SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 383

BOYUNDA KİTLEYEYAKLAŞIM

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 384

BOYUN KİTLESİ İLE GELEN HASTADA TANISAL YAKLAŞIMLAR

A. HASTANIN YAŞI VE ANAMNEZ

B. FİZİK MUAYENE

C. TANISAL TESTLER

Yukardaki bahsedilen algoritma uygulandığında, hastaların %95’inde neden bulunabilir. Buişlemler ile kesin bir tanı konabiliyorsa, o tanıya yönelik tetkik ve tedaviye başlanır. Budeğerlendirme sonucu malignite olasılığı ekarte edilememişse kitle tanısı belli olmayan kitleveya primeri bilinmeyen boyun kitlesi olarak kabul edilir.A. HASTANIN YAŞI VE ANAMNEZ

YAŞ: Boyun kitlesi ile başvuran hastanın yaşı, kitlenin muhtemel nedeni konusunda bir tahminyapılmasına yardımcı olabilecek ilk önemli kriterdir. 0-15 yaş arası pediatrik, 16-40 yaş arasıgenç erişkin, 40 yaş üstü geç erişkin yaş grubu olarak kabul edilir. Bu yaş gruplarına görekonjenital/gelişimsel, inflamatuar ve neoplastik olayların dağılımları farklılıklar gösterir.Pediatrik yaş grubundaki boyun kitlelerinin en sık nedeni inflamatuar hastalıklardır. Bunusırasıyla konjenital/gelişimsel kitleler ve neoplastik olaylar takip eder. Ancak çocuklardakineoplastik hastalıkların çoğu maligndir, benign tümörlere daha az rastlanır. 16-40 yaşarasındaki genç erişkin grubunda da en sık inflamatuar, daha sonra sırasıylakonjenital/gelişimsel ve neoplastik kitleler görülür. Genç erişkinlerdeki neoplastik kitlelerinçoğu benigndir. 40 yaşın üzerindeki erişkin grubunda ise kitlenin etyolojisi sıklıkla neoplastik vemaligndir. Bunu sırasıyla inflamatuar ve konjenital/gelişimsel kitleler takip eder.ANAMNEZ: Kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı, ateş, boğaz ağrısı, seskısıklığı, yutma güçlüğü gibi eşlik eden lokal semptomlar olup olmadığı, hastanın alkol ve sigaraalışkanlıkları soruşturulmalıdır. Kitlenin baş-boyun bölgesi ile ilişkisinin araştırıldığı busoruşturmadan sonra mutlaka sistemik hastalıklara yönelik ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları,öksürük gibi semptomlar araştırılmalı, vücudunun başka yerinde şişlik (lenfadenopati) olupolmadığı, hastanın tanı konmuş veya tedavi gördüğü başka bir hastalığı olup olmadığıöğrenilmelidir.İnflamatuar lezyonlar genellikle akut baslangıçlıdır ve haftalar içerisinde gerileme eğilimindedir.İnfeksiyona bağlı servikal lenfadenitlerde sıklıkla yakın geçmiste bir ÜSYE öyküsü alınır.Malign neoplastik lezyonlar ise hızlı bir büyüme görülür. Erişkin yaş grubundaki kitlelerin büyükbir çoğunluğu, üst solunum ve sindirim yollarından kaynaklanan, sigara ve alkol kullanımıyladirekt korelasyon gösteren yassı epitel hücreli karsinom metastazlarıdır.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 385

