Borderline und Sucht als - soziale-hilfe-marburg.de · • Borderline und Sucht ... Epidemiologie...

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Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie www.charite.de/psychiatrie Borderline und Sucht als Komorbiditäten Priv.-Doz. Dr. Thorsten Kienast [email protected]

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Charité – Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

www.charite.de/psychiatrie

Borderline und Sucht als

Komorbiditäten

Priv.-Doz. Dr. Thorsten Kienast

[email protected]

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Übersicht

• Sucht ….

• Borderline …

• Borderline und Sucht …

• Dialektisch Behaviorale Therapie bei

BPS und Sucht

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Toleranz

Entzugssymptome

Kontrollverlust

Starker Wunsch oder Zwang

Vernachlässigung von alltäglichen

Tätigkeiten und Interessen

Anhaltender Konsum trotz

bestehender konsumbedingter

Schäden

>= 3 Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate

Prävalenz BPS bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17%

Diagnostische Kriterien

Abhängigkeit

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D a s g e h e i m n i s d e r s u c h t

„s e n s i t i v i e r u n g“

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Area ventralis tegmentalis

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vor Konditionierung

nach Konditionierung

Licht

Licht Beginn der

Armbewegung

Belohnung

Belohnung

Schultz et al., 1993

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Alkohol und illegale Drogen …

Area ventralis tegmentalis

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Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Behandlungsmethoden und therapeutische Effizienz

52 Bottlender et al., 2005

Behandlungsmethode Studien Evidenzgrad

Soziales Kompetenztraining Holder et al

Finney und Monahan

Mesa Grande

Brown

Ia - IV

Gemeindeprogramme Holder et al

Finney und Monahan

Mesa Grande

Andreasson und Öjehagen

Ia-Ib

Verhaltensverträge Holder et al

Mesa Grande Ia-Ib

Motivational Interviewing Slattery et al.

Mesa Grande

Andreasson und Öjehagen

Ia

Familientherapie Slattery et al.

Mesa Grande

Andreasson und Öjehagen

Ia

Paartherapie (VT) Holder et al

Finney und Monahan

Mesa Grande

Andreasson und Öjehagen

Ia-Ib

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B o r d e r l i n e P S

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Diagnostische Kriterien der BPS DSM-IV

• wiederkehrende suizidale Handlungen

oder Selbstverletzung

• Affektive Instabilität

• Chronische Gefühle von Leere

• Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren

• Identitätsstörung

• Dissoziative Symptome oder

paranoide Vorstellungen

• Bemühungen, Verlassenwerden

zu vermeiden

• Instabile, aber intensive

zwischenmenschliche Beziehungen

• Impulsivität in mindestens 2 potentiell

selbstschädigenden Bereichen

AW

P-B

erlin

, 2

00

8

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Epidemiologie Komorbidität bei BPS

Achse I Komorbiditäten

Lifetime

Bohus 2006

n=147 (w)

%

Zanarini 1998

n=379

(w=296,m=83)

%

Affektive Störungen

Major Depression

Dysthymia

Angststörungen

Suchtstörungen

Alkohol Missbr./Abh.

Drogen Missbr./Abh.

89.1

79.6

21.1

83.7

57.1

38.1

42.9

96.3

82.8

38.5

88.4

64.1

52.2

46.2

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Therapiestudien PS und Sucht

Cluster

B+C

KVT vs Krankheits-

genesungs Ansatz

Kontrollierte

Studie 57 m/w Fisher und Bentley

1996

Antisoz. PS VT vs TAU RCT 40 m/w Brooner 1998

BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 28 w Linehan 1999

BPS+Sucht DBT vs KVT RCT 23 w Linehan 2002

BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 34 w Van den Bosch 2002

BPS+Missbr. DBT vs RCT 58 w Verheul 2003

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Borderline-Persönlichkeitsstörung

Epidemiologie

•Prävalenz: 1,2% w:m = 60:40

•Psych. Patientinnen: ambulant: 10%, stationär: 15% Borderline-PS.

•Peaks für Behandlungsbeginn im 14. sowie im 24. Lebensjahr

•Suizidrate in Langzeitkatamnese (15 Jahre): 9%

•Abbruchrate für unspezifische Therapien: 75%

•Compliance für Einnahme einer Medikation: 50%

•Prävalenz bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17%

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B o r d e r l i n e P S

u n d S u c h t

- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 1 -

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Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Checkliste - Gesamtbehandlungsplan

52

1. Störungsspezifischen Ansatz wählen (Zielsymptome)

2. funktionierende Arzt-Patienten Beziehung als Grundlage

3. keine Polypharmazie

4. keine abhängigkeitserzeugenden Substanzen verschreiben

5. Beginn nur in krisenfreiem Intervall

6. Adjuvant zu Psychotherapie, nicht als Ersatz für gescheiterte PT

7. Prüfung der Wirksamkeit über 3 Monate. Bei fehlendem Effekt

absetzen

8. Suchtpatienten: Acamprosat oder Naltrexon - Grundlagen schaffen

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Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Cluster B

52

Antidepressiva:

- SSRIs bei führender affektiver Symptomatik (depressiv, Angst, Stimmungsschw.)

Evidenzgrad C, nur kleine Stichproben untersucht!

- keine Hinweise auf Wirksamkeit bei Verlassensangst/Dysphorie/Leere/Langeweile

Neuroleptika:

- Atypische Antipsychotika (Aripiprazol/Olanzapin/Clozapin/Risperidon, Ziprasidon)

bei Impulsivität, Autoaggression, kognitiver Dysfunktion.

Evidenzgrad B, sehr wenige Studien!

