LP/Am 62LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PEMUSNAHAN DOKUMEN RASMI PENTAKSIRAN(Hendaklah diisi dalam 3 salinan)

1. JABATAN/ SEKOLAH : _____________________________________

2. NAMA PEGAWAI PENGIRING : _____________________________________

3. JENIS DOKUMEN : _____________________________________

4. JENIS DOKUMEN : _____________________________________

5. JUMLAH BEKAS YANG DIGUNAKAN : _____________________________________

6. JENIS / NO. PENDAFTARAN

KENDERAAN YANG DIGUNAKAN : _____________________________________

7. TARIKH : _____________________________________

8. MASA BERTOLAK : _____________________________________

9. MASA TIBA : _____________________________________

10. LOKASI PEMUSNAH : _____________________________________

(ALAMAT PENUH) _____________________________________

_____________________________________

11. CARA-CARA PEMUSNAHAN : _____________________________________

12. MASA MULA PEMUSNAHAN DOKUMEN : _____________________________________

13. MASA TAMAT PEMUSNAHAN DOKUMEN : _____________________________________

__________________________________

TANDATANGAN PEGAWAI PENGIRING

NAMA : _____________________________________

JAWATAN : _____________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________

__________________________________

TANDATANGAN SAKSI

NAMA : _____________________________________

JAWATAN : _____________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________