B. FİZİK MUAYENE

1. KİTLENİN MUAYENESİ

2. BAŞ-BOYUN MUAYENESİ

3. SİSTEMİK LENFADENOPATİ ARAŞTIRILMASI

1. KİTLENİN MUAYENESİ: FM’de kitlenin yerleşim yeri, şekli, büyüklüğü, mobilitesi, kıvamı,pulsasyonu, üzerindeki cildin rengi, ısısı ve ağrı olup olmadığı değerlendirilmelidir:Kitlenin şekli ve büyüklüğü: Düzgün konturlu, yuvarlak kitleler genellikle benign kitlelereişaret ederken, irregüler konturlu kitleler genellikle maligndir. Normal servikal lenf bezlerigenellikle 1 cm'den daha küçüktür. Boyutu 1.5-2 cm'den büyük servikal lenf bezleri anormalkabul edilir. Uzun süredir var olan büyük kitlelerin malign olma ihtimali düşüktür çünkü buzamana kadar hastada genellikle başka semptomlar da ortaya çıkar.Kitlenin lokalizasyonu (orta hat, lateral): bazı hastalıklar ön tanıda akla gelir. Arka üçgen vesupraklavikular kitlelerde malignite olasılığı yüksektir.Kitlenin mobilitesi: Tüm lenfadenopatiler ve benign/malign boyun kitlelerinin çoğu çevredokulara invaze olmadıkça horizontal ve vertikal planlarda hareketlidir. Karotid cisim tümörlerihorizontal planda hareketli olmalarına rağmen vertikal planda hareketsizlerdir. Tiroid kitleleriyutkunmakla yukarı aşağı hareket ederler. Tiroglossal duktus kistleri ayrıca dili dışarıçıkartmakla da hareket ederler.Kitlenin kıvamı: Yumuşak kitleler genellikle lipomlara veya kistik lezyonlara işaret eder. Malignkitleler genellikle irregüler sınırlı, sert, fikse, infiltre ve ağrısız olma eğilimindedir. Lastikkıvamında elastik, lenf nodları lenfoma için tipik kabul edilir. Kitlenin fluktuasyon vermesi abseveya kistik kitle düşündürür. İnflamatuar olaylarda lenf nodları serttir ancak malignmetastazlardaki lenf nodları daha sert hatta taş gibidir.Kitlenin pulsasyonu: Pulsasyon ve tril vasküler kaynaklı kitlelerin özelliğidir ve oskültasyondaüfürüm duyulabilir. Bu durumda muhtemel bir glomus tümörü veya anevrizma akla gelmelidir.Kitlenin üzerindeki ciltte renk ve ısı değişikliği: Ciltte kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veyaağrı olması akut inflamatuar kitlelerin özelliğidir. Konjenital kitleler de infekte olunca hassasolabilir fakat genellikle yumuşak, düzgün sınırlı ve hareketli kitlelerdir. Kronik inflamatuarkitlelerde hassasiyet çoğu kez yoktur ve zamanla fıstülizasyon gösterebilir.Kitlenin ağrısı: İnflamatuar kitlelerin bir özelliği de ağrılı olmalarıdır. Nadiren malign kitlelerdede ağrı görülebilir.2. BAŞ-BOYUN MUAYENESİ: Kulakların, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks,nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve yüz cildinin ve tiroidin, boyun palpasyonu ile

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 386

birlikte değerlendirilmesi kastedilir. Tüm mukozal yüzeyler aynalar kullanılarak ayrıntılı olarakdeğerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmalıdır.Boyundaki kitlenin lokalizasyonuna göre muhtemel primer tümör sahalarındaki en küçükmukozal değişiklikler bile dikkate alınmalıdır. Muayene yalnızca inspeksiyona dayanmamalı,mümkün olan tüm sahaların palpasyonu yapılmalıdır. Boyun palpasyonu önden ve hastanınarkasına geçilerek yapılır.Metastatik boyun kitlelerinde olası primer odak açısından üst solunum-sindirim kanalına aitmukozal yüzeyleri dikkatli muayene edilmelidir. Direkt, indirekt, rijit veya fleksibl endoskopiesastır. Beyaz ve kırmızı renk değişiklikleri, mukozal kabarıklıklar ve endurasyon alanlarıdikkatli incelenmelidir. Gözden kaçabilen invaziv kanserlerde endurasyon önemli bir bulgudur.Ağız tabanı, oral dil, dil kökü ve yanak bimanuel palpasyonla değerlendirilmelidir.3. SİSTEMİK LENFADENOPATİ ARAŞTIRILMASI: Yaygın LAP’lar saptanabilir. Anamnez ve FMbulguları sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu gibihastalıkları destekliyorsa ilgili dallardan konsültasyon istenmelidir.C. TANISAL TESTLERFM bulguları doğrultusunda muhtemel tanılara yönelik testler istenir. Anamnez, FM ve rutindiagnostik testler (tam kan sayımı ve sedimantasyon) sonucunda inflamatuar LAP ihtimalininyüksek olduğu durumlarda 2 haftayı geçmeyecek şekilde, non-spesifik bir antibiyoterapi veripsonucu beklemek, daha sonra gerektiğinde aşağıdaki testleri yapmak gerekir.1. LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Laboratuvar: Tam kan sayımı ve sedimantasyon boyunda kitle yakınması ile başvuran tümhastalardan istenmelidir. Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde yükselirancak konjenital/gelişimsel patolojilerde normaldir. Lökosit sayısı akut bir enfeksiyon ile kronikolayların ayırımına yardımcı olur.Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, deri Testleri: Ebstein-Barr virüs, toxoplazma, sifiliz, keditırmığı hastalığı, bruselloz tanısı açısından gerekebilir. Ama her zaman öncelikle kitleninneoplastik olmadığı ortaya konduktan sonra seroloji ile uğraşılmalıdır. TFT, tiroid lezyonlarınındeğerlendirilmesinde kullanılır. PPD, tüberküloz tanısını destekler.2. RADYOLOJİK İNCELEMELER

Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeriyoktur. Ancak PA akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Bu yolla akciğerdekimuhtemel bir primer tümör, ayrı bir mediastinal LAP veya tüberküloz infiltrasyonu saptanabilir.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 387

Ultrasonografi: Solid lezyonların kistik lezyonlardan ayırt edilmesini sağlar (%95’e varandoğrulukta). Bu nedenle özellikle konjenital lezyonların teşhisinde faydalıdır. LAP’larınsaptanmasında iyi sonuç verir ancak benign/malign ayırımı güvenli olarak yapılamaz. Kitlenintükrük bezi ile olan ilişkisi de USG ile gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde vebu kitlelerin ayırıcı tanısında USG ilk basamakta kullanılır. Bazı durumlarda USG kılavuzluğundaİİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi) yapmak içinde buyöntemden yararlanılır.BT/MR: Boyun kitlelerinin araştınlmasında en faydalıve sık başvurulan radyolojik tetkiklerdir. Buyöntemler kitlenin solid ya da kistik olduğunu,vasküler kitleleri, glandüler yapı içindeki kitleyi, lenfnodlarını, kitlenin yaygınlığını ve çevre dokularlailişkisini belirler. Kitlenin inflamatuar ya da tümoralolduğu konusunda hatta tümörün benign ya da malignolduğu konusunda fikir verir.PET (pozitron emisyon tomografi): Genellikle neoplastik kitleler, normal hücrelere göre dahafazla metabolik aktiviteye sahiptir. Bundan yararlanan PET mekanizması artmış glikolitikaktivite temeline dayanarak bir kitlenin fonksiyonel aktivitesini gösteren bir tanı yöntemidir.Tümör hücrelerinde 18-FDG (Florodeoksiglukoz) maddesinin metabolik aktivitesinin artması veFDG bozulması ile ortaya çıkan fotonlar tarayıcıda gözlenir. Böylece primeri saptanamayanboyun metastazlarının primeri hakkında ve süphelenilmeyen ikincil primer açısından yararlıbilgiler sağlayabilir. Hatta dil kökü veya nazofarinksteki küçük primer tümörler bile saptanabilir.Anjiografi: Vasküler tümör, anevrizma veya karotid arterin tümoral invazyonu gibi durumlarıntanısında mutlaka yaptırılmalıdır. Vasküler orijinli lezyonlarda USG, renkli-dopler-USG, DSA veMR-anjiografi oldukça önemli yer tutarlar.Sintigrafi: Tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında yararlıdır.3. HİSTOPATOLOJİK İNCELEMELER

İnce İğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Enflamatuvar patoloji düşünülüp iki haftalık antibiyotikuygulamasına rağmen düzelmeyen hatta boyutu artan olgularda ve konjenital veya neoplastikdüşünülen kitlelerin primer orijini ve histopatolojisi hakkında fikir sahibi olmak için İİAByapılması gerekir. Lenfoma, karsinoma, inflamatuar ve kistik kitlelerin ayrımında oldukça yararlıbir yöntemdir. Deneyimli ellerde İİAB’nin tanısal doğruluğu %95’e kadar yükselmektedir. Tümörhücrelerinin implantasyonu İİAB’den çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak %0.5’tendaha düşük olan bu oran İİAB’nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir.Eksizyonel biyopsi: İİAB’den sonuç alınamadığı durumlarda ideal olarak eksizyonel, kitleninyada lenf bezinin total eksizyonu mümkün değilse insizyonel biyopsi gerekir.

