RambuPKK2015

Borang AR01

PERAKUAN CALON PENERIMAANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN.

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Sijil Lahir : ……………………………………………………………No. Kad Keahlian : ………………………………………………

Sekolah : ………………………………………………………………….Daerah : ……………………………………………………………….

Bil.

PERKARA PENGESAHAN

1. A. Akhlak dan Tingkahlaku: Mempunyai akhlak serta kelakuan yang baik di

rumah Taat kepada ibubapa dan suruhan agama.

Ibu atau Bapa/Penjaga

Nama :No. KPT:Tarikh :

2. B. Disiplin dan Akademik : Murid yang berdisiplin di sekolah dan kelas. Mempunyai potensi daya-maju dalam akademik

secara keseluruhan.

Guru Kelas/Tahun :

Nama :No. KPT:Tarikh:

3. C. Berpengakap: Ahli berdaftar tahun semasa. Telah memenuhi syarat-syarat untuk Anugerah

Rambu PKK. Mempunyai disiplin dan ciri kepimpinan yang

baik. Penglibatan aktif dalam program di peringkat

Kumpulan/Zon dan Daerah.

(Dilampirkan salinan sijil Lencana Keris Gangsa, Perak dan Emas. )

Pemimpin Kumpulan:

Nama:No.KPT:Tarikh :

Pen.P/Jaya Daerah (Unit PKK)

Perakuan : Segala maklumat di atas adalah diperakui benar seperti dimaklumkan kepada kami.

Disahkan Oleh : Disahkan Oleh:

………………………………………. ………………………………………..Kuasa Penganjur Kumpulan Pesuruhjaya DaerahTarikh :