Bpjs kesehatan askes solo
-
Upload
anjang-netra -
Category
Health & Medicine
-
view
5.287 -
download
6
description
Transcript of Bpjs kesehatan askes solo
Oleh: dr. Dwi Martiningsih, MKes, AAK
Kepala PT Askes (Persero) Cabang urakarta
B P J S KesehatanMenuju Universal Health Coverage
UU No 24 Tahun 2011, Pasal 60
2
PT ASKES Bubar TANPA likuidasi
SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES menjadi Asset & liabilitas hak dan kewajiban hukum BPJS KESEHATAN
SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS KESEHATAN
Menteri BUMN (RUPS) melakukan pengesahan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik
Menteri Keuangan melakukan pengesahan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan keuangan pembuka dana JK
Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan (untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi PT ASKES diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk paling lama 2 tahun)
3
KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS
KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN YANKES KECUALI YANKES TERTENTU
PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK
TARGET BPJS KESEHATAN
4
s/d 31 Des 2013
JK SEUMUR
HIDUP
JK SEUMUR
HIDUP
PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN
TNI/ POLRI
BPJS 1
FASE IIFASE IIFASE IFASE I
BPJS 2
FASE IIIFASE III
JkesMas+Jkes
Mas+JAMKES +
AsKes+
AsKes+
Jkes PROJkes PRO
JHT+JHT+
JKesDa +JKesDa + JHT +
JKK +
JKem +
JKEM+
JKEM+
JHT+JHT+
JPen+JPen+
JKK+JKK+
SKem+SKem+
Jpen+Jpen+
ASURANSI KESEHATAN
NON PROGRAMNON PROGRAM
JAMKESMASJAMKESMAS
JAMKESDAJAMKESDA
JAMINAN KESEHATAN
JAMINAN KESEHATAN
JAMINAN KEC KERJA
JAMINAN KEC KERJA
JAMINAN KEMATIANJAMINAN
KEMATIAN
JAMINAN HARI TUA
JAMINAN HARI TUA
JAMINAN KEMATIANJAMINAN
KEMATIAN
JAMINAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA
PENSIUNPENSIUN
SANTUNAN KEC KERJASANTUNAN KEC KERJA
SANTUNAN KEMATIANSANTUNAN KEMATIAN
SANTUNAN HARI TUA
SANTUNAN HARI TUA
PENSIUNPENSIUN
5
ASURANSI KOMERSIALINFORMAL
ASPEK LEGAL dalam Manajemen Faskes BPJS
SELEKSI FASKES
(credentialing)
PENILAIAN KINERJA FASKES
(komponen utama
recredentialing)
Pasal 23 (1) : Manfaat diberikan pada FASKES yang KERJASAMA
Pasal 24 (1) : Kesepakatan mengenai besar pembayaran dengan Asosiasi Faskes wilayah
Pasal 24 (2) : Pembayaran Klaim paling lambat 15 hari
Pasal 24 (3) : BPJS harus efisien dan efektifPenjelasan Pasal 24 (3) : BPJS membayar faskes yang efektif dan efisien
UU 40/2004
UU 24/2011 (Pasal 11)huruf (d) : Kesepakatan Pembayaran dgn FASKES;
Huruf (e) : membuat /menghentikan kontrak kerja dengan FASKES;
Health Insurance Specialist
Universal Health Care Coverage 2014
● Konsep Sistem Pelayanan BPJS
Fasyankes Primer :
1.Puskesmas2.Klinik Pratama3.RS Pratama4.Balai5.Dokter Yan primer & penunjangnya6.Poli umum RS (utk daerah tertentu)7.Fasyankes lain yg dilayani dokter umum
•adalah suatu pengakuan yang adalah suatu pengakuan yang
diberikan oleh Pemerintah pada diberikan oleh Pemerintah pada
Rumah Sakit/ Puskesmas Rumah Sakit/ Puskesmas
karena telah memenuhi standar karena telah memenuhi standar
yang ditentukanyang ditentukan
Upaya peningkatan mutuUpaya peningkatan mutu““AKREDITASI AKREDITASI ““
Akreditasi Fasyankes
• Rumah Sakit KARS
• Puskesmas Akreditasi Puskesmas (dalam proses penyusunan instrumen)
• Klinik Pratama/ Utama
• Gate Keeper
• Jejaring Klinik
Health Insurance Specialist
Persiapan Kemenkes RI Pokja Faskes, Infrastruktur & Rujukan berjenjang
Sistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan NasionalSistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan Nasional
Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)
Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs) Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs)
Persiapan Konsep Health Technology AssesmentPersiapan Konsep Health Technology Assesment
Audit Medis sebagai acuan penilaian kinerja provider
Health Insurance Specialist
Critical Point Manajemen Critical Point Manajemen FaskesFaskes di Era BPJS di Era BPJS
CREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes DaerahCREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes Daerah
TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri
TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri
ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK
ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK
Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Primer
Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
Kriteria Mutlak (harus terpenuhi)
• Surat Izin Praktek/Klinik• Surat Tanda Registrasi
• Rekomendasi Perhimpunan PrimerTidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Tidak dalam masa sanksi Dinkes
• Kriteria SDMDokter berpraktek minimal 6 jam setiap hari kerjaAda tenaga para medis dan atau tenaga administratifMemiliki jaringan komunikasi (internet / vpn)
• KesediaanBersedia mengoptimalkan aplikasi SIMBersaedia mengelola peserta penderita penyakit
kronisBersedia dengan kapitasi
• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
• Kriteria Administratif Mempunyai izin operasional dan praktek sesuai
ketentuan yang berlaku Kesediaan bekerjasama Surat permohonan dari Pemilik Faskes
• Kriteria Sarana dan Fasilitas
Ruang Praktek sesuai ketentuan IDI atau PDKI. Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum. Memiliki perangkat rekam medis yang baik.
Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier
• Kriteria tambahan tentang riwayat RS tersebut, meliputi: Jumlah pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap Penjadwalan dalam berobat (Patient Scheduling) waktu
tunggu Citra RS di masyarakat Afiliasi dengan RS lain Informasi ini perlu sebagai pertimbangan didalam menilai RS
sebelum diputuskan untuk menjalin kerjasama atau tidak.• Kesediaan bekerjasama
Bersedia bekerjasama dengan BPJS dalam sistem Managed Care
Bersedia meresepkan obat DPHO Bersedia penggunaan SIM BPJS Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM Bersedia mengikuti ketentuan BPJS
Kriteria Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
• Kriteria Administratif Sertifikat kelas RS
• Kriteria Sarana dan Tenaga Jumlah tempat tidur kelas I, II, dan III Jumlah sarana penunjang diagnostik, radiologi,
elektromedik Jumlah sarana canggih Jumlah tenaga medis Lokasi yang mudah dijangkau peserta Ada komputer dan jaringan komunikasi (internet/VPN)
• Kriteria Kualitas Memiliki sertifikasi mutu Terakreditasi atau sertifikasi
mutu lain
Kriteria Mutlak Mutlak (harus terpenuhi)
• Izin Operasional • Izin Usaha RS
• Rekomendasi PERSITidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Memiliki sarana sesuai profil akreditasi RSTenaga Medis sesuai kelas RS
Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing
ProfilingProvider &
Analisa KebutuhanProvider
Seleksi Provider (Cre &
Recredentialing
Nego dan Kerja Sama Pelkes
Penilaian Kinerja
Provider
Sosialisasi & Informasi
Layanan BPJS
Penanganan Keluhan Provider
UU 40/2004 Psl 24 ayat 3Layanan Kesehatan Provider
yg Efektif & Efisiensi
Hasil Penilaian Kinerja “BAIK” syarat mutlak perpanjangan Kontrak
* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat
Provider Primer• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan
pasien• Pemenuhan standar
mutu Pelkes• Pemantauan luaran
kesehatan peserta
Provider Sekunder/Tersier• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya• Pemenuhan standar mutu Pelkes• Utilization Review• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan
(jadwal tindakan operasi, dsb)• Tidak Terjadi Fraud
Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)
* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”
PERSIAPAN TRANSFORMASI KEMITRAAN PROVIDERPenilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing
PLAN OF ACTIONPenyediaan Jaringan Provider BPJS Tahun 2013-2014
TW I
•Sinkronisasi Kebijakan•Finalisasi Pedoman
TW II
•Sosialisasi Faskes di seluruh wilayah
Semester II
•Negosiasi Pembayaran•PKS Provider BPJS, dgn kriteria mutlak utk 2014:
Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRIProvider Jamkesmas Provider lain lolos seleksi
Semester I & II
•Evaluasi Kinerja Provider•Credentialing/ Recredentialing•Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah
Tahun 2013 Tahun 2014
Health Insurance Specialist
www.ptaskes.comDivisi Jaminan Pelayanan Kesehatan