Boyun BT

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 388

BOYUN KİTLESİ İLE GELEN HASTADA AYIRICI TANIBoyun kitlesi arastırılırken konjenital mi akkiz mi; akkiz ise enfektif mi, neo-plazik mi; neoplazikise benign mi malign mi; malign ise primer mi metastatik mi; metastatik ise primeri neresidir?sorularına yanıt aranmalıdır. Boyun kitlelerietiyolojilerine göre 3 ana grupta toplanabilir:A) Konjenital/Gelişimsel boyun kitleleri

B) İnflamatuar boyun kitleleri

C) Neoplastik boyun kitleleri

A) Konjenital/Gelişimsel boyun kitleleri:Doğumdan beri var olan veya hayatın herhangi birdöneminde ortaya çıkan, genellikle kistik karakterdekitlelerdir. Uzun süreli ve yavaş bir progresyongösterirler. Küçük veya asemptomatik bir konjenitalkitlede üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası hızlı birbüyüme görülebilir.B) İnflamatuar boyun kitleleri:Bu hastalıklar enfeksiyöz yada non-enfeksiyöz inflamatuar nedenlerden kaynaklanabilir. Sıklıklaboyundaki lenf nodlarını etkilerler, diğer organ veya dokuları da etkileyebilirler. Akut veyakronik bir seyir gösterebilirler.Boyundaki enfeksiyöz-inflamatuar kitleler: Akut lenfadenit: en sık görülen boyunda kitle nedenidir. Genellikle üst solunum yollarınınakut bakteriyel ve viral enfeksiyonları sırasında ortaya çıkar. tonsil, farinks, diş enf.ları,EMN- Enfeksiyöz Mononükleoz- Granülomatöz lenfadenit (Granülamatöz inflamatuar hastalıklar): Spesifik bakterienfeksiyonları-Kedi tırmığı hastalığı, aktinomikoz, tüberküloz, atipik tüberküloz-, mantarenfeksiyonları, sarkoidoz Sialadenit: Tükrük bezlerinin akut veya kronik infeksiyöz hastalıkları Derin boyun enfeksiyonları ve abseler: Boyun fasiaları arasındaki potansiyel boşluklardagelişen enfeksiyonlarBoyundaki nonenfeksiyöz-inflamatuar kitleler: Sarkoidoz İlaçlara bağlı (en iyi bilinen fenitoin) Bazı idiopatik inflamatuar hastalıklar: Castleman, Kawasaki, Rosai-Dorfman hastalığı…

KONJENİTAL/GELİŞİMSEL

BOYUN KİTLELERİ

Tiroglossal duktus kisti

Brankial kleft kistleri

Dermoid kist

Teratom

Hemanjiom

Lenfanjiom

Timik kist

Tortikollis

Laringosel (konjenital)

Ektopik tiroid dokusu

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 389

C) Neoplastik boyun kitleleri:

a. Primer kitleler

1. Benign primer neoplastik kitleler: Boyundaki organ ya da dokuların primer benigntümörleridir. Tükrük bezleri, tiroid, yağ (lipom), vasküler (karotid body), sinir(schwannoma, nörofibrom)..2. Malign primer neoplastik kitleler: Tükrük bezlerinin malign tümörleri, tiroid kanserleri,sarkomlar, lenfomalarb. Metastatik kitleler

1. Primeri bilinen metastatik kitleler2. Primeri bilinmeyen metastatik kitlelerPRİMERİ BİLİNMEYEN METASTATİK BOYUN KİTLESİNE YAKLAŞIM