Mood Stabilizer:

- Mangelnde Verhaltenskontrolle, Ärger, impulsive Aggressivität, Stimmungs-

schwankungen, Valproat, Topiramat, Lamotrigin, Lithium ? Evidenzgrad C

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u n d S u c h t

- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 2 -

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Störungsmodell der Borderline-PS

.

A n s p a n n u n g

Selbstverletzendes

Verhalten

Suizidales Verhalten

Ess-/Brechattacken

Fasten Substanzmissbrauch

Risikoverhalten

... anderes Fertigkeiten

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1. Verringern von

a. lebensbedrohlichem/selbstverletzendem Verhalten

b. Therapie zerstörendem Verhalten

c. Krisen generierendem Verhalten

d. Den Therapiefortschritt gefährdendes Verhalten

e. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt

2. Verringern emotionalen Leidens

Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten

Phase 1

Phase 2

3. Stärkung der Selbstachtung

4. Individuelle Ziele

Einführung in die Therapie und Einigung auf die Therapieziele

Vorbereitungsphase

Zielhierarchisierung

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D B T -S u n d s e i n e

t h e r a p e u t i s c h e n

S t r a t e g i e n

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DBT- Behandlungsstrategien

5 Grundlegende Gruppen:

• Dialektische Strategien

• Commitmentstrategien

• Attachmentstrategien

• Validierungsstrategien

• Veränderungsstrategien

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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dialektische Strategien: Wise Mind – Clear Mind

Reasonable Mind Wise Mind Emotional Mind

Clean Mind Clear Mind Addict Mind

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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dialektische Abstinenz – Strategien

1. Commitment … für eine 100% ige Abstinenz für eine definierte Zeit

(Die Türe für eine bestimmte Zeit verschließen)

Recommitment … für die Abstinenz nach Auslaufen des Commitments

2. Verleugnen … des Wunsches nach Konsum während einer Zeit

3. Radikale Akzeptanz … des Fehlens der Substanz und seiner Folgen

4. Innere Absprache … die Möglichkeit erneuten Konsums in der Zukunft

5. Burning bridges … Vermeiden von Verlockungen, Kontakte abbrechen

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DBT- Commitment Strategien

• Non-Suizid-Commitment

• Abstinenzentschluss

• Therapievertrag

• Therapieziele/Therapiebausteine

• Thema und Struktur der Therapiestunde

• Andere Vereinbarungen

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DBT- Attachment Strategien

• Mit dem „Attached“ und „Butterfly“ Problem vertraut machen

• Telefonkontakt

• Flexible Zeiten in den Therapiesitzungen

• Familien/Freunde Netzwerktreffen

• Demoralisierte Therapeuten behandeln

• „Verloren gegangene“ Patienten finden

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DBT-S Veränderungstrategien

•Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card,

Wochenprotokolle)

•Verhaltensanalysen

•Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills)

•Kontingenzmanagement

•kognitive Umstrukturierung

•Expositionsverfahren

AW

P-B

erlin

, 2

00

6

Stresstoleranz

Achtsamkeit

Umgang mit

Gefühlen

Zwischenmenschliche

Fertigkeiten

70%

30%

Spannung

Zeit

Beispiel – Skillstraining - Emotionale Spannungskurve

AW

P-B

erlin

, 2

00

6

Stresstoleranz

Achtsamkeit

Umgang mit

Suchtdruck

Zwischenmenschliche

Fertigkeiten, Ablehnungstraining

70%

30%

Spannung

Zeit

Beispiel – Skillstraining: Suchtdruck Spannungskurve

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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Beispiele für Skills in der DBT-S

1. Clear Mind Skills trainieren die Unterscheidungsfähigkeit zwischen:

Clean mind („Ein bisschen schadet nicht“, „ Ich kann mich wie ein Abhängiger kleiden“,

Addict mind (Drogensuchverhalten, „Ich habe kein Suchtproblem “, etc.)

2. Achtsamkeitsskills: a) Urge Surfing, b) Alternate Rebellion

3. Stresstoleranz Skills: a) Burn Bridges, b) Verleugnen, Pro und Kontraliste

4. Skills zur Emotionsregulation: a) Dem Gefühl entgegengesetzt handeln

b) PLEASE-Skills (Physical illess, Eating, mood-Altering drugs, Sleep, Exercise)

5. Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Ablehnungstraining, Gelegenheiten schaffen

6. Self managing Skills: a) den Lebensstil verändern, b) Professionell im Rückfall

4. Strategien zur Schadensbegrenzung (z.B. HIV, Hep C Transmission)

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D B T – S u c h t

- e i n T h e r a p i e k o n z e p t -

AW

P-B

erlin

, 2

00

6

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Therapiestruktur - Stationäre Therapie

Stufe I Vorbereitung

Diagnose

+

Aufklärung

Stufe II Stufe III

Woche 6-12

Woche 1-2

Bezugsgruppe

Skills-Gruppe

Entgiftung (Clear Mind)

Basisgruppe

Achtsamkeitsgruppe

Einzeltherapie

Sucht 1 -Gruppe

Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen

Vorbereitung auf Entlassung

Sucht 2 -Gruppe

Vorstellung im Team

Woche 4

Woche 2/3- 8

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Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy

Gruppentherapeutischer Wochenplan stationäre Behandlung

52

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

Bezugsgruppe 1/2h 1/2h

Basisgruppe 1h

Skillsgruppe 2h

Achtsamkeits

gruppe

1,5h

Entspannung 1h

Physiotherapie 1/2h 1/2h 1/2h 1/2h

Ergotherapie 1,5h 1,5h 2h

Entzug I 1h 1h

Entzug II 1h 1h 1h 1h

Selbsthilfegr.

Drogenberatung

1h

1h

1h 1h 1h

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vielen dank

für Ihre aufmerksamkeit

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