden dat een downbeating nystagmus een

negatieve voorspeller is voor het manoeuvre. Zij stellen daarom dat de

downbeating nystagmus in de vierde positie een andere oorzaak heeft dan deze

die wordt geobserveerd bij het rechtop zitten na het Dix-Hallpike-manoeuvre.

Het voorkomen van vertigo in de verschillende posities is in beide groepen min of

meer gelijk. In de vierde positie wordt het grootste verschil (27 % versus 44 % bij

positieve en negatieve outcome respectievelijk) geobserveerd. Hiervoor is geen

verklaring voorhanden. We kunnen het voorkomen van vertigo ook niet staven

aan de literatuur. Wat wel aan de hand van de literatuur verklaard kan worden is

dat in bijna alle gevallen vertigo optreedt in de eerste positie van het manoeuvre.

Deze vertigo wordt uitgelokt door het uitvoeren van het Dix-Hallpike-manoeuvre

en dus het brengen in de eerste positie van het Epley-manoeuvre.

(Bhattacharyya et al., 2008) In de andere posities is het voorkomen van vertigo

veel lager.

In de resultaten wordt ook de duur tot herstel en het aantal manoeuvres nodig

besproken. De duur dienen we echter kritisch te behandelen omdat dit een zeer

subjectieve variabele is. Deze wordt bepaald op basis van de bevindingen van de

proefpersoon. Wanneer enkel nog minimale klachten aanwezig zijn, wordt de

BPPV als opgelost beschouwd. De mate van last die de proefpersoon nog

ondervindt, is uiteraard zeer subjectief. In toekomstige studies kan geprobeerd

worden dit objectiever te bepalen. Het gemiddeld aantal manoeuvres nodig voor

29

herstel is bij deze studie hoog gelegen. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de

steekproef die niet representatief is voor een normale populatie BPPV-patiënten.

Wegens een heel beperkt aantal proefpersonen met HC- of AC-BPPV, worden

deze louter als gevalsstudies behandeld. Op basis van deze gevalsstudies is het

uiteraard niet mogelijk conclusies te trekken. Bij beide proefpersonen met HC-

BPPV leidt het Barbecue-Roll-manoeuvre tot een herstel van de respectievelijk

GT en AGT variant. Het feit dat het Barbecue-Roll-manoeuvre voor beide types

een effectieve behandeling is, was ook de bevinding van Escher et al. (2007). De

nystagmuspatronen die optreden tijdens dit manoeuvre zijn in overeenstemming

met het Roll-manoeuvre: in de tweede en vijfde positie treedt bij proefpersoon 1

een GT en bij proefpersoon 2 een AGT op. Bij proefpersoon 2 treedt in

verschillende posities ook een downbeating nystagmus op. Hiervoor kan echter

geen verklaring gevonden worden. Om conclusies te trekken is een studie-opzet

met grotere steekproef noodzakelijk.

Bij één proefpersoon is AC-BPPV aanwezig. Hier wordt in de liggende houding

een downbeating nystagmus geobserveerd, wat overeenkomt met de bevinding

van Suzuki (2012). Het diepe Dix-Hallpike-manoeuvre heeft een positieve

outcome. Omdat het slechts om een gevalsstudie gaat kunnen we hierover ook

geen conclusies trekken.

5. Conclusie

In de studie konden geen concrete nystagmuspatronen aangeduid worden die

een voorspelling geven over het al dan niet oplossen van de BPPV. Er kan

hierdoor dan ook geen duidelijk antwoord geformuleerd worden op de

onderzoeksvraag. Dit is wellicht toe te schrijven aan mogelijk een te kleine

steekproef, en aan het feit dat de patiënten in een aantal gevallen reeds elders

onderzocht of zelfs behandeld waren zonder succes. Dit zou een complicatie van

30

BPPV met zich kunnen meebrengen. Desalniettemin kunnen we bij het Epley-

manoeuvre wel enkele observaties distilleren.

Volgende nystagmuspatronen leidden vaker tot een negatieve outcome:

Positie 1: nystagmus die een horizontale of contralaterale rotatoire

component vertoont

Positie 2: horizontale nystagmus

Positie 3: ipsilaterale horizontale of downbeating nystagmus

Positie 4: ipsilaterale horizontale of downbeating nystagmus

Deze nystagmi kwamen slechts in een beperkt deel van de manoeuvres met

negatieve outcome voor. Het niet voorkomen ervan, wijst er dus zeker niet op dat

het manoeuvre zal slagen.