Primeri bilinmeyen metastatik boyun kitlesi insidansı %5-10 hastada görülür. Bu durumdapanendoskopi ve olası primer odak biyopsileri yapılmalıdır. Yukardaki algoritma ile (anamnez, FM, lab., İİAB) %90-95 hastada tanı konur. İİAB sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler. Sonuçnontümöral gelmişse (ör: inflamatuar lenf nodu) kitlenin medikal veya cerrahi tedavisi(eksizyonel biopsi) uygulanır. Sonuç benign neoplastik kitle (ör: pleomorfik adenom) ise lezyonun özelliğine uygun cerrahiuygulanır. Sonuç lenfoma olarak rapor edilirse eksizyonel biopsi uygulanır. İİAB ile lenfomatiplendirmesi yapılamadığı için eksizyonel biopsi gerekir. Mümkün olan en derin ve enbüyük lenf nodu çıkartılmalıdır. Sonuç tiroid karsinomu metastazı olarak rapor edilirse tiroidektomi ve boyun disseksiyonuuygulanır. Sonuç metastatik Adeno karsinom olarak rapor edilirse diafram altı ve üstü olası primerleriçin araştırmaya geçilir. Adeno karsinom metastazları genellikle supraklavikuleryerleşimlidir ve primer genellikle akciğerde veya diafram altındadır. Bu durumda tüm GIS,GÜS, AC, meme ve tiroid primer tümör kaynağı olarak araştırılmalıdır. Sonuç metastatik yassı epitel hücreli karsinom olarak rapor edilirse şu işlemler

yapılır:

Genel anestezi altında panendoskopi yapılır: Öncelikle palpe edilebilen tüm sahalar,özellikle dil korpusu, dilkökü ve tonsiller palpe edilip submukozal bir kitle araştırılır. olasıodaklar (nazofarenks, oral kavite, hipofarenks, larenks, özefagus) yeniden gözden geçirilir,

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 390

(nazofaringoskopi, direkt laringoskopi, ösefagoskopi ve bronkoskopi ile), bu muayenelersırasında şüpheli tüm sahalardan biopsi alınır. Belirgin bir lezyon görülmemişse olası gizli primer alanlardan kör biopsiler yapılır. NF(Rozenmüller fossasından biyopsi yapılmalıdır), tonsil (mukozal biyopsi yetersizdir,ipsilateral tonsillektomi yapılmalıdır), dil kökü ve piriform sinüs. Bu biyopsilerin mantığıprimer tümörün submukozal yerlesmis veya paIatin tonsil kriptalarının veya linguallenfoid doku katlantılarının derininde gizlenmis olma olasılığıdır. Bundan da sonuç çıkmazsa kitlenin eksizyonel biopsisi (hasta BD olacakmış gibi planyapılır) ve frozen yapılır. Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopive kör biopsiler ile primer tümör bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulanır. Gerekirseboyun disseksiyonu da uygulanacağı gözönünde bulundurularak insizyon boyundisseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biopsi ile çıkarılan lenfnodundan frozen biyopsi çalışılır. Sonuca göre de gerekirse boyun disseksiyonu uygulanır.Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarakboyun disseksiyonu kalıcı rapor çıkana kadar ertelenir. Eksizyonel biyopsi sonucu yassı epitel hücreli karsinoma, melanoma veya adenokarsinoma(supraklaviküler lokalizasyonlu olmayan; primer tümörün tükrük bezi veya tiroidde olmaihtimalinin yüksek olduğu üst veya orta juguler yerleşimli adenokarsinom metastazları)metastazı gelirse radikal BD yapılır, cerrahi sonrasında radyoterapi önerilir. PostoperatifRT, rekürrens oranlarını yarı yarıya azaltır. Supraklaviküler lokalizasyonlu (histopatolojisinden bağımsız olarak supraklavikuleryerleşimli tümörlere Virchow nodülü denir, sıklıkla GIS kaynaklı adenokarsinomdur) biradenokarsinom gelirse BD yapılmaz çünkü muhtemelen başka odaklardada metastazvardır. Hem primere hem de diğer metastazlara yönelik ayrıntılı araştırma önerilir. Primeribulunamayan servikal adenokarsinom metastazlarında tedavi RT, KT’dir.

KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.4. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 391

5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.7. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.8. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005.9. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe ÜniversitesiHastaneleri Basımevi, Ankara 2007.10. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.11. Kaya S. Tükürük bezi hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara,1997.