Bij een positieve outcome van het Epley-manoeuvre vielen deze nystagmi op:

Positie 1: ipsilaterale rotatoire nystagmus

Positie 2: /

Positie 3: /

Positie 4: ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus

Het is in de praktijk dus zeer moeilijk het succes van het manoeuvre te

voorspellen op basis van het voorkomen van bepaalde nystagmi. Ook op basis

van de aanwezigheid van vertigo kunnen geen voorspellingen gemaakt worden.

Voor verder onderzoek lijkt het me interessant een grotere steekproef te

gebruiken die representatief is voor een normale populatie BPPV-patiënten, door

bijvoorbeeld meerdere ziekenhuizen te betrekken.

31

6. Referenties

Bhattacharyya, N., Baugh, R.F., Orvidas, L., Barrs, D., Bronston, L.J., Cass, S., .

. . Haidari, J. (2008); Clinical practice guideline: Benign paroxysmal

positional vertigo. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 139, S47-

S81. doi:10.1016/j.otohns.2008.08.022

Escher, A., Ruffieux, C., & Maire, R. (2007); Efficacy of the barbecue manoeuvre

in benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. European Archives of

Oto-Rhino-Laryngology, 264, 1239-1241, doi:10.1007/s00405-007-0337-6

Kim, Y.O., Shin, J.E., & Chung, J.W. (2005); The effect of canalith repositioning

for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL - Journal for Oto-Rhino-

Laryngology and Its Related Specialties, 67, 56-60.

doi:10.1159/000084336

Lee, S.H., & Kim, J.S. (2010); Benign paroxysmal positional vertigo. Journal of

Clinical Neurology, 6, 51-63. doi:10.3988/jcn.2010.6.2.51

Oh, H.J., Kim, J.S., Han, B.I., & Lim, J.G. (2007); Predicting a successful

treatment in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo.

Neurology, 68, 1219-1222. doi:10.1212/01.wnl.0000259037.76469.e4

Suzuki, M. (2012); Basic and clinical approach to BPPV based on model

experiment results; Tokio, Japan: SPIO

Wuyts, F., & Stadsbader, T. (2010); Dizzy me, leven met evenwichtsstoornissen;

Brussel: ASP

Yacovino, D., Hain, T., & Gualtieri, F. (2009); New therapeutic maneuver for

anterior canal benign paroxysmal positional vertigo; Journal of neurology,

256, 1851-1855. doi:10.1007/s00415-009-5208-1

32

7. Appendices

Overzichtstabel: Voorkomen nystagmi en vertigo in de verschillende

posities van het Epley-manoeuvre ten opzichte van de outcome

Goedkeuring Ethisch Comité

33

Overzichtstabel: Voorkomen afzonderlijke types nystagmi en vertigo in de verschillende posities van het Epley-manoeuvre ten opzichte van de outcome

Horizontaal

ipsilateraal

Horizontaal

contralateraal

Upbeating Downbeating Rotatoir

ipsilateraal

Rotatoir

contralateraal

Vertigo

Positie 1 Niet genezen

(totaal = 36)

4

11 %

3

8 %

9

25 %

2

6 %

33

92 %

1

3 %

34

94 %

Genezen

(totaal = 22)

0

0 %

0

0 %

4

18 %

3

14 %

20

91%

0

0 %

20

91 %

Positie 2

Niet genezen

(totaal = 36)

5

14 %

5

14 %

2

6 %

2

6 %

3

8 %

3

8%

5

14 %

Genezen

(totaal = 22)

1

5 %

0

0 %

1

5 %

1

5 %

2

9 %

3

14 %

3

14 %

Positie 3 Niet genezen

(totaal = 36)

10

28 %

3

8 %

2

6 %

9

25 %

5

14 %

2

6 %

11

31 %

Genezen

(totaal = 22)

4

18 %

1

5 %

2

9 %

3

14 %

3

14 %

2

9 %

7

32 %

Positie 4 Niet genezen

(totaal = 36)

3

8 %

3

8 %

0

0 %

5

14 %

0

0 %

3

8 %

16

44 %

Genezen

(totaal = 22)

0

0 %

1

5 %

2

9 %

0

0 %

2

9 %

3

14 %

6

27 %